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Outubro de 2023 - #3 Trata do cérebro com delicadeza

Atualizado: 1 de nov. de 2023

No substack: esFOAMeados




Nesta semana, muitos ensaios. Destaque para a RSMA e 2 ECAs sobre diferentes intervenções para tratamentos que envolvem o AVC isquémico e suas nuances.


TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- FA e Hemorragia IC --> NOAC diminui AVC...mas sinal para aumento de mortalidade total e hemorragia IC


🍰 Nata

- Tendinopatia calcificante do ombro --> Lavagem articular e injecção de corticóide não eficaz

- Choque hemorrágico traumático --> Balão endovascular aórtico sem benefício e até malefício

- DM1 --> Insulina icodec não-inferior a degludec

- SII --> Amitriptilina (...discretamente...) eficaz na SII mod/grave refractária...clinicamente relevante?

- Piperacilina/tazobactam --> Sem mais lesão renal aguda que cefepime

- Profilaxia infecciosa na artroplastia --> Cefazolina apenas (sem vancomicina) suficiente

- AVCi --> Trombectomia eficaz para enfarte de grande volume

- AVCi --> Tratamento antihipertensivo precoce com possível malefício

- CVC eco-guiado --> Imagem de eco c/ 2-eixos (um pouco) melhor que 1-eixo


🧾Receita

- Diabetes Mellitus e testes laboratoriais


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Suporte ventilatório não invasivo e geração de aerossóis

- Primários: ICP e ecografia intravascular | aGLP-1 e riscos em "dados do mundo real" | Hiponatrémia e velocidade de correcção | RT de intensidade modulada e mucosite


Opiniões

- Perspectiva: HTA e BB | Ensaios de antivirais no COVID e publicação de resultados


🌎FOAMed

BB na ICFEr com FA | Conselhos ao novo aluno | Crioprecitado e trauma com choque hemorrágico

 

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Neurologia

4 ECAs / n=412, ECAs: SoSTART, APACHE-AF, NASPAF-ICH e ELDERCARE-AF, PRSOSPERO, Cochrane-like, 08/2023

P - Doentes com anticoagulação oral por FA + Após hemorragia intracraniana

40% CHADVASC<=4, 60% CHADVASC>4 | 75% =>75 anos | 60% hemorragia não-lobar | Tempo médio aleatorização-ACO ~76 dias

I - Anticoagulante oral (sobretudo NOAC)

C - Sem anticoagulante oral- AAS monoterapia (30%) ou Outro

O 1º » Menos AVC isquémico ou morte cardiovascular

» Menos AVC isquémico - 4 v 16 % | Igual/mais morte cardiovascular - 8 vs 6 %

2º » Igual/mais mortalidade total - 10 vs 9 %

» Mais morte total ou dependência (mRS 0-3) - 53 vs 51 %

» Mais hemorragia IC - 6 vs 3 %

Comentário: Revisão sistemática relevante, pretendo estudar o risco de usar NOAC depois de hemorragia intracraniana espontânea. Antes de ler qualquer coisa, eu já diria, em regra, parar na maioria dos casos, com eventual substituição para clopidogrel (ou ác. acetilsalicílico, como aqui). Mas vejamos. Depois de percorrer todos estes 4 ensaios, todos pequenos, na verdade, fico ainda com menos vontade de usar NOACs nestes doentes. Se tenham dúvidas, espreitem a análise por subgrupo de ensaio. Clara tendência para malefício! Com possível mais mortalidade e dependência (talvez só não clara por ensaios pequenos). Excepto com o ELDERCARE-AF, mas que, além de usar dose muito baixa (edoxabano 15mg qd), não foi desenhado para este efeito. Portanto, talvez a solução seja mesmo parar ou mudar para ácido acetilsalicílico ou até edoxabano 15mg qd.

Conclusão: Manter NOAC em doentes com FA que sofereram hemorragia intracraniana pode reduzir o AVC isquémico, mas pode aumentar a mortalidade total, assim como aumentar a mortalidade cardiovascular, dependência funcional (mRS 3-6) e hemorragia intracraniana.


