Dezembro 2025 - Retomidato
- esFOAMeados Portugal
- há 10 horas
- 21 min de leitura
No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Corticoterapia --> Reduz mortalidade e choque secundário na pneumonia grave / ARDS sem mais infecções (AIM)
- Incretinas --> Sem aumento de neoplasia a curto-prazo (1-2 anos) (AIM)
- Dieta --> Reduzir gorduras saturadas pouco faz na população geral...talvez se RCV (AIM)
🍰 Nata
- Objectivo de Cuidados --> Auxiliares de informação para registo de OdC ajudaram modestamente... (AIM)
- LLC --> Esquemas de duração fixa (12M) podem ser não-inferiores a ibrutinib por tempo indefinido (NEJM, CLL17)
- Hospital Domicilário --> Possível em meio rural norte-americano...mas falta melhor evidência (JAMA NO)
- Cetamina --> Mortalidade igual a etomidato...mas + colapso hemodinâmico! Medical Reversal?? (NEJM, RSI)
- ARNI --> Mais uma vez, ensaio negativo (desta na ICFEr na D. de Chagas) (PARACHUTE-HF, JAMA)
🧾Receita
- 1ª guideline da OMS sobre "aGLP-1/Incretinas e Obesidade" (JAMA)
- Amigdalite e teste de SGA (IDSA)
🧐 Observações
- Primários: Bloqueio AV por SVA/TAVR (intra e pós) e EP (JAMA Cardiology) | Revascularização coronária (EHJ) | Corticóide oral na 1ª metade da gravidez (JAMA IM) | Gabapentinóides -> Edema -> Furosemida -> EAs ; IBP profiláctico no doente ventilado e análise económica (JAMA NO) | Rrevisão de bacteriémia associada a CVC melhor com ajuda de IA (CID)
☝ Opiniões
- Notícias: Andexanet Alfa retirado do mercado (FDA): lição a retirar
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cardiovascular
17 ECAs; n = 66.337; MEDLINE, Embase, Cochrane CENTRAL; pesquisa até Jul 2025.
P — Adultos ≥18 anos, com ou sem DCV prévia
I — Menos Gorduras Saturadas: aconselhamento, alimentos mod., suplementos (mts vezes GS por polinsaturados – PUFAs – ou monoinsaturados ou HC
C — Ingestão mais elevada de GS (dieta habitual/controlo).
O » IGUAL Mortalidade total: RR 0,96 (IC95% 0,88–1,06).
» IGUAL Mortalidade CV: RR 0,93 (0,77–1,11).
» IGUAL MI não‑fatal: RR 0,86 (0,70–1,06) e AVC fatal+não‑fatal: RR 0,83 (0,58–1,19)
- baixa‑a‑moderada certeza
- benefício absoluto pequeno em baixo risco (≤5/1000 morte; ≤10/1000 eventos não‑fatais em 5 anos) vs relevantes em alto risco.
» Substituir GS por PUFA – Igual/Menor? MI não‑fatal (RR 0,75; 0,58–0,99; p=0,05), cred mod de efeito por subgrupo
Comentário: Esta RS moderna, pensada para diferenças de risco basal cardiovascular e substitutos das GS, afina a mensagem da velha “guerra à gordura”: cortar GS em todos indiscriminadamente pouco acrescenta em prevenção primária de baixo risco. O ganho clínico aparece sobretudo em doentes de alto risco e quando se substitui GS por PUFA, não por “qualquer coisa” como HC (pão branco, açúcar, etc.). A heterogeneidade dos ensaios — grau real de redução de GS, tipo de macronutriente de substituição, intervenções concomitantes — e as lacunas de evidência em substituição por monoinsaturados/proteína lembram que é mais “refinamento de narrativa antiga” que “volte-face”
Conclusão: Se baixo risco CV, reduzir/modificar GS tem pouco ou nenhum benefício clínico em 5 anos (se elevado risco, talvez substituir por PUFAs tenha efeito…)
Doente crítico/urgente
20 ECAs; n=3.459; MEDLINE, EMBASE, Cochrane CENTRAL, Web of Science, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP; Set2025.
P — Adultos com pneumonia grave (maioria PAC, não-COVID) ou ARDS internados
.I — Corticóides sistémicos em baixa dose e curta duração (≤3 mg/kg/dia equiv. PDN, ≤15 dias) iniciados até <=7d
C — Placebo ou cuidados habituais sem corticóide sistémico.
O » Menor mortalidade a curto prazo
Pneumonia grave RR 0,73 (IC95% 0,57–0,93; 15 ECAs; evidência moderada)
ARDS RR 0,77 (0,61–0,99; 5 ECAs; evidência moderada).
» Menor Choque secundário em pneumonia grave: RR 0,49 (0,26–0,92; baixa certeza).
