Novembro de 2025 - #1 PAC em Países de Alta necessidade de Corticóide
- esFOAMeados Portugal
- há 6 dias
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No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Pré-oxigenação --> VNI parece melhor que alto-fluxo e MF...mas clinicamente relevante e "fazível"? (JAMA)
🍰 Nata
- PAC --> Corticóide melhorou mortalidade em país de baixos recursos: Quénia (SONIA, NEJM)
- Aspergilose crónica --> Voriconazole não superior a itraconazole e com mais EAs (Lancet ID)
- FA --> Ecografia intravascular na pré-ablação por catéter de FA igual ou melhor que ETE! (ICE vs TEE Study, JAMA)
- Sono em enfermaria --> Medidas não-farmacológicas parecem melhorar sono...ou não piorar outros (WEsleep, EJIM)
- Avalanche --> Dispositivo que transforma neve em ar (Safeback SBX) com muito potencial! (SAFEBACK, JAMA)
- Doente ventilado --> Descontaminação selectiva continua um mistério por resolver (SuDDICU, NEJM)
- Comunicação interauricular --> Dispositivo de encerramenteo biodegradável não-inferior a 2 anos...e a mais? (JAMA)
- CBP --> Novo fármaco vendido como eficaz no prurido colestático...mas malefício! (GLISTEN, Lancet G&H)
- Choque --> Linha arterial por rotina não parece melhorar mortalidade e tem mais complicações (EVERDAC, NEJM)
🧐 Observações
- Primários: Amiloidose cardíaca e possível subdiagnóstico (EHJ ; SMW) | Pirorioidades do doente idoso (...nos EUA) ; IA nas notas no SU (JAMA NO) | Impella e benefício se PAS "baixa" (JAMA Cardiology) | AVC "minor" vs "incapacitante" (JAMA Neurology) | Imunoterapia e SSJ/TEN (JAMA Oncology)
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: Transplante hepático: quando referenciar (CGH)
🌎FOAMed
Bloqueio supraclavicular (St. Emlyn's)
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Doente crítico/urgente
n = 15 ECAs; n = 3.420 doentes; Embase, MEDLINE, Web of Science, Scopus, CENTRAL; pesquisa até 31 Out 2024.
P — Adultos críticos em SU/UCI com plano de intubação orotraqueal.
I — Pré‑oxigenação com NIPPV (ventilação não invasiva positiva).
C — Pré-oxigenação com máscara facial (MF) ou Cânula nasal de alto fluxo (HFNC).
O » Sem diferença em mortalidade ou sucesso à 1ª passagem
» Menos hipoxemia com NIPPV vs MF: RR 0,51 (IC95% 0,39–0,65).
» Menos hipoxemia com NIPPV vs HFNC: RR 0,73 (0,55–0,98).
» Menos hipoxemia HFNC vs facemask: RR 0,69 (0,54–0,88) a favor de HFNC.
» Menos EAs graves com NIPPV vs MF (RR 0,30) | Possivelmente menos EAs graves vs HFNC (RR 0,32).
Comentário: Depois destes 15 ECAs com reduzido tamanho médio por ECA (<300/ECA), parece haver uma hierarquia de redução hipoxemia peri‑intubação: NIPPV > HFNC > MF, sem mais aspirações e até possível redução de eventos graves. A aplicabilidade depende da logística, hábito e treino (acho que no meu SU seria difícil implementar). Uma dica é a de usar o próprio ventilador que servirá para a ventilação mecânica invasiva para a NIPPV de pré‑oxigenação. É assim tão fácil como se dá a entender? Por outro lado, de que serve melhorar um número (hipoxemia) se não há benefício clínico claro (em mortalidade ou sucesso de 1ª passagem), além de um possível mas pouco consistente sinal para menos EAs graves.
Conclusão: Na pré-EOT, a pré‑oxigenação com NIPPV pode ser a estratégia de eleição para minimizar hipoxemia.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n = 1.810; NI (0.80%), não-oculto; 10 hospitais na China; 2022–2023; follow‑up 30 dias
P — FA (paroxística/persistente) agendada para ablação por catéter + ACO últimas 3 semanas
Basal: FA paroxística 50% | CHADSVASCS~2 | Rivaroxabano 95% | ~65 anos, CoMorb habituais
I — Ecocardiografia intracardíaca (EIC) para exclusão de trombo pré‑procedimento.
C — Ecotransesofágica (ETE) padrão para exclusão de trombo pré‑procedimento.
