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Abril 2026 - #4 Maré alta para o Asundexian?

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Colangiocarcinoma irressecável --> Gemcitabina+Cisplatina(GC) + Durvalumab no TTO (JAMA NetOpen)

- Insuficiência respiratória --> VNI e HFNC reduziram EOT e, possivelmente, mortalidade (Lancet Resp Medicine)


🍰 Nata

- AVC minor/AIT --> Asundexian (+ antiag. simples/duplo) preveniu AVC sem hemorragia (OCEANIC-STROKE, NEJM)

- SAHOS --> Na SAHOS mod/grave em intolerantes a VNI, estimulação do n. hipoglosso promissora (OSPREY, AIM)

- Antibioterapia --> TSA rápido directo da HC melhorou algumas coisas...mas clínica global? (FAST, JAMA)

- COVID --> "Paxlovid" não eficaz no COVID sintomático ligeiro ambulatório (PANORAMIC&CanTreatCOVID, NEJM)

- FA --> Encerramento da aurícula não melhor em 1ª-linha ou risco hemorrágico (CHAMPION e CLOSURE, NEJM)


🧐 Observações - Revisões Sistemáticas: Esfregaço de SAMR e infecções de pele e tecidos moles

- Primários: Retracções de ECAs e padrão de autores (JAMA NetOpen) | Endocardites e follow-up de HC (OFID) | 3 subanálises de ECAs - EAMsest em idosos frágeis e cateterismo (SENIOR-RITA) ; Anticoagulação no AVC criptogénico c/ atriopatia consoante HTA (ARCADIA) ; Potássio no pósCABG (TIGHT K) (JAMA)

- Casos: Hipercalcémia por antibioterapia local em cimento ; Imunodef. crónica (CIVD) e edema do n. óptico ; Linfoma NK e celulite nasal persistente e refractária (AIM)


☝ Opiniões

- Notícias: FDA aprova insulina icodec - semanal - e Orforglipron - aGLP1 sem restrição de sólidos/líquidos (JAMA)


🌎FOAMed

Vertigem/tontura e abordagem "generalista" (Curbsiders) | Artigos de 2026 ; Mirtazapina no Abuso de Metanfetaminas (First10EM) | Cessação tabágica no SU (St. Emlyn's)



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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Oncologia

33 ECA; n= 303; RS + NMA bayesiana; ECOG, PFS e OS; 2000–2024 +  actualização manual até 08/2025.

P — Colangiocarcinoma irressecável, localmente avançado ou metastático + Sem tto prévio

I — Vários esquemas 1.ª linha, incluindo gemcitabina+cisplatina (GC), GC+durvalumab, GC+fluoracilo(S-1), G+Oxilaplatina (GO), GO+panitumumab, GO+cetuximab, GC+sintilimab+anlotinib e outros.

C — GC como comparador principal.

O » MELHOR Sobrevida Global: capecitabina+oxaliplatina (0,64; 0,44–0,92), GC+durvalumab (0,71; 0,61–0,84) e GO (0,78; 0,63–0,96)

   » Melhor Sobrevida livre de progressão: GC+sintilimab+anlotinib (HR 0,47; IC95% 0,28–0,80), GC+S-1 (0,75; 0,59–0,97) e GC+durvalumab (0,80; 0,66–0,97).

  » Melhor Taxa de resposta objectiva: GC+S-1 (OR 4,13; 2,20–7,70), GC+cediranib (3,20; 1,40–7,20) e GC+durvalumab (1,60; 1,10–2,28).   » Igual toxicidade hematológica

   » No global: GC+durvalumab, GC+S-1, GO+panitumumab e GO+cetuximab os mais consistentes

Comentário: Este é o tipo de NMA onde o diabo mora no detalhe — e o detalhe aqui é que o “top 5” junta estratégias com fundamentos biológicos muito diferentes, desde imuno/antiangiogénicos até fluoropirimidinas em populações mais asiáticas. O resultado mais sólido parece ser GC+durvalumab, que alinha com o que já sabemos do ensaio TOPAZ-1. Já o GC+S-1, pode parecer ser muito bom, mas provavelmente menos universal fora dos contextos em que S-1 está bem validado e disponível, para não falar de que os ganhos aparentes com panitumumab/cetuximab em GO parecem mais “de ranking” do que de revolução clínica. Não esquecer que uma NMA pode dizer “quem sobe mais na tabela”, mas não apaga diferenças de contexto, acesso, toxicidade e qualidade dos ensaios.

Conclusão: No colangiocarcinoma avançado irressecável, GC+durvalumab (e GC+S-1?) surge como opção de 1.ª linha mais forte.


Pneumologia

44 ECA; n=9704; NMA + meta-regressão; até Nov 2025

P — Adultos c/ Ins. Resp. Aguda (não-cardiogénica/DPOC/pós-extubação).

I — Suportes VNI: CPAP, HFNC, BPAP

C — Oxigenoterapia convencional

O » 84% ECAs usam critérios de entubação (oxigenação/ventilação/neurológicos).

