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Maio 2026 - #3 Gold Diggitálicos

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Bloqueios periféricos --> Na fractura costela, bloqueio 1x diminui dor+opióides, s/ clara vantagem de técnica (AEM)

- Insuficiência Cardíaca --> Digitálicos diminuem IC com boa segurança mas sem menos morte (JAMA NetOp, 3 ECAs)


🍰 Nata

Digoxina:

- ICFEr --> O 3º ECA a apontar para benefício da digoxina na ICFEr (DECISION, Nature Medicine)

- D. Cardíaca Reumática --> Digoxina diminuiu IC sem reduzir mortalidade (Dig-RHD, JAMA)

- FA --> Perda de peso sem melhoria de sintomas de FA...será mesmo?? (LOSE-AF, JAMA)


🧐 Observações

- Primários: Pás/eléctrodos ântero-posterior parecem melhores que ântero-lateral na FV refractária (Resus, AEM) | Asma e novos critérios da GINA >2023 (JAMA NO) | D. Crohn e vigilância pósOP com ecografia (Lancet G&H)


☝ Opiniões

- Perspectiva: Ébola (Munro Report)

- Notícias: Memória do Dr. Eugene Braunwald, pai da Cardiologia moderna ; 1º não-antipsicótico para agitação na D. Alzheimer ; EAMsest e estratégia não-invasiva em idosos frágeis ; Surto de Sarampo no Bangladesh (JAMA)


🌎FOAMed

Diverticulite ; Insónia (Curbsiders) | Oclusão coronária aguda (MBE) | FA e controlo de ritmo vs FC (Cardiology Trial) | Educação médica ; Longevidade ; Reflexão sobre tratamento (Sensible Medicine) | Hantavírus (vários) | Ébola (Munro Report) | Limiar de ciclos (Trust the evidence)



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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Doente crítico/urgente

9 ECA; n=738; revisão sistemática + NMA

P — Adultos com fracturas de costelas traumáticas.

I — Técnicas “SSRA” (ex.: erector spinae plane block (ESPB), serratus anterior plane block (SAPB), outros bloqueios de parede torácica).

C — Analgesia sistémica habitual ou placebo.

O » Menos dor às 4-8h ~1.8 / 10 (MD −1,81; CrI −2,11 a −1,51; certeza moderada).

    » Menos ~9 mg equivalentes de morfina às 24h (MD −9,35; CrI −11,1 a −7,59; certeza moderada).

    » NMA: nenhuma técnica SSRA se destacou (confiança moderada–baixa por heterogeneidade, controlos dif. e imprecisão).

   » Iguais função respiratória, complicações respiratórias/procedimento, LOS ou mortalidade (pouco poder para estes).

Comentário: Para o doente com fractura de costelas na urgência, isto basicamente diz que um bom bloqueio single‑shot ajuda mesmo — menos dor no início e menos opióide — mas sem clara vantagem de bloqueios específicos. A evidência é relativamente pequena e heterogénea, mas suficiente para justificar que qualquer SU que tenha ecógrafo e alguém treinado em bloqueios considere SSRA como complemento nos doentes de maior risco: múltiplas costelas, dor brutal, risco respiratório, evitar opióides, etc.

Conclusão: Em fracturas de costelas, técnicas de bloqueio SSRA reduzem dor precoce e consumo de opióides.




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=1001, duplamente-oculto, 43 centros nos Países Baixos, 2020–2023.

P — IC sintomática com FEj ≤50%

Basal 72A, 28%M | 29%FA, FEj~33%, NTpBNP~1404, DFGe~56 | >85% BB e iERA, >70% ARM e diurético, 41% iSGLT2, 38% CDI e 17% CRT

I — Digoxina em baixa dose (++125 ug qd, 25% 250ug qd), ajustada para alvo 0.5–0.9 ng/mL.

C — Placebo.

