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Junho de 2025 - #2 O que não engorda não mata?!

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Pós-ICP --> iP2Y12 (Clopi ou Prasu) superior a AAS


🍰 Nata

- Carcinoma CR --> Exercício levou a aumento da sobrevida geral!? Desconfio, mas excelente! (CHALLENGE, NEJM)

- Insulina/Semaglutido --> A inovação nesta área não para...agora ate já insulina/semaglutido!! (COMBINE, Lancet)

- HTA e Incidentaloma SR --> Cirurgia muito eficaz na melhoria tensional...mais mais EAs graves (CHIRACIC, Lancet)

- DRC --> Empa+Finerenona diminuiu o RACU...mas não melhorou / piorou o resto? (CONFIDENCE, NEJM)

- Cirurgia Cardíaca --> Na eterna luta CCP vs PFC, CCP parece ganhar...mas ensaio pequeno (FARES-II, JAMA)

- Varizes gástricas --> TIPS preventivo eficaz?...falta ainda muito para maior prova! (GAVAPROSEC, Lancet G&H)

- Gonartrose --> Metformina pode mnelhorar gonalgia...mas ECA muito limitado (JAMA)


🧾Receita

- Utilização de IA Generativa na Investigação Médica (BJM EBM)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Tratamento invasivo vs conservador no grupo MEN1 (Lancet D&E) |

- Primários: Descolonização SAMR universal vs caso-a-caso (Lancet Microbe) | Triagem de delirium no SU "fazível"(JAMA IM) | Relação entre autismo e parkinson (JAMA Neurology)


☝ Opiniões

- Revisão narrativa: Avaliar sobrediagnóstico (BJM EBM)

- Perspectiva: "Estamos preparados para generalistas aumentados com IA?" ; "Semiologia romantizada" ; "Dif. média padronizada" (BJM EBM) |


🌎FOAMed

10 melhores artigos de trauma/resuscitação ; Confusão do SU (St. Emlyn's) | Novo anti-hipertensor - lorundrostato (NephJC) | Hipoxia e Hipoxemia ; Toxicidade de Acetaminofeno (RebelEM)



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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Cardiovascular

5 ECAs / n = 16.117, meta-análise de dados individuais, multicêntricos e globais (Europa, América e Ásia), 1996–2021

P – Após intervenção coronária percutânea (ICP) + Já sem antiagregação dupla

I – Monoterapia com inibidor P2Y₁₂ (58,7% clopidogrel; 41,3% ticagrelor)

C – Monoterapia com aspirina

O 1º » MENOR MACCE (MCV, EAM, AVC) – 1,49 vs 1,93 p/ 100 p-ano; HR 0,77 [0,67–0,89],p<0,001; RRA 0,44% / NNT 46

O 2º » Igual hemorragia major – 0,70 vs 0,70 por 100 p-ano; HR 1,26 [0,78–2,04], p=0,35; sem dif. significativa

» Menos Enfarte do miocárdio – HR 0,69 [0,55–0,87], p=0,001; RRA ~0,4%/ano; NNT ~84

» Menos AVC – HR 0,67 [0,51–0,89], p=0,006; NNT ~98

» Igual mortalidade cardiovascular / total – sem diferenças significativas

Comentário: Meta-análise robusta de dados individuais de 5 ECRs (sobretudo o tanto por mim citado HOST-EXAM, que "forneceu" metade dos doentes), sem heterogeneidade nos desfechos isquémicos. A superioridade dos inibidores P2Y₁₂ face à aspirina foi consistente, sobretudo para enfarte e AVC, sem aumento significativo da hemorragia major. Apesar do benefício modesto em termos absolutos, a consistência dos resultados e o NNT aceitável (~45 para MACCE) sustentam a preferência por P2Y₁₂ como monoterapia a longo prazo após ICP. Eu iria mais longe e até colocaria o clopidogrel na linha da frente, tendo em conta que no principal ensaio da meta-análise (o tal HOST-EXAM), a hemoragia também foi menor com clopidogrel.

Conclusão: Monoterapia com inibidor P2Y₁₂ reduz MACCE (EAM e AVC) após ICP, sem maior risco de hemorragia.




