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Maio 2026 - #2 AVC em '26 = Ao que Vamos Chegar?

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- AVCi --> Trombectomia em AVC ha < 24 horas com enfarte volumoso (ATLAS)

- Insuficiência Cardíaca --> Digitálicos diminuem IC com boa segurança mas sem menos morte (JAMA NetOp, 3 ECAs)

- ICP --> Se decisão de ICP de lesão-culpada, 2 tempos provavelmente melhor que 1 (Cir Cardiovasc Interv, 9 ECAs)


🍰 Nata AVCi

--> Trombectomia vasos médios/distais: Benéfico só em chineses? (DISTAL, Lancet Neuro e ORIENTAL-MeVO, NEJM)

--> Trombólise e trombectomia: Sem benefício pré-TEV e, pós-TEV...mais mortalidade? (TNK-PLUS e CHOICE-2, JAMA)

--> Antiagregação dupla pré-trombólise em NIHSS 4-10: Demasiado confuso para conclusão (TAPIS, Lancet Neurology)

- D. Cardíaca Reumática --> Digoxina diminuiu IC sem reduzir mortalidade (Dig-RHD, JAMA)

- ICP --> Cutoffs de FFR e RFR (ICP baseado em fisiologia) para angina mais baixos na vida real (ORBITA-FIRE, Circul)

- IA --> Resumo de alta para doente por LLM (revisto por médico) aumentou satisfação (Lancet Digital Health)

- FPI --> Treprostinil inalado pode ter papel em doentes já sob antifibrótico...mas faltam POOs (TETON-1/2, NEJM)

- Antibioterapia --> Painel molecular rápido em CSP não reduziu (aumentou?) abt ou desfechos (JAMA IM,RAPID-TEST)


🧾Receita

- Trombose venosa profunda do membro superior (JVSLD)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas:

- Primários: Feocromocitoma/paraganglioma e biópsia (Lancet D&E) | Esfregaço da língua para Dx de Tuberculose (Lancet Microbe)



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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Cardiovascular

3 ECAs (DIG, DIGIT-HF, DECISION), PubMed de ECAs > 1000 doentes até 1/3/2026

P — Adultos com “IC sistólica” (ICFEm/ICFEr).

I — Digitálicos (digoxina ou digitoxina) + TMP da época do ensaio

C — Placebo + TMP da época do ensaio

O » MENOS Morte CV + 1.º evento de IC descompensada: 41% vs 45%; HR 0,85 (0,80–0,90), p<0,001.

  » Menos 1.º evento de IC descompensada: 26% vs 33%; HR 0,75 (0,69–0,81).

  » Igual Morte CV: 27% vs 27%; HR 0,99 (0,92–1,07)

  » Igual Morte total: 32% vs 33%; HR 0,97 (0,90–1,04)

     » Iguais EAs globais – mais taquiarritmias no DIG (doses mais altas) mas iguais nos outros

  » Sem heterogeneidade por ensaio, tipo de digitálico ou terapêutica de base.

Comentário: Voltamos à velha história do DIG mas em versão 2026 — menos descompensações, zero impacto na mortalidade. O detalhe interessante é que, mesmo em cima de terapêutica moderna (iERAA, betabloqueante, ARM, iSGLT2), o sinal de redução de “worsening HF” parece manter-se (no DIG havia 0 BB, ARM e iSGLT2!). Além disso, os eventos adversos são globalmente semelhantes, sobretudo na era moderna de cautela com a curta janela terapêutica (doses mais baixas e digoxinemia). sugerindo um papel como fármaco barato e seguro de estabilização em doentes sintomáticos. Portanto, é um bom fármaco para IC sintomática apesar de TMP completa e, sobretudo, se TA baixa e FC alta. No entanto, não acho que possa ser considerado um 5º pilar pois o benefício é muito diferente dos outros 4.

Conclusão: Na ICFEm/ICFEr, digitálicos reduzem eventos de IC mas não mudam mortalidade, e parecem seguros.


9 ECAs / n=4213

P — Doentes com EAMcesST + doença multi-vaso + estáveis

I — ICR: tratar lesão culpada + lesões não-culpadas significativas em 1º tempo

C — SCR: tratar a lesão culpada + lesões não-culpadas significativas em 2º tempo

O » Igual/Maior? Mortalidade curto-prazo: 2,0% vs 1,2%; RR 1,66 (0,99–2,78), p=0,053

    » Maior Mortalidade Cardíaca a curto-prazo: RR 2,19; 1,08–4,44

    » Igual/Maior? Mortalidade a longo-prazo (1 ano): 4,7% (ICR) vs 3,5% (SCR); IRR 1,40 (0,97–2,03), p=0,07

    » Sem diferença clara em EAM, nova ICP, trombose de stent, AVC, hemorragia major ou MACE.

    - RS inclui o iMODERN: “ICP imediato (iFR) vs ICP adiado c/ base em RMC” e não “ICR vs SCR puro”

    - Análise “leave-one-out” sem o iMODERN » Maior Mortalidade com ICR a curto- e longo-prazo

Comentário: No conjunto, a RS traz sinal para preocupação para os hemodinamista que gostam de “limpar logo as coronárias todas”: a ICP completa imediata (ICR) aumentou mortalidade cardíaca precoce e, possivelmente, até a mortalidade global (sobretudo se tirarmos o ensaio que foge mais à PICO), sem vantagem evidente em EAM ou MACE. Ou seja: a meta-análise não prova de forma definitiva que ICR mata mais, mas não dá conforto para tratar coronárias não-culpadas estáveis – isto num contexto em que já sabemos que ICP de doença estável raramente melhora desfechos duros. Escolhendo a estratégia de 2 (ou mais) tempos, outra questão é se revascularizar sempre com ICP em 2º tempo é superior a tratamento médico…deixemos para outro dia!