 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=218 / 220, duplamente-oculto, mutlicêntrico em 6 hospitais de Noruega e Suécia, 2015-2020

P - Tendinopatia calcificante do ombro por =>3 meses

I1 - Lavagem dos depósitos eco-guiada + injecção de corticóide (acetonida de triancinolona 20mg) e lidocaína (9ml, 1%)

I2 - Pseudo-lavagem camuflada + injecção de corticóide (acetonida de triancinolona 20mg) e lidocaína (9ml, 1%)

C - Pseudo-lavagem camuflada + injecção apenas de lidocaína (9ml, 1%)

» todos com regime de fisioterapia regular c/ 4 exercícios no domicílio | duração de 24 meses

O 1º » IGUAL impacto na dor e funcionalidade do ombro (Oxford Shoulder Score: 0 a 48) após 4 meses

2º » Igual desfechos secundários, tanto aos 4 como aos 24 meses.

Comentário: A tendinopatia calcificante do ombro é uma patologia cíclica e auto-limitada, cuja fisiopatologia anda próxima de deposição de cristais de cálcio (hidroxiapatite de cálcio) e pressão intrarticular com dor e limitação funcional, em que cada ciclo de limitação e dor dura vários meses. Recentemente, tem sido frequentemente defendido que o tratamento seria uma junção de lavagem articular dos depósitos e injecções de corticóides, mas carecíamos de prova. Neste ensaio não muito grande, foi feita, finalmente, uma tentativa de o provar. Com utilização de ocultação e "sham intervention", não houve benefício em nenhuma das duas. Embora nos custe, tallvez o melhor seja mesmo humildade terapêutica, fisioterapia, controlo sintomático e esperoterapia. Todo o ciclo tem um fim.

Conclusão: Na tendinopatia calcificante do ombro, lavagem articular e injecção de corticóide não foi eficaz.


Doente crítico/urgente

n=89, multicêntrico em 16 centros de trauma do Reino Unido, 2017-2022

P - Hemorragia exsanguinante

I - REBOA (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta)

C - Habitual

O 1º » MAIOR mortalidade - 54 vs 42 %

Comentário: Alguma dúvida?

Conclusão: Nova versão de teste do REBOA, desta feita no Reino Unido e em contexto de trauma com hemorragia, sem eficácia e, mais uma vez, com malefício.


Endocrinologia

n=582 (de 655 rastreados), não-inferioridade não-oculto, multicêntrico em 99 centros de 12 países

P - Adultos c/ DM1 + HbA1C<10% + Insulino-tratados c/ esquema "basal/bólus" há =>1A

I - Insulina icodec SC 1x/S + Insulina asparte consoante esquema => 2x/dia

C - Insulina degludec + Insulina asparte consoante esquema => 2x/dia

O 1º » NÃO-INFERIOR redução na HbA1C às 26 S » -0.47 vs -0.51 (margem de 0.3), p=.0065

2º » Mais hipoglicémia clinicamente significativa ou grave às 26 S - 19.9 vs 10.4 eventos/doente/ano, p<.0001

*Mais hipoglicémia clinicamente significativa (<54mg/dl) | Igual hipoglicémia grave (sintomas neurológicos)

» Iguais/mais eventos adversos - 8 vs 7 %

Comentário: Por mais que seja fã e queira espalhar a boa-nova recente de, finalmente, uma insulina semanal, reconheço que a prova acabada de sair para a DM1 não seja assim tão animadora. Mantém-se a não-inferioridade comparada com a insulina lenta diária (neste caso, degludec), mas, neste caso, houve um pouco mais de hipoglicémia clinicamente significativa (<54mg/dl), tanto às 26 como às 57 semanas (embora com menor diferença às 57). Verdade seja dita, igual hipoglicémia grave (hipoglicémia com disfunção cognitiva grave) e vantagem posológica enorme. Daí que não atiro a toalha ao chão. Acho que continua a ser lícito dar a preferência devida a esta, mas com a noção de mais hipoglicémia e atenção para a evitar (talvez moderando a dose em relação à utilizada).