O 1º » IGUAL composto*: 238 eventos em 131/500 vs 291 em 152/501; rate ratio 0.81, IC 95% 0.61–1.07, p=0.133.

                        *eventos totais de agravamento de insuficiência cardíaca ou mortalidade cardiovascular

O 2º » Igual Agravamento total de IC: 155 vs 203; rate ratio 0.76, IC 95% 0.54–1.05

» Igual Mortalidade cardiovascular: 17% vs 18%; HR 0.93, IC 95% 0.69–1.26

         » Igual Mortalidade global: 24% vs 25%; HR 0.93, IC 95% 0.72–1.19

         » Iguais Hospitalizações totais: rate ratio 1.00, IC 95% 0.82–1.22

          » Iguais Eventos adversos graves

          » Maior descontinuação por razões não relacionadas com morte: 24% vs 21%

- 63.6% atingiram alvo sérico às 4 semanas --> 83.6% após novo doseamento

      - Melhor composto em análise “as-treated”: HR, 0.66; 95% CI, 0.47-0.92

Comentário: Tecnicamente, este é um ensaio negativo. O desfecho primário falhou e os secundários também, e por isso qualquer leitura calorosa tem de começar por essa humildade básica. A tentação de transformar um rate ratio de 0.81 num “quase positivo” é compreensível, mas continua a ser uma tentação. Dito isto, não é um negativo banal. A direcção do efeito foi consistentemente favorável para agravamento de insuficiência cardíaca, sem sinal de dano claro, e isso encaixa com o velho DIG e o mais recente DIGIT-HF. A consistência direcional não substitui significância estatística, mas não esquecer que estamos a olhar para um fármaco velho, barato e com efeitos sobejamente conhecidos. Por isso, existe uma leitura clinicamente útil. O estudo foi feito em cima de terapêutica contemporânea bastante boa, o que lhe dá mais valor pragmático do que muitos outros ensaios na IC e ICFEr. Se, mesmo neste contexto, a digoxina mostra um sinal de menos descompensações, então talvez continue a merecer um lugar a meio do autocarro, não nos lugares da frente de pilar modificador de prognóstico, mas logo de seguida como adjunto em doentes selecionados, sobretudo quando a margem hemodinâmica (hipotensão e taquicárdia) limitar outras opções. É um bom sinal que tenha havido melhoria na análise as-treated, mas convém não a sobrevalorizar. Ela foi positiva, mas as análises as-treated são férteis em viés, porque quem tolera e mantém o fármaco tende a não ser igual a quem o interrompe. Serve para gerar hipótese, mas não para resgatar um ensaio nulo. Como, neste caso, não houve aumento de EAs graves e houve uma grande fatia de doentes que não atingiu o alvo, até se pode hipotetizar que a descontinuação foi mais alarme que perigo real…mas não passa de hipótese. A meta-análise contemporânea dos três ensaios (post anterior) puxa o conjunto para o lado do benefício em agravamento de insuficiência cardíaca, mas sem ganho de mortalidade. Isso é coerente e clinicamente plausível: digoxina parece mais estabilizar do que salvar. Finalizando, houve um subestudo de suspensão oculta no fim do DECISION intelectualmente delicioso e clinicamente provocador com mais eventos nos que descontinuaram – replicou os resultados do RADIANCE do Milton Packer – mas continua a ser mais uma mensagem para cautela na descontinuação do que acelerador para iniciar a todos.

Conclusão: Digoxina em baixa dose na ICFEr pode ter um papel relevante, mesmo não sendo um claro 5º pilar.


n=118, não-oculto, 2 hospitais no Reino Unido, 2018–2025.

P — FA persistente + 60–85 anos e IMC ≥27 + plano de cardioversão elétrica electiva

         Excluídos: Ablação planeada, Perda de 5kg recente, fármacos para obesidade, etc.