Conclusão: Em EAMcesST c/ outras lesões significativas não-culpadas (doente estável) - no caso de revascularização completa, 2 tempos melhor.


Neurologia

6 ECA / n=1886; IPD com adjudicação central de imagem; pesquisa 2018–2025

P — AVC isquémico agudo com grande área de enfarte há ≤ 24 horas

I — Trombectomia endovascular (TEV).

C — Tratamento médico.

O » Melhor Desfecho funcional 90 dias: aGenOR 1,63 (1,42–1,88).

    » Menor Mortalidade: 31,1% vs 37,3%; RRA 6,2% / NNT 16; aRR 0,82 (0,70–0,97).

    » Igual Hemorragia IC Sintomática: 1,1% vs 1,0%; diferença −0,17 pp.

    » Igual agravamento neurológico: 22,0% vs 17,9%; aRR 1,19 (0,87–1,62).

    » Benefício consistente nos subgrupos, excepto sinal menos claro quando área estimado ≥150 mL e >6 h, IC largos.

Comentário: Estes ensaios parecem fechar a porta ao paradigma antigo de “enfarte grande = não mexer”. O conjunto de IPD com re-leitura central de imagem dá mais peso metodológico do que uma meta-análise de agregados, e o sinal é bastante coerente: TEV melhora função e até sobrevida, e isto sem preço hemorrágico. A principal zona cinzenta continua a ser o doente com enfarte muito extenso, sobretudo depois das 6 horas, onde os intervalos de confiança ainda não deixam descansar totalmente a consciência. Também fico com algum receio para aquele sinal de agravamento neurológico (precisava de saber melhor o que é), mas, por outro lado, aos 90 dias, a funcionalidade foi a mesma, pelo que não deve ser relevante.

Conclusão: Em AVC com área de enfarte grande há < 24 h, TEV eficaz! Cautela se área muito grande e >6h.




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=1769 / 1759, 12 hospitais terciários na Índia, follow-up mediano 2,1 anos

P — Doença cardíaca reumática sintomática com insuficiência cardíaca, fibrilhação auricular ou uso prévio de digoxina

Basal: ~46 anos, 72% mulheres, 70% FA, 90% NYHA II–IV, 81.5% valvulopatia mista, 85% EMitral moderada-grave

I — Digoxina 0,125–0,25 mg/dia + cuidados habituais

C — Placebo + cuidados habituais

O 1º » MENOS morte por qualquer causa ou IC nova/agravada: 31,4% vs 35,5%; HR 0,82; p=0,02

O 2º » Menos IC nova/agravada: 25,8% vs 29,2%; HR 0,82

         » Igual Mortalidade global: 10,0% vs 10,4%; HR 0,94

         » Mais Suspensão definitiva por suspeita de toxicidade: 1,1% (10) vs 0,1% (1)

- "doente c/ FA" foi o subgrupo mais beneficiado: HR 0.75 (vs HR 1.08 se RS)

Comentário: Este pode ser um ensaio importante porque testa uma droga antiga, barata e pouco glamorosa, numa população que costuma ficar fora dos grandes ensaios. Isso, por si só, já lhe dá relevância prática, sobretudo para contextos onde a doença reumática continua a ser medicina do dia-a-dia. O benefício pode existir, mas não é exuberante. O sinal favorável vem sobretudo de menos insuficiência cardíaca, mas não de menos morte. Em bom português: menos descompensação, não mais sobrevivência. Isso, aliás, encaixa bem com o currículo anterior da digoxina noutras populações com IC. A droga tende a ajudar mais em agravamento/hospitalização do que em mortalidade. Portanto, o resultado é biologicamente plausível e clinicamente útil, mesmo sem ser transformador. A toxicidade grave foi rara, o que tranquiliza – houve mais interrupções por suspeita de toxicidade no braço activo, apesar de, na verdade, muito poucas. Ou seja: risco baixo, não risco zero. (gosto sempre de reforçar o RATE-AF, ensaio recente publicado no JAMA em idosos/frágeis onde a digoxina foi igualmente eficaz e mais segura que betabloqueantes, ao contrário do que muitos pensam). O ponto mais forte do estudo talvez seja epistemológico. A literatura observacional em doença reumática tinha deixado um cheiro persistente a dano com digoxina, mas com enorme confundimento por indicação. Um ensaio aleatorizado vale precisamente porque corta esse ruído e obriga-nos a discutir efeito, não apenas associação.

Conclusão: Em doentes c/ D. cardíaca reumática jovens, sintomáticos e com muita FA e estenose mitral, a digoxina reduziu IC sem reduzir mortalidade.

Determining the Physiological Threshold for Angina - ORBITA-FIRE | Circulation n=65, duplamente-cego, 6 centros no Reino Unido, ECA do grupo do Imperial College

P — Angina estável + lesão coronária grave de um vaso + isquémia confirmada em ICP

        Basal: Maioritariamente angina relevante (CCS II–III)

I1 — Após ICP: insuflação incremental de balão intra-stent para reproduzir angina em repouso -> exercício leve -> exercício intenso + medição do limiar fisiológico de angina por FFR e RFR

C1 — Após ICP: Insuflação placebo

I2 vs C2 — Comparação intraindividual entre limiar de angina observado vs limiares fisiológicos usuais.

O 1º » MENORES limiares fisiológicos de angina que os padrões definidos (FFR 0.8 e RFR 0.89):

- FFRangina (c/ stress farmacológico): 0.29 em repouso -> 0.38 exercício leve -> 0.45 exercício intenso

- RFRangina (s/ stress farmacológico): 0.22 -> 0.26 -> 0.32

O 2º » Limiares individualizados e aumentaram com maior carga de trabalho

         » Limiar mais baixo -> maior reprodução de sintomas, carga basal anginosa e alívio sintomático após ICP.