Conclusão: Insulina icodec semanal não-inferior a degludec diária na redução de HbA1C mas com mais hipoglicémia.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=463 (de 1.253), ITT, duplamente-oculto, multicêntrico, 55 centros de saúde de 3 regiões de Inglaterra, 2019-2022

P - Adultos c/ SII (Rome IV) + IBS-SSS=>75 apesar de 1ª-linha (dieta e outros) + Hemograma, PCR e serologias d. celíaca normais

SII-diarreia/misto 80% | SII mod/grave 80% (IBS-SSS>174) e IBSS~273 | Ansiedade~50% e Depressão~15% | Mod.dieta 100%, antiespasmódicos 80%, ...

I - Amitriptilina por 6M começando c/ 10mg/dia e avaliando aumento a cada 3 semanas, até 30mg/dia

C - Placebo por 6M

O 1º » MAIOR melhoria no IBS-SSS aos 6M » 108/500 vs 115/500, -27 (conta complexa e não dif. no score), p<.0079

2º » Maior alívio subjectivo dos sintomas de SII

» Maior aceitação ao tratamento | Iguais EAs gerais | Mais EAs graves (sobretudo xerostomia)

Comentário: O suposto maior ensaio de sempre em cuidados primários a estudar um psicofármaco no SII está aqui. Acho que não há muitas dúvidas de que a amitriptilina seja um pouco mais eficaz que placebo...mas será isso relevante? Vejamos. A redução em ambos os grupos foi esmagadora. Estamos a falar de uma melhoria de SII moderad/grave para SII ligeiro (IBS-SSS quase 75, o limiar inferior). A diferença entre ambos não foi incrível...falando apenas deste IBS-SSS, falamos de uma diferença de 7 pontos numa escala do 0 aos 500. Será isto clinicamente relevante? Hmm...tenho dúvidas. Bom saber, apesar de tudo, que em 6 meses a doença evolui tão bem.

Conclusão: No SII (de todo o tipo mas sobretudo diarreia e misto) moderado/grave (IBSS~273) e refractário a tratamento de 1ª-linha (dieta em todos e antiespasmódico em quase todos), amitriptilina discretamente eficaz.


Imuno-mediadas

n=97 (de 202), duplamente-oculto, multicêntrico em centros na Austrália,

P - Osteartrose da mão c/ artrite e sinovite

I - Metotrexato 20mg 1x/S por 6M

C - Placebo 1x/S por 6M

O 1º » Melhor? dor aos 6M » -1.5 vs 0.7 (0/10), p=.037

2º » Iguais EAs - 60%

Comentário: Okay, metotrexato pode ser (discretamente eficaz) e até parece que na mesma (discreta) ordem de grandeza que AINEs e corticóides. Agora, resta compará-los.

Conclusão: Metotrexato pode ser eficaz no tratamento de osteoartrite/ose c/ sinovite da mão. Falta comparação.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=2511, não-oculto, pragmático, centro único em SU ou ICU de hospital académico (Nashville, Tennesse), 2021-2022

P - Admitido em SU/UCI nas últ. 12h + Prescrição de antibiótico antipseudomonas

Pós-inclusão: 95% incluídos no SU | vancomicina 77% | sépsis 54% | SOFA ~2 | Dias médios de abt ~3d

I - Piperacilina/tazobactam 3.375mg tid (em infusão lenta por 4h)

C - Cefepime 2g tid

O 1º » IGUAL lesão renal aguda grave aos 14 dias » ~7%

2º » Iguais eventos renais major aos 14 dias - 8.8 vs 10.2 %, RRA 1.4 % (-3.8 a +1.0 %)

» Iguais/Mais dias vivos e livres de delirium e coma aos 14 dias - 12.2 vs 11.9 dias

