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Julho 26 - #1 Não, não é um B-lactâmico da Temo

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Enxaqueca --> BB e antiCGRP melhor opção na crónica e episódica (BMJ EBM)

- IBP --> Podem aumentar infecções, câncro gástrico e fracturas, mas fraca evidência (BMJ EBM)

- Desfechos Primários --> Na maioria dos casos, sofrem alterações, que muitas vezes alteram conclusões...grave! (BMJ)


🍰 Nata

- Enterobacterales --> Temocilina não-inf a carbapenemes nas res. a cefas de 3ªG (ASTARTÉ, Lancet)

- PTA --> Colocação de PTA com copo de dupla mobilidade com menos luxações (Duality, Lancet)

- Quedas/Fracturas --> Vit.D e/ou Cálcio sem evidência de prevenção (BMJ)


☝ Opiniões

- Perspectiva: Procalcitonina: anxiolítico ou adjuvante?


🌎FOAMed

Mieloma Indolente & Mieloma Múltiplo (Oncology Shot) | Progressão Onda R (MBED) | FA e ECAs (Cardiology Trials) | Oseltamivir e Clinda: Piores desfechos (Munro Report) | Daraxonrasib (VPOT) | IA e RCP ; Rastreio de CCR ; Vacina anti-VSR ; Ferro e valores ; IA na Medicina ; Nirmatrelvir e COVID19 ; Prazo de validade da evidência (da nossa Mariana!) ; Guidelines vs Godlines ; Literatura Médica ; ECAs (Sensible Medicine) | POCUS e Via Aérea Difícil (USGel) | Abt PO vs EV ; Trazodona na Insónia (TI)



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META-REVISÃO

Geral, Geriatria & Paliativos

36 RS/MA, AMSTAR-2 & GRADE, pesquisa até 12/2025

A chamada "revisão de revisões". Em primeiro lugar, o problema de fraca evidência no tema é gritante: depois de análise com AMSTAR-2, 34 revisões sistemáticas de baixa qualidade e 2 de muito baixa qualidade, enquanto que a análise GRADE também encontrou evidência de fraca a muito fraca qualidade. Posto isto, pode haver pequeno aumento de risco de infecção, câncro gástrico, lesão renal (aguda e crónica!) e fracturas (e hipomagnesémia). Precisamos de maiores e melhores estudos, até porque nos grandes ensaios, no seu curto-prazo de análise, não parece haver grandes problemas de segurança. Para mim, continua a ser imperioso parar estes fármacos quando eles não são necesários, o que é muito frequente.


Meta-investigação & MBE

n=9965 analisados / 124 elegíveis, coorte de intervenção publicados em CTrials.gov, resultados publicados 2015 e 2024

Introdução: Os estudos de intervenção deviam publicar o protocolo sempre. Mesmo quando publicam, será que o cumprem? Nomeadamente, o quão frequente e porquê é o desfecho primário alterado?

Métodos:

Este estudo de meta-investigação epidemiológica foi analisar todos os estudos de coorte controlados que investigavam os efeitos de intervenções, registados no ClinicalTrials.gov dentro de um mês a partir da data de início (2014-2016) e que tiveram seus resultados publicados em periódicos revisados ​​por pares até 2024.Resultados:

  • Apenas 30 estudos (24%) pré-especificaram completamente seus desfechos primários

  • A mudança de desfecho ocorreu em 60 (48%) estudos, mas apenas dois forneceram uma explicação

  • Os tipos mais comuns de mudança foram omissão (n=32, 26%) e "downgrade" (n=32, 26%), seguidos pela introdução de novos desfechos primários (n=25, 20%) e "upgrade" (n=2, 2%)

  • Entre os 57 estudos com mudança de desfecho que não omissão (ou seja, os resultados dos desfechos foram relatados), resultados estatisticamente significativos foram favorecidos em 77% (44/57) pela introdução ou upgrade de um novo desfecho primário significativo ou pelo downgrade de um desfecho não significativo

  • Nenhuma característica do estudo foi significativamente associada à mudança de desfecho na regressão logística multivariável.