» Iguais Infecções nosocomiais: Pneumonia grave RR 0,99 (0,82–1,20); ARDS RR 0,97 (0,59–1,59)
» Evidência incerta: mortalidade a longo prazo em pneumonia e infecções de catéter/hemoculturas
Comentário: Esta RS de ECAs, focada em regimes “moderados” e precoces, reforça que os corticóides podem reduzir mortalidade em pneumonia grave/ARDS sem penalização em infecções hospitalares, contrariando o “medo clássico”. A heterogeneidade na definição de “pneumonia grave” e a mistura de moléculas/doses limitam a extrapolação. A corticoterapia continua a ser uma estratégia adjuvante para doentes mais graves, não suplemento para qualquer infiltrado discreto na radiografia.
Conclusão: Na pneumonia grave e ARDS não-COVID, corticoides sistémicos em baixa dose e curto curso reduziram mortalidade e choque, sem aumento de infecções.
Endocrinologia
48 ECAs; n = 94.245; PubMed, Embase, Web of Science, Scopus, Cochrane CENTRAL; pesquisa até Ago 2025.
P — Adultos com DM2, excesso de peso ou obesidade incluídos em ECAs com GLP‑1RA/agonistas duplos vs placebo.
I — Agonistas GLP‑1 (por ex. semaglutido) e agonistas duplos (por ex. tirzepatido) nas doses de DM2/obesidade
C — Placebo (ou cuidados padrão sem GLP‑1/agonista duplo).
O » Igual Cancro tiroideu: OR 1,37 (IC95% 0,82–2,31) → entre 1 caso a menos e 9 a mais por 10.000 (certeza moderada)
» Igual Cancro pancreático: OR 0,84 (0,53–1,35) → 9 a menos a 6 a mais/10.000.
» Igual Cancro da mama: OR 0,95 (0,60–1,49) → 10 a menos a 12 a mais/10.000.
» Igual Cancro do rim: OR 1,12 (0,78–1,60) → 5 a menos a 13 a mais/10.000 (todos com certeza moderada).
» Iguais Outros (cólon, esófago, fígado, vesícula, ovário, endométrio, mieloma múltiplo, meningioma): “pouco/nenhum efeito, baixa certeza”
» Efeito no cancro gástrico muito incerto.
Comentário: RS de ECAs com follow‑up relativamente curto e ensaios não desenhados para desfechos oncológicos. Em suma, não há sinal convincente de aumento de risco de cancros obesidade‑relacionados com GLP‑1/agonistas duplos, e as diferenças absolutas por 10.000 tratados são pequenas. A certeza moderada para tiroide/pâncreas/mama/rim é tranquilizadora a médio prazo, mas a latência oncológica típica excede largamente os 1–2 anos destes ensaios, pelo que esta revisão afasta alarmismos imediatos sem “certidão de segurança vitalícia.”
Conclusão: GLP‑1RA e agonistas duplos parecem ter pouco ou nenhum impacto no risco de cancros obesidade‑relacionados no curto/médio prazo.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=150; não-oculto, multicêntrico (6 centros EUA); 2022–2024
P —Oclusão coronária crónica total (CTO) + 1x ICP falhou e técnica STAR (subintimal tracking and re-entry) em 2 tempos
Basal: idade média ~66 anos; ~17% mulheres; lesões CTO complexas (J‑CTO ~2,9); todos já após 1.º procedimento com STAR.
I1 — 2.ª intervenção “precoce” com stent aos 5–7 semanas após STAR
I2 — 2.ª intervenção “tardia” aos 12–14 semanas após STAR
O 1º » Igual/maior? sucesso técnico parcial com I1 (TIMI 2–3 + <30% estenose em ≥1 ramo ≥2,5 mm): 83,6 vs 71,4%; p=0,08
2º » Maior permeabilidade do vaso com I1 (TIMI 2–3: ~64% vs 44%)
» Igual sucesso técnico completo (67,1% vs 61,0%) ou MACCE intra‑hospitalar (≈7% vs 4%).
» Sem mortes intra‑hospitalares ou necessidade de cirurgia de emergência
Comentário: ECA técnico, de nicho, que comparou apenas o “timing” do 2.º tempo duma estratégia já extremamente agressiva (STAR em CTO complexas), sem qualquer comparação com terapêutica médica isolada ou ICP convencional. Mostra que voltar mais cedo à sala pode melhorar a permeabilidade angiográfica inicial, mas não transforma necessariamente a probabilidade de sucesso final completo nem demonstra benefício em sintomas ou prognóstico. Continua por responder a questão de primeira ordem: em que doentes “CTO‑PCI” a ICP e a STAR (especialmente STAR em 2 tempos) acrescenta algo clinicamente relevante ao melhor tratamento médico?