    » Menos EOT: CPAP (OR 0,45; CrI95% 0,27–0,72), HFNC (0,61; 0,42–0,86), BIPAP (0,60; 0,39–0,89) (certeza moderada).

    » Menos Mortalidade: CPAP (0,73; 0,55–0,95), HFNC (0,83; 0,66–0,98) (certeza baixa)

    » Igual Mortalidade: BIPAP (0,93; 0,71–1,17).

   » Meta-regressão: sem modificação de efeitos com critérios de entubação

Comentário: Actualização de NMA (MA em rede) anterior confirma CPAP/HFNC para evitar “tubo” na ins. resp. aguda (PaO2/FiO2 <300?) e, potencialmente, reduz mortalidade, embora efeito na mortalidade ainda com baixa certeza de prova. Critérios intubação comumente utilizados mas irrelevantes para efeitos globais. Um grande problema real é a heterogeneidade (COVID vs outros, etc.) e falta de dados em choque/ARDS. Portanto, devemos usar CPAP/HFNC cedo, mas sem esperar por colapso total — entubação oportuna salva vidas.

Conclusão: Na Ins. resp. aguda, CPAP, HFNC e BIPAP reduzem EOT e CPAP/HFNC podem reduzir mortalidade.




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=12.327, dupla ocultação, 702 centros em 37 países (incluindo 12 em PT!), seguimento ~18 meses (3 a 30 meses)

P — AVCi não-cardioembólico ou AIT alto-risco <72 horas sob tto antiagregante simples ou duplo

        Basal: 68 anos; 33% mulheres; 95% AVC e 5% AIT; 63% Antiagregação dupla planeada; 30% TEV/tPA; ++ aterosclerose de grande vaso (40%), NIHSS ~2

I — Asundexian PO 50mg qd adicionado à terapêutica antiagregante.

C — Placebo PO qd adicionado à terapêutica antiagregante.

O 1º » MENOS AVC isquémico (~18 meses): 6,2% vs 8,4% / RRA 2.2% / NNT ~45; HR 0,74 (IC95% 0,65–0,84); p<0.001

O 2º » Menos MCV, EAM ou AVC*: 9,2% vs 11,1% / RRA 1.9% / NNT~53; HR 0,83 (IC95% 0,74–0,92); p<0.001

         » Menos qualquer AVC: 6.6% vs 8.8% / RRA 2.2% / NNT ~45; HR 0.74 (IC95% 0.65 to 0.84); p<0.001

         » Menos AVC c/ défices: 2% vs 3.1% / RRA 0.9% / NNT 111; HR 0.69 (0.55–0.87); p??

         » Igual mortalidade total: 4% vs 4.1%; HR 0.98 (0.83–1.17)

         » Igual hemorragia major: 1,9% vs 1,7%; HR 1,10 (IC95% 0,85–1,44).

         » Iguais eventos adversos graves: 19,2% vs 19,5%.

Comentário: Depois deste novo inibidor do FXI não ter sido melhor que apixabano na FA no OCEANIC-AF, este agora foi um ensaio mais famoso e, mais importante ainda, positivo da forma certa. O asundexian foi acrescentado por cima do tratamento padrão com antiagregação, comparado com placebo e conseguiu reduzir AVC isquémico recorrente sem pagar o preço de mais hemorragia major. Depois de décadas de tentativas de intensificar a terapêutica após AVC não-cardioembólico com ganhos modestos ou penalização hemorrágica, isto é um resultado que merece atenção. A magnitude do efeito também não é trivial. Uma redução absoluta de 2.2% em AVC isquémico e 0.9% em AVC com défices, num ensaio desta dimensão, pode ser clinicamente relevante. Não é uma revolução, mas é suficientemente robusta e limpa em segurança para não ser arquivada à partida. Dito isto, convém manter alguma contenção. O benefício nos primeiros 90 dias não atingiu significância formal, houve taxas de descontinuação permanentes relativamente altas em ambos os braços e o ensaio foi patrocinado pela indústria. Além disso, permanece uma tensão conceptual interessante: o mesmo fármaco que falhou na fibrilhação auricular contra apixabano, funcionou por cima de antiagregação em AVC não cardioembólico. Isso sugere que o grau de inibição do FXIa pode ser suficiente para trombose aterotrombótica, mas não para prevenção embólica “verdadeira” na fibrilhação auricular, mas deixa dúvidas.

Conclusão: O asundexian foi benéfico na prevenção secundária do AVC não-cardioembólico.


ENCERRAMENTO DO APÊNDICE AURICULAR

n=888 na análise primária (11k rastreados), 42 centros na Alemanha, follow-up mediano 3 anos.

P — FA + elevado risco embólico (CHADSVASC≥2) e hemorrágico (HASBLED≥3, Hemorragia SNC/Ocular ou Grave ou DRC IV)

Basal: ~78A; 39% M; CHADS-VASc ~5; HAS-BLED ~3, Hemorragia Grave ~40%, DRC IV ~25%; HTA ~94%, DAC ~55%, várias comorbs…; 85% NOACs, 3% AVK

I — Encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo (LAAC)

C — Melhor terapêutica médica decidida pelo médico, incluindo DOAC se elegível.