         » Pouca relação com questionários de angina convencionais (CCS, etc.)

Comentário: Este não é um ensaio para decidir se a ICP funciona na angina estável, isso já tinha sido explorado nos estudos ORBITA, ORBITA-2 e ORBITA-CTO (resumo: ICP funciona, mas apenas para melhorar angina e não para melhorar outros desfechos). A pergunta (e novidade) aqui é outra: tentar perceber em que ponto fisiológico cada doente começa realmente a ter angina. Os resultados foram impactantes, mostrando que os limiares habituais (FFR ≤0.80 ou RFR ≤0.89), mesmo que sejam limiares de significância fisiológica em ambiente estável e quase “in vitro”, são limiares imperfeitos para o surgimento de angina na vida real. Além disso, os limiares da vida real são muito variáveis entre cada doente, complicando-nos ainda mais as coisas. Ou seja: o ensaio vai contra ilusão de que existe um limiar universal de angina aplicável a todos — talvez devamos pensar menos em “ICP baseada num número” e mais em “ICP baseada em fisiologia + sintomas + contexto do doente”.

Conclusão: Limiares reais para angina de FFR/RFR em ICP com base em fisiologia são muito variáveis e menores do que se achava.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=98.654, intention-to-screen, ECA “populacional” na Noruega

P — Adultos 50–64 anos sem cancro colorrectal

        Basal: 20.552 grupo rastreio e 78.102 grupo sem rastreio; adesão ao rastreio 61.4% homens e 64.7% mulheres

I — Rastreio único com sigmoidoscopia +- teste fecal

C — Sem rastreio

O 1º » MENOR incidência de cancro colorretal após 23 anos

  • Homens: 4.3% vs 6.0%; redução absoluta de 1.7% / NNS 59

  • Mulheres: 4.2% vs 4.7%; redução absoluta de 0.5% / NNS 200

O 2º » Mortalidade por cancro colorretal aos 23 anos

  • Menor nos Homens: 1.4% vs 2.2%; redução absoluta de 0.8% / NNS 125

  • Igual nas Mulheres: 1.3% vs 1.4%

        » Maior efeito para cancro rectossigmoideu

        » Sem benefício de adicionar teste fecal à sigmoidoscopia

Comentário: Este follow-up a 23 anos do NORCAPP confirma que a sigmoidoscopia reduz incidência de cancro colorretal e, pelo menos neste ensaio, reduziu mortalidade por CCR nos homens. Mas convém não vender mais do que o estudo entrega. O ponto importante é que o benefício continua a ser específico de CCR, com ganhos absolutos modestos e heterogéneos por sexo, além de que sem sinal de alteração da mortalidade total (nota: em 2017, houve uma reanálise a sugerir um pequeno ganho em mortalidade global quando se desagregavam as coortes etárias do NORCCAP e se metia tudo em meta-análise, mas, no ensaio original, nenhuma das coortes etárias, isoladamente, mostrou redução estatisticamente convincente, parecendo mais a artefacto meta-analítico do que verdade clínica sólida). Além disso, o padrão biológico faz sentido e também limita a generalização: a sigmoidoscopia funciona melhor para doença distal, e foi precisamente aí que o efeito foi mais forte. Portanto, este ensaio apoia a eficácia do teste certo no sítio certo, não a fantasia de que um rastreio endoscópico parcial resolve de forma uniforme o problema do cancro colorretal. Este, aliado ao NORDICC, continua a não nos mostrar reduções de mortalidade total com o rastreio do CCR. Embora, a nível individual, possamos achar que compensa reduzir CCR e mortalidade por CCR mesmo sem alterar mortalidade total (provavelmente serão ganhos também de menos colectomias e mais qualidade-de-vida), diria que, a nível populacional (mais uma vez…), rastreio universal populacional não parece ser um milagre absoluto.

Conclusão: Rastreio com sigmoidoscopia reduziu CCR após 23 anos, sobretudo nos homens, reduzindo mortalidade por CCR apenas nesses.


IA

n=128, ocultação única, 1 centro/Serviço de Medicina Interna de Hospital universitário em Wuppertal (Alemanha), 2025

P — Adultos internados em Medicina Interna, ≥18 anos, na transição hospital-domicílio

I — Resumo de alta para o doente por LLM (GPT-4o, versão 2024-11-20) a partir da nota de alta, revista por médico assistente

C — Resumo de alta habitual

O 1º » MAIOR satisfação do doente à alta (PAM-13): dif. ~9.6 pontos (IC 95% 4.3–15.1), p=0.0009

    2º » Maior percepção de resumos como compreensíveis, úteis e empáticos

Comentário: A ideia é boa e faz sentido clínico: a maioria dos resumos de alta é escrita para médicos, não para doentes. Se um LLM conseguir traduzir esse documento para linguagem utilizável pelo doente, sem destruir precisão, pode haver valor real. Mas há limitações. O desfecho primário foi PAM-13, que é um marcador de satisfação e autonomia do doente, não um desfecho clínico duro. É plausível que mais satisfação se traduza em melhores desfechos pós-alta, mas este ensaio não o demonstra. Além disso, o estudo é pequeno, unicêntrico, apenas em Medicina Interna, com seguimento curto, intervenção ainda relativamente experimental e houve revisão médica. O último ponto é dos mais importantes, sobretudo para quem queira vender isto como substituto de trabalho clínico. Teria de haver demonstração de ganho de produtividade e tempo para deixar de haver a preocupação para mais trabalho dos médicos. Ainda assim, o artigo merece atenção porque acerta numa utilização de LLM sensata: não está a pedir ao modelo que diagnostique, estratifique risco ou decida terapêutica, mas sim que traduza informação clínica complexa para linguagem orientada ao doente.

Conclusão: Resumos de alta orientados para o doente, gerados por LLM e revistos por médicos, aumentaram a satisfação do mesmo.