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n = 420, não-oculto, 12 centros nos EUA e Canadá, 2022-2024

P – Hemorragia após cirurgia cardíaca (CABG) + ordem do médico para reposição c/ factores de coagulação

I – CCP "4-factores" - II, VII, IX e X (1500–2000 IU conforme peso)

C – Plasma fresco congelado (3–4 unidades conforme peso)

O 1º » MELHOR resposta hemostática* - 77,9% vs 60,4%, RRA 17,5% (8,7–26,4) / NNT 6, p<0,001 (não-inf e sup)

*nenhuma intervenção hemostática 60min a 24h após tratamento

O 2º » Menor necessidade de transfusões - média 6,6 vs 9,3 unidades, p = 0,002

Menos eventos adversos graves - 36,2% vs 47,3%, RRA 11% / NNT 9 ; RR 0,76, p = 0,02

Menos lesão renal aguda - 10,3% vs 18,8%, RRA 8,5% / NNT 12; RR 0,55, p = 0,02

Comentário: Ensaio não-oculto mas multicêntrico (apenas América do Norte, no entanto) demonstrou uma grande superioridade do CCP não só no desfecho primário de maior eficácia hemostática e secundário de menos transfusões mas até no perfil de segurança - menos EAs graves e LRA - quando comparado com plasma fresco congelado. Gostava de ver um grande ensaio daqueles "a la ECA no doente crítico", mas, até lá, fico convencido com o CCP. A minha maior dúvida diz respeito à "ordem do médico para reposição c/ factores de coagulação" - não sendo eu cirurgião ou anestesista, esta escolha é objectiva? Se não, isto poderá incluir algum viés de selecção.

Conclusão: CCP é superior e mais seguro que plasma fresco congelado para reposição de factores de coagulação em hemorragia pós-cirurgia cardíaca, podendo alterar protocolos clínicos.


n = 107 (~200 rastreados), duplamente oculto, comunidade, Austrália, 2021-2024

P – Gonartrose sintomática há ≥ 6 meses (dor≥40 mm na EVA 0-100mm) + Excesso de peso / Obesidade (IMC ≥ 25)

I – Metformina oral, 2000 mg/dia, durante 6 meses

C – Placebo idêntico, durante 6 meses

O 1º » Menor gonalgia a 6 meses (mínimo clínico importante: EVA 15mm): −31,3 mm vs −18,9 mm, dif −11,4 mm (−20 a −3; p=0,01

O 2º » Mais EAs "comuns": diarreia (15% metformina vs 8% placebo) e desconforto abdominal (13% vs 9%).

Comentário: Ensaio clínico duplamente oculto e placebo-controlado demonstrou que a metformina promove uma redução moderada e estatisticamente significativa da dor em doentes com osteoartrose do joelho e excesso de peso...mas a diferença ficou abaixo do limiar clínico mínimo (15 mm) pelo que a conlusão tem spin! O perfil de segurança foi aceitável mas com mais efeitos gastrointestinais (esperados e geralmente ligeiros). O estudo tem uma amostra muito pequena e menos de metade dos rastreados foram incluídos. Embora "clinicamente negativo", não me espanta que a metformina ajude na gonartrose, tendo em conta que um dos seus efeitos é a redução de peso (aliás, no ensaio original UKDPS, apenas melhorou mortalidade nos diabéticos com obesidade - é daí que vem a sua recomendação de 1ª linha na diabetes). No entanto, tendo em conta outras opções mais eficazes para perder peso, talvez o ensaio e sua replicação se tornem redundantes...

Conclusão: Metformina 2000 mg/dia durante 6 meses pode reduzir ligeiramente moderadamente a gonalgia na gonartrose sintomática com excesso de peso, mas ECA muito limitado.


Endocrinologia

n = 1291, não-oculto, 192 centros, 20 países, NovoNordisk, 2022–2023

P  – DM2 mal controlada: Insulina basal diária (± ADO) + HbA1c 7,0–10%

I  – IcoSema semanal (icodec + semaglutido)

C  – Icodec semanal isolado

O 1º » MENOR HbA1c às 52 sem: –1,55% vs –0,89% → diferença –0,66 pp (IC –0,76 a –0,57), p < 0,0001

O 2º » Menos hipoglicemia grave: 0,14 vs 0,63 ep./pessoa.ano → RR 0,22 (IC 0,14–0,36), p < 0,0001

Diferentes EAs - gastrointestinais com IcoSema (47%) / infecções com icodec (43%)

Menos EAs graves: 9% (IcoSema) vs 11% (icodec) — sem mortes relacionadas com tratamento - dif? p?