Basal: 68A, 33%M | IMC ~35kg/m², álcool >8 U/S 12% vs 10%, HTA 71% vs 81%, DM 12% vs 5%, IC 10% vs 15% | 100% ACO, BB 84%, iERAA 51% | Amiodarona 29% vs 9%, CVE prévia 47% vs 27%, Ablação prévia 20% vs 17%, FA 9,6 vs 13,1 meses.

I — Dieta hipocalórica + apoio comportamental durante 8 meses.

C — Cuidados habituais.

O 1º » IGUAIS sintomas de FA aos 8 meses (AFSS): 7,9 vs 8,9, dif. −0,9 (IC 95% −3,3 a 1,4); p=0,43.

O 2º » Melhor perda ponderal aos 8 meses: 92,6 vs 99,4 kg, dif −6,9 kg (IC 95% −9,2 a −4,5); p<0,001

          » Melhor redução relativa do peso: 9,7% vs 3,1%; p<0,001

          » Iguais carga de FA, desempenho físico, imagem cardíaca, TA, perfil lipídico e nova cardioversão/ablação

          » Sem sinais de problema de segurança relacionados com a intervenção

Comentário: O resumo básico é que o ensaio foi negativo para o que realmente interessava: tratar a fibrilhação auricular. Os doentes perderam peso de forma relevante, mas isso não se traduziu em menos sintomas, menos carga, menos remodelagem cardíaca nem menos necessidade de novas intervenções. Isto contrasta com o entusiasmo criado pelos estudos australianos prévios, sobretudo LEGACY e REVERSE-AF, que ajudaram a cimentar a narrativa de que emagrecer melhora a FA. Esses estudos eram observacionais, muito mais vulneráveis a confundimento, e incluíam estratégias mais amplas de modificação de fatores de risco, não apenas uma dieta hipocalórica em “idosos” (já lá vamos) com FA persistente. A comparação com o ECA ARREST-AF também é útil. Nesse, o benefício surgiu num pacote mais completo, com gestão agressiva de fatores de risco em torno da ablação, e não como prova de que perder peso isoladamente resolve a arritmia em qualquer doente. Agora, este LOSE-AF sugere precisamente o contrário: numa fase um pouco mais tardia da doença e com uma amostra pequena, a perda ponderal isolada pode ser insuficiente. Sim, um pouco mais tardia pois, na verdade, a diferença entre as idades médias foi de 60 para 68 anos…pelo que não chamaria necessariamente a esta população de idosa. A leitura fica menos “limpa” quando olhamos para a tabela basal: com n=118, desequilíbrios de características passam a ter peso desproporcionado. O álcool, por exemplo, um dos / o principal factor de risco para FA, estava mais presente no braço intervenção. Mais desequilibrado ainda foram amiodarona e cardioversão elétrica prévia, que também estavam muito mais representadas no braço de dieta, levando a suspeitar que este braço tinha uma carga de FA muito maior. Portanto, num ensaio pequeno e com pouco poder, mas até com sinal para melhoria dos desfechos, não descartaria totalmente perda de peso em doentes com FA e um pouco mais velhos. Como medida individual, provavelmente, não será suficiente…mas suspeito que será muito relevante – para passar da suspeita à prática, aguardo um grande ECA internacional (com a moda e dinheiro dos produtores das incretinas, certamente que chegará).

Conclusão: Em doentes com FA persistente e excesso de peso, a perda ponderal moderada não levou a melhoria de sintomas de FA…mas muitas limitações


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=210, não-oculto, 7 clínicas de tuberculose em Sydney, Austrália, 2019–2024.

P — ≥2 anos e Tuberculose Latente (TST ≥10 mm ou IGRA pos) +- VIH se TB ativa excluída

Basal: ~ 36A, 46% H | 90% fora da Austrália, 80% Ásia | 90% saudáveis | 52% pré-emprego profissionais de saúde, 21% estudo de contactos e 11% pré-imunossupressão

I — 3HP autoadministrado: rifapentina + isoniazida 1x/S por 12 semanas, com lembretes semanais por SMS/telefone

C — 4RIF autoadministrado: rifampicina diária por 16 semanas

O 1º » Melhor conclusão com 3HP: 90/106 (84,9%) vs 68/104 (65,4%); RR 1,30, IC 95% 1,22–1,38, p<0,001.