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=552, 16 centros de cuidados de saúde primários no sudoeste de Inglaterra, 2022–2024

P — ≥12 meses com infeção respiratória aguda (≤21 dias) + antibiótico planeado

        Basal: idade média 40 anos, 63% mulheres, 25% com doença pulmonar crónica

I — Teste microbiológico respiratório multiplex rápido multiplex POC: ~45min, 19 vírus e 4 bactérias atípicas

C — Cuidados habituais

O 1º » IGUAL prescrição de antibiótico no próprio dia: 45% vs 45%, OR 1.00 (IC 95% 0.71–1.41)

O 2º » Iguais sintomas entre dias 2–4: dif. média 0.09, IC 95% −0.10 a 0.27

         » Iguais/mais? antibióticos entre dias 2–28: 14% vs 12%

         » Igual/mais? consumo de antibióticos até dia 28: 45% vs 42%

         » Iguais duração e gravidade dos sintomas, agudização de qualquer doença, cuidados de saúde e internamentos

 Subgrupos:

  • menos antibióticos quando teste detectou vírus (22% vs 46%; OR 0.35)

  • mais antibióticos quando teste não detectou vírus (61% vs 45%; OR 1.89)

  • …mais antibióticos com teste sem vírus vs cuidados habituais! (61% vs 45-46%)

  • M. pneumoniae: 25 (15 vs 10), B. pertussis: 9 (1 vs 8), B. parapertussis: 4 (3 vs 1), C. pneumoniae: 1 (1 vs 0)

Comentário: A ideia parecia simples: se mostrarmos rapidamente que há um vírus, o médico, potencialmente prescreve menos antibiótico. Mas no mundo real dos cuidados primário tal pode não acontecer – neste caso, não só não diminuiu antibióticos como até há sinal não significativo para mais antibióticos com intervenção! O estudo mostra uma coisa mais subtil: no grupo de intervenção, quando o painel encontrou vírus, os clínicos prescreviam menos, e vice-versa, mas, ainda assim, no grupo de intervenção em que não se detectaram vírus, prescreveu-se muito mais que o habitual (possivelmente pelo receio das bactérias típicas, não testadas, e talvez também por 19 vírus poderem deixar alguns de fora e criando falsos negativos). Ou seja, o teste não reduziu incerteza — apenas a redistribuiu e, potencialmente, até aumentou. Leva-me a uma crítica mais funda aos painéis microbiológicos em ambulatório: detectar microbiologia não é o mesmo que provar causalidade (podem ser colonizações), e mais, provar causalidade de bactérias não é o mesmo que demonstrar benefício de antibiótico (o exemplo é o grande debate do benefício ou não de tratar M. pneumoniae). Em mucosas respiratórias, onde colonização, propagação viral e achados incidentais são banais, a microbiologia pode informar, mas raramente fecha a decisão clínica sozinha. O ensaio também é útil para interpretações indirectas: enquanto testes de resposta de hospedeiro como PCR e PCT em determinados contextos, já têm evidência razoável para reduzir duração de antibioterapia e até mesmo antibióticos em CSP (sobretudo em contextos de sobreantibioterapia – o paradigma do mundo real), este tipo de painel etiológico multiplex não parece demonstrar os mesmos ganhos. Convém sempre lembrar que, em última instância, grande parte da prescrição antibiótica nasce de factores comportamentais, comunicação clínica, tolerância à incerteza e medo de potencial doença grave. Talvez estejamos condenados ao fracasso enquanto não arranjarmos uma forma para mudar comportamentos, mais que informação de microbiologia e análises de inflamação.

Conclusão: Painel molecular respiratório rápido em cuidados de saúde primários não reduziu antibióticos ou melhorou desfechos.


Neurologia

n=391, aberto com avaliação cega de desfechos, 40 centros na China.

P — AVCi ≤ 4.5-24h + Oclusão ACM-M1/M2proximal + Tecido salvável (imagem perfusão) + Centro com TEV.

Basal: idade mediana 68 anos; 39,6% mulheres.

I — Tenecteplase EV 0.25 mg/kg antes de TEV.

C — TEV isolada.

O 1º » IGUAL independência funcional aos 90 dias (mRS 0–2): 44,2% vs 43,2%.

O 2º » Igual Mortalidade aos 90 dias: 12,7% vs 14,2%.

         » Mais hemorragia intracraniana sintomática às 36 h com TNK: 5,1% vs 2,6%.

Comentário: Em doentes em janela tardia, já seleccionados por imagem e já num centro capaz de Trombectomia (TEV), acrescentar tenecteplase antes da TEV não melhorou desfecho funcional. Ou seja, quando o doente já está no sítio certo, na janela certa e com alvo anatómico claro, a ponte farmacológica pode não acrescentar grande coisa mas aumentar hemorragia sintomática. Isto encaixa razoavelmente no corpo de evidência “ponte vs TEV directa” que já vinha a corroer a ideia de que trombólise EV antes da trombectomia é sempre melhor. Ensaios como MR CLEAN-NO IV, SKIP, DTEV, DIRECT-MT, SWIFT DIRECT e DIRECT-SAFE já tinham mostrado que a vantagem da ponte não era garantida (resultados condensados em meta-análise de 2023), quase todos em janela precoce e maioritariamente com alteplase. Portanto, o TNK-PLUS não fecha a questão universal da trombólise antes de TEV, mas parece ser concreto em relação à janela tardia e em doentes admitidos em centro com TEV e perfusão favorável.

Conclusão: No AVCi ≤ 4.5-24h por oclusão proximal da ACM, tenecteplase antes da trombectomia sem benefício (e hemorragia!).


n=443 / 440, aberto com avaliação cega de desfechos, 14 centros de AVC em Espanha.

