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TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Paragem cardíaca --> Induzir hipotérmia não é bom (JAMA Neurology)
- Pneumonia nosocomial --> Lavar os dentes reduz pneumonia e muitos outros desfechos (JAMA Internal Medicine)
🍰 Nata
- Anestesia --> Escetamina reduziu hipotensão e dessaturação quando adicionado a propofol e opióde (JAMA NetO)
- Tirzepatido --> Perda de peso mantida após 36 semanas prévias toleradas (SURMOUNT-4, JAMA)
- D. Crohn mod/grave --> Guselkumab (iIl-12/23) vs placebo eficaz na indução e manutenção (GALAXI-1, Lancet G&H)
🧾Receita
- DRC e Hepatite C (KDIGO 2022)
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: Lombalgia e sinais de alerta para fractura vertebral | Isotretinoína no acne e risco de suicídio
- Primários: Descalar anti-agregação dupla | Troponina convencional vs alta-sensibilidade e via HEART | Abcesso hepático e CCR | Hospitais e "bom" stewardship | Inteligência artificial e probabilidades de diagnóstico | Revisão por pares e qualidade | Benzodiazepinas e descontinuação
🌎FOAMed
Anafilaxia resolvida e tempo até alta | Vacina contra VSR e efectividade (TFP) | S. nefrótico e nefrítico (Curbsiders, Joel Topf)
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Doente crítico/urgente
Hypothermia vs Normothermia in Patients With Cardiac Arrest and Nonshockable Rhythm | JAMA Neurology
Nada que não saibamos todos já (ou deveríamos, tanto quem trabalha na área como quem se preocupa com medicina baseada na prova e reversos médicos), mas cá vem de novo: hipotermia não é o caminho.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
15 ECAs (80% não UCI / 20% UCI) / n= 2.786, PRISMA, pesquisa em múltiplas bases de dados até 09/2023
P - Adultos hospitalizados
I - Higiene oral com escovagem de dentes
C - Cuidados habituais sem escovagem de dentes
O 1º » MENOS pneumonia nosocomial* - RR 0.67 [95% IC, 0.56-0.81]
*apenas se ventilação mecânica - RR 0.68 [95% IC, 0.57-0.82]
(sem ventilação mecânica, o intervalo é ultrapassado)
2º » Menos mortalidade em UCI - RR 0.81 [95% IC, 0.69-0.95]
» Menos dias de ventilação mecânica » −1.24 dias [95% IC, −2.42 to −0.06]
» Menos dias de ICU » −1.78 dias [95% IC, −2.85 to −0.70]
» Iguais dias de internamento fora de UCI e uso de antibióticos
» Escovar 2x/dia igual a escovar várias vezes
Comentário: Como não gostar disto. Uma intervenção simples, barata e sem malefício, que além de contribuir para um bom hálito alheio e, pelos vistos, também para poder reduzir pneumonia (sobretudo em doente crítico e ventilado). Agora que já andamos todos sem máscara, temos um argumento extra para sobreviver.
Conclusão: Em adultos hospitalizados, escovar os dentes parece reduzir pneumonia nosocomial e outros desfechos.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Doente crítico/urgente
n=660, duplamente-oculto, multicêntrico em 3 hospitais académicos na China, 2022
P - Endoscopia + Anestesia com propofol e sulfentanilo
I - Escetamina 0.15mg/kg EV
C - NaCl EV (igual volume)
O 1º » MENOS dessaturação e hipotensão - 8 vs 21 %, OR 0.34 (95% IC, 0.21-0.54; P < .001)
2º » Menos dessaturação, hipotensão e necessidade de propofol
Comentário: Escetamina como adjuvante a propofol? Okay...menos dessaturação e hipotensão. Mas será mesmo necessário?
Conclusão: Escetamina reduz dessaturação e hipotensão quando adicionada a anestasia com propofol e sulfentanilo.