Conclusão: Magia estatística, meus caros. Ainda acham que é preciso muito para tirar coelhos da cartola?


REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Geral, Geriatria & Paliativos

69 ECAs / n~150.000, 2014-2025

Nada que espante: mais uma vez, vitamina D (e/ou cálcio) sem evidência na prevenção de fracturas.


Neurologia

199 ECA; n=47.420; revisão sistemática + meta-análise em rede; enxaqueca episódica e/ou crónica.

P — Adultos com enxaqueca episódica ou crónica.

I — Fármacos preventivos: BB, BCC, anticonvulsivantes, terapêuticas anti-CGRP e outros.

C — Placebo ou comparadores activos.

O » Menos dias de enxaqueca/mês vs placebo: BCC −1,78; terapêuticas anti-CGRP −1,69; beta-bloqueantes −1,50.

   » Menos crises/mês: beta-bloqueantes −1,31; BCC −1,11; anticonvulsivantes −1,12; anti-CGRP −0,76.

   » Mais desistência por efeitos adversos: BCC (RR 1,40) e anticonvulsivantes (RR 1,14).

   » Anti-CGRP e beta-bloqueantes: redução provavelmente real da frequência de enxaqueca, com tolerabilidade aparentemente favorável.

   » Apenas 29/199 ECA com baixo risco de viés - falta de dados e perdas de follow-up foram o mais frequente.

Comentário: Este é o primo “all-comers” da recente RS dos Annals, mas não responde exactamente à mesma pergunta. Nesta, foram incluidas enxaqueca episódica e crónica, agregação por classes e 199 ensaios (quase 50 mil doentes); o Annals restringiu-se a enxaqueca crónica, encontrando 43 ECA/14.725 doentes e avaliou fármacos individuais, incluindo toxina botulínica e vários anti-CGRP. Ambos chegaram à mesma mensagem de fundo: os fármacos anti-CGRP reduzem cerca de 2 dias de cefaleia/mês versus placebo e parecem ser das opções mais toleráveis. Mas há uma diferença importante de mensagem. Nesta NMA, os BCC aparecem como os mais eficazes para dias de enxaqueca, embora com mais desistências; no Annals, a evidência para os clássicos (propranolol, topiramato, valproato) era escassa e com alto risco de viés, enquanto a evidência de melhor qualidade favorecia os anti-CGRP. Isso não prova que os anti-CGRP sejam mais eficazes: mostra que, quando se mistura muita evidência antiga, pequena, heterogénea e com qualidade irregular numa meta-análise em rede, as tabelas de hierarquização são um óptimo gerador de gráficos, mas uma forma menos segura de decidir a prescrição. E vale a pena não esquecer a escala do efeito: menos ~1,5–2 dias de enxaqueca por mês, em média. É benefício real para algumas pessoas, mas não é “cura da enxaqueca”, nem torna automaticamente justificável trocar um beta-bloqueante barato e adequado por um anti-CGRP caro em toda a gente. A escolha continua a ser clínica: frequência e impacto, comorbilidades, gravidez, tolerabilidade prévia, preferência, acesso e preço.

Conclusão: Anti-CGRP e beta-bloqueantes têm a melhor combinação de eficácia/tolerabilidade na profilaxia de enxaqueca crónica e episódica.




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=1600 / 1566 mITT, aberto, pragmático, multicêntrico em Suécia e Reino Unido, 2020–2024

P —≥65 anos com fratura deslocada do colo do fémur   +   aptos para artroplastia total da anca

I — Artroplastia total da anca com copo de dupla mobilidade

C — Artroplastia total da anca standard

O 1º » MENOR luxação em 1 ano: 1,3% vs 4,2%; HR ajustado 0,27

O 2º » Menos complicações cirúrgicas globais: 3,0% vs 6,1%; HR ajustado 0,45

         » Sem diferença em infeção protésica: 1,5% vs 1,9%

         » Sem diferença em reoperação: 1,5% vs 1,9%

         » Sem diferença em mortalidade a 1 ano: 4,9% vs 4,8%

         » Sem diferença em qualidade de vida aos 12 meses.