Conclusão: Caso se opte por CTO‑PCI em 2 tempos com STAR, o 2.º tempo pode ser feito mais cedo.
n=922; aberto, multicêntrico; 83 centros (Argentina/Brasil/Colômbia/México); seguimento mediano 25 meses
P — ICFEr por D. Chagas + NT‑proBNP elevado (≥600 pg/mL ou ≥400 c/ internamento por IC nos últimos 12M) em terapêutica padrão.
Basal: idade média 64 anos; ~42% mulheres; doentes de risco (NT‑proBNP elevado, sintomas NYHA II‑IV).
I — Sacubitril/valsartan (ARNI), titulado até 200 mg 2x/dia.
C — Enalapril, titulado até 10 mg 2x/dia.
O 1º » Melhor?... composto hierárquico win ratio (MCV, 1.º internamento IC e NT‑proBNP às 12S): WR 1,52 (IC95% 1,28–1,82; p<0,001) - impulsionado pelo NT‑proBNP.
» IGUAL Morte CV: 23,8% vs 25,4% (HR ~0,95; IC95% 0,73–1,23)
» IGUAIS 1.º internamento por IC: 22,1% vs 24,1% (HR ~0,92; IC95% 0,70–1,20).
» Menos NT‑proBNP 12 semanas: mediana −30,6% vs −5,5%
2º » Semelhante segurança global
Comentário: Ensaio relativamente bem feito, numa população mais negligenciada dos ensaios, mas aberto e com desfecho primário dominado por biomarcador (NT‑proBNP), enquanto os desfechos que interessam ao doente (morte CV, internamento IC) foram praticamente sobreponíveis. Em termos de pirâmide da evidência, isto diz que ARNI é, no mínimo, não pior que enalapril na cardiomiopatia chagásica e melhora NT‑proBNP, mas não demonstra benefício clínico adicional inequívoco. Acima de tudo, é mais um ECA negativo/neutro para o ARNI. As críticas que vêm já desde o PARADIGM-HF adensam-se, pois este fármaco ainda não saiu claramente vitorioso face aos clássicos iECAs/ARAs (mas continua a ser amplamente utilizado).
Conclusão: Na ICFEr por doença de Chagas, sacubitril/valsartan não melhorou desfechos orientados ao doente.
Doente crítico/urgente
n=2365; multicêntrico; pragmático; 14 SU/UCIs EUA; 2022–2024
P — Adultos criticamente doentes (não‑trauma) submetidos a intubação de sequência rápida (RSI) em SU/UCI
Basal: ~46% sépsis/choque séptico; ~58% insuficiência respiratória aguda; APACHE II elevado; grupos bem equilibrados.
I — Cetamina EV (1–2 mg/kg, peso real) para indução.
C — Etomidato EV (0,2–0,3 mg/kg, peso real) para indução.
O 1º » IGUAL Mortalidade intra‑hospitalar até D28: 28,1% vs 29,1%; −0,8 % (IC95% −4,5 a 2,9); p=0,65
2º » Mais colapso CV peri‑intubação (PAS <65, novo/aumento vasopressor ou PCR): 22 vs 17%; ARA 5% / NNH 20 (IC95% 1,9–8,3)
*sobretudo no subgrupo sépsis/choque (~50% do ensaio)
» Mais Queda de PAS >30 mmHg
» Semelhantes restantes eventos de segurança pré‑definidos
Comentário: Este ECA grande e pragmático desmonta a narrativa de que o etomidato “mata” por supressão adrenal em RSI – a mortalidade é sobreponível, e o único sinal robusto é mais colapso hemodinâmico com cetamina, especialmente em sépsis/choque, onde o NNH desce para ~10. Na prática, tanto cetamina como etomidato continuam opções válidas, mas o argumento “usar cetamina porque é mais estável” fica bastante enfraquecido. Caso se optar por cetamina em doentes vasoplégicos, pode fazer sentido ter vasopressor à mão (ou mesmo a correr).
Conclusão: No doente crítico (não-trauma) em RSI, cetamina não melhorou mortalidade e originou mais colapso hemodinâmico vs etomidato.
Geral, Geriatria & Paliativos
n=5.810; ensaio pragmático por clusters; 50 MGF/3 sistemas de saúde; 24 meses; EUA/Califórnia
P — “Seriamente doente” em MGF + sem Directiva Antecipada de Vontade (DAV) / POLST no sistema electrónico (SE)
I1 — Mensagem via portal + carta correio com DAV e instruções para discussão com o médico.
I2 — I1 + link para PrepareForYourCare.org + folheto informativo enviado por correio.
I3 — I2 + contacto pró‑activo de profissional (antes da consulta) para apoiar ACP e completar documentação.
