No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Cirurgia ERAS --> Reduz dias de internamento e complicações (JAMA NO)
- QT NeoAdj e Adj --> Quase metade dos 14 ECAs sem informação acerca de tratamento pós-recorrência (JAMA Onc)
🍰 Nata
- Doente crítico --> iSGLT2 não reduziu desfechos no doente crítico com disfunção de orgão (DEFENDER, JAMA)
- Lombalgia --> Programa de fisioterapia e educação após lombalgia há >24h resultou! (WalkBack, Lancet)
- HTA --> Intervenção comunitária na China rural reduziu DCV e até mortalidade total (JAMA Cardiology)
- SAHOS --> Tirzepatido melhorou IAH, sintomas e outros desfechos (SURMOUNT-OSA, NEJM)
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: Diagnóstico de pneumocistose com PCR em imunodeprimidos
- Primários: Infecciologia e cuidados paliativos | Trombectomia em janela tardia e desfechos a 2 anos | Prevalência de SAMR e resistência a outros abt PO | Calor e creatinina sérica | Hepatotoxicidade com fármacos | iSGLT2 na DRC 5 | Anticorpos conjugados e relevância clínica | CABG e tratamento antiplaquetário | Craniotomia vs Craniectomia e custo-efectividade
- Casos e séries: Padrão de Aslanger publicado na RSPMI - finalmente OMI em território nacional! | S. de Marine-Lenhart (D. Graves e bócio multinodular).
☝ Opiniões
- Perspectiva: Mitos terapêuticos nos doentes com infecção e transplante de orgão sólido
-Notícias: Nova calculadora de RCV da AHA | Anti-hipertensores e eczema | Escrivão virtual (registos clínicos)
🌎FOAMed
Impressão diagnóstica e sépsis (JF - AEM) | Win Ratio: Prós e Contras (JF - AMJCC & Circulation) | TXA no trauma (JF - AEM) | Recorrência pós-QT e ECAs na FDA
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Guidelines and Outcomes | JAMA NO
74 ECAs / n=9.076, PRISMA/PROSPERO, múlt. bases de dados, 21 países e 9 guidelines, até 06/21
P - Adultos com indicação para cirurgia electiva
I - Intervenção baseada em ERAS
C - Habitual
O » IGUAL mortalidade
» IGUAIS re-internamentos
» MENOS dias de internamento - menos 1.88 dias (0.95-2.81 dias); I2 = 86.5%; P<.001
» MENOS complicações - RR 0.71 (0.59-0.87); I2 = 78.6%; P<.001
Comentário: Isto foge muito à minha prática, mas como o ERAS está cada vez mais famoso (no meu hospital é padrão), trouxe aqui a comprovação que, realmente, fazer as coisas com algum planeamento e protocolo tem algumas vantagens. Sim, não reduz mortalidade nem re-internamento, mas ao menos reduz dias de internamento e complicações.
Conclusão: Metodologia ERAS na cirurgia reduziu dias de internamento e coomplicações, sem reduzir mortalidade e re-internamento.
Oncologia
Postrecurrence Treatment in Neoadjuvant or Adjuvant FDA Registration Trials | JAMA Oncology
14 ECAs, todos os ECAs da FDA entre 2018-2023
Vejam em baixo a análise no Sensible Medicine dos próprios autores! 43% dos ensaios sem informação quanto ao tratamento pós-recorrência e apenas 14% com todos os dados necessários.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
Multifaceted Intensive Blood Pressure in Older and Younger Individuals With Hypertension | JAMA Cardiology
n=22.836, não-oculto, por agregados, seguimento de 2 anos, 326 vilas na China rural - CRHCP project, 2018-2023
P - >40 anos com HTA - PA>140/90mmHg ou PA>130/80 se anti-hipertensor ou FRV
Basal: ~68 anos | PAS 140-160mmHg | LDL~100mg/dl | IMC 25-27 | 70 % nunca fumou | DCV 15-25 % | DM2 8-10 % | 70% 1º ciclo ou menos
I - Intervenção comunitária de tratamento c/ alvo PA<130/80mmHg - Profissional de saúde não-médico + Supervisão por médico
C - Cuidados habituais
O » Menos doença cardiovascular no idoso - 2.7 vs 3.5 % / RRA 0.7 % / NNT 143, p<.001
» Menos doença cardiovascular em <60 anos - 1.3 vs 2.0 % / RRA 0.7 % / NNT 143, p<.001
Menos EAM, AVC, IC e morte CV
» Menos mortalidade total no idoso - 2.5 vs 2.8 % / RRA 0.3 % / NNT 333, p=.01
» Menos mortalidade tota em <60 anos - 0.7 vs 0.9 % / RRA 0.2 % / NNT 500, p<.001
Comentário: Impressionante tamanho amostral. Há poucos países que conseguiriam fazer um ensaio deste gabarito, mas a China é um deles. Por alguns ensaios recentes, fico sempre ligeiramente desconfiado em relação aos dados e etc. deste país pois os registos não funcionam da mesma forma que para muitos dos ensaios do ocidente (embora, verdade seja dita, há muuuuitos defeitos com vários ensaios e registos do ocidente). Acreditando nos dados e resultados, ficou aqui provado que uma intervenção comunitária na China rural teve muito impacto em reduzir doença cardiovascular e até mortalidade geral, tanto para doentes mais jovens (entre 40 a 60 anos) como para mais idosos. Eram doentes com PAS média 150-160mmHg e alguns FRV, mas, curiosamente, com muita actividade física (quase metade com pelo menos 5x por semana de actividade - será pela profissão?), poucos fumadores (70% nunca fumaram) e não muito LDL (médio de 100mg/dl). Portanto, para uma população mais rural com características deste género, uma intervenção destas pode resultar. Resultaria no nosso pequeno país? Talvez, mas precisaríamos de organização operacional e pensamento a longo-prazo. Difícil...