O 2º » Mais conveniência percebida com 3HP: OR 2,66, IC 95% 1,59–4,46

         » Maior probabilidade de recomendar o esquema com 3HP: OR 3,86, IC 95% 2,47–6,02

         » Iguais/mais? EAs de qualquer grau: 24,5% vs 20,2%; RR 1,21, IC 95% 0,73–2,02

         » Sem mortes relacionadas com tratamento e raros eventos grau 3–4

         » Menos Descontinuação permanente por EAs: 3,8% vs 11,5%

  - 32/210 (15,2%) nunca iniciaram tratamento » mais em 4RIF que 3HP: 19,2% vs 11,3%

  - 21/210 (10%) perderam follow-up antes de completar tratamento

  - No 3HP: 77% responderam a todos os SMS e 78% acharam o sistema muito útil

Comentário: Este ensaio é positivo, mas convém não vender mais do que mostra. O que mostra bem é que um esquema semanal de 3 meses, apoiado por SMS, consegue melhor conclusão do que esquema diário de 4 meses, isto sem penalização aparente em segurança. Isso importa, porque, na terapêutica preventiva da TB, o fármaco só funciona se for tomado até ao fim. O ensaio não compara apenas 3HP contra 4RIF. Compara também 3HP com suporte digital contra 4RIF sem esse mesmo suporte. Essa diferença metodológica é central. Se o desfecho 1º é conclusão e só um braço recebe um empurrão comportamental adicional, parte da vantagem pode ser do regime, parte pode ser do SMS. Há ainda outra nuance importante. Esta é uma população relativamente jovem, saudável e “arrumadinha”, com muitos profissionais de saúde em rastreio pré-emprego e poucos doentes com grande vulnerabilidade social ou biomédica. Isso torna os resultados plausíveis para contextos organizados de alto rendimento, mas menos exportáveis para populações onde a adesão é mais difícil. Mesmo assim, o sinal é difícil de ignorar. Tendo acesso a rifapentina e conseguindo montar seguimento simples por SMS, 3HP parece uma opção muito atraente. O que este estudo ainda não prova é que 3HP seja intrinsecamente superior a 4RIF em qualquer contexto.

Conclusão: Na tuberculose latente, 3HP (rifapentina + isoniazida semanal 3 meses) com apoio semanal por SMS aumentou a conclusão terapêutica.


ESTUDOS OBSERVACIONAIS

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=342 / 849 choques, subanálise do DOSE VF

Depois do surpreendente DOSE VF nos ter demonstrado o grande benefício da "desfibrilhação sequencial dupla" na FV refractária (a 3 choques), ficaram dúvidas por responder: sequencial igual, melhor ou superior a dupla? só na refractária? Nesta subanálise, a posição das pás foi relevante, parecendo que ântero-posterior foi superior para atingir ROSC - aOR 2.68, 95%CI 1.00–7.20. Interpretar com muita cautela, mas fica o sinal,


Gastroenterologia & Hepatologia

n=16 especialistas, método RAND/UCLA, painel internacional e intercontinental

Introdução: A questão central a que estes especialistas tentaram responder foi: quando e como usar ecografia intestinal (IUS) para detectar recidiva pós-operatória na doença de Crohn, sem confundir cicatrização com doença activa.

Métodos:

· Painel internacional e multidisciplinar com 16 especialistas de 9 países.

· Usaram método RAND/UCLA modificado, com revisão sistemática prévia, duas rondas online e uma reunião presencial final de ratificação.

· As recomendações finais precisavam de ≥75% de aprovação.

Resultados:

· O painel avaliou 116 afirmações na primeira ronda e 122 na segunda.