Comentário: Nada de supreendente. Para quem já conhecia o tema, sobretudo quem leu Josh Farkas no seu PulmCrit (levantamento em 2016 e revisão baseada na evidência em 2022), os resultados não surpreenderão. Pois bem, parece que o nosso piptazo não só não causou mais lesão renal aguda, como também parece quase causar menos. Engraçado que não se discuta a menor dose de piptazo utilizada pois esta poderia ser uma limitação, mas talvez não seja assim tão extremamente necessária esta dose para cobertura de pseudomonas? (não sei, seria outro tema). A natureza "não-oculta" também limitar alguns aspectos do ensaio, o que se pode comprovar em algum desequilíbrio na tabela das características basais. A baixíssima média de tempo utilização de antibiótico de 3 dias (que se percebe no número de apenas cerca de 50% terem sépsis) é, pelos vistos, compensada pela igual ausência de malefício de piperacilina/tazobactam na subpopulação de mais dias de uso (o que não me parece ser grande factor limitativo, já que a potencial desvantagem seria para ambos os braços). No final, acho que temos mais certezas sobre a segurança renal da piperacilina/tazobactam, mesmo nos doentes com vancomicina.

Conclusão: Piperacilina/tazobactam sem mais lesão renal aguda que cefepima numa população apenas com suspeita de infecção por pseudomonas (e que apenas teve sépsis em 50% dos casos e com SOFA médio de 2).


n=4239 / 4113 na mITT, duplamente-oculto, multicêntrico em 8 hospitais da Austrália

Adicionar vancomicina a cefazolina na profilaxia nas artroplastias não foi benéfica. Isto chega, não?


Neurologia

n=253, ITT, não-oculto, multicêntrico em 40 centros na Europa e 1 no Canadá, 2017-2023

P - AVCi por OdGV da circulação anterior + ASPECTS 3-5 + <12h

I - Trombectomia

C - Tratamento médico

O 1º » MELHOR desfecho funcional - OR 2.58 no mRS (não consigo ver o resto)

2º » Menos mortalidade - HR 0.67 (0.46-0.98), p=.038

» Igual/mais HIC - 6 vs 5 %

Comentário: Não sei bem qual a novidade deste ensaio, teria de olhar com atenção para os prévios. Será a eventual menor mortalidade? Será mais um dado de prova em enfartes volumosos (ASPECTS 3-5)? No entanto, tendo em conta o reduzido tamanho amostral e suspensão precoce, alertaria para que a estimativa de efeito esteja sobrestimada. Como nota final, o exame de imagem predilecto foi a TC sem-contraste.

Conclusão: Trombectomia mais eficaz que tratamento médico no AVC isquémico por oclusão de grandes vasos da circulação anterior, volumoso (ASPECTS 3-5) e menos de 12 horas.


n=4.810, ITT, não-oculto, multicêntrico em 106 hospitais na China, 2018-2022

P - AVC isquémio há <48h + PAS 140-220mmHg + SEM trombólise ou trombectomia, FA, mRS>2, NIHSS>20, ...

Basal: PAS ~160/90 | NIHSS~3 | 80% HTA, 50% antihipertensores | 50% aterosclerose de grandes vasos

I - Tratamento antihipertensivo precoce - Redução de 10-20% nas 1as 24h + PAS<140/90 no 7º dia

C - Tratamento antihipertensivo diferido - Tratamento a partir do 8º dia c/ objectivo de PAS<140/90

O 1º » Igual/maior morte ou dependência (mRS>2) aos 90 dias - 12 vs 10 %, OR 1.18 (0.98-1.41), p=.08

