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- esFOAMeados Portugal
- há 12 minutos
- 20 min de leitura
No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Enxaqueca --> Anti-CGRP, sobretudo galcanezumab, eficazes e bem tolerados (Annals of Internal Medicine)
🍰 Nata
- Colonoscopia --> Preparação com PEG-1L igual ou até melhor que 2L e 4L c/ melhor tolerabilidade (INTERPRET, AIM)
- Dor crónica --> Intervenção em equipa (3 profissionais) melhorou um pouco...(wHOPE, JAMA)
- HSD --> Embolização da a. meníngea média reduz hematoma...mas e o resto??? (EMMA-Can, JAMA)
- FA --> Ablação por PFA reduziu apenas FA assintomática...e 6 AVCs! (AVANT GUARD, NEJM)
🧾Receita
- Encefalopatia hepática (ACG)
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: Diverticulite e sazonalidade (JAMA Surgery)
- Primários: LLMs e raciocínio clínico (JAMA NO) | Osteomielite vertebral e PCR seriada ; Inf. osteoarticulares e 16S rRNA (OFID) | Vasopressores periféricos no pré-hospitalar (AEM)
- Casos e séries: Vonoprazano e menor absoração de cálcio ; Angioedema adquirido por d. linfoproliferativas (AIM)
☝ Opiniões
- Perspectiva: Debate ATS vs IDSA e Guidelines (CID)
🌎FOAMed
CAR-T nas DAI ; Artrite Psoriática c/ Anti-Il17 (ixekizumab) +- Tirzepatido (AIDDR) | iPCSK9, POOs e Preço (TFP) | Actualizações para hospitalistas (Curbsiders) | S. hepatorenal (CoreIM)
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43 ECAs / n=14.725; pesquisa até Out 2025; GRADE + RoB 2.
P — Adultos com enxaqueca crónica (≥15 dias/mês)
I — Profilaxia farmacológica
C — Placebo.
O » Menos enxaqueca dias/mês com vários anti-CGRPs: eptinezumab (MD −2,34), erenumab (−2,08), fremanezumab (−1,77), galcanezumab (−2,00) e atogepant (−2,10) — evidência moderada/alta.
» Talvez menos: Toxina botulínica (MD −1,34; baixa certeza).
» Sem efeito provável com 1 anti-CGRP: Rimegepant (MD −1,20; IC95% cruza 0).
» Menor descontinuação com galcanezumab: RR 0,52
» Mais descontinuação por EAs com toxina botulínica: RR 3,36
» Incerto para topiramato, valproato e propranolol: poucos estudos e alto risco de viés.
Comentário: O sinal de eficácia dos anti-CGRP é consistente (exceptuando o rimegepant) e parece que os clássicos fármacos de prevenção têm base muito frágil, com viés alto e pouca comparabilidade. Confio globalmente na qualidade do estudo pois foi uma RS c/ MA feita com base em GRADE. A toxina botulínica parece pouco entusiasmante (apenas possivelmente eficaz e mais descontinuação por EAs) e, de todos os anti-CGRP, o galcanezumab (acho que temos em Portugal mas apenas de comercialização hospitalar) parece o melhor. Agora resta saber: é custo-efectivo? existem ou existirão ECAs a comparar os melhores anti-CGRP com topiramato, valproato e propranolol?
Conclusão: Na prevenção da enxaqueca crónica, à luz da evidência actual, os anti-CGRP, sobretudo galcanezumanb, parecem as melhores opções.
Oncologia
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POCUS
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ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=310, não-oculto, internacional em multicêntrico em 62 centros, 2023-2025, Boston Scientific
P —FA persistente sintomática + s/ tratamento prévio c/ antiarrítmicos de classe I ou III.
Basal: ~68 anos; 29% mulheres | CHADSVASC ~2.5 | ~6 meses após diagnóstico
I — Ablação por campo pulsado (PFA) com cateter pentaspline, incluindo isolamento das veias pulmonares e da parede posterior.
C — Terapêutica antiarrítmica.