O 1º » MAIOR DAV ou POLST no SE aos 24 meses com I3: 13,7% (I1) vs 12,7% (I2) vs 19,8% (I3)
Diferenças ajustadas: I3 vs I1 (aDif ~+4,6 pp; IC95% 0,8–8,4) e vs I2 (aDif ~+5,5 pp; 0,8–10,2); I1≈I2.
2º » Maior documentação de discussões PAV com I3 (~39% vs ~33–35%); sem diferenças entre I1 e I2
» Idênticos em desfechos orientados ao doente (idas ao SU, internamentos, dias em UCI)
Comentário: ECA pragmático sólido, com automação via processo electrónico, a mostrar que “mais informação digital” por si (portal + link + folheto) pouco acrescentou - o que mudou a agulha, neste caso, foi o elemento humano — profissional a ligar com explicação antes da consulta. Mesmo assim, o efeito absoluto foi muito modesto (≈5% mais doentes com AD/POLST em 2 anos), mas a nível populacional pode ser relevante. Continua por se demonstrar o impacto em cuidados de fim de vida ou utilização de cuidados de saúde, além de que a generalização para fora de centros académicos norte‑americanos com SE sofisticado é incerta.
Conclusão: Num sistema já com mensagens automáticas e instruções escritas, acrescentar explicação de profissional aumentou modestamente a documentação de DAV/POLST…sem ganhos em desfechos orientados ao doente.
n=161; 3 centros rurais (2 EUA, 1 Canadá); 2022–2023; seguimento 30 dias
P — Adultos em zonas rurais + admitidos via SU com “necessidade de internamento” por diagnósticos agudos selecionados (infecções, IC, asma/DPOC, …)Basal: idade ~64 anos; ~2/3 mulheres; doentes estáveis para potencial ida para casa; Maioria foi pneumonia, DPOC e outra infecção ~20% cada e IC 14%
I — Hospital domiciliário
transferência para casa com visitas domiciliares de enfermagem/paramédico, televisita médica diária, fármacos EV, monitorização remota, vídeo e testes à cabeceira.C — Internamento completo em hospital da região
O 1º » IGUAL/mais? custo do episódio agudo: dif. ajustada » +14% (IC95% −6% a +39%; p=0,19)
» Semelhante/mais? tempo total de internamento: 6,7 vs 5,4 dias
*transferência para casa feita em média entre D4 e D7… 2º » Igual/menos? Readmissão aos 30 dias: 10,1% vs 17,1% (dif. não significativa)
» Iguais dias em casa aos 30 dias: 28,6 vs 28,4 dias (sem diferença). » Menos tempo sedentário em casa - 78% vs 86% do dia; dif. −8 pp; IC95% −12,8 a −3,3; p<0,001
» Mais passos/dia - ~834 vs ~120; +714 passos; IC95% +290 a +1137; p<0,001 » Melhor experiência do doente - escala Picker - 13,4 vs 11,0; escala NPS 88 vs 46
» Semelhante segurança semelhante: eventos em 14,1% vs 12,4%.
Comentário: ECA pequeno mas bem desenhado, focado na questão “é viável e segura uma ‘hospitalização em casa’ em contexto rural?”, mais do que nos custos (embora, sendo assim, porque puseram como desfecho primário? imposição do sistema de saúde?). A implementação foi tardia - transferência tardia, já a meio do internamento - o que praticamente garante neutralidade em custos e readmissões. Ainda assim, mostra que, com infraestrutura mínima (equipa local + telemedicina), consegue-se segurança comparável, mais actividade física e muito melhor experiência em doentes criteriosamente selecionados. Falta saber como se comporta um modelo mais “agressivo” (transferir mais cedo, seleccionar doentes de maior risco) e qual o impacto em mortalidade, satisfação dos profissionais e sustentabilidade económica em sistemas com menos recursos.
Conclusão: Em doentes rurais bem seleccionados, a hospitalização domiciliário foi possível e levou a mais actividade física e melhor experiência.
Hematologia
n=909; fase 3; aberto; NIT (margem HR 1,608 / RA -8% a 3A); multicêntrico, follow‑up 3A; análise interina pré‑especificada
P — Doentes com LLC não tratados + elegíveis para terapêutica dirigida de 1.ª linha.
Basal: população “real” de LCC, incluindo subgrupos de risco (ex. IGHV não mutado), mas sem os detalhes completos no resumo
I1 — Venetoclax + obinutuzumab (VO) em regime de duração fixa.
I2 — Venetoclax + ibrutinib (VI) em regime de duração fixa.
C — Ibrutinib contínuo até progressão/toxicidade.
O 1º » NÃO-INFERIOR SLP aos 3A: 81,1% (VO) vs 79,4% (VI) vs 81,0% (ibrutinib)
- HR VO vs ibrutinib 0,87 (IC98,3% 0,54–1,41) e HR VI vs ibrutinib 0,84 (IC98,0% 0,53–1,32)
2º » Melhor? DRM no sangue periférico pós‑tratamento: 73,3% (VO) vs 47,2% (VI) vs 0% (ibrutinib).
