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Dezembro de 2023 - #1 Há demasiados anos a virar frangos

No substack: esFOAMeados


TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🍰 Nata

- Pronação --> Pronação no ECMO sem vantagem (PRONECMO, JAMA)

- Envenamento agudo --> Protelar EOT é não-inferior/superior a EOT de rotina em ECG<9 (JAMA)

- Enxaqueca --> Dexametasona EV em menor dose (4mg) igual a maior dose (10mg)

- Neoplasia cervical metastizada/recorrente --> Atezolizumab + bevacizumab e platinas aumentou SG (BEATcc, Lancet)

- Neoplasia ovariana resistente a platina --> MIRN aumentou SG comparado com QT convencional (MIRASOL, NEJM)

- Asma grave --> Reduzir dose ou passar corticóide inalado p/ SOS (>3x benralizumab prévio) eficaz (SHAMAL,Lancet)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Opióides e dismotilidade esofágica

- Primários: Metástases hepáticas de CCR e utilidade da RM | Rituximab, corticóide e profilaxia PPJ | SARS-CoV-2 e memória celular | PAC e imunocomprometidos | Empagliflozina na DRC e subgrupos (função renal e etiologia) | aGLP1 e carcinoma colorectal | Cessação tabágica e tempo até menor risco

- Casos e séries: Neurofibroma plexiforme exuberante | Volvo sigmóide em idosos e descompressão com algália | Leishmaniose em Portugal


Opiniões

- Notícias: "Nova" epidemia de infecção respiratória na China


🌎FOAMed

FA subclínica e anticoagulação | Dapagliflozina no pós-EAM | Sintomas vasomotores na menopausa e fármacos não-hormonais



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Doente crítico/urgente

n=170, não-oculto, 14 centros na UCI, 2021

P - ARDS grave (>90% c/ COVID-19) + VV-ECMO

I - Pronação > 4 sessões de 16 horas

C - Posição em supino

O 1º » IGUAL desmame de VV-ECMO aos 60 dias

    2º » Sem diferenças de mortalidade, tempo de internamento, tempo de ECM, ... aos 90 dias

Comentário: Como já escreveu o Carl Heneghan na sua rúbrica do substack, são precisos ensaios controlados e aleatorizados...não basta achar que algo é eficaz porque "é lógico!". Como humanos pouco detentores da verdade do mundo, a lógica é para nós um mistério maior do que a realidade diante de nós. Este ECA negativo é a prova.

Conclusão: Pronação em doentes com ARDS grave e ECMO não foi eficaz


n=225, 20 centros de SU e 1 UCI, 2021-2023

P - Envenenamento agudo + Escala de coma de Glasgow < 9

I - Protelar entubação

C - Entubação consoante rotina

O 1º » MELHOR desfecho composto "morte hospitalar e tempo de estadia" - Win Ratio 1.85 (1.33 - 2.58)

2º » Menos EAs às 48 horas - 6 vs 15 % | Menos pneumonia às 48 horas - 7 vs 15 %

Comentário: Não sei bem se faz parte da rotina que eu observo de entubar todo e qualquer doente com envenamento agudo e prostração grave, talvez não faça...segundo este ensaio, essa não será a melhor estratégia.

Conclusão: Protelar entubação parece ser melhor que entubar logo por rotina em doentes com envenenamento agudo e escala de coma de glasgow abaixo de 9.


Neurologia

n=209 (1823 rastreados), duplamente-oculto, centro único (Nova Iorque, EUA)

P - Enxaqueca moderada/grave

I - Dexametasona 16mg EV + metoclopramida 10mg EV

C - Dexametasona 4mg EV + metoclopramida 10mg EV

O 1º » IGUAL alívio da enxaqueca sustentado - 41 vs 34 %, IC 95% -6 a 20 %

2º » Igual alívio da enxaqueca após 2 horas - 78 vs 74 %, IC 95% -8 a 16 %

Comentário: Como na maioria dos casos, a menor dose eficaz é realmente igualmente eficaz (e, não avaliado aqui, mais segura). Se têm dúvidas, leiam e oiçam o farmacologista clínico James McCormack e o seu grande grupo "PEER".

Conclusão: A dose menor de dexametasona EV (4mg) é igualmente eficaz à maior (10mg) na enxaqueca.