P — AVCi por oclusão de grande vaso + trombectomia bem-sucedida até 24 horas

        Basal: idade mediana 76 anos; 51% mulheres.

I — Trombectomia + alteplase intra-arterial 0,225 mg/kg (em 15 minutos).

C — Trombectomia isolada.

O 1º » MAIS “desfecho neurológico excelente” aos 90 dias (mRS 0–1): 57,5% vs 42,5%; dif. absoluta ajustada +15,0%.

O 2º » Menos hipoperfusão residual em TC perfusão: 28,6% vs 50,5%, p<0.001

          » Mais? mortalidade aos 90 dias: 12,1% vs 6,4% (RRA 5.9% / NNKill 17?)

          » Mais? Hemorragia IC sintomática às 36h: 1.4% vs 0.5%

          » Mais? EAs aos 90d: 28.5% vs 25.1%

Comentário: Este é um daqueles ensaios que, à primeira vista, parecem muito bons e, à segunda, ficam bastante mais desconfortáveis. O sinal de suposta eficácia aconteceu: mais 15% de doentes com mRS 0–1 depois de uma trombólise intra-arterial adjuvante após trombectomia bem-sucedida não é um detalhe estatístico, é um efeito que, se verdadeiro, mudaria prática. Além disso, a redução da hipoperfusão residual dá-lhe plausibilidade fisiopatológica atraente. O problema é que o ensaio também mostra sinal para mais mortalidade no braço activo. E não estamos a falar de um desequilíbrio microscópico: 12,1% vs 6,4%, com diferença absoluta ajustada de 5,9%. Sim, a hemorragia intracraniana sintomática foi baixa e não significativamente diferente, o que impede explicações fáceis. Mas não resolve o problema. Isto obriga a olhar para o contexto. O CHOICE original, menor e interrompido precocemente, sugeriu benefício funcional com alteplase intra-arterial após trombectomia, com 59,0% vs 40,4% de mRS 0–1, sem sinal de dano hemorrágico e até com mortalidade numericamente mais baixa no braço alteplase. Também já havia meta-análises e revisões de ECA a sugerir potencial benefício da trombólise intra-arterial após trombectomia, mas com heterogeneidade, população maioritariamente asiática e incerteza suficientes para que ainda não haja mudança sólida de guidelines. Depois, também há questão de “mRS 0-1”. O mais importante é saber a globalidade dos doentes – será que houve mais doentes com mRS 4 e 5, por exemplo? Por exemplo, no desfecho de autonomia nas AVDs pela escala de Barthel, já não houve diferenças estatisticamente significativas. E tudo isto em ensaios sem ocultação, o problema sério e recorrente nestes ensaios. Eu continuo preocupado com o sinal para mais mortalidade com trombólise no AVC. Espero não ser o único!

Conclusão: Alteplase pós-trombectomia com melhor mRS 0-1…mas mais mortalidade?


n=1382, duplamente cego, 60 hospitais na China.

P — AVCi NIHSS 4–10 + trombólise EV ≤ 6h

Basal: idade mediana 65,6 anos; 71,7% homens.

I — AAS + ticagrelor ≤6 horas antes/durante/após trombólise » ticagrelor até D7 e AAS até D90

C — Placebo + Placebo no D1 » Placebo ticagrelor D2-D7 + AAS D2-D90

O 1º » MELHOR mRS 0–1 aos 90 dias: 68,7% vs 62,0%; RR 1,11 (1.03–1.20); p=0·008

O 2º » Igual/mais? hemorragia IC às 36h: 0,9% vs 0,7%; RR 1.20 (0.37–3.93); p=0.76

Comentário: O ensaio ARTIS, com aspirina precoce após alteplase, mostrou mais hemorragia intracraniana sintomática e nenhum benefício funcional, o que ajudou a cimentar a prudência actual de iniciar anti-agregante cerca de 24 horas depois da trombólise. Por isso, um ECA positivo de dupla antiagregação tão precoce merece atenção — mas também cepticismo.  O resultado principal é apelativo: melhor mRS 0–1 aos 90 dias, com um ganho absoluto de 6.7%. Mas convém não saltar imediatamente de “estatisticamente positivo” para “muda prática”. Primeiro, porque o desfecho primário foi “desfecho neurológico excelente” e não necessariamente um desfecho mais robusto de incapacidade global. Segundo, a segurança veio com poucos eventos e intervalos muito latos, o que significa que o estudo não exclui de forma tranquila um aumento pequeno, mas clinicamente relevante de hemorragia. A própria interpretação dos autores reconhece isso. Terceiro, nem ficamos a ter dados sobre mortalidade. Quarto, também importa olhar para a população: AVC com NIHSS 4–10, em centros chineses, idade média de 65 anos e com uma estratégia muito específica de ticagrelor + aspirina iniciada muito cedo. Isto não é automaticamente extrapolável para AVC clinicamente mais grave, doente mais idoso e frágil, contexto ocidental ou para outras combinações antiplaquetárias. E sendo um ensaio supostamente positivo quando o ARTIS, apenas com aspirina, foi negativo e com mais hemorragia, pede muita cautela. E aqui chegamos ao meu último e principal ponto: as intervenções não respeitam a evidência prévia, um grande e geral problema com os ECAs. Nesta população, sobretudo NIHSS ≥ 6 mas também mais incerto se 4 ou 5, não há (que eu saiba, corrijam-me se estiver engando), evidência de benefício com anti-agregação dupla. Por outro lado, se NIHSS ≤ 5, sobretudo se não-incapacitante, também não há evidência de benefício com trombólise. Eu gostava muito de saber, mas não sei, o NIHSS médio do ensaio, mas mesmo que seja de 6 para cima, não podemos ignorar que houve doentes neste ensaio a fazer terapêutica não recomendada pela evidência prévia.