· A maioria foi classificada como apropriada, e 67 afirmações foram estabelecidas no encontro final.

· As áreas anatómicas mais relevantes para avaliação foram o íleo neoterminal (neo pois pósressecção), o inlet do íleo terminal (secção de transição préanastomose), o segmento colónico distal à anastomose, a anastomose e o mesentério adjacente.

· Os parâmetros recomendados incluíram espessura e estratificação da parede, vascularidade, gordura inflamatória mesentérica, adenopatias, estreitamentos, dilatação pré-estenótica e complicações como abscesso, fístula ou massa inflamatória.

· O grupo considerou que o período de pelo menos 4 semanas após cirurgia é o mínimo para evitar confundimento com alterações pós-operatórias imediatas.

· A primeira avaliação é recomendada entre 3 e 12 meses após a cirurgia.

Comentários: A mensagem útil aqui não é “o IUS substitui a colonoscopia”, porque não substitui. A mensagem é que o IUS pode ser uma ferramenta de vigilância razoável, desde que se saiba o que procurar, onde olhar e quando olhar. No Crohn pós-operatório interessa porque a recidiva pode ser silenciosa, a colonoscopia é invasiva e o seguimento repetido precisa de algo mais prático do que endoscopar toda a gente ao mínimo sintoma. O ponto forte destas recomendações é a padronização. Sem um protocolo comum, o mesmo exame pode ser interpretado de forma muito diferente entre centros, o que mata a utilidade clínica e torna os estudos quase incomparáveis. O destaque para íleo neoterminal, anastomose e mesentério faz sentido, porque são precisamente as zonas onde a recidiva costuma aparecer primeiro. O ponto fraco é o óbvio: isto é um consenso de especialistas, não validação prospectiva de um índice. Portanto, serve mais para orientar prática e investigação do que para afirmar que já temos um algoritmo perfeito. Além disso, não foram recomendações estabelecidas com metodologia robusta (vide GRADE) e evidência forte, apenas um conjunto de opiniões. Ainda assim, pode ser um passo útil, pois parte do problema pode ser falta de linguagem comum para interpretar os achados da ecografia.


Pneumologia

n=118, coorte retrospectiva, estudo de desempenho: critérios GINA 2023, 2024 e 2025 vs painel de especialistas

Introdução: Os critérios da GINA, até 2023, tinham especificidade excelente, mas baixa sensibilidade. A partir de 2024, a limitação de fluxo nas vias aéreas deixou de ser obrigatória e incluíram-se 2 biomarcadores (FeNO e eosinófilos). A acuidade diagnóstica terá melhorado?

Métodos:

· Estudo diagnóstico em adultos sintomáticos, sem corticoterapia inalada prévia, com suspeita de asma pelos cuidados primários.

· Todos fizeram uma bateria bastante completa: espirometria com broncodilatação, FeNO, variabilidade de PEF, prova de broncoprovocação, alergologia, eosinófilos séricos e resposta a 4–8 semanas de fluticasona.

· O padrão de referência foi um painel de especialistas com base nessa avaliação integral.

· Os autores aplicaram retrospetivamente os critérios GINA 2023, 2024 e 2025 à mesma coorte e compararam sensibilidade e especificidade.

Resultados:

· Foram incluídos 118 adultos; 70 (59%) tiveram diagnóstico final de asma pelo painel de referência.

· A remoção da limitação do fluxo aéreo obrigatória no GINA 2024 aumentou os diagnósticos de asma de 32 para 74.

· Os biomarcadores inflamatórios tipo 2 introduzidos no GINA 2025 acrescentaram mais 9 diagnósticos, mas 5 destes foram falsos positivos.

· Globalmente, o algoritmo GINA passou de uma sensibilidade de 46% em 2023 para 90% em 2024 e 96% em 2025, à custa de uma queda da especificidade de 100% para 77% e depois 67%.

· A acuidade global ficou bastante semelhante entre 2024 e 2025, o que sugere que o ganho em sensibilidade foi comprado sobretudo à custa de mais sobrediagnóstico.