Conclusão: Tratamento comunitário de hipertensão na China rural levou a grande melhoria geral. Funcionaria noutros contextos? Talvez.
Doente crítico/urgente
n=507, não-oculto, 22 UCIs no Brasil, Académico, 2022-2023
P - Doente crítico com disfunção de orgão
Basal: Maioria (40%) com choque séptico
I - Dapagliflozina 10mg
C - Habitual
O 1º » IGUAL mortalidade hospitalar, início de TSR e tempo e UCI
Menos início de TSR? - 10.9 vs 15.1 % (RRA 4.2 % / NNT 23)
Comentário: Mais um ECA no doente crítico, depois do DARE-19 e RECOVERY (estes não foram especificamente no doente crítico e sim no COVID-19) a estudar utilização de iSGLT2 em população gravemente doente, e, uma vez mais, sem resultados positivos no geral mas com sinal para benefício renal. Mas calma, não fica nada provado com este ensaio. Os intervalos de confiança são muito extensos e o número de eventos de início de TSR não foi muito elevado num ensaio que por si só é pequeno, pelo que temos baixo poder para provar o que queremos. Adicionalmente, comparação não com placebo mas com cauidados habituais num ensaio sem ocultação, o que pode puxar os resultados para o lado de benefício numa era em que todos acreditamos muito nos iSGLT2 (p.e. médicos com mais confiança nos iSGLT2 protelarma mais TSR?). Talvez fiquemos mais descansados em usar estes fármacos nos doentes com IC aguda e até com S. cardiorenal no doente crítico...mas temos de ter alguma cautela com o assumir que os resultados são reais. Preciamos de um ECA no doente crítico com lesão renal!
Conclusão: No doente crítico com disfunção de orgão, dapagliflozina 10mg não melhorou desfecho primário composto. Será que previe início de técnica de substituição renal? Precisamos de um ECA nesta população.
Endocrinologia
Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity - SURMOUNT-OSA | NEJM
n=469, duplamente-oculto, multicêntrico e internacional (60 centros em 9 países), Eli-Lilly, 2022-2024
P - SAHOS mod-grave (IAH>15) + Obesos + Sem VNI (trial 1) ou VNI (trial 2) + Excluídos: DM, >5kg/3M, ...
Basal: IAH~50 | IMC~39 | ~50 anos | HTA ~75 % | Dislipidemia ~80 % | AGJ ~60 % | PCRas ~ 0.3 mg/dl
I - Tirzepatido 10 ou 15 mg por 52 semanas
C - Placebo por 52 semanas
O 1º » MAIOR redução de IAH » trial 1: -20/hora (−25.8 a −14.2), p<0.001 ; trial 2: -24/hora (−29.6 a −17.9), p<0.001
2º » Maior redução de IAH em 50% e doentes com IAH<15 às 52 semanas
» Maior redução nas escalas de disfunção do sono
» Maior redução de "carga hipóxica" às 52 semanas » -70% (-91 a -49) e -60% (-85 a -40)
» Maior redução de peso e PAS » -16 % e -17 % de peso (IMC 39 > 32) | -8 mmHg e -4 mmHg de PAS
» Mais EAs - ARA 3 a 10 % / NNH 33 a 10 | Mais EAs graves? (mais no trial 1 e menos no trial 2...)