Comentário: IcoSema demonstrou superioridade tanto na redução da HbA1c como na menor taxa de hipoglicemias graves ou clinicamente relevantes. Apesar de aberto, o desenho treat-to-target ajuda a mitigar viés. A magnitude do benefício é robusta e clinicamente relevante (ETD –0,66%). O perfil de segurança foi aceitável: EA gastrointestinais mais comuns com IcoSema, como esperado pelo componente GLP-1, mas até menos EAs graves! A combinação semanal poderá ser uma via muito promissora para trtamento da DM2 com menor risco de hipoglicemia.

Conclusão: Em adultos com DM2 mal controlada sob insulina basal, IcoSema semanal foi superior ao icodec isolado na redução da HbA1c e hipoglicemias, com perfil de segurança aceitável.


n = 679, não-oculto, 109 centros, 14 países, 2021–2022

P  – DM2 mal controlada: Insulina basal diária (20–80 U) + HbA1c 7–10%

I  – IcoSema semanal (icodec + semaglutido)

C  – Terapia basal-bólus (insulinas glargina diária + aspartato 2–4×/dia)

O 1º » Não-inferior HbA1c às 52 sem: –1,47% vs –1,40% → dif. –0,06 pp (IC –0,22 a 0,09) → não-inferioridade atingida

O 2º » Menor peso: –6,72 kg (IC –7,58 a –5,86), p < 0,0001

Menor dose insulina: –270 U/semana (IC –303 a –236), p < 0,0001

Menos hipoglicemias graves: 0,21 vs 2,23 ep./pessoa.ano → RR 0,12 (IC 0,08–0,17), p < 0,0001

Mais EAs - EAs gastrointestinais (44%) com IcoSema / EA de infecções (35%) com BBT

Iguais EAs graves? (não reportado)

Comentário: IcoSema foi não-inferior ao esquema basal-bólus na redução da HbA1c, mas superior em múltiplos desfechos clínicos relevantes: peso, dose total de insulina e risco de hipoglicemia — com RR impressionante de 0,12. O benefício metabólico e de segurança é plausível dada a adição de GLP-1, e o esquema semanal simplifica drasticamente o regime. O desenho treat-to-target ajuda a compensar o viés do estudo aberto. EA previsíveis, sem sinal de toxicidade preocupante (pelo menos que tenha sido reportado - e no COMBINE 1 houve menos EAs graves).

Conclusão: IcoSema semanal foi não-inferior ao esquema basal-bólus na HbA1c e superior no peso, insulina total e hipoglicemias. Pode ser uma opção atractiva para intensificação do tratamento na DM2.


n = 52 (78 rastreados), não-oculto, 17 centros universitários em França, Itália e Alemanha, 2015–2022

P  – HTA + Secreção autónoma ligeira de cortisol (MACS) c/ incidentaloma SR unilateral (s/ hipercortisolismo clínico)

I  – Adrenalectomia minimamente invasiva

C   – Abordagem conservadora com tratamento anti-hipertensor padronizado (AMPA + terapêutica escalonada)

O 1º » MAIOR normalização da TA c/ redução terapêutica - 46% vs 15%, RRA 31% / NNT 3, RD 34% (IC 11–58),p=0,0038

O 2º » Maior normotensão sem medicação - 52% vs 0%, RRA 52 / NNT 2 → RD 52% (IC 34–70), p < 0,0001

Menor média de "passos terapêuticos" - 0,8 vs 3,0 → diferença –2,05 (IC –2,61 a –1,50), p < 0,0001

Mais eventos adversos graves - 35% vs 31%, ARA 4% / NNH 25 (3 relacionados c/ cirurgia) - dif.? p?