Conclusão: Ticagrelor + aspirina em AVC não-grave (NIHSS 4-10) muito precocemente após trombólise é um assunto que fica…controverso.


n=543 / 553, não-oculto, 55 centros na Europa e Médio Oriente

P - AVCi oclusão médios/distais vasos (M2, M3-M4, A1-A3 e P1-P2) há <6h ou 6-24h depois de imagem

Basal: NIHSS~6 |++M2 (~40%) > +M1 (~30%) > P1-2 (20%)

I - Trombectomia

C - Cuidados habituais

O 1º » IGUAL distribuição de mRS aos 12 meses: OR 0·81, 95% CI 0·59–1·12; p=0·20

2º » Igual mortalidade: HR 1·46, 95% CI 0·93–2·30; p=0·10

Comentários: Acho que o DISTAL já tinha sido publicado, e agora temos resultados a 12 meses. Não tenho grandes comentários pois só tenho acesso ao resumo, mas, desde já, louvo o desfecho escolhido da distribuição de mRS! Comparado com o próximo ECA em população semelhante mas chinesa, parece bem melhor (até porque no ORIENTAL-MeVO houve mudança de desfecho primário...). Precisaria de saber mais coisas, mas fico com isto.

Conclusão: Trombectomia de oclusão de vasos médios/distais em europeus/médiorientais sem eficácia.


n=564 / 563 em ITT, aberto com avaliação cega de desfechos, 48 centros na China.

P — AVCi por oclusão de vasos médios* NIHSS ≥6 há ≤ 24h com perfusão favorável** + mRS prévio 0–2

* M2/M3 não-dominante ou codominante, A1–A3, P1–P3 ; ** <50% território em risco ou mismatch de perfusão >1.4 com volume ≥10 mL

Basal: (desequilibrado!) ~71A; NIHSS ~10 (7–15); 36,6% trombólise | M2-M3 ~50%, A1-A3 ~20%, P1-P3 ~20%; 50% aterosclerose, 40% cardioembólico

I — Trombectomia + tratamento médico.

C — Tratamento médico isolado.

O 1º » MAIS “independência funcional” (mRS 0–2) aos 90 dias: 58,6% vs 46,6%; RR ajustado 1,24; p=0,004.

O 2º » Mais “desfecho neurológico excelente” (mRS 0–1): 48,9% vs 33,2%, aRR 1,47 (IC 95% 1,20–1,78)

        » Iguais escalas NIHSS às 24h e 5-7d, Barthel e EQ-5D-5L

         » Igual/maior? Mortalidade aos 90 dias: 11,1% vs 10,2%, aRR 1.11 (0.70 a 1.76)

         » Mais hemorragia intracraniana sintomática: 4,7% vs 2,2% / ARA 2,5% / NNH 40, aRR 2.21 (0.87 a 5.63)

         » Mais hemorragia intracraniana em imagem: 11,4% vs 6,0% / ARA 5,4% / NNH 19.

         » Procedimento — acesso ~5h; reperfusão bem-sucedida 74,4%; anestesia geral 33,9%.

Comentário: Os ECAs anteriores em oclusão vasos médios/distais —DISTAL, ESCAPE-MeVO e DISCOUNT — não mostraram benefício funcional convincente da trombectomia e deixaram um sinal para mais hemorragia. Desde já, este ORIENTAL-MeVO tem de ser lido em conjunto com todos esses – ou seja, para alterar a “probabilidade pós-ensaio”, seriam precisos resultados estrondosos (spoiler: não foi o caso). Primeiro, a selecção importa muito. Não eram apenas doentes com oclusão de vasos médios (MeVO) até 24 horas: tinham de ter mRS prévio 0–2, NIHSS ≥6 e imagiologia muito favorável, com enfarte relativamente pequeno ou mismatch de perfusão. Isto aproxima mais o estudo de “MeVO com défice clinicamente relevante e tecido muito salvável” do que de uma estratégia indiscriminada para vasos médios e distais. Além disso, mais uma vez, apenas em centros chineses, e com proporção etiológica aterosclerose / cardioembólica mais elevada que as coortes ocidentais. Segundo, os procedimentos por operadores muito experientes, em centros de alto volume, com estratégia endovascular flexível — stent retriever, aspiração, angioplastia, stent ou até trombólise intra-arterial — o que ajuda a eficácia, mas também limita a exportação total dos resultados. Terceiro, a mediana de NIHSS foi 10, e nas análises por subgrupos não houve sinal claro de benefício em NIHSS <8, em M3, ou se ≥8 horas após aleatorização. Do ponto de vista metodológico, há ainda uma nuance relevante: o desfecho primário planeado era a variação da mRS, mas factores discutíveis (alegadamente, “violação da premissa de proportional odds como pré-especificado”) alteraram-no para independência funcional mRS 0–2 a desfecho primário. Comparado, por exemplo, com o DISTAL, onde não houve diferença com trombectomia em europeus e médio orientais, mas com um desfecho de variação de mRS, ficamos com pior substrato para interpretação. Quarto, a segurança também merece ser tida em conta - sinal de ARA de 1% para mortalidade preocupa, mesmo que sem diferença estatisticamente significante, mas o ensaio não tinha força suficiente para esse desfecho pelo que o valor absoluto, para mortalidade, preocupa. Também houve sinal para mais hemorragia intracraniana sintomática, hemorragia em imagem e complicações de procedimento: embolização distal/novo território, dissecção e até uma perfuração vascular. Mas por último, e voltando ao tema da selecção – deixei para aqui porque queria reforçar com um grande problema – basta olhar para a tabela 1 para perceber o enorme desequilíbrio entre os grupos de intervenção e controlo, o que significa que, de alguma forma, houve aqui um grande viés de selecção, levando a que os grupos não possam ser totalmente comparáveis. Este problema anula/atenua as vantagens de um ensaio controlado e aleatorizado, pelo que talvez estejamos a navegar na maionese com este ECA.