Comentário: Mais um dia, mais uma voltinha. O carroussel dos agonistas GLP-1 não para e desta feita gira alegremente no montanha russa da SAHOS. Mas calma...mais uma vez, é um ECA a estudar um fármaco que sabemos que é muito útil para a obesidade em doentes com essa mesma obesidade e SAHOS (e não apenas SAHOS). A grande mais-valia disto é que fica (mais uma vez) provado que reduzir obesidade em doentes com muita obesidade (neste caso mórbida na média dos doentes) reduz desfechos de doenças que com ela se relacionam como a SAHOS (bem grave neste caso, com IAH médio de 50 eventos / hora). Um pouco mais de EAs mas os habituais não graves. Portanto, e para ajudar na já muita publicidade aos aGLP-1, agora também se vai poder argumentar mais descanso conjugal.
Conclusão: Tirzepatido no SAHOS grave com Obesidade mórbida (com ou sem VNI) melhorou desfechos no geral.
Geral, Geriatria & Paliativos
n=701 de >3.000 rastreados, não-oculto, 25 clínicas privadas, Austrália, Académico/público, 2019-2022
P - Lombalgia de diagnóstico inespecífico há >24 horas
I - Programa educativo e com 6 sessões de fisioterapia durante 6 meses
C - Controlo
O 1º » MAIS dias até recorrência de dor - ~200 vs ~100 dias
2º » Menos episódios de dor com limitação funcional - HR 0·72 [95% CI 0·60–0·85], p=0·0002
» Melhor custo-efectividade - Custo incremental por QALY de 7.802 dólares australianos (limiar a pagar de 28.000)
» Iguais EAs totais | Mais EAs das extremidades inferiores
Comentário: Estado eu agora mesmo de saída de banco onde lombalgia sem sinais de alarme e inespecífica é um dos pães nossos, fico automaticamente "colado" a ensaios com resultados como este. Muito porque não há muito que possa fazer em regime de urgência para desespero dos doentes que muitas vezes nem consulta conseguem ter para gerir a dor quanto mais o resto. E se houvesse um processo de referenciação precoce a um destes programas? Já vai existindo por aí, e aqui fica que este programa australiano parece ser bastante benéfico...e custo-efectivo!
Conclusão: Programa de intervenção na lombalgia com educação e fisioterapia reduziu dor e foi custo-efectivo.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Peceleganan Spray for the Treatment of Skin Wound Infections: A Randomized Clinical Trial | JAMA Network Open
n=570 / 555, não-oculto, 37 centros na China, Indústria (Jiangsu Protelight), 2021-2022
P - Infecções de ferida cirúrgica aberta secundárias
I - Spray de peceleganano 2%
C - Creme de sulfadiazina 1 %
O 1º » MAIS cura clínica no 8º dia - 90 vs 79 % / RRA 11 % / NNT 9, p<.001
2º » Mais clearance bacteriana (culturas da ferida)
» Iguais EAs
Comentário: Mais cura clínica com este pecelegano, pelos vistos o 1º spray a ser testado como antisséptico nas feridas cirúrgicas cutâneas (e se calhar 1º no geral não?). Parece ter sido mais eficaz com iguais eventos adversos, mas cautela pois pequeno, apenas na China, perda de doentes, não claro o que foi considerado eficácia clínica e sem ocultação.
Conclusão: Novo antisséptico em spray (peceleganano) pode ser eficaz nas infecções de feridaa cirúrgica.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
PCR on Respiratory Tract Specimens of Immunocompromised Patients to Diagnose Pneumocystis Pneumonia | CID
55 estudos / n=7.835 (>11.000 amostras), QUADAS-2 tool, investigadores europeus (++ Reino Unido), 1946-2024
Utilização de PCR em amostras do tracto respiratório para diagnosticar P. jiroveci em doentes imunodeprimidos com excelente acuidade diagnóstica, independentemente se VIH e sobretudo se por lavado broncoalveolar.
No LBA: sensibilidade 99%, especificidade 89%, LR- 0.014 e LR+ 9.19
Em expectoração induzida: sensibilidade 99%, especificidade 82%, LR- 0.024 e LR+ 5.30
Em expectoração normal: sensibilidade 89%, especificidade 91%, LR- 0.120 e LR+ 9.34
Portanto, mesmo na expectoração induzida onde a especificidade é menor, o LR+ é 5.30 pelo que o "valor de confirmação" é muito elevado. O "valor de exclusão", apesar de ligeiramente menor, também não é nada mau, sendo que mesmo no com menor sensibilidade, expectoração normal, temos uma sensibilidade de 90%.