Numericamente, mais mRS 3 e morte

2º » Iguais/mais EAs e AVC recorrentes

Comentário: Depois dos recentes OPTIMAL-BP e BEST-II terem voltado a encontrar o malefício já antes sinalizado pelo ENCHANTED2/MT (vejai o nosso Agosto/Setembro de 2023 #1), o tema volta à carga com este CATIS-2. Mais uma vez, parece haver tendência para malefício. Sim, okay, não chega a ter significância estatística...mas ficam confortáveis com uma intervenção que podemos escolher simplesmente não fazer, mas que, caso façamos, possa aumentar a mortalidade com aumento de risco absoluto 1.5% (number needed to harm de 67)? Eu não fico. Fica realmente a dúvida se o podemos aplicar para os doentes pós-trombólise ou pós-trombectomia. O que é certo é que também já outros ensaios nestas populações o demonstraram e, de vários ensaios, há sempre a tendência para malefício. Talvez a maior dúvida agora seja mesmo: quando começar antihipertensor então? 8º dia ou até mais tarde?

Conclusão: Tratemtento antihipertensivo precoce no pós-AVC isquémico sem trombólise, trombectomia ou FA, pode aumentar a mortalidade (com ARA 1.5 %, NNH de 67.


Técnicas & Outros

n=256, centro único na China, 2022-2023

P - Inserção de CVC eco-guiada (VJI ou VF)

I - POCUS bi-eixo simultaneamente (longo e curto na mesma imagem)

C - POCUS eixo único

O » Maior sucesso de punção na 1ª tentativa se VJI - 91.6 vs 74.7 %, RR 1.2 (1.07-1.41), p=.002

» Maior sucesso punção na 1ª tentativa se VF - 90.9 vs 68.3 %; RR 1.3 (1.05-1.68), p=.019

» Maior sucesso de cateterização na 1ª tentativa - 87.4 vs 69.0 % (VJI) e 90.9 vs 68.3 % (VF)

» Menos tempo de cateterização - 205 vs 311 seg (VJI) e 228 vs 340 seg (VF)

» Iguais/menos punções indesejadas - 1 vs 1 | Menos complicações - 10.5 vs 28.7 % (VJI) e 9.1 vs 34.1 % (VF)

Comentário: Ensaio pequeno e numa prática e realidade que imagino serem muuuito diferentes da nossa, mas interessante e prova de que podemos fazer ensaios clínicos e aleatorizados para coisas como esta. Como se vê, uma coisa que, talvez, não seja assim tão complexa do ponto de vista tecnológico, pode melhorar a nossa qualidade de procedimentalista. Talvez até seja complicado de o implementar nos nossos ecógrafos, mas ao menso fica aqui a prova de que seria potencialmente benéfico. Como nota, foram médicos com 3 meses de treino prévio, pelo que isto aplicar-se-à sobretudo para médicos novos e em treino ou para aqueles que não façam estas técnicas com tanta frequência.

Conclusão: Inserção de CVC eco-guiada nas veias jugular interna e femoral com uso de eixos longo e curto na mesma imagem com maior sucesso de 1ª-tentativa, maior rapidez e menos complicações



 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Endocrinologia

  • Monitorização contínua de glicose: sim em DM1, talvez em DM2 insulino-tratada (pode reduzir HbA1C mas não parece reduzir hipoglicémia), não em DM2 não-insulino-tratada

  • Medir autoanticorpos anti-ilhéus e peptídeo C apenas se dúvidas entre diabetes tipo 1 e tipo 2 quando a 1ª apresentação (por exemplo, cetoacidose) torna a distinção incerta.

  • A relação albumina/creatinina na urina (uACR) deve ser medida anualmente em todos os adultos com diabetes e a cada 6 meses naqueles com uACR anormal ou débito de filtrado glomerular reduzido.