O 1º » Maior? sucesso terapêutico aos 12 meses: 56% vs 30%; HR 0,46; p<0,001.
O 2º » Menos FA assintomática >1 hora.
» Igual FA sintomática praticamente igual entre grupos.
» Igual Qualidade de vida
» Semelhantes EAs 5,1% dos doentes PFA …mas 6 AVC periprocedimento
Comentário: À primeira vista, isto parecia favorecer a PFA. Mas, olhando com mais atenção, o estudo foi montado num terreno bastante amigo da PFA e, ainda assim, os resultados deixam um travo surpreendentemente morno. A estratégia farmacológica comparadora foi pouco musculada para FA persistente: muita flecainida, pouca dofetilida e sem amiodarona. Depois, o desfecho primário composto ajuda a construir uma vitória maior do que a sentida na prática clínica. A superioridade veio sobretudo da redução de episódios assintomáticos detectados em monitorização contínua, enquanto a FA sintomática foi rara e muito semelhante entre grupos. Traduzindo: melhor controlo eletrofisiológico, sim …mas quanto a melhor experiência clínica do doente, muito menos claro. E há ainda o ponto que realmente devia travar qualquer entusiasmo acrítico: seis AVC periprocedimento! Na ablação moderna para FA, isto não é um detalhe nem uma vírgula metodológica, é um sinal de segurança sério o suficiente para obrigar a pausar o ensaio e a apertar o protocolo com ETE, anticoagulação e ACT (activated clotting time) >350 s. Uma taxa de complicações nesta ordem de grandeza fica longe da imagem quase asséptica com que a PFA tem sido vendida. Portanto: este dispositivo de PFA foi superior a uma estratégia farmacológica relativamente fraca a suprimir arritmia monitorizada, mas sem mostrar ganho convincente em sintomas ou qualidade de vida, e com um sinal de segurança difícil de banalizar. O quadro não está muito apelativo pois não?
Conclusão: PFA da BostonS reduziu FA assintomática…mas iguais sintomas e qualidade-de-vida e 6 AVCs.
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=186, aberto com avaliação oculta, multicêntrico em 9 centros terciários no Canadá, follow-up 90 dias
P — Hematoma subdural crónico, unilateral sintomático ≥10 mm, submetidos a drenagem cirúrgica.
Basal: idade média 71,8 anos; 73% homens
I — Embolização da artéria meníngea média (Onyx-18) até 72 horas após cirurgia.
C — Cirurgia isolada.
O 1º » MENOR recorrência sintomática em TC aos 90 dias: 4,3% vs 28%; RD −23,7%; RR 0,15; p<0,001.
O 2º » Menor recorrência radiográfica: 14% vs 49,5%.
» Sem ganho funcional claro aos 90 dias: mRS ≤3 94,6% vs 95,7%; MoCA e EQ-5D-5L sem dif. relevantes.
» Maior? Mortalidade: 4,3% vs 1,1% - ARA 3.2% / NNKill 32 ?
» Mais? Eventos adversos graves: 8,6% vs 5,4%. - ARA 3.2% / NNHarm 32 ?