Oncologia

n=410 (de 519), não-oculto, 92 centros em Europa, Japão e EUA, 2018-2021

P - Carcinoma cervical metastizado (IVB), persistente ou recorrente + sem tratamento ou cirurgia prévios

I - Atezolizumab 1200mg + Terapia standard (cisplatina, carboplatina, paclitaxel e bevacizumab)

C - Terapia standard (cisplatina, carboplatina, paclitaxel e bevacizumab)

O 1º » MELHOR sobrevida geral - 32 vs 23 meses, HR 0.68 (IC 95% 0.52–0.88), p=0.0046

» MELHOR sobrevida livre de progressão - 14 vs 10 meses HR 0.62 (IC 95% 0.49–0.78), p<0.0001

2º » Semelhantes/mais EAs graves - 79 vs 75 %

» Mais diarreia, artralgia, pirexia e rash

Comentário: O ECA GOG240 provou que o bevacizumab aumenta a sobrevida geral (13 para 17 meses) no carcinoma cervical avançado quando adicionado a quimioterapia (platinas), e é usado como 1ª-linha desde então. Recentemente, o KEYNOTE-826 mostrou que o pembrolizumab (iPD1) aumentou ainda mais essa sobrevida (17 para 26 meses). Agora temos que o atezolizumab (iPDL1) também o faz. É difícil comparar magnitudes indirectamente. Aqui, se o fizéssemos, poderia parecer melhor sobrevida com este do que com o pembrolizumab. Mas, por alguma razão, a SG neste grupo de controlo foi bastante superior aos 2 ensaios previamente mencionados.

Conclusão: A sobrevida geral do carcinoma cervical avançado aumentou de 23 para 32 meses quando atezolizumab adicionado a bevacizumab e quimioterapia.


n=453, não-oculto, multicêntrico em 253 centros em 21 países, 2020-2023

P - Carcinoma ovário seroso de alto-grau + Platina-RES + 1-3 linhas QT e progressão + FRα>75% cél. (2-3+)

I - Mirvetuximab soravtansine-gynx (MIRV) 6mg/kg a cada 3 semanas

C - QT (paclitaxel, doxorubicina lipossomal pegilada ou topotecano)

O 1º » MELHOR sobrevida livre de progressão - 5.62 vs 3.98 meses, p<0.001

    2º » Melhor sobrevida geral - 16.46 vs 12.75 meses, HR 0.67 (IC 95% 0.50 a 0.89, p=0.005)

     » Menos EAs graves - 24 vs 33 % | Menos EAs com descontinuação - 9 vs 16 %

Comentário: Como toda a gente sabe, o carcinoma do ovário é um diagnóstico de muito mau prognóstico, sobretudo se de elevado-risco e resistente ao tratamento de 1ª-linha, o com quimioterapia à base de platinas. A QT utilizada não tem demonstrado grande eficácia nos ECAs e o bevacizumab (testado no AURELIA) não demonstrou melhoria na sobrevida geral. O MIRV é um novo anticorpo que tem como alvo o receptor de folato α (FRα), comumente muito e pouco presente em carcinomas ovarianos e tecidos normais, respectivamente. Neste ECA, a sua utilização em doentes com elevada expressão (>75%) desse receptor aumentou a sobrevida geral e até diminuiu os EAs preocupantes! Tendo em conta que o anterior FORWARD I não demonstrou melhoria em doentes com não elevada expressão (>50%), temos de reconhecer que olhamos aqui para uma população provavelmente muito seleccionada. Finalmente, fica sempre a dúvida se valerá a pena sequer sujeitar os doentes a mais quimioterapia, já depois de terem feito várias linhas terapêuticas antes...se a sobrevida só aumentou 4 meses, acharia muito mais rigoroso um 3º braço com vigilância paliativa e medição de desfecho de qualidade de vida. Entretanto, este MIRN já foi aprovado (erradamente a meu ver) pela FDA em 2022 com base num estudo não-controlado. Ao menos agora já temos prova de benefício...

Conclusão: A sobrevida geral dos doentes com carcinoma do ovário seroso de elevado-grau, resistente a platinas e com elevada expressão de receptor de folato α (FRα), foi aumentada por um fármaco novo chamado MIRN .


Pneumologia

Não sei se existe sequer boa e convincente prova de que seja sequer justificado chegar ao ponto de elevada dose de corticóide inalado ser superior a doses mais baixas (pela probabilidade pré-teste no que toca ao habitual, desconfio). Este ECA vem até já um passo à frente, e prova-nos que, em doentes que já toleraram 3 doses de benralizumab (inibidor il-5), reduzir dose ou passar a fazer corticóide inalado em SOS é igualmente eficaz, e talvez com menos EAs.


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Geral, Geriatria & Paliativos

9 estudos, pesquisa em múltiplas bases de dados até 10/2022

Nos estudos onde doentes com utilização crónica de opióides (>90 dias) fizeram manometria, verificou-se maior dismotilidade esofágica, nomeadamente maior acalásia do tipo III.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Gastroenterologia & Hepatologia

n=298 (de 325), coorte prospectiva e multicêntrica, 14 centros de 4 países europeus, 2019-2021

Adição de RM a TC de doentes com metástases hepáticas de carcinoma colorectal primária que estariam indicados para "tratamento local" parece acrescentar algo, tanto para aumentar extensão desse tratamento como para diminuir ou mesmo suspender o tratamento local.