O 1º » PIOR/NÃO NÃO-INFERIOR composto*: 16,8 vs 13,3 por 100 doenteanos; RMST -0,36 anos (-0,7 a -0,01); p=0,44

*AVC, embolia sistémica, hemorragia major ou MCV/inexplicada

O 2º » Mais Eventos adversos graves: 82,5% vs 77,4%, ARA 5% / NNH 20

         » Iguais AVC/embolia sistémica global, essencialmente semelhante.

         » Sinal desfavorável para mais Hemorragia major e MorteCV/inexplicada

Comentário: Este é o ensaio que a área do encerramento do apêndice auricular precisava e, precisamente por isso, pode ter incomodado tanta gente (sobretudo nos EUA, onde esta prática é defendida por muitos como 1ª linha vs NOACs). Em doentes idosos e potencialmente frágeis (exactamente do tipo que acabam por receber estes dispositivos no mundo real), o encerramento do apêndice auricular esquerdo não conseguiu sequer demonstrar não-inferioridade face à terapêutica médica contemporânea. Isso, por si, já deveria travar boa parte do entusiasmo. O ponto mais difícil para os proponentes é simples: o procedimento começa sempre num buraco probabilístico negativo. Qualquer complicação periprocedimento tem de ser compensada mais tarde por menos AVC ou menos hemorragia, que, aqui, não apareceu. E quando, aqui, se incluiu hemorragia do procedimento — como qualquer ensaio honesto deveria ter incluído (mas, infelizmente, não incluiu) — a narrativa de “dispositivo que evita hemorragia” perde força. Mais: este não foi um confronto com “varfarina da velha escola dos anos 90” nem com um braço médico obscuro, mas sim uma comparação com terapêutica médica pragmática e convencional - NOACs. Se o LAAC nem neste cenário de alto risco hemorrágico o demonstrou neutralidade, o ónus da prova passou para quem o quer defender.

n=3000, multicêntrico e internacional (141 centros em 16 países), análise aos 3 anos em curso.

P — FA em doentes elegíveis para anticoagulação.

       Basal: 72 anos; 31,9% mulheres; CHADS-VASc 3.5; risco hemorrágico mais baixo que CLOSURE-AF - HASBLED ~1

I — Encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo (LAAC)

C — NOAC.

O 1º » NÃO-INFERIOR / sinal p/ pior composto*: 5,7% vs 4,8%; dif. 0,9% (IC95% −0,8 a 2,6); p<0,001; margem NI 4.8%

*Morte CV, AVC ou embolia sistémica aos 3 anos

O 2º » Menos hemorragia não relacionada com o procedimento: 10,9% vs 19,0%; HR 0,55 (IC95% 0,45–0,67).

         » Igual hemorragia major total semelhante: 83 vs 87; HR ~0,92.

         » Sinal numérico desfavorável para mais AVC: total 50 vs 33 / HR 1.46 e isquémico 45 vs 27 / HR 1.61

Comentário: À primeira vista superficial, este é o “ensaio positivo que reabilita o LAAC”. O problema é que a positividade depende muito da arquitetura dos desfechos. Aqui, o desfecho de eficácia misturou AVC/embolia sistémica com morte CV, um componente ruidoso e pouco plausivelmente modificável por qualquer das duas estratégias, o que facilita a não-inferioridade. Além de que a margem de não-inferioridade absoluta de 4,8 % foi generosa demais quando a taxa real de eventos foi muito mais baixa do que a prevista. Mas o principal foi a questão da segurança. O desfecho ganhou sobretudo através de um desfecho de hemorragia não relacionada com o procedimento, o que favoreceu estruturalmente o dispositivo, já que toda a hemorragia do procedimento foi removida do desfecho principal. Para mim, não tem qualquer nexo, mas digam-me se souberem duma razão sólida (mas não fui nem por sombras o único a achar…). Quando se olha para hemorragia major total, a vantagem desaparece e os números ficam praticamente iguais. Pior: quando se olha para AVC, a “seta do efeito” aponta para direcção errada. Diria que não é preciso ser hipercéptico para achar isto…desconfortável. Por isso, chamar ao CHAMPION-AF de “ensaio modificador de prática” parece-me excessivo, para não dizer mais. Em última instância, o ensaio mostrou que o LAAC não é mais seguro que NOACs e pode até ser menos eficaz a evitar AVCs.

Comentário conjunto:

Postos lado a lado, os dois ensaios contam uma história bem menos triunfal do que o marketing do dispositivo Watchman gostaria. No CLOSURE-AF, em doentes de alto risco isquémico e hemorrágico, o LAAC falhou não-inferioridade face a melhor terapêutica médica (++NOACs), com mais hemorragia e sinal para mais AVCs. No CHAMPION-AF, em doentes de menor risco e elegíveis para NOAC – “tratamento de 1ª linha” – o LAAC não diminuiu a hemorragia global e, novamente, sinal para mais AVCs. A última dúvida é se, nos doentes com contra-indicação absoluta a NOAC/AVK, haverá vantagem: talvez, mas ainda precisamos de um grande ECA nestes a comparar com intervenção placebo.