Comentário: Ui. Mais um para a controvérsia. Recentemente, houve uma série de pequenos ensaios (se não me falha: MAGIC-MT, EMBOLISE e STEM no NEJM em 2024 e EMPROTECT no JAMA em 2025) sobre a embolização da artéria meníngea média para o hematoma subdural crónico. Em todos, havia um sinal para melhoria radiográfica…mas isso não é o que mais importa aos doentes. Eles querem, sobretudo, mais funcionalidade, qualidade-de-vida e sobrevida e menos sintomas ou eventos adversos. O problema é que em praticamente todos havia sinal para mais mortalidade e eventos adversos. O que fazer com isso? Eu não sou neurocirurgião ou neurorradiologista, mas estes doentes vem muitas (ou na maioria das vezes) parar a internistas/urgencistas como eu. Veremos o que o EMMA-CAN nos diz. O sinal não é subtil, é grande e difícil de ignorar. Reduzir a recorrência sintomática de 28% para 4.3% depois de drenagem cirúrgica dá uma redução absoluta de 23.7%, o que corresponde a uma NNT à volta de 4 a 5 doentes para evitar uma recorrência aos 90 dias. Em termos de eficácia anatómica e de prevenção de nova colecção, isto é um resultado muito forte. Mas convém não vender a técnica como se já tivesse resolvido o problema todo. O ensaio mostra menos recorrência clínica e radiográfica, mas não mostra melhor recuperação funcional aos 90 dias. O velho paradoxo neurocirúrgico mantém-se: a imagem melhora mais do que o doente. Aliás, tendo em conta que mais sintomas de HSD deveria ser sinónimo de menos funcionalidade, isto faz-me logo levantar a sobrancelha (nomeadamente se esta “recorrência sintomática” não terá sido mais imagem que sintomas). O desenho do estudo até tem boas coisas: a aleatorização foi feita após a cirurgia, reduzindo viés do cirurgião, houve adjudicação central e seguimento quase completo. Além disso, os resultados às 24 horas pós-cirurgia eram semelhantes entre grupos, o que pode significar que a diferença posterior se deveu à embolização e não a uma cirurgia “melhor feita” no braço de intervenção. Mas tem também muitas limitações. A população foi selecionada: hematoma unilateral, sintomático, operado, em centros terciários e com um agente líquido específico, limitando extrapolação para hematomas bilaterais, doentes tratados conservadoramente ou contextos com menos experiência endovascular. Depois, não houve intervenção simulada (sham), o que, na minha opinião, deveria ser praticamente obrigatório em ensaios com intervenções. Por último, o maior detalhe: mortalidade e eventos adversos graves numericamente mais altos. Mesmo que sem certeza de atribuição causal ao procedimento e intervalos de confiança largos, tem sido um padrão alarmante nos ensaios.
Conclusão: No HSD sintomático unilateral >1cm, embolização da A. Meníngea média melhorou radiologia…sem grande melhoria do resto (ou até agravamento…)
Dermatologia
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Doente crítico/urgente
Endocrinologia
Gastroenterologia & Hepatologia
n=665, aberto com endoscopista cego, 1 centro em Itália (Bolonha)
P — Adultos internados para colonoscopia electiva + excluídos HDA, colonoscopia emergente, etc.
I — Preparação fraccionada com 1 L PEG-ascorbato.
C1 — 2 L PEG-ascorbato.C2 — 4 L PEG-ascorbato
O 1º » IGUAL preparação adequada (BBPS≥2/3): 82,0% com 1 L vs 78,0% com 2 L vs 78,5% com 4 L.
O 2º » Melhor preparação de alta qualidade com 1 L: 46,9% vs 35,3% vs 37,4%.
» Melhor limpeza de alta qualidade no cólon direito com 1 L: 40,6% vs 29,5% vs 31,6%.