Imuno-mediadas

n=818 com rituximab / 419 com TMP-SMX, coorte retrospectiva da Coreia do Sul

Nos doentes a fazer rituximab e corticóide em elevado-dose (>30mg/dia por 4 semanas), a profilaxia com TMP/SMX pareceu reduzir a incidência de P. jirovecii. Se apenas rituximab sem corticoterapia, não parece haver benefício (NNT 146 vs NNH 86). Relembro que é um estudo observacional e com provável elevado viés de selecção.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=195 + 195 (de 1.192), coorte longitudinal c/ análise retrospectiva, emparelhamento, 2020-2022

Esta coorte já fora previamente estudada, com prova de que a memória celular dos doentes não-vacinados com infecção prévia a SARS-CoV-2 se mantinha. Agora, passados 2 anos, essa memória celular mantém-se.


n=761 (de 7.749 hospitalizados com PAC), coorte prospectiva de PAC em internamento, 2014-2016

Como não nos espantaria caso não soubéssemos deste estudo, a mortalidade dos doentes com sistema imunitário comprometido é superior. O que me espantou foi que a flora microbiológica etiológica é relativamente igual à de uma qualquer PAC, dentro dos apenas 25% de casos com isolamentos (digo "apenas" mas não acho nada baixo face ao que está descrito e à nossa prática).


Nefrologia

n=6609, subanálise do EMPA-KIDNEY (241 centros, 2019-2021), etiologias: 30% DM2 / 25% D. glomerular / 22% HT

Nada não que não suspeitássemos / soubessemos, mas esta subanálise do EMPA-KIDNEY mostra que o benefício da empagliflozina na DRC é independente da etiologia. Enquanto aguardamos por ECA em etiologias específicas que não nefropatia diabética, é, bom saber.


n=6609, DFGe: 35% DFG<30 / 44% DFG 30-45 / 21% DFG>45, RAC: 20% RAC<30, 28% RAC 30-300, 52% RAC>300

Na subanálise do mesmo ensaio que olhou para débito de filtrado glomerular e albuminúria, também se vê que o benefício parece ser independente dos mesmos. A magnitude, essa sim, é menor quanto melhor ambos forem, o que também não nos espanta.


Oncologia

n=1.221.218, coorte retrospectiva de base populacional (TRINEX), EUA, seguimento de 15 anos

Utilização de agonistas dos receptores GLP-1 em doentes com DM2 parece reduzir carcinoma colorectal. Este efeito protector é maior se sobrepeso/obesidade, mas não só, o que nos deixa a perguntar por outros mecanismos além de redução de pesso.


Pneumologia

n=440.000, coorte retrospectiva de base nacional, EUA, seguimento de 11 anos

Cessação tabágico já leva a uma redução de mortalidade de cerca de 50%, mesmo que menos depois de 10 anos da cessação. Findos 30 aninhos, a mortalidade volta ao que era! Amigos esfumaçantes, não desesperem, ainda podem mudar a vossa vida (e o aroma da vossa aprumada indumentária).

 

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Dermatologia

O adjectivo "exuberante" não vem por acaso.


Gastroenterologia & Hepatologia

Volvo sigmóide numa doente de 83 anos institucionalizada e descompressão com algália.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Dois casos de leishmaniose em Portugal, um em imunocompetente e outro e imunodeprmido.


 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Neurologia

O estado epiléptico ou "estado do mal" não-convulsivo é complexo de diagnosticar e, aparentemente, mais frequente do que parece, pelo que convém lembrarmo-nos desta entidade para eventualmente fazer EEG e usar benzodiazepinas e/ou anti-convulsivantes.

 

NOTÍCIAS

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Nova epidemia na China?...nova é relativo, já que é há custa de microorganismos conhecidos. Fehcar-mo-nos numa bolha pode não ser o melhor. Depois queremos de lá sair e torna-se difícil.


 

FOAMed


Cardiovascular

Tratar ou não tratar? A propósito de FA subclínica e o recente ARTESIA trial do NEJM.


O diabo está nos detalhes...que às vezes não assim tão camuflados. Até mesmo onde se espera, citando o sábio Samuel de Isaque Jesus Úria.


Geral, Geriatria & Paliativos

Desconhecia completamente, mas, pelos vistos, os IRSS, IRSN e gabapentina melhoram sintomas vasomotores da menopausa. Como já não é muito bom fazer terapia hormonal (mais malefício que benefício), sempre temos estes!


 

ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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