Comentário: Apesar da amostra reduzida, o estudo apresenta um efeito absoluto marcante da adrenalectomia na redução da medicação e controlo da tensão arterial. A metodologia é relativamente rigorosa mas pouco pragmática (ou seja, não espelha a prática clínica habitual sem todo este controlo) - confirmação de MACS, HBPM, run-in terapêutico - mas a enorme magnitude do benefício torna este resultado clinicamente relevante. Fico, no entanto, preocupado com o aumento de EAs graves em 4%, um número absoluto considerável.

Conclusão: Em adultos com hipertensão e MACS por incidentaloma unilateral, a adrenalectomia melhorou significativamente o controlo tensional e a desprescrição de fármacos, mas sinal para mais eventos adversos.


Gastroenterologia & Hepatologia

n = 101, não-oculto, 17 centros terciários, França, Ministério da Saúde de França, 2019–2023

P  – Cirrose + HDA de varizes gástricas fundais (excluindo GOV1) + Hemostase bem-sucedida com cola + vasopressor

I  – p-TIPS (premptive TIPS) ≤72h após hemostase

C  – Cola endoscópica quando necessário + β-bloqueante não selectivo

O 1º » Morte ou reHDA clínica significativa aos 12M: 23% vs 63%, RRA 40% / NNT 3 → HR 0,25 (IC 0,12–0,51), p<0,0001

O 2º » Encefalopatia hepática: 35% vs 32%, ARA 3% / NNH 33, (NS)

» Necessidade de TIPS de resgate: 37% no grupo controlo

» Migração da cola: 6% vs 9%, RRA 3% / NNT 33, (NS)

» 1 caso de descompensação cardíaca no grupo p-TIPS

Comentário: O p-TIPS precoce foi superior à abordagem padrão na prevenção de morte ou ressangramento (ARR 40%, NNT = 2,5), sem aparente aumento relevante de encefalopatia...calma: a amostra é pequena e apenas cerca de 1/3 dos 292 rastreados foi incluído (potencial viés de selecção) ; o estudo foi realizado apenas em França, o que pode limitar a generalização ; o desfecho primário composto junta eventos de gravidade distinta (morte e ressangramento), e não se especifica o tipo ou gravidade dos episódios de hemorragia nem o desfecho separado da mortalidade (porque será?...) ; por último e mais relevante, embora aparente frequência semelhante nos dois grupos, o sinal numérico desfavorável para encefalopatia hepática no grupo p-TIPS levanta dúvidas — se a mortalidade for idêntica (não sei - no resumo não falam), encefalopatia grave pode ser pior do que um ressangramento controlável.

Conclusão: TIPS d eprevenção até 72h em doentes com hemorragia por varizes gástricas fundais (excluindo as menos graves GOV1) reduziu o risco de morte ou ressangramento...mas com muitas outras dúvidas.


Nefrologia

n = 784 (rastreados ~1600), duplamente oculto, multicêntrico, internacional, Bayer, 2022–2024

P  – Doentes com nefropatia diabética (DFG 30–90 e RACU 100–5000 mg/g) sob iECA ou ARA

I  – Finerenona + empagliflozina

C1  – Finerenona + placebo

C2  – Empagliflozina + placebo

O 1º » MAIOR redução do RACU (AlbU/CreatU) aos 180 dias

• Finerenona: razão 0,71 (IC 95%: 0,61–0,82; p < 0,001) 

• Empagliflozina: razão 0,68 (IC 95%: 0,59–0,79; p < 0,001

→ Redução absoluta do RACU: • Finerenona ≈ −32% • Empagliflozina ≈ −29% • Combinação ≈ −52%

O 2º » EA – EA major semelhantes entre grupos.

Hipotensão, injúria renal aguda e hipercaliemia raros.

Diminuição inicial do DFG mais frequente na combinação (2x), mas reversível.

Frequência de hipercaliemia ligeiramente menor (~15–20%) com a combinação.