» Maior vontade de repetir com 1 L: 84,2%
» Mais? vómitos e sede: ? %
Comentário: No doente internado, a preparação intestinal é, frequentemente má e chata, atrasa exames, pode levar a repetir colonoscopias e desperdiça tempo médico / enfermagem / auxiliares / endoscopistas e pode impactar conforto do doente. Classicamente (pelo menos no meu hospital), temos ficado com o intermédio da preparação com cerca 2 litros. Este ensaio veio abanar essa intuição simplista. Preparação com 1 L não melhorou muito a proporção de “preparação adequada” — e isso importa, porque o desfecho primário era esse — mas também não piorou e, pelos vistos, aumentou a limpeza de alta qualidade, incluindo cólon direito, que é precisamente onde lesões planas e serráteis gostam de se esconder. Em linguagem menos académica: não levou a mais doentes globalmente preparados, mas parece ter levado a mais doentes realmente bem preparados. Isto parece um pouco estranho (menos volume = melhor preparação?) e gostaria de saber mais pormenores dos desfechos para perceber se houve reais diferenças ou dependeu mais da classificação, mas só tenho acesso ao resumo. Isto também encaixa com a direcção da evidência recente. Já havia sinais prévios de que 1 L podia bater 4 L em internados (ECA italiano OVER em 2019) e de que 2 L podia ser não inferior a 4 L (ECA chinês em 2022) para adequação, com melhor tolerabilidade. Ou seja, a história não é bem “quanto mais volume melhor”, mas antes “quanto melhor o equilíbrio entre eficácia, timing e adesão, melhor a preparação”. O INTERPRET acrescenta uma nuance importante: se o alvo não for apenas preparar, mas preparar mesmo bem, o 1 L parece ganhar. Dito isto: primeiro, os três esquemas tiveram taxas de preparação adequada bastante próximas; segundo, o preço do 1 L foi mais vómitos e mais sede, apesar de maior tolerabilidade – gostaria de perceber melhor esta parte; terceiro, ficaram de fora os doentes mais difíceis — hemorragia digestiva ativa, comorbilidade grave/instável — precisamente aqueles em quem a preparação costuma ser mais difícil; por último, não percebo sequer muito bem que doentes são estes que são internados para colonoscopia electiva (isto costuma ser feito? fizeram só para o ensaio? é ético??).
Conclusão: Em doentes internados para colonoscopia electiva, preparação com 1 L PEG-ascorbato parece ser a melhor opção.
Geral, Geriatria & Paliativos
n=764, pragmático, multicêntrico em 6 sistemas de saúde VA nos EUA.
P — Doentes VA com dor crónica em cuidados primários.
Basal: idade média 60,5 anos; 66,5% homens; seguimento de 12 meses; 82,7% completaram a avaliação final.
I —Whole Health Team (3 profissionais) por 12M*
*médico ou enfermeiro p/ prescrever + clínico para intervenção não-farmacológica/integrativa + “coach” c/ plano individualizado alinhado com objectivos de vida.
C1 — Terapia cognitivo-comportamental em grupo para dor crónica.
C2 — Cuidados habituais.
O 1º » MENOR interferência da dor (BPI-I, 0–10, MCID 1,0) aos 12M: dif. média vs C1 −0,58 e vs C2 −0,77
O 2º » Semelhante dor entre C1 e C2 aos 12 meses: diferença média −0,19.
» Menos ideação suicida I vs C1: 13,7% no Whole Health vs 15,9% na TCC (13,4% nos cuidados habituais.)
Comentário: Este é um ensaio interessante, mas convém não o sobreinterpretar. O resultado é estatisticamente positivo para a abordagem já recomendada pela VA “Whole Health Team”, mas o tamanho do efeito é pequeno e fica abaixo da diferença mínima clinicamente importante pré-especificada de 1 ponto. Em linguagem menos decorativa: o estudo encontrou sinal, mas não um sinal significativo. Ainda assim, há mensagens relevante. Uma intervenção interdisciplinar, personalizada e coerente com o que muitos gostam de chamar “cuidados centrados na pessoa” conseguiu quase bater TCC em grupo e cuidados habituais numa população difícil (quem nunca teve um doente com dor crónica sem saber mais o que lhe fazer...). Isso não prova que o modelo WH em si seja transformador, mas que organizar cuidados, dar continuidade e alinhar a intervenção com objectivos do doente pode produzir algum ganho mensurável. O dado que mais me impressionou foi outro: a TCC não fez melhor do que cuidados habituais e parece ter havido mais ideação suicida. Terá sido por ter acontecido de forma menos organizada? Se assim for, até acaba por apoiar o conceito do modelo que o ensaio quer provar. Diria que este dado não “mata” a TCC para a dor crónica, mas lembra-nos que intervenções comportamentais que funcionam em estudos mais controlados podem perder força quando são transportadas para o mundo real, em grupos, em sistemas complexos e em doentes com multimorbilidade e múltiplas causas de dolência (a melhor tradução que conheço para o “ilness” dos ingleses).