» Melhor? Sobrevivência global aos 3 anos: 91,5% (VO) vs 96,0% (VI) vs 95,7% (ibrutinib).
» Segurança: infeções, GI e citopenias foram os EA mais frequentes
» Mais “EAs cardíacos” com ibrutinib contínuo e mais citopenias com VO.
*tempo médio de ibrutinib foi ~32 meses
Comentário: Este é daqueles ECAs onde a pergunta clínica é boa (intervenção de tempo limitado vs contínuo), mas o desfecho primário de não‑inferioridade em SLP numa análise interina é sempre um terreno escorregadio: a margem é generosa e o follow‑up ainda curto para uma doença crónica como LLC. Ainda assim, a mensagem é forte: em 3 anos, os regimes de duração fixa não parecem piores em SLP do que ibrutinib contínuo e levam a DRM muito superior, o que tem implicações reais para “tempo sem comprimidos”, toxicidade cumulativa e custo. A diferença de DRM (especialmente VO) é enorme, mas não esquecer que DRM não é automaticamente “mais vida” - convém resistir ao impulso de chamar vitória definitiva sem follow‑up mais longo e sem dados maduros de OS.
Conclusão: No tratamento de LCC de 1.ª L, regimes de duração fixa foram não‑inferiores a ibrutinib contínuo em SLP.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Endocrinologia
1ª guideline da OMS sobre GLP‑1 na obesidade, GRADE, preocupação com equidade, custo‑efectividade e acesso
Essencial
Obesidade é assumida como doença crónica, recidivante, que exige cuidados ao longo da vida, com abordagem integrada (comportamental, farmacológica, cirúrgica, políticas de saúde pública).
A OMS emitiu apenas duas recomendações formais, ambas condicionais
Recomendações‑chave
Recomendação 1: Em adultos com obesidade, aGLP‑1 podem ser usadas como tratamento de longa duração (≥6 meses), recomendação condicional baseada em evidência de moderada certeza
Recomendação 2: Em adultos com obesidade medicados com aGLP‑1, pode ser oferecida terapêutica comportamental intensiva (objectivos estruturados de dieta e exercício, restrição calórica, sessões semanais de aconselhamento, monitorização regular) como parte de algoritmo multimodal, recomendação condicional baseada em evidência de baixa certeza.
Ambos os enunciados são condicionais:
dados de segurança e eficácia a muito longo prazo ainda são limitados
incerteza na titulação, manutenção e descontinuação
custos actuais elevados à muitos sistemas de saúde não estão preparados
Pontos estruturais importantes
A metodologia GRADE olhou não só à eficácia/segurança dos fármacos, mas também a valores e preferências, equidade, aceitabilidade, viabilidade e custo‑efectividade.
As recomendações são feitas para a classe GLP‑1 (incluindo agonistas GLP‑1 e alguns agonistas duplos GLP‑1/GIP), após três revisões sistemáticas separadas (liraglutido, semaglutido, tirzepatido), agregadas em decisão de classe.
A OMS já adicionou GLP‑1 à Lista Modelo de Medicamentos Essenciais para um subgrupo de risco (obesidade + diabetes tipo 2 + doença CV ou renal estabelecida), com intenção de alargar progressivamente conforme capacidade de produção, acesso e financiamento melhorem.
O documento insiste que medicação não resolverá, por si só, a epidemia de obesidade
Reconhece explicitamente que, mesmo com aumento máximo projectado da produção, seria possível cobrir apenas uma minoria (<10%) das pessoas com obesidade
O texto discute instrumentos como pré‑qualificação, licenciamento voluntário, produção genérica/local, investigação conjunta e preços escalonados, especialmente com o fim da patente do semaglutido em 2026
Comentário:
A OMS resiste à tentação de “forte recomendação”, apesar do entusiasmo global e do lobby industrial – recomendação condicional de evidência moderada/baixa é adequado ao estado actual
O enquadramento é mais de política de saúde global do que de guideline clínica “micro”
Resumindo, parece-me um conjunto de recomendações e reflexões bem ponderados e vai de encontro ao que eu acho ser o lugar dos análogos das incretinas no estado actual - um muito bom estimulador farmacológico da perda de peso, até à data seguro, mas de longe o santo graal que muitos apregoam.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n≈409; coorte consecutiva de TAVR com EP sistemático no início e fim do procedimento, Boston/EUA
Introdução: Bloqueio AV após TAVR é frequente e tem duas faces — intraprocedimento (mais franco e persistente) e tardio (dias depois, mais paroxístico). A prática oscila entre “implantar pacemaker por medo” e “dar alta e rezar”. A ideia destes investigadores é usar técnicas de estudo electrofisiológico (EP) invasivas - potencial de His, intervalo HV (His-Ventrículo), intervalo PR, … - para distinguir mecanismos e refinar quem realmente precisa de pacemaker.