Conclusão: Em população chinesa ultraseleccionada, TEV de vasos médios/distais pode ter um papel, mas demasiadas limitações para conclusões.


Pneumologia

n=598 TETON-1 (análise TETON-1 + TETON-2 » n=1191), duplamente-oculto, 94 centros EUA e Canadá, 2021–2025

P — FPI e ≥40 anos (critérios ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 + revisão central +- bx cirúrgica) + CVF≥45% ; se nintedanib ou pirfenidona, dose = há ≥30d

         Basal: ~ 73 anos, 77% homens; FVC prevista ~74.6%, DLco ~49.0%; 78% sob antifibróticos,

I — Treprostinil inalado: 3 inalações (18ug) qid titulado até 12 inalações (72ug) qid

C — Placebo.

O 1º » MENOR declínio de CVF às 52 semanas no TETON-1: dif. 130.1mL, IC 95% 82.2–178.1, p<0.001

O 2º » Menos agravamento clínico no TETON-1: 31.8% vs 44.5%, HR 0.67, IC 95% 0.52–0.88, p=0.003

         » Sem dif.estatisticamente significativa no tempo até exacerbação de FPI e mortalidade (menor numericamente)

  » Na análise combinada:

- menos declínio de CVF (dif. 112mL) e exacerbações (3.2% vs 6.1%, RRA 2.9% / NNT 34), HR 0.52 (0.30–0.91)

         » Mais Tosse (54.8% vs 33.1%, ARA 21.7% / NNH 5)

» Mais Descontinuação geral (40.5% vs 32.8%, ARA 7.7% / NNH 13) e por EAs (20.7% vs 14.7%, ARA 6% / NNH 17)

Comentário: À primeira vista, é um resultado interessante. Não estamos perante mais um sinal de biomarcador nebuloso, mas sim perante dois ensaios fase 3 consistentes a mostrar menor declínio de CVF (parâmetro alegadamente mais relacionado com prognóstico na FPI) com treprostinil inalado (análogo da prostaciclina) na FPI, uma doença com péssimo prognóstico e altamente incapacitante. O facto de grande parte dos doentes já estar sob nintedanib ou pirfenidona (inibidores de fibroblastos ou anti-fibróticos) torna o achado ainda mais relevante, porque o efeito parece adicional, não apenas substitutivo. Mas convém não fazer a festa cedo demais. O desfecho primário continua a ser CVF, um desfecho muito usado na FPI, provavelmente razoável, mas surrogate na mesma, e o benefício de 110-130ml é bom mas modesto. O desfecho secundário positivo — agravamento clínico — é um composto que inclui um declínio relativo de pelo menos 10% do CVF previsto, ou seja, recicla parcialmente o mesmo domínio fisiológico e de surrogate que já ganhou no desfecho primário. Há outro detalhe metodológico importante: no TETON-1, não se atinigiu o desfecho seguinte da hierarquia - tempo até exacerbação aguda de IPF – e, por isso, os restantes secundários deixam de poder ser lidos com inferência formal. Isto não anula o ensaio, mas obriga a disciplina científica: mortalidade, qualidade de vida e até DLco ficaram no campo cinzento do incerto e não do demonstrado. Depois, há o problema da tolerabilidade: tosse foi frequente e as descontinuações foram elevadas, com um NNH que se sobrepõem a todo o restante benefício. Na FPI, onde os doentes já convivem com grande carga sintomática e terapêutica, um fármaco inalado 4x/dia com esta taxa de abandono não é trivial. Um tratamento pode funcionar no gráfico da CVF e ainda assim falhar parcialmente no mundo real se for difícil de usar. Caso os doentes toleram este muito provável aumento de tosse (1 em cada 5 doentes), pode ter o seu papel. Como sempre, gostaria muito de ver um grande ensaio e internacional com poder para desfechos primários como mortalidade e exacerbações…mas não sei se algum dia lhe porei a vista em cima.

Conclusão: Treprostinil inalado reduz o declínio de CVF, talvez melhore desfechos clínicos (dúvidas), mas (muito) mais tosse e EAs.


NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Cardiovascular

Resumo: O AVF recomenda que TVP dos MS sejam consideradas uma entidade distinta das TVP dos MIs.

Introdução: A TVP dos membros superiores representa menos de 10% de todos os casos de TVP. Até o momento, as estratégias de tratamento para TVP de membros superiores têm sido em grande parte semelhantes às da TVP de membros inferiores, apesar das diferenças na etiologia, comorbidades e desfechos. Como a prevalência de TVP de membros superiores tem aumentado com o uso crescente de cateteres venosos centrais, desfibriladores implantáveis ​​e marca-passos, o American Venous Forum — uma sociedade profissional focada em doenças venosas e linfáticas — desenvolveu diretrizes específicas para TVP de membros superiores; quase todos os autores são cirurgiões vasculares.

PRINCIPAL:

Classificação

  • Três grupos:

    • TVP associada à síndrome do desfiladeiro torácico venoso

    • TVP associada a cateter

    • TVP não associada a cateter.

Diagnóstico

  • O score de Constans foi desenvolvido especificamente para TVP dos MS (não usar o critérios de Wells)

  • Se suspeita de TVP associada a cateter, não usar dímero-D pois baixa sensibilidade (≈50%).

  • Se suspeita de TVP não associada a cateter, usar DD se baixa prob. pré-teste: <500 μg/l, sensibilidade >90%

  • Dx com EcoDoppler como modalidade de imagem inicial -> se neg, venoRM (melhor que TC)

  • Se TVP não associada a cateter, avaliar malignidade e doenças de hipercoagulabilidade.

Abordagem

  • Ponderar anticoagulação profilática se catéter de longa duração em doentes com neoplasia maligna ativa, TVP prévia ou trombofilia.