Conclusão: O modelo Whole Health da VA melhorou a dor…mas sem dif. clinicamente significativa.
Hematologia
Imuno-mediadas
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Meta-investigação & MBE
Nefrologia
Neurologia
Oncologia
Pneumologia
Psiquiatria
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Cardiovascular
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Dermatologia
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Doente crítico/urgente
Endocrinologia
Gastroenterologia & Hepatologia
A EH mínima ou encoberta pode ser subtil (como o próprio nome indica).
Asterixis por si só não é suficiente para diagnosticar.
Os níveis de amónia não ajudam.
Os médicos devem realizar testes neuropsiquiátricos sumários para investigar isso.
Lactulose!
Para casos de encefalopatia hepática manifesta (que necessitam de hospitalização):
Mais uma vez, os níveis de amónia não ajudam a fazer o diagnóstico nem a orientar o tratamento.
As directrizes dizem para não fazer exames de imagem. EU: se houver outra suspeita, não hesitar...
Excluir: “hemorragia, infecção, medicamentos sedativos e anormalidades tóxicas e metabólicas” EU: como excluir hemorragia sem exame de imagem?...
Considerar usar 4 litros de polietilenoglicol (preparação intestinal) em vez de lactulose
Adicionar rifaxamina à lactulose.
Para prevenção, os doentes devem continuar com lactulose, com o objectivo de 2 a 3 evacuações pastosas por dia. Sugere-se também adicionar rifaximina em regime ambulatorial e zinco (caso apresentem deficiência de zinco) em casos de encefalopatia hepática refratária.
O restante não é muito relevante para não hepatologistas, a menos que se interessem muito por sarcopenia, metas de ingestão de proteínas, TIPS e transplante.
Geral, Geriatria & Paliativos
Hematologia
Imuno-mediadas
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Meta-investigação & MBE
Nefrologia
Neurologia
Oncologia
Pneumologia
Psiquiatria
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Cardiovascular
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=8 estudos observacionais / 1 104 640 casos de diverticulite em 4 continentes, 1997 e 2019
Introdução: Será que a diverticulite aguda tem sazonalidade?
Métodos:
· Revisão sistemática de PubMed, Embase, Web of Science e Google Scholar à procura de estudos originais sobre padrão temporal ou sazonal de diverticulite.
· 8 estudos observacionais, com grande heterogeneidade de desenho, região, método analítico e outcome, pelo que a síntese foi qualitativa e não meta-analítica.
· Os estudos avaliavam sobretudo incidência ou admissões hospitalares por diverticulite, não necessariamente doença confirmada de forma uniforme entre coortes.
Resultados:
· Sete dos oito estudos mostraram um padrão semelhante: nadir no inverno e pico no verão ou outono.
· A amplitude pico-vale foi tipicamente de 16% a 27%.
· Um pequeno estudo destoou, reportando pico no inverno.
· O achado mais convincente foi a inversão de fase entre hemisférios, o que apoia uma sazonalidade “verdadeira” e não mero ruído estatístico.
· Nenhum estudo encontrou variação sazonal relevante na gravidade da doença.
Comentários: A parte forte do artigo não é a novidade biológica, é a consistência direcional. Quando se identifica o mesmo padrão em múltiplos continentes e ainda por cima com reversão entre hemisférios, fica mais difícil explicar tudo por acaso. O problema é que continuamos no território clássico dos estudos ecológicos e observacionais: associação temporal não é mecanismo, e admissões hospitalares não são o mesmo que incidência real de doença. Pode haver sinal de desidratação, alterações dietéticas, microbioma, infecção, exposição solar ou vitamina D, mistura de vários factores comportamentais e até de utilização dos serviços. Não definitivo, mas fica a hipótese.