O 1º » NÃO-INFERIOR tromboembolia peri-ablação: 0.4 vs 0.6%, −0.11% (−0.84% a 0.62%); p=0.01
2º » Semelhantes trombos detectados - 2,0% vs 1,5%, RR 1.29 (0.64 – 2.61), p=0.48
» Mais detecção de trombos extra‑aurícula esquerda: 0.6% vs 0%; P < .001
» Menos hemorragia maior por punção transeptal: 0,2% vs 1,2%, RR, 0.18 (0.04-0.81); P = .03
» Menos tempo de fluoroscopia: ≈ 4,2 vs 9,3 min | Menos espera pré‑ablação: ≈ 14,4 vs 23,6 h
» Menos ansiedade/desconforto: 24.6% vs 37.5%, RR, 0.66 (0.56-0.76), P<.001
Comentário: Interessante. É a primeira vez que oiço falar de ecocardiografia endovascular para este fim, mas, realmente, num contexto de baixa prevalência de trombos na aurícula esquerda (~2%), ecocardiografia intravascular parece ser mais do que suficiente: não só é mais segura, rápida e menos desconfortável, como não detecta menos trombos (sinal para o contrário!). A desvantagem que vejo poder haver procedimentos de cateterismo desnecessários quando de facto existe trombo…mas lá está, aqui só acontecem em 1 em cada 50 doentes. A generalização fora de centros com EIC (e fora da China), custos e curva de aprendizagem contam, pelo que fica também essa nota. De qualquer forma, parece-me um excelente sinal para uma nova velha prática que, de forma simples, pode vir a ser introduzida com vantagem na prática clínica.
Conclusão: Na pré-ablação de FA , ecocardiografia cardíaca parece muito boa alternativa a ETE.
n = 230; NI (margem 8%), aberto; 10 hospitais na China; 2021–24; seguimento 2 anos
P —CIA tipo ostium secundum elegíveis para encerramento percutâneo.
I — Oclusor bio‑reabsorvível.
C — Oclusor metálico.
O 1º » NÃO-INFERIOR sucesso de encerramento aos 6 meses: 96,5% vs 97,4%; −0,8% (IC95% −5,0 a 3,7); p<0,001
2º » Igual sucesso aos 2 anos: sucesso 94,8% vs 96,5% (NS, p=.75)
» Semelhantes eventos adversos relacionados com o dispositivo 2,6% vs 3,5% (NS, p=0.72)
» Completa degradação ~99,8% do oclusor bio aos 24 meses.
Comentário: O racional é, pelo menos, plausível: evitar metal permanente pode reduzir complicações tardias (erosão, trombose, arritmias) e preservar acesso ao átrio esquerdo. Aqui, o dispositivo bio mostrou eficácia e segurança a curto‑médio prazo e é degradado após 2 anos. É cedo, no entanto. Falta seguimento prolongado depois dos 2 anos e da degradação completa do material e, como muitas vezes, maior amostra em população não-chinesa. Caso se confirme segurança a longo-prazo generalização, custo e curva de aprendizagem importarão para implementar adopção faseada.
Conclusão: Encerramento percutâneo da CIA com oclusor bio‑reabsorvível foi não‑inferior ao metálico aos 6 meses e 2 anos, com completa reabsorção.
Doente crítico/urgente
n = 1.010; NI (margem 5%); aberto; multicêntrico francês; financiamento público
P — Adultos em choque nas primeiras 24 h de UCI + candidatos a monitorização hemodinâmica.
I — Estratégia não-invasiva: monitorização com manga braquial automática, com possibilidade de linha se critérios
C — Estratégia invasiva: linha arterial precoce <4 h.
O 1º » NÃO-INFERIOR mortalidade no D28: 34,3% vs 36,9%; dif. ajustada −3,2% (IC95% −8,9 a 2,5); p=0,006 para NI. 2º » Menos hematoma/hemorragia relacionada com cateter: 1,0% vs 8,2%.
» Menos linhas arteriais: dif. ajustada 0.16 (0.11 a 0.22)
» Menos bacteriémia por infecção de LA – dif. aj. 0.16 (0.08 a 0.54)
» Mais dor/desconforto relacionado com a manga de PA por ≥1 dia: 13,1% vs 9,0%
Comentário: Será um “Things We Do for Some Reason” colocar linha arterial em todos os doentes com choque? Pois bem, neste ensaio: não melhorou sobrevivência (seria muito optimismo achar que sim) e aumentou complicações locais. Houve apenas mais dor relacionada com a manga da PA mas esse desfecho não convence – então e dor no geral, incluindo dor por ter uma catéter espetado no braço? Ou seja, com critérios claros de possibilidade de avançar para a linha, adiá-la parece razoável e seguro. A mensagem é a de “des‑rotinização” da linha: usá-la quando muda decisões (p. ex., titulação de vasopressores muito finos, ECMO, ventilação mecânica difícil, …) e não por hábito (como eu vejo a ser feito) e investir em bons processos de medição de PA com manga com cuff adequado, calibração e validação intermitente.
Conclusão: Na maioria dos choques na UCI, monitorização não-invasiva de PA com foi não‑inferior em mortalidade e reduziu complicações locais.
n = 9.289 (26 UCIs, Austrália+Canadá) + 10.711 na avaliação ecológica; cruzamento por períodos de 12 meses; 2017-23, financiamento NHMRC/CIHR
P — Adultos ventilados em UCI.
I — Descontaminação selectiva do TGI (SDD)
Pasta oral e suspensão gástrica com colistina+tobramicina+nistatina qid até extubação ou 90d + Abt EV (cef3G ou cipro) 4 dias se sem abt últ. 4d.
C — Cuidados padrão sem SDD.