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=477 de 500, seguimento a 5 anos do ECA DACAB, não-oculto, 6 hospitais na China, 2014-2021
Na extensão a 5 anos do DACAB - onde se aumentou o desfecho primário de patência de enxerto de safeno a 1 ano com dupla anti-agregação com AAS e ticagrelor - mantém-se o sinal para benefício desse desfecho não-clínico. Mas estes autores felizmente não se ficaram por aqui e viram uma série de desfechos clínicos. A parte na minha opinião menos feliz é que se congratulam muito com redução no MACE a 5 anos (quase anulada depois da maior melhoria inicial na verdade) mas dão pouco ênfase ao sinal para maior mortalidade total. Comentam num curto parágrafo mas ausência total de sinalização desse factor no resumo. Além do mais, olhando para o desequilíbrio de características na tabela das características basais, fico na dúvida quanto ao processo de aleatorização e alocação. Enfim, nunca me dediquei muito ao tema, mas continuo com dúvidas depois deste estudo.
Cost-effectiveness of craniotomy vs decompressive craniectomy for traumatic acute subdural haematoma | BMJ Open
n=228, análise económica com base no ECA RESCUE-ADH, multicêntrico no RU
No RESCUE-ADH publicado no ano passado no NEJM ficámos a saber que não havia grandes diferenças entre craniotomia (tirar crânio e repôr no mesmo tempo) e craniectomia descompressiva (tirar, deixar aberto, e repôr em 2º tempo), à excepção de mais cirurgias com craniotomia e mais infecções com craniectomia. Agora, análise económica com base no mesmo ensaio chegou à conclusão de que craniotomia é bem mais custo-efectiva, já que parece que é mais barata e traz mais ganhos de QALY, o que nós chamaos em estudos económicos de "intervenção dominante". Aos meus olhos e por enquanto a craniotomia parece levar a camisola amarela.
Gastroenterologia & Hepatologia
Severe Acute Liver Injury After Hepatotoxic Medication Initiation in Real-World Data | JAMA Internal Medicine
n~8 milhões, série de coortes, EUA (DVA), 2000-2021
Estudados todos os fármacos com pelo menos 4 casos publicados com hepatotoxicidade (194 no total) e comparados com as várias coortes onde foram estudados. Identificados 17 fármacos com mais de 5 eventos por 10.000 pessoas / ano: 7 com mais de 10/10.000 - estavudina, erlotinibe, lenalidomida ou talidomida, clorpromazina, metronidazol, proclorperazina e isoniazida - e 10 com 5 a 10/10.000 - moxifloxacina, azatioprina, levofloxacina, claritromicina, cetoconazol, fluconazol, captopril , amoxicilina-clavulanato, sulfametoxazol-trimetoprim e ciprofloxacina.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n~60.000, EUA (Duke Carolina), 2014-2023
Este estudo de "registo" muito simples mostra-nos a complexidade dos doentes que recebem consultoria de infecciologia e maior probabilidade de doentes paliativos e/ou em fim-de-vida. Malta que lida com infecciologia, pode ser relevante haver aprendizagem básica em paliativos.
Antimicrobial Resistance Patterns of Outpatient Staphylococcus aureus Isolates | JAMA Network Open
n=268.214 (quase 400.000 SA isolados), estudo transversal retrospectivo, EUA (base de dados VHA), 2010-2019
Numa prática onde são utilizados com mais frequência antibóticos orais não-beta lactâmicos com cobertura de staphylococcus aureus, no sul dos EUA, a prevalência de SAMR tem vindo a diminuir (53 para 38 % em 10 anos) mas a prevalência de resitência a tetraciclinas e TMP-SMX dentro dos SAMR tem vindo a aumentar (3 para 9 % em 10 anos)
Nefrologia
n~48.000, coorte retrospectiva, Taiwan, 5 anos de seguimento
Neste coorte muito grande de doentes com DRC estadio 5 e DM2 e em que cerca de metade faziam iSGLT2 (como chegaram a este ponto? corajosos!), observou-se menos início de diálise e menos IC e desfechos cardiovasculares. Muito bom sinal para futuro, mas acho bom sermos menos "corajosos" e aguardarmos os ECAs nesta população.
n=38, prospectivo, Texas
Exposição a calor em ambiente seco levou a aumento de cerca de 0.3mg/dl na creatinina sérica, sobretudo em adultos mais velhos (mais de 65 anos).