Dermatologia
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Doente crítico/urgente
Endocrinologia
Gastroenterologia & Hepatologia
Geral, Geriatria & Paliativos
Hematologia
Imuno-mediadas
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Meta-investigação & MBE
Nefrologia
Neurologia
Oncologia
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Psiquiatria
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Dermatologia
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
n=21 LLMs / 29 vinhetas clínicas padronizadas, estudo transversal de “benchmarking” com 16 254 respostas totais
Introdução: Este estudo tenta responder a uma pergunta mais séria do que o costume dos benchmarks de escolha múltipla: os LLMs conseguem raciocinar ao longo do processo (workflow) clínico e não apenas acertar na resposta final quando a história já vem “cozinhada”?
Métodos:
· Benchmark com 21 modelos de LLM comerciais, incluindo GPT-5, Claude 4.5 Opus, Gemini 3.0 Flash/Pro e Grok 4.
· Casos retirados das vinhetas do MSD Manual, avaliados em sequência ao longo de 5 domínios: diagnóstico diferencial, testes diagnósticos, diagnóstico final, gestão e raciocínio clínico.
· Desfecho principal de “Desempenho”: score PrIME-LLM, métrica de área poligonal normalizada que tenta captar desempenho equilibrado entre domínios, em vez de premiar só a média bruta.
· Classificação em triplicado por estudantes de medicina.
Resultados:
· Os scores PrIME-LLM variaram de 0,64 para Gemini 1.5 Flash até 0,78 para Grok 4, com modelos optimizados para raciocínio a terem melhor desempenho global.
· O ponto fraco foi consistente em todos os modelos: diagnóstico diferencial. As failure rates foram superiores a 0,80 em todos os modelos.
· Em contraste, diagnóstico final e gestão tiveram desempenho bastante melhor; as failure rates para diagnóstico final foram inferiores a 0,40.
· A análise também sugere ganhos modestos mas reais dos modelos “reasoning-optimized” face aos “não reasoning”.
· Acrescento (“input”) multimodal ajudou na maioria dos modelos, mas não resolveu a falha central no raciocínio precoce.
Comentários: O achado verdadeiramente importante não é “o modelo X ganhou ao modelo Y”. É que os LLMs parecem muito melhores a fechar o caso do que a abri-lo. E isso importa porque a medicina precisa muito de bom raciocínio na fase inicial, quando há ambiguidade, diferenciais competidores e necessidade de tolerar incerteza. Há um problema metodológico que vale a pena dizer em voz alta: isto continua a ser benchmarking em vinhetas padronizadas, não prática clínica real. Vinhetas são úteis para comparação entre modelos, mas estão muito longe do caos do doente verdadeiro, com informação incompleta, ruído, contradições, prioridades concorrentes e dados que aparecem fora de ordem. Portanto, se já aqui o desempenho no diagnóstico diferencial é fraco, seria optimista demais assumir que, no mundo real, o desempenho melhora magicamente. Estes sistemas podem ser bons a organizar informação, sugerir hipóteses tardias, resumir ou apoiar tarefas supervisionadas, mas continuam longe de ser seguros para decisão clínica autónoma, sobretudo em contextos de abordagem inicial, doente indiferenciado e uso sem humano. Por outro lado, podem ser excelentes a organizar informação que já temos, que é uma grande falha em muitos casos.
Doente crítico/urgente
n=468, coorte prospectiva, transporte pré-hospitalar, LifeFlight Medicine, 2022–2023
Introdução: Os vasopressores periféricos já deixaram de ser heresia no SU e nos cuidados intensivos, mas o ambiente pré-hospitalar continua a meter mais respeito: acessos piores, vibração, transferências, menos margem para corrigir problemas. Este estudo pergunta se é seguro fazer adrenalina/noradrenalina por via periférica neste contexto.
Métodos:
· Coorte prospetiva de doentes transportados pela LifeFlight Medicine entre abril de 2022 e agosto de 2023.
· Incluíram doentes a receber adrenalina ou noradrenalina por cateter venoso periférico.
· Desfecho primário: segurança da administração periférica, com recolha de dados sobre acesso, perfusão do fármaco e complicações durante o transporte.
· Follow-up até 24 horas após chegada ao hospital de destino.
Resultados:· Foram triados 656 doentes e 468 cumpriram critérios de inclusão.