  • Tratamento de TVP dos membros superiores: inibidores do fator Xa PO durante um período mínimo de 3 meses.

  • TVP associada à síndrome do desfiladeiro torácico venoso -> tratamento cirúrgico com ressecção da 1ª costela.

  • Remover os cateteres! Se mesmo necessário manter, continuar anticoagulação até 3 meses depois da remoção

  • Ponderar a remoção precoce do trombo em doentes com sintomas graves.

Comentário: Maioria das recomendações baseia-se em dados limitados, mas útil para dar-nos algumas luzes.



ESTUDOS OBSERVACIONAIS

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Endocrinologia

n=222 doentes / 234 biópsias, retrospectivo multicêntrico internacional, 19 hospitais em 11 países, 1993–2025

Introdução: A biópsia de feocromocitoma/paraganglioma (PPGL) sempre foi quase tabu, mais por medo plausível do que por dados robustos. Este estudo tenta fazer uma coisa simples mas importante: medir o risco real da biópsia percutânea em PPGL.

Métodos:

· Estudo retrospectivo multicêntrico internacional de doentes com PPGL submetidos a core-biopsy ou FNA percutânea.

· Excluíram paragangliomas da cabeça e pescoço.

· Desfecho principal: mortalidade relacionada com a biópsia nas biópsias realizadas nos centros participantes.

· Desfechos secundários: complicações graves catecolaminérgicas e não catecolaminérgicas.

Resultados:

· Foram incluídos 222 doentes submetidos a 234 biópsias.

· 67% dos doentes com dados disponíveis tinham elevação de adrenalina/noradrenalina ou metabolitos, mas só 12% das biópsias foram precedidas de bloqueio alfa.

· Houve 1 morte relacionada com a biópsia, por infecção, correspondendo a uma mortalidade de 0,9%.

· Complicações graves catecolaminérgicas ocorreram após 4/233 biópsias (1,7%) e incluíram taquiarritmia, crise hipertensiva e choque cardiogénico.

· Complicações graves não catecolaminérgicas ocorreram após 10/233 biópsias (4,3%), sobretudo hemorragia e infeção.

· Não houve complicações catecolaminérgicas graves em doentes sem excesso de catecolaminas, após FNA, nem após biópsia de lesões metastáticas.

Comentários: O estudo é provocador porque abana uma recomendação muito enraizada: a biópsia de PPGL não parece ser o desastre hemodinâmico universal que muitos imaginavam. O mais interessante até nem é a taxa baixa de eventos catecolaminérgicos: é que, quando houve complicações graves, muitas foram não catecolaminérgicas. Ou seja, o risco existe, mas talvez o medo tradicional estivesse mal calibrado. Dito isto: é uma coorte retrospectiva, altamente sujeita a selecção - os casos biopsados provavelmente já eram os que alguém achou que valia a pena ou que eram menos assustadores, e os casos catastróficos, feitos fora de centros de referência podem ficar sub-representados. Além disso, o facto de só 12% terem tido bloqueio alfa antes da biópsia tanto pode sugerir que o risco foi sobrestimado historicamente como pode simplesmente refletir enorme heterogeneidade de prática e de selecção. A mensagem prática, para mim, é que é possível biopsar PPGL e as complicões, possivelmente subestimadas, parecem raras. Aguardam-se estudos prospectivos.


Pneumologia

n=1844, prospectivo de acuidade diagnóstica, multicêntrico em 8 países, 2023-2024

Introdução: A promessa é: se uma zaragatoa da língua puder substituir parte da recolha de expectoração, alarga-se o acesso ao diagnóstico de tuberculose, sobretudo em doentes que não conseguem cuspir. O artigo tenta perceber se o Xpert MTB/RIF Ultra em esfregaço da língua é suficientemente bom para ser mais do que uma curiosidade técnica.

Métodos:

· Estudo prospectivo, multicêntrico, com protocolo comum em centros de 8 países entre junho de 2023 e fevereiro de 2024.

· Incluíram pessoas com suspeita de tuberculose pulmonar ou risco aumentado de TB com rastreio positivo, recrutadas consecutivamente em centros de saúde primários e hospitais.

· A acuidade do esfregaço da língua Ultra foi comparada com cultura de expectoração como referência primária e com expectoração Ultra como referência secundária.

· Calcularam sensibilidade e especificidade com IC95% e fizeram análises por subgrupos.

Resultados:

· Foram analisados 1844 participantes; 21% (389) tinham TB pulmonar pela referência de cultura da expectoração.

· A sensibilidade do esfregaço da língua Ultra foi 65,6% e a especificidade 98,5% face à cultura.

· Quando a referência foi expectoração Ultra, a sensibilidade subiu para 75,4%.· A sensibilidade variou entre centros e foi maior em doentes sem VIH do que com VIH (68,4% vs 50,0%).

· O esfregaço da língua Ultra teve melhor sensibilidade do que a microscopia de expectoração.

· Resultados inválidos/erro variaram por local, chegando a 0–16%.

Comentários: O estudo é interessante mas não vende milagres: a sensibilidade é moderada, apesar de especificidade alta, e isso já é muito melhor do que parecer fantástico num gráfico e depois falhar no mundo real. Portanto, o esfregaço da língua não substitui a expectoração nem o raciocínio clínico, mas pode ser uma porta de entrada útil quando a expectoração é impossível ou logisticamente difícil, nunca excluindo totalmente. Limitações: o desempenho não é uniforme entre centros e a taxa de resultados inválidos/erro foi variável, o que conta bastante quando o objetivo é escalar para contextos com menos recursos ou menos controlo técnico. Além disso, como já dito, sensibilidade de 65,6% contra cultura significa que um negativo não exclui TB com segurança suficiente para pararmos aí. Fico com dúvidas no papel deste esfregaço na vida real, mas ficam aqui os dados crus.


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