Neurologia
Endovascular treatment of acute ischaemic stroke in the late window - MR CLEAN-LATE | Lancet Neurology
Subanálise a 2 anos do MR CLEAN LATE: n=535/502, mITT, não-oculto, 18 centros nos Países Baixos, 2018-2022
O MR CLEAN LATE demonstrou o benefício da trombectomia no desfecho primário de mRS aos 90 dias (e até secundário de mortalidade) em doentes com oclusão de grande vaso na circulação anterior com pelo menos alguma circulaçãom colateral na circulação média e com AVC isquémico há 6 a 24 horas. Nesta análise de seguimento após 2 anos, mantém-se benefício no mRS - 4 vs 6 em média - e mortalidade geral - 34 vs 41 %. Atenção que houve mais eventos vasculares (AIT, AVC isquémico, AVC hemorrágico ou evento cardíaco) com trombectomia, pelo que serão doentes com maior risco de complicações e teremos de estar de olho.
Oncologia
ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale to assess the clinical benefit of antibody drug conjugates | BMJ Open
n=8 fármacos / 16 ensaios (controlados ou não) / 21 publicações, análise descriptiva, 2000-2023
Nesta revisão não-sistemática mas também não-narrativa (mais uma estudo transversal na verdade) foi avaliado se os estudos dos fármacos de anticorpos conjugados aprovados demonstraram efeito clinicamente significativo através da escala ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale. Curiosamente (ou não para quem atenta em estudos do género há mais tempo), apenas 25% chegou a essa demonstração. Mais uma pedra no sapato das aprovações.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Cardiovascular
Enfarte Agudo de Miocárdio Inferior: Além da Elevação do Segmento ST - RSPMI
Padrão de Aslanger numa revista de medicina portuguesa! Muito bem! Agora falta do tema OMI em si.
Endocrinologia
Síndrome de Marine-Lenhart: Uma Perspetiva Clínica e Diagnóstico, a Propósito de um Caso Clínico | RSPMI
Algumas inconsistência gráficas e ortográficas, mas como é uma síndrome rara e pode passar despercebida, e o tratamento não é de facto linear - vários nódulos e hipertiroidismo, pelo que o metimazol pode não ser suficiente - achei interessante trazê-lo.
Neurologia
Não é que seja assim tão infrequente, mas como podemos esquecermo-nos desta síndrome causada por desnutrição e consequente défice de tiamina em doentes pós-cirurgia bariátrica e com confusão.
OPINIÃO
PERSPECTIVA
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
E porque há imagens que dizem mais que muitas palavras (sim, eu sei que fiz uso de batota, a imagem tem palavras...):
NOTÍCIAS
Cardiovascular
New Cardiovascular Disease Risk Calculator Could Eliminate the Need for Statins for Millions | JAMA NO
Nova calculadora PREVENT americana (da AHA) parece reduzir o risco CV em cerca de 20% quando comparada com a anterior ASCVD, sobretudo nos afrodescendentes e idosos, o que talvez consiga prevenir várias estatinas e intervenções.
Dermatologia
Sobretudo diuréticos e BCC, em adultos >60 anos e com aumento da dermite atópica em ~30%. Eu acho que nunca vi mas devo andar distraído.
Geral, Geriatria & Paliativos
Tudo o que seja facilitar-nos a vida é bem-vindo!
FOAMed
Doente crítico/urgente
Living More Days with TXA? | Journal Feed - Annals of Emergency Medicine
Resumo rápido do tema e desta nova revisão sistemática com meta-análise de Maio no AEM com ~32.000 doentes de 6 ECAs no total, e que observou redução de mortalidade aos 30 dias com ácido tranexâmico. A controvérsia está no benefício a longo-prazo, já que o PATCH trial só viu redução de mortalidade a curto- e não a longo-prazo.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
From the Doorway – How Accurate Is Physician Gestalt in Sepsis? | Journal Feed - AEM
Impressão diagnóstica superior a escalas no diagnóstico de sépsis.
Meta-investigação & MBE
For the WIN Ratio…Wait, What? | Journal Feed - AJRCC & Circulation
Embora possa teoricamente ser vantajoso...continuo céptico em relação a este win ratio, porque tenho uma forta intuição que vai ser mais vezes usado com as ferramentas apontadas nos "contras" do que sem as mesas. No entanto, fica aí um bom resumo acompanhado de uma boa figura explicativa.
Oncologia
Postrecurrence treatment in neo/adjuvant trials. | Sensible Medicine - JAMA Oncology
Melhor ler mesmo, quem sou eu.
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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