Comentário: Este é um daqueles ensaios pragmáticos que realmente mudam prática porque atacam uma complicação concreta, frequente e miserável para o doente: a luxação após artroplastia total da anca por fratura do colo do fémur. E aqui o sinal não é subtil. O copo de dupla mobilidade reduziu claramente a luxação. Ainda assim, convém não romantizar demasiado o implante. O estudo foi aberto ao nível do cuidado clínico, permitiu muita liberdade técnica local e, talvez mais importante, uma grande fatia dos doentes elegíveis ficou de fora, sobretudo por preferência do cirurgião. Isso aumenta o pragmatismo, mas também levanta a suspeita habitual: a população aleatorizada representa bem todos os candidatos a artroplastia total da anca, ou apena aquela em quem ainda existia verdadeiro equilíbrio clínico? É um excelente ensaio para a população visada, mas um pouco menos limpo para generalizar a todos. Também vale a pena notar o que não aconteceu. Não houve melhoria em qualidade de vida, mortalidade, reoperação ou infecção protésica. Ou seja: o ganho é muito específico e muito ortopédico — menos luxações e menos complicações cirúrgicas compostas — mas não uma transformação global do percurso do doente no primeiro ano. Isso não desvaloriza o resultado, mas evita a inflacção narrativa. O dado mais desconfortável para quem resiste à mudança é económico. Se o copo custa cerca do dobro, o ónus da prova era mostrar menos eventos realmente relevantes, e isso aconteceu para luxação. Falta ver a análise económica formal, porque o argumento final não é “é melhor”, mas sim “o extra custo compensa a prevenção de uma complicação cara, traumática e potencialmente revisional”. Suspeito que sim, mas isso ainda precisa de ser mostrado, não presumido.

Conclusão: A PTA com copo de dupla mobilidade reduziu o risco de luxação após artroplastia.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=334 / 328 mITT, pragmático, aberto, não-inferioridade, multicêntrico em 29 hospitais espanhóis, 20–24

P —Bacteriemia por Enterobacterales RES a cefa. 3.ªG, sensíveis a temocilina e meropenem + previsão abt >4d

I — Temocilina EV 2g 8/8hC — Meropenem EV 1g 8/8h ou Ertapenem 1 g/dia quando apropriado

O 1º » NÃO-INF em sucesso clínico (composto) aos 28d: 74% vs 73%; dif +0.3%; IC 95% -7.7% a infinito; margem -10%.

O 2º » Menos Eventos adversos graves: 19% vs 24%.