Conclusão: LAAC não é equivalente a NOACs e, provavelmente, pior.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=850, aberto, 7 centros em Grécia, Índia, Israel e Espanha, 2023-2025.

P — Hospitalizados (adultos e crianças) com bacteriemia por bacilos gram-negativos.

Basal: 72A; ~43% M; ~44% RES cefalosporinas/carbapenemes; 53% nosocomiais; ITU 36%; 63% abt eficaz; E. coli 37% e K. pn 22%

I — TSA fenotípico rápido diretamente da HC positiva + TSA convencional com stewardship local.

C — TSA convencional com stewardship local

O 1º » IGUAL desfecho desejável “DOOR” aos 30 dias: 48,8% (IC95% 45,3–52,4) » <55% e LIN<50%

O 2º » Igual tempo até terapêutica eficaz na população global.

         » Mais rápida modificação terapêutica: 22 h vs 36 h; diferença −14 h (IC95% −22 a −6).

         » Mais terapêutica eficaz em 24 h: 83,5% vs 75,3%.

         » Mais recomendações de stewardship em 3 dias: 76,0% vs 58,4%.

         » Maior aceitação das recomendações: 69,5% vs 54,7%.

         » Iguais mortalidade aos 30 dias, duração do internamento, admissão em UCI e aquisição de multiresistências

        » Melhoria no subgrupo carbapenem-R: tempo até abt eficaz 9,5 h vs 28 h; hospitalizados aos 30d 15,1% vs 28,0%.

Comentário: Este ensaio trás suposto desapontamento face a uma expectativa tecnologicamente sedutora…mas não é beeem assim. Este, que até reduziu de forma dramática o tempo até resultado do antibiograma, acelerou mudanças antibióticas e gerou mais actividade de stewardship, mas não demonstrou superioridade clínica global aos 30 dias. Isso importa porque mostra, mais uma vez, que encurtar um intervalo laboratorial não equivale automaticamente a melhorar o destino do doente. Uma explicação provável é simples: quase dois terços dos doentes já estavam sob terapêutica eficaz no basal. Ou seja, em muitos casos, o TSA nem seria obrigatório para corrigir antibioterapia. Quando o comparador já inclui stewardship funcional e antibioterapia empírica razoavelmente eficaz, o ganho incremental da tecnologia encolhe o potencial de vantagem clínica. Ainda assim, nos carbapenemo-resistentes, o FAST antecipou a terapêutica eficaz e originou menos doentes ainda internados aos 30 dias. Não prova benefício robusto, mas sugere que o valor clínico do TSA rápido pode ser encontrado mais nos nichos de maior resistência, onde o custo do erro empírico é maior.

Nota: Este ECA tem o acrónimo com um dos trocadilhos mais bem metidos de sempre (F+AST » FAST), parabéns.

Conclusão: Na bacteriemia por gram-negativos, o TSA rápido melhorou processo e stewardship, mas não mostrou superioridade clínica global – excepto, talvez, nos subgrupos de resistentes?


n=4232, 2 ECAs em plataforma e abertos: PANORAMIC (Reino Unido) e CanTreatCOVID (Canadá).

P —SARS-CoV-2 sintomático ≤5d + risco elevado (≥50A ou ≥18A c/ comorb) (era da vacinação/infecção prévia)

Basal: maioritariamente doentes vacinados

I — Cuidados habituais + nirmatrelvir 300 mg / ritonavir 100 mg bid durante 5 dias.

C — Cuidados habituais.

O 1º » IGUAL hospitalização ou morte por qualquer causa aos 28 dias.

  PANORAMIC: 0,8% vs 0,7%; OR ajustado 1.18.

  CanTreatCOVID: 0,6% vs 1,2%; OR ajustado 0.48, s/ significância estatística

O 2º » Menor carga viral no subestudo virológico.

         » Mais eventos adversos - 36% vs 6%, ARA 30% / NNH 3

Comentário: Não tenho grandes comentários. Há muito que tenho escrito e trazido evidência sobre o “paxlovid”, que é um dos mais recentes engodos embalados pela indústria e o viés do pânico do COVID. Espero que, agora, deixe de haver dúvidas.

Conclusão: Nirmatrelvir/Ritonavir não eficaz no COVID sintomático ligeiro de alto-risco.


Neurologia

n=1670, dupla ocultação, 57 centros em 10 países, financiamento público (Brasil e Austrália)

P — Hemorragia intracerebral + estáveis com PAS basal 130–160 mmHg.