Comentários: O estudo é um bom lembrete de uma coisa básica que às vezes as guidelines fazem esquecer: não existem almoço grátis no diagnóstico. Tirar a exigência de limitação do fluxo aéreo podia fazer sentido - muitos asmáticos verdadeiros não a tinham - mas, quando se abre demasiado a porta e basta “um teste positivo” num percurso com critérios imperfeitos, o preço tende a ser mais falsos positivos. O ponto mais provocador é precisamente este: o GINA 2025 parece funcionar melhor como ferramenta de exclusão que de diagnóstico. Ou seja, reduz o risco de perder o diagnóstico de asma, mas aumenta o risco de rotular com asma a quem não a tem. Na prática clínica isso não é neutro: um sobrediagnóstico de asma compra rótulos, inaladores, follow-up e talvez anos de inércia diagnóstica para sintomas que podiam ter outra explicação. Claro que o estudo também tem limites importantes. A amostra é pequena, vem de um contexto especializado, e o “gold standard” para asma continua a ser imperfeito e um bocado circular. Mas a crítica central mantém-se de pé: antes de incorporar novos critérios em cascata, convinha testá-los prospetivamente e publicar logo os seus trade-offs, em vez de presumir que mais é automaticamente melhor.



OPINIÃO

PERSPECTIVA

Continua a não haver forte evidência para tratar mieloma indolente.

Imuno-mediadas

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

NOTÍCIAS

Cardiovascular

In Remembrance of Eugene Braunwald, the Father of Modern Cardiology | JAMA Morreu recentemente um grande nome da medicina e o chamado "pai" da cardiologia moderna. Foi coautor do "Harrison's" e um defensor precoce (o 1º?) da revascularização como tratamento dos enfartes do miocárdio. Além disso, e provando que manteve sempre humilidade epistemológica, foi dos primeiros a propôr o POCUS como o 5º pilar do exame objectivo e coautor dum artigo muito relevante sobre isso mesmo no JAMA. Paz à sua alma. Invasive Approach May Not Benefit Frail Older Adults With NSTEMI | JAMA

Já trouxemos aqui todos os estudos visados (MOSCA-FRAIL, SENIOR-RITA e subanálise do último), mas trago novamente para reforçar algo que contraria os nossos impulsos mas pode ser melhor para os doentes.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Neurologia

FDA Approves New Medication for Agitation Associated With Dementia | JAMA Estes ECAs escaparam-me completamente. Não os analisei mas tendo a confiar nesta direcção do Marty Makari. Portanto, aqui fica a notícia da aprovação do dextrometorfano/bupropiona como 1º fármaco não-antipsicótico para agitação em doentes com demência de Alzheimer. Dado o sinal para mais mortalidade em alguns estudos dos antipsicóticos nesta população (tinha de analisar melhor para perceber se sinal robusto), pode ser muito interessante.



FOAMed


Cardiovascular

Review of the RACE Trial | Cardiology Trial Controlo de ritmo na FA: os ECAs que nos mostraram que não nos devemos apressar a fazê-lo Severe Hypertriglyceridemia: 5 Pearls Segment | CoreIM

Bom resumo.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

Artroscopias têm pouca evidência de suporte.


Geral, Geriatria & Paliativos

Boas dicas para médicos não-cirurgiões, sobretudo generalistas e/ou médicos de internamento.

Tratar não é sempre o melhor remédio


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Hantavirus, What You Need to Know | Sensible Medicine Hantavírus...resumo aqui. Not now, Ebola | Munro Report O resumo que precisas de ler Serial Cycle Thresholds and the Science of Infectiousness | Trust the evidence Finalmente evidência sobre o papel do limiar de ciclos!


Oncologia

Este fármaco vem, certamente, revolucionar o tratamento do carcinoma de pâncreas metastizado. Como sempre, alguma cautela.



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