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

24 estudos (MA de 5), Embase/Medline/CINAHL/CT.gov, até 03/2023

De todos estes vários estudos observacionais ou "quase-experimentais" (...observacionais, portanto...), não parece ter havido aumento da produção de aerossóis com as técnicas de suporte respiratório não-invasivo de ventilação não-invasiva e oxigenoterapia nasal de alto fluxo. Focando a produção clinicamente relevante, mantém-se a ausência.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=1.849.470, coorte retrospectiva de beneficiários Medicare, 2011-2019

Estou bastante no escuro neste tema, não sendo eu sequer cardiologista, quanto mais hemodinamista. No entanto, achei interessante saber que, pelos vistos, existe uma recomendação IIa para utilizar ecografia durante a ICP, para ajudar a ver as lesões e a guiar a colocação do stent. Sendo eu um proponente da ecografia sempre que haja prova da sua eficácia e valor acrescentado, gostei de saber. Pelos vistos, os hemodinamistas estadunienses ainda não a começaram a usar por norma. Nesta coorte, foi usada em 10.5% dos casos, evoluindo de 9.5% para 15.4% ao longo destes 8 anos de estudo. Ainda mais interessante, até encontraram associação para melhores desfechos de relevo como mortalidade. Finalmente, até parece que existem muitos ensaios! Pergunto então porque andamos todos a falar de técnicas de medição de reserva fraccional e etcetera, quando poderíamos estar a fazer isto? Se alguém souber a resposta, e, já agora, se souber a frequência de utilização em Portugal, teria curiosidade em saber.


Endocrinologia

n=16.000.000, coorte retrospectiva, amostra aleatória da base de dados estaduniense IQVIA, 2006-2020

Estes autores decidiram pegar numa amostra gigante e aleatória da base de dados que contempla a esmagadora maioria das prescrições estadunienses e comparar os agonistas GLP-1 usados para obesidade com bupropiona/naltrexona, ficando com números bastante razoáveis de ambos: 4144 liraglutido / 613 semaglutido / 654 bupropiona-naltrexona. Chegaram à conclusão que os aGLP-1 aumentaram o risco de pancreatite em 9x, de obstrução intestinal em 4x e gastroparésia em 3.6x. Curiosamente, o mais famoso risco de doença das vias biliares não chegou a ser aumentado com significância estatística (numericamente, até parece aumentar um pouco - RR 1.50 - mas o intervalo de confiança escapa-se ali para um RR mínimo de 0.89...isto até um RR máximo de 2.53). Eliminação dos confundidores de hipertrigliceridemia e obesidade não modificou a associação. Como nota final, apesar do risco relativo relativamente elevado, o risco absoluto é baixo (são eventos raros, no final de contas).


n=3.274, coorte retrospectiva, ajuste multivariável, propensity score, multicêntrica, hospitais dos EUA

Muito recentemente, conhecemos os resultados de um grande estudo observacional canadiano que pegou em mais de 20.000 doentes hospitalizados com hiponatremia e viu que houve apenas 0.5% de casos com desmielinização pôntica central, contrastando com os 17% em que houve correcção rápida de sódio e com apenas 1/3 desses 0.5% casos com correcção rápida. Estes autores, com uma coorte mais pequena (ainda assim >3.000 doentes), compararam os desfechos de diferentes velocidades de correcção: 6mEq/L/24h vs 6-10mEq/L/24h vs >10mEq/L/24h. Depois das análises de ajuste de variáveis, parece que a maior velocidade de correcção associou-se a menor mortalidade e tempo de estadia hospitalares. Ainda, desmielinização pôntica central em apenas 7 casos, em que 5 deles tiveram correcção <8mEq/L/24h. Será suficiente para que começemos a corrigir à grande?


Gastroenterologia & Hepatologia

n=393, coorte consecutiva, hopsital terciário na Bélgica

Falando de sintomas de DRGE refractários, parece que os sintomas psicológicos se correlacionam com a gravidade desses sintomas de DRGE, enquanto que o processo fisiológico do refluxo não (refluxo ácido, em grande quantidade, ...). Num artigo publicado à parte da mesma coorte, viram também que os sintomas psicológicos são igualmente prevalentes em grupos com e sem alterações fisiológicas. Talves seja importanto, como sugeram os autores, rastrear depressão/ansiedade nos doentes com DRGE refractária (...como acho que já quase todos fazemos)


Oncologia

n=576 (de 702), coorte retrospectiva, centro único (Buffalo, Nova Iorque), 2015-2022

Numa coorte de utilização da mais moderna "radioterapia de intensidade modulada" na neoplasia de cabeça e pescoço, que permite dirigir a radioterapia para determinados locais, poupando outros, a mucosite oral continuou a ser extremamente frequente. Mucosite oral em 99% dos casos e mucosite oral grave em 63%, independentemente do tipo de tumor. Os factores de risco associados foram tubo de alimentação, hospitalização, perda de peso e opióides.