Métodos:
Catéter multipolar com registo de His e pacing auricular/ventricular durante TAVR.
Avaliação de bloqueio AV intraprocedimento (Mobitz II ou BAV completo) e bloqueio AV de alto grau tardio (após TAVR).
Recolha de variáveis anatómicas (comprimento do septo membranoso, cálcio anelar/LVOT), ECG (PR, QRS, RBBB, LBBB) e parâmetros EP (HV no fim do TAVR).
Resultados:
Bloqueio AV em 15 % durante TAVR (intra)
48 casos transitórios,
15 persistentes (≈3,7% da coorte)
todos com pacemaker.
Bloqueio AV de alto grau tardio em 6,3 % / 25 doentes após TAVR (pós)
maioritariamente pós‑alta, mediana 4 dias
80% paroxísticos, episódios curtos
todos receberam pacemaker, mas baixo burden de pacing a 1 mês e 1 ano vs. bloqueios intraprocedimento (>90% pacing crónico)
Preditores diferem:
intraprocedimento ligado a BCRD prévio, septo membranoso curto e maior carga de cálcio anelar/LVOT
tardio ligado a PR basal >200ms, PR final >300ms e HV final ≥80ms (sens 39%, esp 84%, VPN ~95%).
Novo BCRE não associado a maior risco de bloqueio AV tardio.
Comentário: Este trabalho mostra que os bloqueios intraprocedimento e tardio são entidades distintas e que EP no fim da cirurgia de TAVR servirá mais para excluir quem não precisa de pacemaker (VPN alto) do que para justificar implantações em massa. Aplicar critérios ESC 2021 “alargados” (por exemplo HV ≥70ms em novo BCRE/QRS largo) teria levado a muitos pacemakers desnecessários nesta coorte. Dado ser observacional, centro único e com follow‑up limitado, não mudará a prática, mas aponta para uma estratégia mais sensata: usar PR + HV + anatomia para seleccionar quem pode ir para casa com monitorização em vez de “pacemaker por reflexo”.
n≈6.200 mulheres (ICP ≈2500, CABG ≈3700); propensity matching -> 2033 pares; follow‑up ~ 5 anos, Ontário
Introdução: Ensaios PCI vs CABG quase não têm mulheres, logo, os subgrupos são “subpotentes”. Esta coorte observacional tenta colmatar essa lacuna com dados de registo e emparelhamento em 33 variáveis para aproximar aleatorização.
Métodos:
· População: Mulheres com DAC crónica grave submetidas a 1 revascularização (PCI ou CABG) no sistema público de Ontário.
· Comparação: ICP vs CABG
· Desfecho primário: MACCE = mortalidade total + EAM + AVC + nova revascularização.
· Desfechos Secundários: cada componente em separado; readmissão CV (EAM, IC ou AVC).
· Propensity score matching 1:1 (2033 PCI vs 2033 CABG) + análises de falsificação (pneumonia, fractura da anca) para testar viés grosseiro.
Resultados:
· Maior MACCE com PCI: HR 1,81 (IC 1,63–2,01).
· Maior Mortalidade total com PCI: HR 1,34 (IC 1,16–1,54).
· Mais EAM, nova revascularização e readmissão CV com PCI (p<0,001 em todos)
· Menos AVC menos (HR ~0,76) e Mortalidade intra‑hospitalar inicial (HR~0,50) com PCI
· Curvas de mortalidade só se separam depois de ~2 anos, o que reduz (sem eliminar) suspeita de viés de selecção grosseiro.
Comentário: Em mulheres com DAC crónica grave, o padrão é coerente com outros dados: CABG custa mais no curto prazo (invasivo, AVC, mortalidade hospitalar), mas associa‑se a melhor sobrevida e menos eventos isquémicos e revascularizações no médio‑longo prazo versus ICP. Sendo este estudo observacional, com toda a confusão residual típica do propensity matching e a escolha do procedimento ao critério do médico, não substitui um ECA. O ECA RECHARGE (ICP vs CABG em mulheres e doentes negros/hispânicos, desfecho hierárquico de mortalidade + qualidade de vida) está aí a chegar, embora o protocolo gere dúvidas sobre potência suficiente para mortalidade e comparar qualidade de vida entre estratégias tão diferentes.
Doente crítico/urgente
n=4.821, sub-análise económica do ECA REVISE (UCI e VM, pantoprazol 40 mg IV diário vs placebo), 68 UCIs
Introdução: O ensaio REVISE mostrou que o pantoprazol reduziu hemorragia digestiva alta clinicamente importante sem sinal claro de benefício em mortalidade ou infecções no doente crítico sob ventilação mecânica. A a dúvida passa a ser se o “PPI para todos os doentes ventilados” faz sentido económico à escala de sistema de saúde.