Basal: ~ 58 anos | HTA 80%, 1 antiHT 30%, vários antiHT 60%, PAS 140mmHg | Hematoma ~12mm, profundo em 80%

I — Comprimido único: telmisartan 20 mg + amlodipina 2,5 mg + indapamida após run-in de 2 semanas.

C — Placebo + tratamento habitual (recomendação de cumprir alvos de TA)

O 1º » MENOS AVC recorrente: 4,6% vs 7,4%; HR 0,61 (IC95% 0,41–0,92).

O 2º » Menor PAS média: 127 vs 138 mmHg.

         » Menos eventos cardiovasculares major: 6,6% vs 9,8%.

         » Menos eventos adversos graves: 23,2% vs 26,0%.

         » Mais suspensão precoce por eventos adversos: 13,6% vs 6,0% (++ “↑ ≥20% creatinina).

Comentário: Na prevenção secundária após hemorragia intracerebral, quase tudo o que interessa passa pelo controlo tensional, e aqui temos uma intervenção simples, biologicamente plausível, barata em teoria e com efeito em desfecho clínico duro. A redução de AVC recorrente não veio de um surrogate esotérico nem de um composto criativo, veio do velho mecanismo que continua a mandar neste território: baixar a tensão arterial. O detalhe importante é que isto não foi tripla terapêutica versus nada. Foi uma tripla combinação em baixa dose por cima do tratamento habitual, e mesmo assim conseguiu manter uma diferença média de 11 mmHg na PAS ao longo do seguimento. Isso sugere que o principal problema, mais uma vez, não é falta de conhecimento fisiopatológico, mas a incapacidade crónica de atingir e sustentar controlo tensional eficaz no mundo real. Há, claro, um preço. A suspensão precoce por efeitos adversos foi mais frequente, sobretudo por subida da creatinina e também alguma hipotensão. Mas isso não se traduziu em mais eventos adversos graves globais, o que torna o balanço benefício-risco bastante favorável.

Conclusão: Após hemorragia intracerebral, tripla combinação anti-hipertensora em dose baixa reduziu AVC e PAS.


Pneumologia

n=104, 23 centros nos EUA, 7 meses com extensão aberta de 6 meses. 

P — Adultos ≥22 anos com SAOS moderada-grave + intolerantes a VNI, com

Basal: 55,6 anos; IMC 30,6 kg/m2; SAOS moderada-grave: IAH ~35,7/h e Índice de dessaturação (IDO) ~36,7/h

I — Colocação de implante + Estimulação proximal do nervo hipoglosso (pHGNS) no 1º mês

C — Colocação de implante + pHGNS só iniciada no 7º mês

O 1º » MELHOR resposta clínica no 7º mês (>50% redução IAH e IAH <20/h): 58,2% vs 13,5%, dif. 44,7%

O 2º » Melhor IDO (redução ≥25%): 68,7% vs 37,8%

        » Melhor sonolência diurna (EpworthSS mediana): 10 → 6 vs 9 → 9

         » Sem eventos adversos graves relacionados com o procedimento

Comentário: Este ensaio é, antes de mais, uma boa notícia para uma área cheia de dispositivos, séries observacionais e entusiasmo tecnológico, mas com poucos dados aleatorizados. O mecanismo teórico é relativamente simples: a estimulação do nervo hipoglosso recruta músculos protrusores da língua, em especial o genioglosso, provocando protrusão e rigidez da língua e ajudando a manter a via aérea superior aberta durante o sono. Na variante proximal (usada aqui), o eléctrodo envolve uma porção mais proximal do nervo e tem múltiplos contactos, permitindo seleccionar combinações de estimulação que maximizem fluxo aéreo e permeabilidade faríngea sem causar despertares. Depois de estudos observacionais e séries de casos, temos finalmente um ensaio em que houve aleatorização, controlo contemporâneo e um sinal consistente de benefício fisiológico e sintomático com pHGNS em doentes com SAHOS moderada-grave em intolerantes a VNI. Dito isto, convém não exagerar. O estudo foi pequeno, não oculto apesar da intervenção em ambos, com follow-up curto e financiado pela indústria, o que o coloca mais na categoria de “prova de conceito robusta” do que de “ensaio que fecha a questão”. Além disso, o comparador não foi VNI optimizado nem outra estratégia activa, mas sim um controlo com terapêutica adiada, o que facilita mostrar eficácia em desfechos intermédios. Ainda assim, os resultados parecem clinicamente plausíveis: melhorou IAH, IDO e sonolência sem sinal de malefício. Para doentes com intolerância real a VNI, isto apoia pHGNS como opção terapêutica razoável, mas para mudança ampla de prática, ainda faltam dados mais longos, mais duros e idealmente comparativos com alternativas reais.

Conclusão: Estimulação proximal do nervo hipoglosso promissora na SAHOS em intolerantes a VNI



ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=14.117, revisão sistemática + meta-análise de 25 estudos, 2000–2025

Introdução: SAMR nasal para guiar antibióticos em infecções de tecidos e partes moles (ITPM) é uma ideia atraente — VPN alto para desescalar, mas evidência é heterogénea e a IDSA não recomenda rotineiramente. Esta meta-análise juntou 25 estudos para ver sensibilidade, especificidade, VPP e VPN em ITPM, incluindo subgrupos (purulenta, pé diabético, ferida cirúrgica ou “SSI”).