Comentário: O CONFIDENCE é um ECA curto (6 meses) com desfecho puramente laboratorial (UACR) em doentes altamente seleccionados (exclusão de 50% na triagem), sem avaliação de desfechos clínicos renais como mortalidade total, progressão para diálise ou mortalidade por causas renais ou desfechos cardiovasculares. Aliás, falando apenas de desfechos laboratoriais, bem que é meio camuflado nos EAs mas outro desfecho de substituição da função renal - creatinina sérica ou DFG - até piorou! A combinação finerenona+empagliflozina mostrou maior redução da proteinúria do que qualquer monoterapia, mas trata-se de um desfecho substituto frágil, de valor prognóstico incerto nesta escala temporal. O ensaio não testou sequencialidade vs início simultâneo, nem comparou com antagonistas mineralocorticóides clássicos como espironolactona ou eplerenona — o que limita o valor prático e económico do achado. Atenção, eu sou fã destes dois fármacos e acho que pode muito bem haver um papel para ambos. Mas, meus amigos, temos de subir a fasquia da qualidade da prova.

Conclusão: A combinação empagliflozina + finerenona reduziu mais a proteinúria do que qualquer uma isoladamente aos 6 meses. Contudo, sem dados clínicos de morbilidade renal ou CV, e sem comparação com ARM clássicos, trata-se de evidência de utilidade incerta para a prática clínica.


Oncologia

n = 889, oculto apenas para avaliadores, multicêntrico (55 centros), internacional (liderado pelo Canadá), 2009–2024

P – Doentes com cancro do cólon ressecado, após quimioterapia adjuvante

I – Programa estruturado de exercício físico supervisionado durante 3 anos

C – Educação em saúde (material informativo, sem exercício supervisionado)

O 1º » Sobrevida livre de doença: HR 0,72 (IC 95%: 0,55–0,94; p = 0,02); 5 anos: 80,3% vs 73,9% → RRA 6,4% / NNT=16

O 2º » Sobrevida global: HR 0,63 (0,43–0,94); 8 anos: 90,3% vs 83,2% → RRA 7,1% / NNT=14

» Mais EAs músculo-esqueléticos: 18,5% vs 11,5% → ARA 7,0% / NNH=14

Comentário: O ensaio CHALLENGE é o primeiro ECA fase 3 no cancro colorectal a demonstrar benefício significativo do exercício estruturado na sobrevida livre de doença e, possivelmente, também na sobrevida global (isto, claro, após cirurgia e quimioterapia). O benefício absoluto é bastante relevante para uma intervenção simples como esta e "de natureza comportamental" o benefício medido a 8 anos traz alguma robustez. A maior limitação que vejo é que a intervenção implicou adesão prolongada a um regime supervisionado de3 anos, o que limita a sua aplicabilidade generalizada. Os EA músculo-esqueléticos foram mais comuns, mas raramente graves. Embora sem ocultação da intervenção, os desfechos são objectivos pelo que menos influenciados pela ocultação (na verdade, o desfecho mais potencialmente influenciável foi o desfecho que piorou - talvez seja um exemplo de nocebo).

Conclusão: Exercício supervisionado durante 3 anos após tratamento do CCR melhorou a sobrevida.


NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

IA

Guideline "cooperativa" com investigadores de vários países e com uso de Delphi sobre este tema relevantíssimo.



ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Endocrinologia

n = 1073 (Q1), 92 (Q2), 505 (Q3), revisão sistemática com meta-análise, 2001–2023

Nestas 3 RS c/ MA, foram avaliados resultados do tratamento em doentes com MEN1 para:

  • Paratireoidectomia subtotal versus menos que subtotal para hiperparatiroidismo primário

  • Cirurgia versus vigilância activa para tumores neuroendócrinos pancreáticos não funcionantes ≤2 cm

  • Resposta a agonistas da dopamina em prolactinomas com e sem MEN1.

A paratiroidectomia subtotal associou-se a menor risco de persistência (RR 0,32) e recorrência (RR 0,78) do hiperparatiroidismo, mas maior risco de hipoparatireoidismo pós-operatório (RR 2,64).

Na vigilância de tumores pancreáticos ≤2 cm, a taxa combinada de metástases e mortalidade foi semelhante entre cirurgia e vigilância activa.

A falha no tratamento com agonistas da dopamina em prolactinomas foi comparável entre doentes com e sem MEN1.

A qualidade da evidência foi, no geral, baixa ou muito baixa.

Não temos muita qualidade, mas por enquanto temos isto: no hiperparatiroidismo parece fazer mais sentido ser menos conservador, mas nos tumores neuroendócrinos pancreáticos e prolactinomas mais conservador.