Métodos:
Perspectiva de pagador público
Horizonte: admissão UCI até alta hospitalar ou morte.
Custos: dias de UCI/enfermaria, transfusões, exames, tratamentos de HDA, etc., com custos canadianos padronizados (e análise de sensibilidade com custos dos EUA).
Desfecho principal: custo incremental por HDA clinicamente importante evitada; incerteza via bootstrap não paramétrico.
Resultados:
Pantoprazol com ligeiramente menos dias de UCI (12,4 vs 13,3) e de enfermaria (14,8 vs 16,5).
Custo médio total por doente (custos canadianos): 60.466 USD com pantoprazol vs 65.423 USD sem; diferença −4.957 USD (IC −8.777 a −1.136).
Considerando custos nos EUA: 130.179 vs 140.770 USD; diferença −10.591 USD (IC −18.448 a −2.735).
Mesmo excluindo o top 10% de doentes mais caros, a estratégia com pantoprazol manteve poupança (≈−1.100 a −3.400 USD conforme o estudo).
Em 99% das simulações de bootstrap, pantoprazol foi mais eficaz (menos HDA) e menos caro que placebo.
Comentário: Subanalisando o REVISE, que já tinha mostrado menos HDA - sem penalização óbvia em mortalidade/infecções - esta análise sugere que, para doentes críticos ventilados, um IBP barato (pantoprazol) é “dominante”: menos HDA e menor custo agregado de internamento. Continua a não ser argumento para estender IBP indiscriminadamente fora deste contexto (enfermaria, ventilação não invasiva, etc.), mas enfraquece a posição de “tirar o IBP a todos na UCI por princípio” quando o doente está ventilado invasivamente e com risco real de HDA de stress. Para mais sobre IBP no doente crítico, leiam Josh Farkas! (PulmCrit).
Geral, Geriatria & Paliativos
Decision-Making and Downstream Outcomes of the Gabapentinoid-Diuretic Prescribing Cascade | JAMA Netw Open
n=120 veteranos ≥66 anos, amostra aleatória de coorte retrospectiva, EUA (VA)
Introdução: Cascatas de prescrição são um motor importante de polimedicação nos idosos: fármaco A à efeito adverso à interpretado como nova doença/síndrome à tratado com fármaco B à mais efeitos adversos. O edema periférico é um efeito bem descrito de gabapentinóides, muitas vezes tratado com furosemida como se fosse IC.
Métodos:
· Revisão manual de processos por revisores treinados.
· Janela de 30 dias antes a 60 dias após início do diurético de ansa em doentes que já estavam com gabapentinóides.
· Desfechos: Como os clínicos raciocinaram: Se fizeram diferencial de edema; se consideraram gabapentinóide como causa; se desprescreveram.
· Eventos “downstream” potencialmente atribuíveis ao diurético: lesão renal, alterações iónicas, hipotensão/ortostatismo, quedas, idas ao SU/internamento.
· Análise secundária: se ter demência mudava decisões ou desfechos.
Resultados:
· Idade média 74 anos; 97% homens; 88% em ≥5 fármacos de longa duração.
· DDx: 61% tinham algum diagnóstico diferencial documentado para o edema (IC e estase venosa foram os mais citados) mas gabapentinóides mencionado em apenas 4 casos (3,3%) e quase nunca desprescrito.
· Indicação para diurético: quase sempre edema dos MI vs IC e dispneia muito menos vezes.
· 28 doentes (23%) tiveram 37 eventos possivelmente ligados ao diurético:
o 7,5% deterioração da função renal
o 5,8% ortostatismo
o 5% alterações electrolíticas
o 4,2% quedas
o 5% acabaram no SU/internados por estes problemas.
o Não houve diferenças relevantes entre doentes com vs sem demência.
Comentário: Este estudo pequeno, mas muito relevante, mostra como, na prática real, o edema por gabapentina/pregabalina raramente é reconhecido como iatrogénico e quase sempre tratado com um diurético adicional, abrindo a porta a EAs como LRA, DHE e quedas em idosos já polimedicados, que, neste caso, levaram a mesmo a idas ao SU / internamentos em 5% dos doentes! Não quantifica risco populacional (é amostra selecionada de VA, quase todos homens), mas funciona como espelho da nossa inércia clínica: antes de pôr um idoso a fazer furosemida “por edema de pernas”, vale a pena perguntar se não é melhor tirar / reduzir o gabapentinóide (ou outro como antagonista do cálcio, AINE, etc.) em vez de acrescentar mais um comprimido à cascata.
n=1.325.940 / 79.710 expostas, coorte retrospectiva nacional (gravidezes com nado-vivo), Coreia do Sul, 2010–2021
Introdução: Os corticóides orais são cada vez mais usados na gravidez (asma, doença auto-imune, etc. …até eventualmente nas condições da RS de cima, pneumonia e ARDS), mas induzem hiperglicemia e, possivelmente, resistência à insulina, havendo receio de aumento de DMGestacional (DMG), mas evidência escassa e pouco robusta.