Métodos:

· Inclusão: estudos com esfregaço nasal SAMR (PCR/cultura) + confirmação microbiológica ITPM.

· Subgrupos: ITPM misto, purulenta, pé diabético (DFI), SSI.

· Análise: random-effects para sens/espec, OR diagnóstico, VPP/VPN; QUADAS-2 para qualidade; meta-regressão por prevalência SAMR.

Resultados:

· Geral: sensibilidade 57%, especificidade 94%, VPP 70%, VPN 87%, OR diagnóstico 18,8.

· ITPM misto: sens 57%, espec 94%, VPP 77%, VPN 87%.

· Purulenta: sens 59%, espec 95%, VPP 71%, VPN 91%.

· Pé diabético: sens 45%, espec 94%, VPP 63%, VPN 87%.

· SSI: sens 20%, espec 94%, VPP 48%, VPN 79%.

· VPN cai com prevalência elevada: SAMR na comunidade >20% à VPN <90%

· Heterogeneidade elevada (I²>90%).

Comentários: Esfregaço nasal SAMR tem VPN alto mas apenas se baixa prevalência — nesses contextos, sobretudo útil para desescalar vancomicina nas ITPM purulentas ou mistas (no pé diabético, apesar de tudo, o VPN não é assim tão mau!). A sensibilidade baixa e o VPP modesto limitam “rule-in”. A IDSA pode ter razão em não recomendar rotineiramente, mas até pode fazer sentido em stewardship local com baixa SAMR. Nota: segundo análise rápida do GPT 5.2, a prevalência média dos 25 estudos foi 25-30%, pelo que dira que, se conseguiram VPN com valores deste género, podemos ficar confortáveis se tivermos estes ou menores números de SAMR

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=1446/1518 c/ Fried frailty disponível, análise secundária pré-especificada do ECA aberto SENIOR-RITA, NHS (16–23)

Introdução: Em idosos com EAMsest, o mantra “mais invasivo é melhor” começa a tremer quando entra a idade e a fragilidade. Esta análise do maior ensaio SENIOR-RITA (bem maior que o MOSCAFRAIL) tenta perceber se a fragilidade muda o efeito de uma estratégia invasiva vs conservadora. Na população geral, já houve não-inferioridade para a conservadora…mas possivelmente para pior ainda nos mais frágeis.

Métodos:

· População: Doentes ≥75 anos com EAMsest tipo 1, aleatorizados 1:1 para estratégia invasiva + terapêutica médica óptima vs estratégia conservadora + terapêutica médica ótima.

· Fragilidade: critérios de Fried, robustos 0, pré-frágeis 1–2, frágeis ≥3; 469/1446 (32,4%) eram frágeis.· Outcome primário: morte cardiovascular ou enfarte não fatal; follow-up mediano 4,1 anos.

Resultados:

· 469/1446 (32,4%) com fragilidade (50 nem entrou pois ausência de Fried)

· Nos frágeis, o desfecho primário ocorreu em 87/231 (37,7%) no braço invasivo vs 70/238 (29,4%) no conservador; HR 1,21 (IC95% 0,88–1,67), p=0,20.

· Morte cardiovascular nos frágeis: 25,5% vs 18,5%; HR 1,44 (IC95% 0,97–2,10), p=0,07, ou seja, sem significância formal mas com sinal para malefício

· EAM não-fatal nos frágeis foi praticamente igual: 14,7% vs 13,9%; HR 1,00 (IC95% 0,61–1,63).

· O braço invasivo reduziu angiografias e revascularizações subsequentes (mas nunca totais, claro) nos três grupos, mas não melhorou desfechos duros.

Comentários: Nos doentes idosos frágeis, não houve benefício do cateterismo no desfecho principal, e houve até sinal numérico para pior evolução cardiovascular. Este sinal não aparecer do nada: já o MOSCA-FRAIL (mais pequeno) tinha falhado mostrar benefício de uma estratégia invasiva em idosos frágeis com EAMsest, e, agora, a subanálise do SENIOR-RITA basicamente dá mais peso à mesma suspeita. No ensaio global houve redução de enfarte não fatal com estratégia invasiva, mas esse efeito desapareceu no subgrupo frágil, o que sugere que os resultados globais não são


n=945/1015 com dados completos de PA sistólica + eco, análise pós-hoc exploratória do ARCADIA, ECA multicêntrico duplamente-oculto, América do Norte (2018–2023)

Introdução: O ARCADIA foi  globalmente negativo — apixabano não bateu aspirina em AVC criptogénico com atriopatia. Esta análise tenta salvar heterogeneidade biológica dentro do “criptogénico”: será que anticoagulação funciona nos “mais cardioembólicos” e falha nos que, afinal, têm mais doença cerebrovascular por HTA?