 

OPINIÃO

PERSPECTIVA

Cardiovascular

Os beta-bloqueantes foram recentemente reclassificados para 1ª-linha segundo a ESH, ao lado de BB, iECA e ARM, com o argumento de que "também são utilizados noutras condições, pelo que...". Logo quando soube, achei o argumento meio falacioso. Agora, existe um artigo de perspectiva no Lancet a argumentá-lo melhor que eu faria.


Meta-investigação & MBE

Devia ser óbvia, mas deveria ser QUASE OBRIGATÓRIO publicar os ensaios pré-registados, mesmo que seja para dizer que houve algum problema ou que foram negativos. Nesta rápida análise que os autores fizeram, de 50 ensaios sobre 8 anti-virais completados há pelo menos 2 anos, apenas 18% tinha os resultados publicados no registo e 40% não tinha qualquer resultado publicado! Os autores sugerem que deveria ser obrigatório o registo em 12 meses depois de completados e a publicação 24 meses depois. Agora por minhas palavras, é de facto muito curioso que os ensaios positivos ou pseudo-positivos são logo publicados a correr e outros não. Já agora, se continuas a usar nirmatrelvir/ritonavir (paxlovid) em doentes vacinados não-imunocomprometidos, lembra-te que o único ensaio em vacinados - EPIC-SR - foi anunciado como negativo pela Pfizer mas, passados mais de 2 anos, continuamos à espera da publicação. Sentados, espero. Felizmente, já dá para passear as passas do Inverno com os resultados no Clinical Trials.


Boosters na população saudável? EUA e Israel continuam a insistir.


 

 

FOAMed


Cardiovascular

The Meaning of "Guideline Directed" | Study of the week - Sensible Medicine

BB na ICFEr nos doentes com FA. Inclui uma RSMA e prova contra crenças e práticas estabelecidas!


Diagnóstico e Raciocínio Clínico

Two Basic Medical Rules | Sensible Medicine

Duas regras-chave para ser um bom médico. É isto!

  1. A clinician should never order a test if the results (positive or negative) will not change what you do after the test.

  2. All interventions come with potential benefits and potential harms. A clinician must match these to the individual being treated.


Advice for the New Intern 2.0 | Sensible Medicine

Guia do Adam Cifu para o novo aluno em ano clínico ("interno" nos EUA).


Antigo:

1. Immerse yourself – residency is when you get your 10,000 hours​

2. Really listen to the nurses, pharmacists, therapists, chaplains…​

3. On your way home, think about each one of your patients​

4. Reflect on the practice of doctors who have earned your respect​

5. Never hesitate to return to a patient’s room for more information or to change your plans if you have new ideas

6. Patient care is hard, and people will ask more of you than you can ever give – be strong, resilient, and take care of yourself​

7. Spend your free time doing things you love with people you love​

8. Care for your colleagues​

9. Post call, put on clean socks


Novo:

  1. Be proactive

  2. Gamify your learning

  3. Work on your differential diagnosis by being your own worst attending

  4. Work on your clinical reasoning skills by being your own worst attending

  5. Don’t abandon your common sense (or work to acquire it if you don’t already have it).

  6. You were accepted to medical school not only because you are smart but because you have a lot else to offer.


Doente crítico/urgente

Crioprecipitado a todos?. Pista: Less is more (surpresa?).


Meta-investigação & MBE

O JAMA Internal Medicine diz que sim. Mas calma...leiam.

Resumo de (des)informação.


 

ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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