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n = 44.265, coorte retrospectiva, 2 UCIs na Escócia, 2009–2022

Avaliada a transição de descolonização universal (clorohexidina + mupirocina) para descolonização dirigida a portadores de SAMR numa UCI, comparando com outra UCI com prática constante. Após a mudança, a incidência de Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina (SAMRE) em infecções da corrente sanguínea desceu de 10,4 para 4,3/1000 dias de internamento, sem aumento global de infecções. A decolonização universal associou-se a menor mortalidade hospitalar (OR ajustado 0,90; IC95% 0,82–0,99) após ajuste para variáveis clínicas, sazonais e tendências temporais, redução semelhante observada em modelos de controlo negativo, e não houve diferenças significativas em mortalidade a 90 dias, dias livres de UCI ou taxa de infecção associada a cateter. A proporção de estirpes multirresistentes, genes de resistência e biofilme também diminui e também se verificou redução significativa das infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) nas UCIs - antes da intervenção 4,2 /1.000 (IC95% 3,6–4,9) vs Depois da intervenção 0,6/1.000 (IC95% 0,4–1,1). A incidência total de S. aureus (MRSA + MSSA) também reduziu após a intervenção. Em contextos de baixa prevalência de MRSA, a descolonização universal poderá favorecer a selecção de SAMRE invasivo e multirresistente e do próprio MRSA.


Neurologia

n = 18 870, não oculto, coorte retrospectiva, Reino Unido, 2017–2019

Este estudo avaliou a implementação de triagem com Confusion Assessment Method (CAM) e Abbreviated Mental Test (AMT) em doentes com 70+ anos admitidos em urgência. A triagem foi completada em 77% dos internamentos, com identificação de delirium "certo" em 14% e delirium "incerto" em 20%. Ambos os grupos (delirium certo e incerto) apresentaram mortalidade hospitalar significativamente superior ao grupo sem delirium (16% e 15% vs 8%, AOR 1,81 e 1,63), estadias prolongadas (>7 dias em 47% e 42% vs 32%, AOR 1,71 e 1,43) e maior probabilidade de alta não para a residência habitual e atrasos na alta. A readmissão aos 30 dias não foi significativamente diferente. Estudo realizado num único centro (Oxfordshire), sem validação externa, o diagnóstico “incerto” pode incluir casos subdiagnosticados / sobrediagnosticados e não se avaliou o impacto direto das intervenções após triagem, pelo que limitado. No entanto, demonstra que uma triagem simples pode ser eficaz a sinalizar quais os doentes que vão "pirar" na enfermaria... e confesso que simpatizo sempre com formas de automatizar processos. Agora, se essa triagem será muito superior ao juízo clínico de todos nós, já tenho mais dúvidas.


n = 2 278 565, não oculto, coorte prospectiva nacional, Suécia, 1974–2022

Pelos vistos, havia (ou há) uma relação biológica plausível entre autismo e parkinson, mas faltavam (ou faltam) estudos populacionais confirmatórios. Pois bem, esta coorte avaliou a associação entre perturbação do espectro do autismo (PEA) e o risco futuro de doença de Parkinson (DP): DP ocorreu em 438/2 226 611 doentes sem PEA (0,02%) e em 24/51 954 com PEA (0,05%), correspondendo a um risco relativo ajustado de 4,43 [95% CI, 2.92-6.72]. Após ajustamentos para sexo, estado socioeconómico, história familiar de doença mental e DP, depressão, uso de antidepressivos e exposição a antipsicóticos, a PEA manteve associação significativa com risco aumentado de DP. A exposição a antipsicóticos reduziu, mas não eliminou, esta associação. Nascimentos prematuros ou a termo precoce não influenciaram o risco. Portanto, estes dados sugerem mesmo uma possível etiologia comum entre PEA e DP. Será?


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Muito bom! Escrito por nossos irmãos brasileiros com muito conhecimento, inteligência e sensatez na guelra.

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Muitas limitações, mas mais vale nos irmos familiarizando.

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Doente crítico/urgente

Nem todos intressam a todos, mas fica o resumo.

Muito boa reflexão sobre o deserto do SU! Leiam

Mais útil (talvez...) para internos, mas sempre bom recordar.

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