Métodos:
Coorte nacional baseada em registos administrativos
Análise “landmark” em janelas de 3 semanas entre as 1ª e 27ª semanas de gravidez para reduzir viés temporal (immortal time bias)
Exposição: receita de corticóide oral em cada janela
Comparação: expostas vs não expostas, intervalar e em análise “pooled”
Desfecho: DMG das 20+1 semanas até ao parto (def. por algoritmo validado)
Ajuste: propensity score com overlap weighting (comorbilidades, fármacos, utilização de cuidados); estimação de RR com distribuição bootstrap.
Resultados:
79.710 (6%) expostas a corticóide oral entre 1–27 semanas.
Na maioria das janelas, não houve aumento significativo de risco
Excepção: exposição entre 4–6 semanas, RR 1,10 (IC 1,03–1,17) — aumento muuuuito modesto…
Análise “pooled”: DMG em 9,50% das grávidas expostas vs 7,36% das não expostas; RR ajustado 1,01 (IC 0,99–1,03) → efeito global praticamente nulo.
Sem modificação de efeito relevante por idade materna, indicação, tipo de corticóide (curta vs longa acção), dose, timing ou duração de exposição.
Comentário: Para a prática, a mensagem é tranquilizadora: numa larga amostra nacional, corticóide oral na 1.ª metade da gravidez não se traduziu em aumento clinicamente relevante de DM gestacional, salvo um sinal modesto e precoce (4–6 semanas) cuja plausibilidade biológica/viés residual é difícil de destrinçar. É um estudo observacional Retrospectivo com todos os limites de dados administrativos (subclassificação de DMG, indicação, gravidade da doença de base, estilo de vida), mas, na ausência de ECAs / população suficiente nos ECAs, apoia a ideia de que não é preciso fugir dos corticóides na gravidez quando claramente indicados — mantendo, como sempre, rastreio adequado de DMG conforme a prática habitual.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=220 bacterémias (CLABSI vs não-CLABSI), 11 hospitais VA (EUA), 24 enfermeiros/médicos revisores
Introdução: Vigilância de CLABSI (bacterémia associada a CVCs) é obrigatória e feita em regime público nos EUA (NHSN/CDC), mas depende de revisão manual demorada e variável de processos clínicos. Será que IA generativa (prompt padronizado com definições actuais da CDC) pode agilizar isto sem perder rigor?
Métodos:
Coorte retrospectiva pareada; cada caso revisto por:
AI-assistida (IA gera sumário + humano decide).
AI-sozinha (IA decide tudo).
Repetição por especialistas humanos.
Comparação com revisão original do hospital
Discordâncias arbitradas por painel de 2 especialistas (ocultos)
Desfechos: Acuidade global (concordância com original ou “árbitros”), tempo gasto, esforço subjectivo, objectividade percebida, variabilidade inter-hospitais.
Resultados:
Acuidade: AI-assistida 93,2% (IC 89–96%) > AI-sozinha 90% (IC 85–94%) > especialistas 88,2% (IC 80–94%).
Tempo mediano: 14 min (AI-assist) vs 25 min (especialistas), p=0,0001.
Esforço baixo: 52% (AI-assist) vs 21% (experts), p<0,0001.
Objectividade “razoável/boa”: 72% (AI-assist) vs 61% (experts), p=0,092.
Menor variabilidade inter-hospitais com AI-assist vs especialistas humanos.
Comentário: Num contexto real (VA, múltiplos centros), revisão AI-assistida para CLABSI bateu especialistas humanos em todos os aspectos medidos: acuidade, velocidade e esforço subjectivo — e foi ainda percebida como mais objectiva. Não ficou à frente de “AI-sozinha”, o que aponta para que a sua integração com o humano é essencial. No entanto, esse apoio a humanos já, por si só, parece reduzir carga de vigilância manual (que consome 20-30% do tempo dos revisores) sem sacrificar qualidade. Limites óbvios: retrospectivo, casos seleccionados, sem impacto em prevenção real. No entanto, abre porta a escalar vigilância sem necessidade de “exércitos de revisores”.
OPINIÃO
NOTÍCIAS
Meta-investigação & MBE
O mais recente ensaio, com sinal para malefício, esteve aqui. A FDA foi mais longe e conseguiu ver ainda mais eventos não publicados, que pioraram a história. Agora foi removido. Porque foi aprovado em 1º lugar? Pois.
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