Comentário: A temocilina é uma penicilina beta-lactâmica de espectro estreito, activa sobretudo contra Enterobacterales, incluindo muitos produtores de ESBL e AmpC, graças à sua estabilidade perante estas beta-lactamases. Não cobre Pseudomonas, Acinetobacter, cocos Gram-positivos ou anaeróbios. Precisamente por isso pode ser uma boa ferramenta de preservação de carbapenemes em antibioterapia dirigida (nunca em empírica se necessidade de cobertura lata). Pelo que este é um ensaio importante de stewardship, ao perguntar se podemos tratar bacteriemia por Enterobacterales resistentes às cefalosporinas de 3.ª geração sem recorrer automaticamente a um carbapenem, piperacilina/tazobactam ou outro. A resposta parece ser sim, desde que se leia o estudo como ele foi desenhado: terapêutica dirigida em bactérias comprovadamente sensíveis e em doentes selecionados e depois de já existir uma decisão de que precisavam de tratamento EV activo. O resultado primário é limpo: 74% versus 73%, com o limite inferior do IC em -7,7%, dentro da margem de não-inferioridade de 10%. Isto é mais convincente do que a maioria dos dados observacionais que sustentaram alternativas aos carbapenemes durante anos. Mas a margem continua a ser generosa: permite, em teoria, uma perda de eficácia até 10 pontos percentuais. Neste caso o IC observado é mais simpático do que a margem, mas não elimina por completo uma desvantagem clinicamente relevante. Também há alguma “mistura” no comparador: meropenem para uns, ertapenem para outros. É pragmático e até adequado à prática, mas torna menos precisa a afirmação de equivalência frente a cada carbapenem individual. Por último, o desfecho primário composto inclui cura clínica, ausência de troca por falência ou evento adverso, ausência de recorrência e sobrevivência_ útil, mas menos limpo do que avaliar cada componente do desfecho individualmente O ponto decisivo é a aplicabilidade. Este ensaio não nos permite defender temocilina empiricamente ou até mesmo no choque séptico, foco não controlado ou bacteriemia por qualquer Enterobacterales “resistente”, mas sim defendê-la como uma alternativa carbapenem-sparing para terapêutica dirigida. O foco urinário e E. coli ESBL foram, previsivelmente, o terreno mais confortável, mas extrapolar para focos profundos, micro-organismos complexos ou doentes instáveis deve ser feito com cautela.

Conclusão: Na bacteriemia por Enterobacterales resistentes a cefa 3.ªG, temocilina EV foi não-inferior a carbapenemes (e mais segura).


OPINIÃO

PERSPECTIVA

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Podemos não concordar com toda a retórica, mas, no mínimo, dá que pensar. O nome do autor fala por si, pelo que é sensato escutar mesmo que não concordemos à partida na íntegra. A grande questão da PCT é o seu uso no mundo real ou no mundo ideal: como o mundo real é geralmente fraco no que toca a antibioterapia, a PCT transformá-lo de mau a menos mau. No mundo ideal, já será diferente...mas que mundo é esse, mesmo?



FOAMed


Cardiovascular

Má progressão da R não é o que achamos

FA e ECAS | Cardiology Trials:


Doente crítico/urgente

IA salvará vidas através de SBV/SAV apoiado? Estudo interessante


Geral, Geriatria & Paliativos

Rastreio de CCR acima dos 75 anos.

Discussão sensata e baseada na evidência sobre vacina contra VSR.


Hematologia

A controvérsia de tratar mieloma indolente. Requer análise cautelosa da evidência (como deveria ser o hábito).

Ferro e níveis séricos. Não se deixem enganar por medicina baseada em análises!


IA

O título fala por si.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Já falei do ensaio, mas sempre bom reforçar por outros olhos.

Oseltamivir e Clindamcina podem PIORAR desfechos. Cuidado com o que se defende quando a evidência é fraca.

Resumo do tema


Meta-investigação & MBE

Should evidence come with an expiration date? | Sensible Medicine Grande artigo da nossa colaboradora Mariana Barosa Caiado Ferreira! Aqui fica o resumo, mas leiam o artigo!!

Guidelines não são Godlines. Por falar nisto, aguardai um trabalho que aí vem. Por enquanto, leiam este.

Coisas que pratico na generalidade e que gostava que alguém me tivesse ensinado há muitos anos atrás. For Hospital Medicine, the Answer Should Always be: Randomize | Sensible Medicine

Exemplos através de 3 recentes ECAs de como devemos sempre ALEATORIZAR.


Neurologia

Dicas baseadas na evidência sobre trazodona na insónia


Oncologia

Já falámos do ensaio. Aqui uma análise sucinta e justa do Vinay Prasad.


POCUS

Difficult Airway Prediction | USGel Para quem se interessa sobre o tema - previsão de VA difícil com ajuda de POCUS - este é um bom estudo.


Psiquiatria

O título fala por si


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