O 1º » IGUAL mortalidade hospitalar 90 d: 27,9% vs 29,5% (controlo); OR 0,93; p=0,27. 2º » Menos nova bacteriemia: 4,9% vs 6,8%, RRA -1,3% (-2,55 a -0,05)
» Menos novas culturas c/ MultiRes: 16,8% vs 26,8%, -9.6% (−12.40 to −6.80)
» Igual tempo médio de antibiótico - ~12d | (não reportado consumo total de abt)
» Raros eventos adversos relacionados – 0.3% vs 0%
» Avaliação ecológica (doentes do serviço/hospital): sem não‑inferioridade para MultiRes
Comentário: O filme veio em dois actos: a 1ª parte do SuDDICU, a parte da Austrália (JAMA 2022) não mostrou redução estatisticamente significativa de mortalidade, mas uma meta‑análise Bayesian contemporânea sugeriu benefício e menores infecções, reabrindo a porta a um efeito clínico e alimentando o racional para completar o braço Canadá e publicar a análise conjunta. Agora, com o ensaio completo com Austrália+Canadá (por alguma razão abandonou-se a ideia inicial de fazer também na Nova Zelândia e Reino Unido), a mortalidade voltou a não ser reduzida e a aparente vantagem microbiológica (menos multiresistentes e bacteriémia) esbarrou num sinal ecológico inconclusivo para micro-organismos resistentes, mantendo-se a tensão entre possível menos multirresistência no doente individual e possível igual ou mais multirresistência do serviço/hospital. Na prática, este ensaio não suporta a adopção universal de SDD: se algum centro ponderar SDD, que o faça com protocolos rígidos, vigilância microbiológica transparente e avaliação de custo‑oportunidade em stewardship. Para os restantes, continua a valer o melhor tratamento possível de PAV e outras eventuais medidas como nutrição e mobilização segundo a evidência existente.
Conclusão: Em ventilados na UCI, SDD não reduziu mortalidade hospitalar aos 90 dias. Menos infecções no doente em questão mas mais no hospital?
n = 24 (36 rastreados), duplamente-oculto, 4 hospitais e 1 região terrena em Itália, 2023
P — Adultos saudáveis simuladamente soterrados em pronação com ≥50 cm de neve em cenário controlado.
I — Dispositivo portátil (Safeback SBX) que canaliza ar da neve para as vias aéreas, sem O2 suplementar / botija oral.
C — Dispositivo fingido (sham).
O 1º » NENHUM evento de SpO2 <80% até 35min vs 7 eventos de ~ 6,4min; p<0,001.
2º » Menos CO2 na manga de ar 1,3% vs 6,1%
» Mais O2 na manga de ar 19,8% vs 12,4%
» Superior estabilidade ventilatória e hemodinâmica
Comentário: Excelente. Como prova de conceito com este ensaio experimental, o SBX parece fortíssimo: criou um micro‑ambiente respirável e “comprou tempo” relevante numa simulação próxima do real, algo potencialmente salva-vidas quando o resgate raramente chega antes dos 10–15 minutos – a aqui aguentou com 0 hipoxemias graves durante pelo menos 35 minutos! O calcanhar de Aquiles será a validação externa: amostra pequena, voluntários saudáveis e jovens, cenário controlado, soterramento sem trauma ou aspiração de neve e não contar com a logística de activação em stress real. Também importa saber como interage com airbags, transceptores (uma espécie de localizador de soterramentos) e risco de gelo no sistema. Mesmo assim, este tipo de tecnologia pode tornar‑se um terceiro pilar ao lado de airbag e transceptor, desde que estudos de vida real no terreno (será ético fazer um ECA?...) e registos observacionais (de preferência prospectivos e com comparação antes-depois com propensity score) confirmem benefício.
Conclusão: Em simulação de avalanche, um dispositivo de fluxo de ar portátil atrasou hipoxemia e hipercapnia e estabilizou parâmetros.
Gastroenterologia & Hepatologia
n = 238; duplamente-oculto; multicêntrico e internacional em 115 centros/19 países; 24 semanas; financiamento GSK
P — CBP com prurido moderado‑grave (WI‑NRS ≥4)
Basal: 50% prurido grave | 50% antipruriginosos (fibratos 22%, ISRS 8%, resinas 6%, gabapentina 5%, anti-histamínicos 5%, nalfurafina 3%, naltrexona 3%, rifampicina 3% e pregabalina 1%) | 94% mulheres | 11% cirrose estável, BrT ~12, FA ~226
I — Linerixibat 40 mg bid (inibidor do transportador ileal de ácidos biliares).
C — Placebo
O 1º » Menos?? Prurido às 24 semanas (WI-NRS, 0-10): −2,86 vs −2,15, dif. ajustada −0,72 % (IC95% −1,15 a −0,28); p=0,0013.
2º » Menos?? prurido com interferência no sono: −0,53 % (−0,98 a −0,07); p=0,024
início de efeito precoce e sustentado.
» Mais diarreia - 61% vs 18% | Mais dor abdominal - 18% vs 3%
» Mais descontinuação por sintomas GI 7% vs <1% | Mais EAs graves 12% vs 3%
» Sem óbitos em 24 semanas.