· 60% eram homens, idade mediana 64 anos, e 74% foram transportados por helicóptero.
· A noradrenalina foi a perfusão mais frequente (72%); doses medianas de 0,1 μg/kg/min (6ug/kg/h ou 420ug/h se 70kg) de noradrenalina e 0,13 μg/kg/min de adrenalina.
· O local mais frequente foi a fossa antecubital (78%), a indicação mais comum foi choque séptico (47%) e a duração mediana da perfusão foi 85 minutos.
· Em 93,4% não houve qualquer evento relacionado com a perfusão periférica.
· Dos restantes, 13 (2,8%) tiveram problemas técnicos menores de administração, 14 (3%) tiveram complicações menores com impacto nos cuidados e 4 (0,8%) passaram para acesso central em trânsito.
· Não houve complicações tecidulares às 24 horas.
Comentários: O sinal global é tranquilizador e bate certo com a tendência dos últimos anos: para transferências curtas, em equipas experientes e com bons acessos periféricos, os vasopressores periféricos parecem bastante seguros – até usando doses bem superiores ao que se costuma recomendar!. A mensagem não é “CVC nunca”, mas sim “não atrasar vasopressor nem colocar central à pressa só por reflexo”. No entanto, não prova que qualquer linha distal, qualquer concentração, qualquer duração ou qualquer equipa tenham o mesmo perfil de segurança. A maioria das perfusões foi de duração muito curta (<1h30), grande parte em veias antecubitais, e esta é uma coorte observacional de um serviço altamente treinado. Além disso, os doentes que já tinham central ou precisaram doutro acesso mais cedo (excluídos) podem representar precisamente a população mais grave e menos “amiga” desta estratégia. Portanto, para a prática, eu traduziria que no transporte pré-hospitalar, vasopressor periférico bem monitorizado é praticável e provavelmente evita atrasos e complicações desnecessárias de CVC.
n=42, coorte retrospectiva, 2 centros dos EUA (Califórnia)
Isto é apenas um estudo piloto para ficar a curiosidade de que, para hiponatrémia aguda <120mEq/L, 1 bólus de 50ml de bicarbonato de sódio 8.4% foi bastante melhor a atingir >4mEq/L (~50%) que 1 bólus de 100ml de NaCl 3% (<20%...).
Endocrinologia
Gastroenterologia & Hepatologia
Geral, Geriatria & Paliativos
Hematologia
Imuno-mediadas
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=143 (628 rastreados), coorte retrospectiva multicêntrico na University of Vermont Health Network (EUA)
Introdução: Na osteomielite vertebral nativa (NVO), a decisão de quando parar antibióticos é um dilema clínico: continuar por semanas/meses ou arriscar recaída precoce? Uma prática comum é guiarmo-nos pela PCR sequencial, mas falta evidência robusta para isso.
Métodos:
· Coorte retrospectiva de adultos com NVO tratados com ≥6 semanas de antibióticos e ≥2 valores de PCR separados por pelo menos 1 semana.
· Desfecho primário: falha microbiológica ou clínica dentro de 6 meses do diagnóstico inicial.
· Análises univariadas e multivariadas ajustadas para S. aureus e abscesso epidural.
Resultados:
· Dos 628 rastreados, 143 preencheram critérios de inclusão.
· Univariado: último PCR mediano mais alto na falha (21,0 vs 8,9 mg/dL, p<0,01); % redução do PCR inicial menor na falha (76,9% vs 88,9%, p=0,03).
· Multivariado (ajustado para S. aureus e abscesso epidural): associações fracas e não significativas — OR 1,02 para último PCR (p=0,06) e OR 0,99 para % diferença do PCR (p=0,11).
Comentários: Este estudo confirma que a PCR sequencial é uma muleta fraca para, individualmente, guiar duração de antibióticos na NVO. Faz sentido intuitivamente, é um marcador de inflamação sensível para inflamação…mas pouco específico para falha terapêutica. Neste estudo, os números mostram que o sinal univariado evapora quando se ajusta para os grandes preditores de mau desfecho como S. aureus e complicações locais (abcesso epidural). O problema dos estudos retrospectivos é sempre o mesmo: definição de falha pode ser subjectiva, perdas ao seguimento não reportadas e confundidores residuais. Para não falar de apenas 1/6 dos rastreados terem sido incluídos, levando a alto potencial de viés de selecção. Mesmo aceitando isso: confiar só no PCR para decidir quando parar é como guiar de olhos vendados com um velocímetro avariado. Melhor é apostar em avaliação clínica integrada — sintomas, microbiologia, imagem sequencial se necessário e análises (como PCR).
n=452, coorte retrospectiva de 5 anos, centro académico do Midwest
Introdução: O 16S rRNA vive há anos naquele território sedutor das técnicas que parecem resolver um problema real — culturas negativas em infecções mais complexas como as osteoarticulares — mas que, quando aterramos na prática, nem sempre mudam decisões. Este estudo pergunta duas coisas: quanto rende o 16S no diagnóstico de infecções osteoarticulares e se esse resultado ajuda a descalar antibióticos.
Métodos:
· Coorte retrospectiva de todos os episódios em que foi pedido 16S rRNA para avaliação de infecções osteoarticulares durante um período (pré-pandémico) de 5 anos.
· Análise qualitativa dos casos clínicos, antibióticos e resultados do 16S.
· Desfecho prático adicional: perceber se o teste mudava a terapêutica, em particular no sentido de descalonamento.
Resultados:
· Foram incluídos 452 episódios e o 16S rRNA detectou bactéria em apenas 9.5% dos testes.
· A indicação mais frequente foi artrite séptica.
· Para diagnosticar episódios infecciosos, o 16S teve sensibilidade de 15,5%, especificidade de 98%, VPP de 90,7% e VPN de 47,9%.
· Houve alguma descalada antibiótica entre o pré-16S e o pós-16S positivo na análise global, mas muitos doentes com 16S negativo (esmagadora maioria) continuaram antibióticos quando o clínico achou que era infecção.
Comentários: O retrato é plausível. Um teste com especificidade alta e VPP bom pode ser útil quando vem positivo, sobretudo em cenários seleccionados e culturas inconclusivas. O problema é que, com uma sensibilidade miserável e VPN fraco, um negativo não dá conforto suficiente para travar o antibiótico. Ou seja: como ferramenta de stewardship para descalada, onde mais gostaríamos que ajudasse, o 16S falha. Pode ser teoricamente muito bom a confirmar, mas, como vemos aqui, só veio positivo em 10% dos casos. A pergunta que se segue é se, para confirmar, será superior a culturas do sangue e/ou osteoarticulares. Sendo retrospectivo, unicêntrico e dependente de quem decidiu pedir o exame, o estudo tem as limitações do costume, ainda assim, a mensagem é forte o suficiente para travar algum entusiasmo molecular mal calibrado.
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Com o advento do vonoprazano - supressor gástrico mais potente que os IBPs - EAs como este (menor absorção de cálcio, que depende do meio ácido para processo optimizado) tenderão a crescer.
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Atenção ao angiodema primário adquirido, maioritariamente por doenças imunomediadas / linfoproliferativas relacionadas com linfócitos B produtores de anticorpos contra elementos da cascata do complemento.
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Não vou comentar muito algo que co-autorei, mas acho importante que saibam do que aconteceu na última guideline de pneumonia da ATS-IDSA (que já vos tinha trazido) e, sobretudo, da discussão sobre guidelines.
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Potencial para arma terapêutica, até com redução de mortalidade em 2 de 3 ensaios. O preço e via são limitantes.
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Hepatorenal Syndrome Part 1: 5 Pearls Segment e Hepatorenal Syndrome Part 2 on Management: 5 Pearls Segment
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Perspectivas sobre CAR-T nas DAI pelo Mike Putman
Muito boa análise: ou seja, por enquanto, não há foguetes a disparar.
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