Endocrinologia
n=670 (972 inicialmente rastreados), aleatorização após lead-in, duplamente-oculto, 70 centros intercontinentais, 21-23
P - IMC>30 ou IMC>27 + 1 FR (HTA, Dislipidemia, SAHOS, DCV) + Tolerância de 36 semanas de tirzepatido 10 / 15 mg
I - Tirzepatido SC
C - Placebo SC
O 1º » MELHOR diferença de peso após 52S (36ªS - 88ªS) » -5.5 vs +14 % (dif. 19.4 %, p<0.001)
2º » Perda de 20% de peso na "fase pré-aleatorização lead-in"
» Melhor manutenção de perda de peso pós-aleatorização - 80 vs 20 %
» Melhor perda de peso global » 25 vs 10 %
» Melhores desfechos secundários (HbA1C, dislipidémia, escalas de funcionalidade, ...)
» Mais EAs graves - 81 % pré-aleatorização / 60 vs 56 % pós-aleatorização
Comentário: Atenção e que este ensaio não seja sobreinterpretado. Mas que também não seja injustamente chutado para canto. O que temos aqui é, numa população seleccionada de doentes obesos ou com excesso de pesso e pelo menos 1 factor de risco (sem diabetes!) e que toleraram 36 semanas de tirzepatido (este ponto é fulcral), manter tirzepatido é superior a placebo, com manutenção e até maior perda de peso e sem muitos mais eventos adversos. Ou seja, a percentagem de peso deste ensaio será sobrestimada e os eventos adversos subestimados, já que estes são os doentes com uma combinação mais favorável dos dois (dos 1000 iniciais, 300 desistiram...). No entanto, é útil saber que, nos doentes que já o fazem, manter poderá ser uma estratégia. E agora que o SELECT já nos provou que os aGLP1 não vão só ao peso, é bom saber mais informação.
Conclusão: Em doentes com obesidade/sobrepeso sem diabetes e que toleraram tirzepatido, manter o mesmo leva a contínua manutenção e ligeira maior perda de peso.
Gastroenterologia & Hepatologia
A terapêutica para a doença de Crohn moderada a grave engloba um conjunto de arsenal possível na indução e manutenção que inclui anti-TNFa (normalmente em combinação com imunoterapia, habitualmente uma tiopurina), anti-interleucinas, anti-integrinas e inibidores JAK. Como os estudos comparativos são escassíssimos, não sabemos bem quais os os melhores, mas o classicamente utilizado é o que conhecemos há mais tempo, o anti-TNFa. No campo das anti-integrinas, o ustekinumab (anti-Il12/23) já provou ser eficaz contra placebo (UNITI NEJM 2016) e até equivalente a adalimumab (SEAVUE Lancet 2022, num dos poucos ECAs comparativos que conheço no tema). Agora, o guselkumab é outro anti-Il23 que aqui nos é provado ser eficaz...contra placebo. Preciamos de mais comparação!
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Nefrologia
Norma de orientação que já foi publicada em 2022, mas só agora foi publicada esta sinopse no Annals of IM. A principal diferença face a 2018 é o sofosbuvir já ser aprovado para DRC em todas as fases incluindo em diálise (1A). Há outras diferenças major mas com prova não tão forte:
Transplante de dadores-VHC+ para recipientes-VHC- já poder ser considerado (1C) consoante discussão colaborativa e centros com capacidade de iniciar terapia antiviral directa (sem gradação)
Já não é obrigatório biópsia renal em doentes com DRC, VHC e suspeita de doença glomerular (sem gradação)
Decisão de usar imunossupressores e antivirais em síndrome nefrótico menos linear (sem gradação)
De resto, mantém-se a abordagem que já se fazia, sem grande espanto em relação às recomendações.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Dermatologia
Risk of suicide and psychiatric disorders among isotretinoin users: A meta-analysis | JAMA Dermatology
n=25 (ECAs e observacionais)
Isotretinoína não só não parece associada a mais doença mental como pode até reduzir risco de suicídio. Mais uma prova de que temos de ter cuidado com fechar associações antes de mais prova na medicina.