Métodos:

· População: doentes ≥45 anos com AVC isquémico criptogénico recente/ESUS + atriopatia, aleatorizados para apixaban vs aspirina.

· Definição principal de “HTA com características de alto risco”: PAS ≥160 mmHg ou hipertrofia ventricular esquerda.

· Desfecho primário desta análise: AVC isquémico recorrente ou embolia sistémica.· Importante: análise pós-hoc, não pré-especificada no protocolo original.

Resultados:

· 351/945 (37,1%) tinham HTA com características de alto risco.

· Follow-up mediano 1,6 anos; 67/945 (7,1%) tiveram AVC isquémico recorrente ou embolia sistémica.· Sem HTA de alto risco, apixabano pareceu melhor que aspirina: HR 0,43 (IC95% 0,22–0,85).· Com HTA de alto risco, esse benefício desapareceu e até inverteu numericamente: HR 1,68 (IC95% 0,78–3,62).· Interaction HR 3,87 (IC95% 1,39–10,82), p=0,01.· O mesmo padrão apareceu para AVC isquémico recorrente e global.

Comentários: Isto é um bom exemplo de análise pós-hoc que é interessante sem ser automaticamente convincente. A hipótese faz sentido: parte dos “criptogénicos” podem não ter etiologia cardioembólica, mas sim doença hipertensiva de pequenos vasos/arteriopatia mal captada pelos critérios atuais de ESUS. O detalhe mais provocador é que 40,7% dos AVCs subsequentes no subestudo RM do ARCADIA foram lacunares, o que sugere que a pureza mecanística desta população estava longe de perfeita. O problema é o costume: ensaio global negativo, análise não pré-especificada, poucos eventos e múltiplas maneiras de cortar o subgrupo. Portanto, isto não muda prática para “apixabano para criptogénico sem HTA grave”; no máximo, gera a hipótese de que o rótulo ESUS continua grosseiro e mistura fenótipos diferentes. Para não falar de que, quando um ensaio negativo começa a produzir muitos “talvez resulte em X mas não em Y”, normalmente estamos mais perto de taxonomia criativa do que de verdade robusta.


n=1667, análise pré-especificada c/ follow-up a 6 meses do TIGHT K, ECA multicêntrico, K no CABG isolado, UK/Alemanha

Introdução: O recente TIGHT K mostrou que uma estratégia liberal para suplementação de potássio — só repor abaixo de 3,6 mEq/L — foi não-inferior a uma estratégia agressiva – reposição abaixo de 4,5 mEq/L – para prevenir FA/taquiarritmia auricular pós-CABG nos primeiros 5 dias. Esta carta ao editor com seguimento aos 6 meses pergunta: terá havido algum preço tardio?

Métodos:

· Follow-up pré-especificado aos 6 meses dos sobreviventes do TIGHT K, por contacto presencial, telefónico, email ou correio.

· Desfecho principal: mortalidade aos 6 meses.

· Outros desfechos: qualidade de vida por EQ-5D-5L e eventos após alta como FA/taquiarritmias, AVC, anticoagulação e pacemaker; estes últimos foram autorreportados e não adjudicados.

Resultados:

· Dos 1690 aleatorizados, 1667 entraram na análise: 830 no liberal vs 837 no agressivo

· Mortalidade aos 6 meses foi praticamente igual: 10 no liberal vs 9 no agressivo; HR 1,12 (IC95% 0,46–2,76), p=0,81.

· Qualidade de vida aos 6 meses foi semelhante entre grupos.

· FA/taquiarritmia após alta: 3,3% vs 2,9%

· Anticoagulação por nova FA após alta: 2,0% em ambos os grupos.

· AVC reportado: 1,2% vs 1,0%

· Eventos adversos: 7,2% vs 6,7%.

Comentários: Isto reforça a mensagem principal do ensaio original: manter potássio perto do LSN por rotina depois de CABG parece mais ritual do que medicina baseada em evidência. Se repor potássio para alvo >4.5mmEq/L no internamento já não prevenia FA pós-operatória ou outros, aos 6 meses também não aparece sinal para grande melhoria, ficando cada vez mais difícil defender a prática de repor potássio agressivamente para agradar ao monitor. Limitações: follow-up não foi desenhado para detectar diferenças pequenas em eventos tardios, dados em falta não desprezáveis e vários desfechos aos 6 meses foram apenas autorreportados, sem adjudicação formal. Portanto, o estudo não prova equivalência absoluta em tudo, mas prova que não surgiu nenhum susto tardio que salve a estratégia agressiva em absoluto.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=225 (sobreviventes ≥12 meses), post-hoc de coorte prospectiva, Hospital Puerta de Hierro de Madrid (2012–2023)

Introdução: Endocardite infecciosa tem risco de recorrência nos primeiros 12 meses —as guidelines europeias (ao contrário das americanas) recomendam hemoculturas de follow-up mesmo se sem sintomas ou sinais. No entanto, a evidência é fraca e há risco de contaminantes nas hemoculturas. Este estudo retrospectivo olhou para o rendimento real dessas hemoculturas pós-terapêutica.

Métodos:

· População: sobreviventes de IE definitiva (critérios Duke modificados) com ≥12 meses follow-up.

· Exposição: hemoculturas de follow-up (programadas pós-antibioterapia, sem admissão).

· Desfecho primário: rendimento das hemoculturas (verdadeiros positivos vs contaminantes).

· Secundários: recorrências totais, mortalidade 1 ano, factores associados a recorrência.

Resultados:

· Idade mediana 66 anos, 70% homens, CCI mediano 4.

· Recorrências em 19/225 (8,4%); mortalidade 1 ano de 5,3%.

· Hemoculturas follow-up em 153/225 (68%), mediana 8 dias pós-antibiótico.

· Nestes 153: 2 positivos verdadeiros (1,3%), ambos reinfecções por microrganismos diferentes, 1 com febre; 1 positivo falso “contaminante” (0,7%).

· Recorrências 1 ano: 12/153 (7,8%) com hemoculturas vs 7/72 (9,7%) sem (p=0,789)

· Mortalidade endocardite-relacionada: 1,3% vs 0,7% (p=1,000).

· Recorrência associada a: endocardite prévia (21 vs 5%), fúngica (11 vs 2%), aneurisma micótico (16 vs 1%).

Comentários: Hemoculturas follow-up têm rendimento muito baixo (1,3% positivos verdadeiros, sem febre em 1 dos 2), semelhante a contaminantes — e não detectam mais recorrências nem melhoram sobrevivência. Nem sabia, mas a guideline da ESC 2023 recomenda (apesar de não ter ideia de ver isto a ser feito), mas este estudo (e outro independente Suíço que já por aqui andou) questionam utilidade rotineira em doentes assintomáticos, sendo que factores de risco de recorrência (endocardite prévia, fúngica, aneurisma micótico) podem, eventualmente (também é preciso estudar isto!) guiar follow-up selectivo.


Meta-investigação & MBE

n=1330 ECAs / 367 autores, coorte retrospective transversal, até 11/2024

Introdução: Retracções de ECAs são um dos grandes venenos da evidência — mas quem está por trás? Este estudo liga uma base exaustiva de ECAs retratados (VITALITY) a autores “superretractores” (maior número de retracções) e cientistas top-citados com múltiplas retracções para estudar a concentração e padrões.

Métodos:

· Fontes: VITALITY (coorte completa de ECAs retratados); Retraction Watch Leaderboard; bases de autores top-citados (top 100k ou top 2% carreira/2024 com ≥10 retracções não por erro editorial).

· Análise: coautoria de ECAs retratados; características (ano publicação/retração, tempo até retracção, citações); regressão multivariada.

Resultados:

· 30 superretractores coautoraram 290/1330 (22%) ECAs retratados; 6 superretractores (20% deles) sozinhos fizeram 290 (anestesiologia + endocrinologia/metabolismo, maioritariamente Japão).

· dos 163 autores dentro dos "18 top-citados com ≥10 retrações", coautoraram 327/1330 (25%), dos quais 275 (84%) também com superretractores.

· 7 top-citados 2024 com ≥10 retrações coautoraram 50/1330 (4%).

· ECAs com estes autores: publicados mais cedo (mediana 2000 vs 2020), retratados mais cedo (2013 vs 2023), tempo até retracção mais longo (5111 vs 482 dias), mais citações (mediana 21 vs 5).

Comentários: 22% dos ECAs retratados vêm de 6 superretractores e 25% de 18 top-citados com mau histórico. São poucos autores em poucas áreas (anestesia, endocrinologia/metabolismo) e com muitas sobreposições. Estes artigos vivem mais tempo sem serem retratados e acumulam mais citações com mais probabilidade de virem dos mesmos. Ou seja, retracções não são totalmente aleatórias: concentram-se em autores influentes que as escondem melhor ou pior.

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Endocrinologia

Não sabia desta, mas estarei atento.


Imuno-mediadas

Tenho muito pouca experiência no assunto, mas fica a dica sobre como abordar suspeita de CIVD, mesmo que suspeita não total.

  


Oncologia

Para quem estudou para o afamado Harrison, é um clássico. No entanto, na prática, confesso que não me ocorre à 1ª quando penso em celulite da face. Sempre bom voltar a trazer à memória para se algum dia surgir!


OPINIÃO

NOTÍCIAS

Endocrinologia

FDA fez duas aprovações importantes que provavelmente serão seguidas pela EMA



FOAMed


Geral, Geriatria & Paliativos

Se, como eu, não se conseguem de ler sobre este tópico pois surgem dúvidas na prática, este é um excelente resumo (para quem já tem algum conhecimento de base). Gostei muito dos vídeos do EM:RAP sobre Dix-Hallpike e Epleyu.


Pneumologia

Referenciar a programas de cessação tabágica eficaz.


Psiquiatria

Pode vir a ser uma arma!


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