Comentário: Alvo fisiopatológico claro…mas benefício médio absoluto baixíssimo (<1 em escala de 0 a 10) e abaixo do limiar do clinicamente significativo (autores “esquecem-se” de mencionar margem de clinicamente significativo, mas deveria ser 2 a 3 pelo que vi – no mínimo, diria que deveria ser acima de 1). Mesmo que se alegue potencialmente benéfico também no sono, também muito pouco significativo (ainda menos). Pior que tudo, nos desfechos mais orientados ao doente deste ensaio, os eventos adversos e eventos adversos graves, houve claro malefício. A única utilidade que vejo será, eventualmente, nos muitos refratários às opções de 1.ª linha (resinas, rifampicina, naltrexona, …), mas sempre com a decisão de partilhada de maios sintomas gastrointestinais à custa de menos prurido.
Conclusão: Linerixibat “melhorou” (muito pouco) prurido na CBP…à custa de mais EAs graves
Geral, Geriatria & Paliativos
n ≈ 291; não-oculto; ensaio por clusters/aglomerados, 6 serviços num hospital holandês
P — Adultos internados em enfermarias médicas com ≥2 noites previstas.
I — Pacote WEsleep: adiar rondas da manhã, treino da equipa, optimizar horários de fármacos/fluídos, turnos da noite com necessidades antecipadas, oferta de tampões auriculares e máscaras oculares.
C — Cuidados padrão.
O 1º » MELHOR qualidade de sono na 2.ª noite: mediana RCSQ 66,6 vs 55,7 (0-100); p=0,033.
2º » Sem diferenças em quantidade de sono, delirium aos 30 dias ou mortalidade
» Moderada adesão por cada componente: entre 42–73%.
Comentário: Este ensaio (ou este tipo de ensaios) está condenado de base a ser enviesado, pois num ensaio sem ocultação a medir um desfecho primário tão subjectivo, nunca teremos extrema confiança nos resultados. No entanto, podemos apenas apelar ao bom senso de todos: quem discorda que preferia qualquer uma daquelas medidas caso estivesse internado? Desde que se mantenha a confirmação que nem o delirium ou mortalidade nem qualquer outro pioram, parece-me continuar a ser algo a implementar. Por mim, implementava isto no meu hospital já amanhã.
Conclusão: Intervenção no sono hospitalar multicomponente, barata e pragmática pode melhorar a qualidade do sono sem agravar desfechos
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n = 2.180; aberto; pragmático; 18 hospitais públicos no Quénia; financiamento Wellcome Trust e parceiros
P — Adultos com PAC sem indicação clara prévia para corticóide.
I — Glucocorticóide oral baixa dose por 10 dias, além de cuidados padrão.
6mg dexa, 160mg hydro, 30mg metilpred, 50mg pred
C — Cuidados padrão sem corticóide.
O 1º » MENOR mortalidade a D30: 22,6% vs 26,0%; HR 0,84 (IC95% 0,73–0,97); p=0,02.
2º » Semelhantes EAs e EA graves | EAs graves relacionados ao corticóide raros (~0,5%).
Comentário: Num contexto de baixos recursos e mortalidade basal elevada, um regime simples e barato de corticóide mostrou redução relativa de 16% na mortalidade e absoluta de 4% (NNT 25) aos 30 dias, com segurança aceitável, coerente com sinais prévios em PAC grave de países desenvolvidos, mas agora com maior aplicabilidade onde a gravidade é maior. A natureza pragmática e a inclusão de muitos doentes aumentam a externabilidade, ainda que o desenho aberto e o uso de diferentes moléculas/doses possíveis em protocolos locais possam confundir e requeiram confirmação de qual esquema é “óptimo”, e exigem vigilância para eventos adversos como hiperglicemia, sobreinfecção e delirium. Ou seja, este ensaio sugere considerar corticóide precoce na PAC moderada‑grave sem contraindicação evidente, sobretudo onde o acesso a cuidados intensivos é limitado.
Conclusão: Na PAC hospitalizada em cenário de baixos recursos, corticóide oral baixa dose reduziu mortalidade com segurança aceitável
n = 116; aberto (oculto para avaliadores); superioridade; 1 centro em Chandigarh, Índia; 6 meses; financiamento: Cipla
P — Adultos com aspergilose pulmonar crónica cavitária / fibrosante + sem azóis >3 semanas nos 6 meses prévios.
Basal: 64% homens; idade média 46 anos; todos iniciaram a terapêutica alocada.
I — Itraconazol 200 mg bid por 6 meses.
C — Voriconazol 200 mg bid por 6 meses.
O 1º » SEMELHANTE resposta favorável clínica/radiológica aos 6M: 67% vs 69%, –0·02 [95% IC –0·2 to 0·15], p=0·84
2º » Mais EAs relacionados com tratamento: 55% vs 34%
» Quatro óbitos no grupo voriconazol (sem atribuição causal direta pelos autores).
Comentário: Apesar da superioridade PK/PD teórica do voriconazol (melhor biodisponibilidade e menor concentração inibitória mínima), este ensaio não mostrou vantagem significativa em eficácia, apenas mais efeitos adversos. Com avaliação radiológica oculta a dar solidez ao desfecho primário tendencialmente orientado ao doente, a mensagem parece ser: começar por itraconazol na generalidade da aspergilose crónica, reservando voriconazol para quando tolerância, disponibilidade ou custo o pedirem — e sempre com monitorização e TDM quando aplicável (e possível). No entanto, falta um grande e multicêntrico ensaio, de preferência em centros mais semelhantes aos nossos (problema: arranjar doentes para isso.)
Conclusão: Na aspergilose crónica, itraconazol com eficácia comparável e melhor tolerabilidade que voriconazol.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n=198 doentes, coorte prospectiva multicêntrica, 2 centros na Alemanha, seguimento 1 ano.
Introdução: A taxa de FA pós‑CABG reportada com monitorização convencional (15–30 %) subestima a incidência real. Ademais, a carga temporal de FA após o 1.º mês é pouco conhecida, apesar de algumas recomendações que sugerem 60 dias de anticoagulação por defeito (baseadas em fraquíssima evidência).
Métodos:
Inclusão: Doença de 3 vasos de ou tronco comum, indicação para CABG, sem história de arritmias, implante intraoperatório de monitor subcutâneo para ECG contínuo.
Desfechos: Incidência cumulativa de FA a 1 ano (primário); Carga de FA por janelas temporais e eventos clínicos (secundários).
Resultados:
1º - Incidência cumulativa de FA de novo no 1º ano: 48 % (IC 95% 41–55 %).
2º - Carga mediana de FA no 1.º ano: 0,07 % ou ≈6 horas no total do ano.
2º - Dinâmica temporal: dias 1 a 7 = 3,65% ou ≈6 horas | 8 a 30 = 0,04% ou ≈13 min | 31 a 365, 0% ou ≈0 min
Após a alta, apenas 3 doentes tiveram episódios >24 h de FA; maioria dos episódios foi assintomático e escapou à monitorização habitual.
Comentário: A alta incidência cumulativa de FA revelada por detecção intensiva contrasta com a carga nula após 30 dias (e virtualmente nula depois do dia 7), tornando muitíssimo improvável que haja benefício de anticoagulação prolongada na maioria dos doentes. Se iniciada, deveria ser reavaliada sistematicamente aos 7 e 30 dias, guiada por carga objetiva, CHA2DS2‑VASc e risco hemorrágico. Cá por mim, poderia mesmo ser parada por rotina depois do 7º dia ou dia da alta, a não ser que o doente ainda estivesse em FA. Sim, não tenho nenhum ECA. Mas ponho as minhas mãos na água quente (fogo é demais, calma). Limitações: observacional, dois centros em um país, população específica (CABG sem FA prévia), maioria do sexo masculino…
n = 578, coorte prospectiva de ablação de FA com biópsia auricular, 3 anos, Japão
n = 1.972, coorte retrospectiva de autópsias hospitalares numa década, Suíça
Introdução: A amiloidose cardíaca tem sido encarada como muito rara, mas a pesquisa activa em biópsias auriculares de doentes com FA e em autópsias sistemáticas revela prevalências relevantes e maiores do que a prevalência classicamente estimando, predominando a ATTR (amiloidose com depósitos de amilóide à base de transtiterrina).
Métodos:
Estudo japonês: Coorte de doentes de outro estudo onde é feita biópsia auricular durante ablação de FA (não-valvular), onde se decidiu fazer num subgrupo de doentes tipificação imunohistoquímica e, se necessário, biópsia ventricular.
Série suíça: Revisão de 10 anos de autópsias com identificação e tipagem de amiloidose cardíaca, e verificação do reconhecimento do diagnóstico em vida.
Resultados:
Biópsia auricular: Encontrados depósitos de amilóide em ~5–7%, maioritariamente ATTR. Prevalência crescente com idade, HVE e baixa voltagem auricular. Todos os casos documentados confinados à aurícula.
Autópsias: Amilóide em 5% das autópsias, com subdiagnóstico substancial em vida (apenas 9% dos casos diagnosticados). Praticamente todas eram ATTR. Metade das mortes foram de causa cardiovascular, tendo as restantes tido origem infecciosa/inflamatória.
Comentário: Em doentes idosos, com HVE e baixo voltagem, eventualmente com FA não-valvular, não esquecer a ATTR. A partir de quando é que vale a pena baixar o limiar para ressonância magnética e/ou cintigrafia com pesquisa de amilóide, rastreio de AL e, se necessário, biópsia dirigida? Desde recentemente, o diagnóstico precoce ganha valor com terapêuticas como tafamidis, vutrisiran e acoramidis a reduzirem a mortalidade por todas as causas, embora o custo seja um travão importante. Outros sinais de alerta são distúrbios de condução, síndrome do túnel cárpico e neuropatia autonómica, entre outros. Mas será suficiente rastrear no idoso (relativamente funcional para beneficiar de muita terapêutica caríssima) com HVE, FA e/ou baixa voltagem no ECG (não é assim tão incomum…)?
n = 351; análise post-hoc do DanGer Shock (aberto, multicêntrico, IMPELLA no Choque CG c/ EAMcEST, 2013-24)
Introdução: O DanGer Shock demonstrou redução de mortalidade aos 180 dias com Impella CP no EAMcEST com choque cardiogénico, mas à custa de mais complicações (hemorragia e LRA, com anulação do benefício na mortalidade a partir dos 80 anos segundo uma subanálise), o que torna atraente identificar subgrupos com melhor rácio benefício‑risco. A PAS precoce é um marcador simples de compromisso hemodinâmico e tem sido proposta como modificador de efeito para suporte circulatório mecânico (numa meta-análise, foi um modificador preponderante).
Métodos:
Análise exploratória, por intenção de tratar, incluindo apenas doentes com PAS medida na Aleatorização (foi medida em praticamente todos).
PAS avaliada de forma invasiva e analisada por quartis, por dicotomização pelo valor de PAS mediano (82 mmHg) e por splines cúbicos
Desfecho primário de mortalidade por todas as causas aos 180 dias; desfechos secundários de PAM nas primeiras 12 h e eventos adversos (hemorragia moderada/grave, isquemia de membro, LRA, AVC).
Resultados:
Para PAS <82 mmHg, a “bomba” de fluxo microaxial reduziu significativamente a mortalidade (OR 0,34; IC 95% 0,18–0,63)
Por oposição, sem benefício aparente para PAS ≥82 mmHg (OR 0,96; P de interação=0,02).
Curvas de Kaplan‑Meier e regressão com splines confirmaram interacção e não apenas linearidade do efeito.
A incidência de complicações analisadas ocorreu independentemente do nível de PAS na aleatorização, não sugerindo modificação de risco por PAS.
Comentário: A premissa “mais hipótese de benefício quando mais hipotenso” é fisiologicamente plausível e alinha com sinal de subgrupo, mas não esquecer que é análise post hoc e com corte arbitrário (valor mediano de PAS) e susceptível a erro de tipo I. Ou seja, é gerador de hipótese e carece de validação externa. Mesmo admitindo interacção real, diria que a selecção por Impella, a existir, não deve ancorar‑se só na PAS e integrar a totalidade da impressão clínica: sinais de perfusão, eventualmente lactato, índice cardíaco (ou VTI no POCUS), idade, risco de complicações, etc., sempre com a consideração se estaremos a aumentar o risco sem benefício com a “bomba”.
Geral, Geriatria & Paliativos
n ≈388.000; estudo transversal retrospectivo, dados do sistema electrónico, rede nacional de ambulatório, EUA, 21-24
Introdução: O mantra dos 4Ms - What Matters, Medication, Mentation, Mobility - pretende recentrar cuidados no que verdadeiramente importa ao doente idoso, mas as prioridades concretas, em contexto ambulatório de acesso fácil, estam pouco descritas. O objetivo foi caracterizar, em grande escala, as respostas à pergunta “o que mais lhe importa?” (caso não saibas e faças consulta, uma pergunta relevantíssima, se não mesmo “a pergunta”), de modo a alinhar acções do 4Ms com preferências reais.
Métodos:
Rede nacional que integrou a pergunta “What matters” no sistema electrónico médico para todos com ≥65 anos, com codificação da resposta numa de 5 categorias pré‑definidas: atividades sociais e inclusão; saúde; independência; família; outro.
Análises por subgrupos (idade, sexo, raça/etnia, ano) usando testes do qui‑quadrado para diferenças na distribuição; taxa de avaliação monitorizada ao longo do tempo.
Resultados:
Entre 388.046 pessoas, a codificação de resposta mais frequente foi “atividades sociais e inclusão” (48,6%), seguida de “saúde” (21,0%), “independência” (17,0%) e “família” (10,5%); “outro” 1,0% (“recusou” 1,9%).
A distribuição foi semelhante entre subgrupos demográficos; de 2021 a 2024 observou‑se aumento das respostas “sociais/inclusão” (38,6% → 54,9%) e diminuição de “saúde” (26,3% → 19,1%) e “família” (16,8% → 6,3%); “independência” flutuou modestamente.
A taxa de avaliação subiu de 21,8% (2021) para >50% (2023–Q1 2024), com demografia semelhante entre avaliados e não avaliados.
Comentário: Para quem quer operacionalizar o “What Matters” no ambulatório, o sinal nesta comunidade dos EUA foi claro: quase metade dos idosos priorizou manter vida social e sentir‑se incluído, à frente da “saúde” em abstracto — em parte, pode reflectir um efeito pós‑pandemia e o perfil de utentes destas clínicas “walk‑in” americanas, mas o sinal já era grande anteriormente e a taxa de avaliação era demasiado baixo para uma comparação antes-depois justa. A generalização para outros cenários (como hospitalares complexas) é incerta. O valor real virá de ligar estas preferências a decisões concretas e a desfechos (carga terapêutica, utilização de serviços, função), idealmente em estudos de implementação que testem se incorporar “What Matters” muda processos e resultados, e não apenas a forma como se regista a conversa.
IA
n=50 casos, 6 urgencistas, 2 fases (validação + coorte prospectiva), hospital terciário na Coreia do Sul, 2022-23
Introdução: As notas de alta do SU consomem tempo e são por vezes incompletas. Um assistente LLM local, seguro e “afinado com dados reais” do sistema de registo electrónico pode gerar rascunhos para edição clínica, potencialmente melhorando qualidade e reduzindo tempo.
Métodos:
300 notas manuais, 300 rascunhos LLM e 300 notas LLM‑assistidas avaliadas por 3 médicos com métricas “4C” (completude, correcção, concisão e aplicabilidade clínica). Duas fases (desenvolvimento e validação)
Desenvolvimento:
Afinação de um programa de LLM comercial com 592 casos representativos; casos distintos conforme gestão exclusiva no SU ou com consultoria.
Validação:
6 médicos urgencistas: sessão 1 com registo manual de nota de alta à 1 h de washout à sessão 2 com registo proveniente de rascunho LLM
3 avaliadores ocultos independentes classificaram 50 conjuntos de 3 registos por caso.
Resultados:
Qualidade: Notas de alta LLM‑assistidas superaram os manuais em todos os 4C; se comparadas com rascunho LLM (sem médico), ganharam em concisão, mas perderam ligeiramente em completude e correcção.
Tempo: mediana caiu de 69,5 s (manual) para 32,0 s (LLM‑assistida), uma poupança de ~37,5 s por nota.
Segurança/risco: apenas 1 confabulação identificada e removida na edição clínica; omissões de baixo impacto também nas notas manuais.
Comentário: Sinal de grande eficiência com manutenção de qualidade quando a solução de LLM é dinâmica, afinada e com aprendizagem do sistema electrónico para minimizar alucinações — mantendo a revisão clínica obrigatória. Para adopção generalizada sugere-se: integração no sistema electrónico, auditoria, políticas de privacidade e métricas contínuas de qualidade. Os ganhos de meio minuto por nota de alta, multiplicados pelas centenas de doentes diariamente libertados do SU (pelo menos em Portugal, onde a taxa de admissão por doente que vai ao SU é baixíssima), potencialmente libertarão horas de tempo clínico por turno. Já para não falar que isto poderá até ser usado para os doentes que ficam e que também precisam de registos, ou seja, para 100% dos doentes.
Neurologia
n = 884; análise post-hoc do TEMPO‑2 (48 centros, AVCi minor (NIHSS <5) c/ oclusão intracraniana ≤12h, tenecteplase 0.25 mg/kg, 2015–24)
Introdução: Classicamente, e segundo todos os ECAs, trombólise no AVC minor não traz benefício, trazendo apenas malefício. Alguma prática e recomendações mais modernas distinguem “minor disabling stroke” de “minor non‑disabling stroke” para decidir trombólise, mas a definição de “défice incapacitante” tem variado (TREAT Task Force, ARAMIS, NINDS). Será que, num ECA de AVC minor “clássico” (definido pelo NIHSS), fazer trombólise por défice incapacitante já traz vantagem?
Métodos:
Subanálise do ECA TEMPO-2
Classificação no momento de admissão em síndromes “disabling” vs “non‑disabling” segundo definição do TREAT, mas com análises de sensibilidade usando as outras definições (ARAMIS e NINDS).
Comparação tenecteplase vs sem trombólise; análise por intenção de tratar; seguimento aos 90 dias.
Estatística: razão de risco ajustada (aRR) para o desfecho “regresso do mRS ao basal aos 90 dias”; teste de interacção para efeito diferencial por “disabling”.
Resultados:
Amostra: 100 “disabling” (11,3%) e 784 “non‑disabling” (88,7%)
Os “disabling” tinham NIHSS basal mais alto (mediana 4 vs 2) e chegaram mais tarde (tempo início‑hospital 288 vs 133 min; início‑tratamento 411 vs 278 min).
“Disabling”: regresso ao mRS basal aos 90 dias em 54,7% com tenecteplase vs 68,1%, aRR 0,81 (IC 95% 0,60–1,10), neutro.
“Non‑disabling”: 73,9% vs 75,6%, aRR 0,98 (0,91–1,07), P de interação 0,32.
As conclusões mantiveram‑se com definições alternativas de “disabling”.
Comentário: Mais um artigo a mostrar ausência de benefício da trombólise com tenecteplase no AVC minor, mesmo quando definição de “disabling” por critérios NIHSS‑baseados, pelo menos nesta população com oclusão documentada e janela até 12 horas. Convém lembrar que é análise secundária, dependente de classificações clínicas imperfeitas, com diferenças de tempos entre grupos e potenciais confundidores residuais. O sinal consistente de ausência de modificação do efeito pelos vários rótulos de “disabling” sugere que esta dicotomia pode não ser útil para encontrar quem eventualmente beneficia, mas o estudo ideal seria um ECA com aleatorização primariamente estratificada por fenótipo e tempo e com desfechos centrados no doente e ocultação — até lá, sem trombólise no AVC minor. Até digo mais, está por encontrar a população certa de AVC onde a relação risco/benefício é óptima (tempo apenas é imperfeito).
Oncologia
n ≈17 495 casos de SJS/TEN / 13 986 839 relatos FAERS, coorte retrospectiva, 2013–2023
Introdução: Os ICIs transformaram a oncologia, mas têm sido implicados, entre outras coias, em SJS/TEN e fenótipos “SJS/TEN‑like”, com difícil distinção clinicopatológica. Quando coexistem fármacos fortemente imputáveis (p.ex., alopurinol e TMP‑SMX), coloca‑se a hipótese de um modelo de “dois golpes” (two hit).
Métodos:
Regressão logística para associação ICI–SJS/TEN e termos de interacção com “culpados fortes” (alopurinol, lamotrigina, TMP‑SMX, fenitoína, carbamazepina) e “culpados fracos” (macrólidos, fluoroquinolonas, aciclovir).
Análise multivariáveis de Cox (mecanismo‑baseado e tempo‑dependente) para latência até SJS/TEN, estratificando por via ICI (PD‑1, PD‑L1, CTLA‑4, LAG‑3).
Resultados:
ICI associaram‑se de forma independente a SJS/TEN (aOR ~9), enquanto “culpados fortes” foram os preditores mais potentes (aOR ~14)
Diagnóstico de cancro associou‑se a menor risco reportado.
Interacções aditivas/supra‑aditivas: ICI × “culpado forte” com AP ≈0.38 (RERI positivo) e ICI × “culpado fraco” com AP ≈0.52, implicando que 38–52% do risco nos co-expostos é atribuível à interacção.
Latência: anti‑PD‑1 com início mais tardio vs não‑ICI (medianas ~27 vs 13 dias; HR ~0,7–0,8), consistente nos dois modelos; cancro também se associou a latência mais tardia.
Comentário: O padrão é coerente com um papel causador duplo dos ICI — papel independente + amplificação do risco quando coexpostos a “culpados” clássicos — em linha com uma diminuição do limiar de activação T e apresentações mais tardias, que favorecem eventual subdiagnóstico. Não esquecer que se trata de estudo de farmacovigilância (FAERS), frequentemente sujeito a sub‑notificação, viés de memória e dificuldade em confirmar causalidade confirmada. Falta validação prospectiva e fenotipagem rigorosa para separar SJS/TEN “verdadeiro” de reacções “like” e informar co-prescrição e estratégias farmacogenómicas na prática oncológica.
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Gastroenterologia & Hepatologia
Revisão narrativa de evidência prognóstica e recomendações práticas.
Introdução: Muitos doentes com cirrose são referenciados tarde (ou nunca), por barreiras sociais/financeiras e por equívocos sobre critérios e urgência, perdendo-se a janela de transplante. Eu, que tenho poucos/nenhuns destes doentes, agradeço esta orientação mais “clínica”, que propõe usar a descompensação como gatilho de referenciação em vez de esperar por um limiar de MELD, clarificando ainda que idade, IMC e consumo de álcool raramente deveriam ser contraindicações absolutas.
Métodos:
- Revisão de especialistas afiliados à American Society of Transplantation, centrada em quando referenciar, processo de avaliação e contraindicações, para harmonizar a prática entre referenciadores e centros.
Discussão:
- Após qualquer descompensação, a mortalidade a 5 anos é ≈20–30%, e um segundo evento de outro tipo eleva a mortalidade a 80–90%, apoiando referenciação imediata mesmo com MELD baixo.
- A refractariedade da ascite acarreta 50% de mortalidade no 1.º ano e a encefalopatia hepática 25–40% ao 1.º ano. Após a primeira hemorragia varicosa, o risco de re-sangramento a 1 ano chega a 60% sem profilaxia.
- Não existem cortes rígidos e definidos de idade/IMC
- O uso de substâncias, incluindo álcool, não é contraindicação absoluta à referenciação, e deixou de se recomendar abstinência fixa de 6 meses para o álcool.
- Critérios de listagem variam entre programas, pelo que doentes e clínicos devem contactar centros regionais para entender nuances locais.
Comentário: A mensagem operacional destes americanos é “descompensou, referencia”: esperar por um MELD elevado custa eventos e tempo, enquanto que a avaliação precoce abre portas a optimização multidisciplinar, listagem atempada e eventual dador vivo. Importa distinguir referenciação de listagem: referir cedo não obriga a que o doente entre logo para a lista, mas permite monitorização estruturada, controlo de complicações e mitigação de desigualdades que alimentam a mortalidade fora da lista. A flexibilização sobre idade/IMC/álcool alinha-se com os supostos dados contemporâneos, mas a decisão final é centro‑dependente e deve ser antecipada com comunicação directa entre equipas. Pergunto-me se esta flexibilização se aplicará à nossa realidade, também mais pobre e com menos margem de aumentar custos (de muito mais transplante), mas não falarei do que, sinceramente, não sei.
FOAMed
Doente crítico/urgente
O ensaio SUPERB é o primeiro a comparar o bloqueio supraclavicular guiado por ecografia com o bloqueio de Bier para redução de fraturas do antebraço distal na urgência, que parece ser não-inferior ou até superior.
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