Geral, Geriatria & Paliativos
8 estudos, n=milhares, múltiplas bases de dados
Prevalência de fractura vertebral em emergência e cuidados primários foi 6.5-11% e 0.7-4.5%, respectivamente. Em cuidados primários, foram encontrados 3 sinais de alerta com bom LR: trauma significativo (LR+ 3 - 13), idade avançada (LR 4 - 9) e uso de corticóides (4 a 49). Em cuidados terciários, um achado de contusão/abrasão local foi definitivamente um achado fulcral (LR 18 - 53). De notar risco moderado de viés à custa de selecção e verificação.
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n=1371 de 2697, subanálise do ECA TALOS-AMI, doentes de elevado risco isquémico, 2021-2022
O TALOS-AMI provou-nos que era lícito descalar "aspirina + ticagrelor" para "aspirina + clopidogrel" (sem dose de carga). Agora, sabemos que tal é válido independentemente do risco isquémico. Eu queria era saber se podíamos para, mas melhor isto que nada.
n=17.384, estudo antes/depois, 16 centros na Califórnnia do Sul, 2021
Utilização de troponina de alta-sensibilidade aliado à via HEART no SU aumentou o diagnóstico de EAM e melhorou desfechos a longo-prazo, com menos diagnósticos a 30 dias, assim como menos admissões e mortalidade.
Gastroenterologia & Hepatologia
n=8.286 vs 23.201, coorte retrospectiva, 127 hospitais dos EUA, 2003-2020
Desconhecia esta associação. Pelos vistos, os doentes com abcesso hepático piogénico sem disseminação por via biliar têm maior risco de carcinoma colorectal (embora este seja baixo em prevalência e diferença...2% vs 1%). Okay.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=85 questionários / 90 entrevistas, estudo de "métodos mistos", 7 hospitais dos EUA
Neste estudo engraçado, os hospitais com menor sobreutilização de antibióticos tinham uma melhor combinação de:
Conhecimento robusto de e acesso fácil a orientação de stewardship antimicrobiano
Relação de qualidade entre médicos e farmacêuticos clínicos
Ferramentas e infraestruturas que suportam stewardship antimicrobiano
Médicos de doenças infecciosas com relação com stewardship antimicrobiano
Meta-investigação & MBE
n=553, modelo com uso de questionário prévio, EUA, 2018-2019
Este estudo pegou num questionário previamente publicado sobre estimativas de probabilidades pré- e pós-teste relativas a 5 casos clínicos, e usou um "modelo largo de linguagem" pré-treinado. Chegou-se à conclusão de que este modelo é melhor a estimar probabilidades para resultados de testes negativos que de positivos e não é superior ao humano. Não é preciso haver esta luta de um contra o outro, pois podem-se complementar (dizem até os autores).
Neurologia
n=213.011, estudo retrospectivo com uso a base de dados, EUA, 2013-2017
Cuidado com descontinuação não pensada e planeada de benzodiazepinas. Neste caso, observou-se maior mortalidade nos que descontinuaram em comparação com os que não o fizeram, com mais tentativas de suicídio e intoxicações. Na minha prática, tento fazê-lo. Terei cautela!
FOAMed
Doente crítico/urgente
Se anafilaxia resolvida e, sobretudo, se adrenalina administrada em menos de 1 hora após reacção, podemos dar alta desde que o doente fique com ou tenha caneta de adrenalina intramuscular (e a saiba usar).
Resumo sobre intoxicação por monóxido de carbono. Não esquecer de suspeitar mesmo se sintomas inespecíficos (anamnese!!) e de pensar na co-oximetria. Oxigenoterapia com FiO2 a 100% é sempre desejável. Oxigenoterapia hiperbárica...é controverso. Leiam o IBCC para uma discussão mais profunda sobre este tema.
Geral, Geriatria & Paliativos
Muita coisa boa, muita já aqui exposta, mas destaco: noite no SU e mortalidade, metronidazol e EAs neurológicos, droperidol vs ondansetron, Cuff e PA, 10 mitos de antibióticos, alvos após AVC hemorrágico.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
A eficácia / efectividade não é assim tão espectacular como nos vendem...decisão caso-a-caso.
Nefrologia
É um "recap" mas vale sempre a pena ver um tema complexo resumido desta forma simples.
Muita coisa interessante de 2023, condensado numa aula dada pelo "Kidney Boy".
ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática