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Junho 26 - #2 SNAP SNAP no microbiodogma

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- CPulmãoNPC --> Se PD-L1>50%, QuimioIT parece melhor q/ MonoIT...mas comparação indirecta! (JAMA Oncology)


🍰 Nata

- Bacteriémia SAMS --> Cefazolina => Flucloxa, sobretudo por menos EAs, mas tmbm Morte (SNAP trial, NEJM) - Bacteriémia SAPS --> Penicilina => Flucloxa, sobretudo por menos EAs, mas tmbm Morte (SNAP trial, Lancet)

- Intervalo de Razão de Verosimilhança --> Melhor que limiares únicos e binários? (NEJM Evidence)

- SCA --> TnI-as 1x c/ limiar baixo c/ menos tempos no SU...mas limiar pratocável? (LEGEND, AEM)

- ParagemCR --> Mais uma vez, alvos de O2 sem grande diferença (LOGICAL, NEJM)

- Choque Séptico --> Mts/ fluidos é, no mínimo, igual...mas pode agravar...++ se PAC/ARDS (ARISE FLUIDS, NEJM) - ParagemCR --> Bicarbonato às cegas na PCR sem eficácia e com um ou outro EA (BIHCA, NEJM) - Lesão cerebral grave --> Vitamina C não só não melhorou como AUMENTOU mortalidade (VICTORY, JAMA)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: POCUS para malposição de CVC (JIMR)

- Primários: P. jiroveci em PCR de lavado orofaríngeo (CID) | MCH obstrutiva sintomática: Aficamten vs BB (JAMA Cardiology) | Escrivão de IA no SU e tempo (JAMA NetOpen)

- Casos e séries: D. Kikuchi-Fujimoto na Dermatomiosite (AIM)


☝ Opiniões

- Perspectiva: Nefropatia de contraste: mito? (JEMR)



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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Oncologia

24 ECA fase 3; n=5546; revisão sistemática + meta-análise

P — NSCLC avançado sem tratamento prévio + PD-L1 elevado (≥50%)

I — Quimioimunoterapia 1.ª linha

C — Monoterapia com inibidor PD-(L)1

O » Maior sobrevida global (OS) com Quimioimunoterapia em várias análises indirectas/complementares.

   » Meta-regressão/NMA: melhor OS - HR ~0,85 - e melhor PFS - HR ~0,61

   » Análise com IPD reconstruído: maior OS - 29,2 vs 19,8 meses; HR 0,74

Comentário: Este é o tipo de artigo que mexe com um dogma cómodo da oncologia torácica recente: “PD-L1 ≥50%? monoimunoterapia”. Acrescentar quimioterapia pode ganhar OS e, sobretudo mais PFS, mas atenção: isto continua a ser uma comparação em boa parte indirecta, construída a partir de monoimunoterapia vs quimioterapia em ECAs diferentes e não head-to-head puros. Portanto, o estudo abana a prática, mas não fecha o assunto. Bom para levantar o sobrolho, insuficiente para abolir a individualização. O doente frágil, com muita vontade de evitar toxicidade citotóxica, ou o doente com PD-L1 muito alto e baixa carga tumoral, continua provavelmente a merecer uma abordagem diferente do doente jovem, sintomático e com doença volumosa.

Conclusão: No NSCLC avançado com PD-L1 ≥50%, a quimioimunoterapia parece superior à monoterapia.




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=9944, stepped-wedge cluster, 4 SUs australianos, 2019–2020.

P — Suspeita de SCA: dor torácica com => 2 horas de evolução e sem ECG com suspeita de isquémia aguda

I — Estratégia LEGEND: hs-cTnI inicial ≤2 ng/L + decisão partilhada para exclusão rápida de EAM.

C — Cuidados habituais / algoritmo local.

O 1º » MENOS tempo de permanência hospitalar: -3,6 horas.

O 2º » Mais altas seguras em <4 horas: +22,9%.

         » Menor LOS no SU: -97 minutos.

         » Menos testes cardíacos, sobretudo prova de esforço: -7,8%.

         » Sem aumento de eventos no episódio índice ou aos 30 dias.

         - Nesta coorte: hs-cTnI ≤2 ng/L única c/ sensibilidade 99,8% e VPN 99,9% para eventos índice.

Comentário: Este é um estudo pragmático e útil porque avalia implementação real, não apenas desempenho analítico de troponina. E a mensagem operacional é clara: se escolhermos um limiar muito baixo, numa população já filtrada por tempo de sintomas e ECG não isquémico, conseguimos acelerar muito o fluxo e poupar testes sem sinal evidente de dano. Convém não romantizar demasiado este ECA. O efeito parece forte sobretudo nos doentes já de muito baixo risco, o que é precisamente onde qualquer algoritmo tende a “brilhar”. A pergunta menos atractiva, mas mais importante, é quão transferível isto é para sistemas com diferente prevalência, contexto médico-legal e cultura de internamento. Além disso, o grande travão prático é regulatório e laboratorial. Um algoritmo baseado no limite de detecção só é realmente utilizável se o laboratório reportar esse valor com fiabilidade e se o enquadramento regulatório o permitir. Sem isso, o estudo pode ser metodologicamente elegante e clinicamente sensato, mas continuar sem grande efeito na prática diária fora de contextos como o australiano. Por último, este limiar é incrivelmente baixo: tenho dúvidas de quantos doentes terão valores abaixo do mesmo na vida real – caso seja uma minoria, o impacto global da estratégia será, também ele, mínimo.

Conclusão: Suspeita de SCA c/ sintomas =>2h e ECG não isquémico, TnI-as ≤2 ng/L 1x encurtou tempo s/ + eventos.


Diagnóstico e Raciocínio Clínico

n=611, multicêntrico em centros dos EUA, vinhetas ficcionais, 2026.

P — Internistas em formação, especialistas e profissionais de saúde avançados

I — Apresentação da informação diagnóstica por “intervalos de rácio de verosimilhança (RV) ou LR”

C — Apresentação tradicional por “limiar único” ou por “características de teste binárias”

O 1º » MAIOR Decisão correta: 93,4% vs 82,2% se “limiar único”; diferença absoluta +11,2%.

         » MAIOR Decisão correta: 93,4% vs 75,1% se “características binárias”; diferença absoluta +18,3%.

          - Maior diferença no caso de TEP: 91,9% vs 70,9% vs 64,7%.

          - Menor diferença no caso de IC: 94,9% vs 93,4% vs 85,6%.

Comentário: Este é um estudo metodológico engraçado e, na verdade, mais importante do que parece à primeira vista. A mensagem central é plausível: quando pegamos num teste contínuo e o esmagamos num limiar único ou num binário positivo/negativo, desperdiçamos informação. Os ILR recuperam parte dessa nuance e, pelo menos em vinhetas, melhorou decisões (como? seria importante saber…). Mas também convém não vender como revolução clínica. O desfecho foi acertar numa resposta “certa” dentro de um caso artificial, não melhorar diagnóstico no mundo real, reduzir iatrogenia, mudar mortalidade ou mesmo provar que clínicos sobrecarregados vão usar ILR à cabeceira como os usados num estudo. Além disso, o efeito variou muito por vinheta. No caso de insuficiência cardíaca, o ganho para limiar único foi quase nulo, o que sugere que a utilidade dos ILR depende bastante do contexto e da proximidade do valor à zona cinzenta decisional. Isto é interessante porque destrói a narrativa simplista de que “mais sofisticação estatística” melhora sempre a prática. Agora…reforço que, além de ser um caso artificial, foi uma comparação contra um gold standard manipulado. Nos estudos de diagnóstico, é sempre difícil arranjar o melhor gold standard. Se há alguma melhor forma? Não sei.

Conclusão: Os ILR melhoraram decisões em vinhetas quando comparados com formatos tradicionais, sobretudo em cenários de complexidade diagnóstica como TEP.


Doente crítico/urgente

n=1000 / 963 intenção de tratar, pragmático, não-oculto, 51 centros em Australásia

P — Adultos que se apresentaram no serviço de urgência com choque séptico.

Basal: ~69A | APACHE II 18, mSOFA 4, PAS 85mmHg, lact 3,3 | ~1500mL ou 18 mL/kg e ~10% vasopressor pré-aleatorização | PAC ~30% e ITU ~24% | Abt <1h

I — Estratégia de menor volume de fluidos EV e vasopressores precoces, durante > 6 horas e até 24 horas.

C — Estratégia de maior volume de fluidos EV e vasopressores mais tardios, durante > 6 horas e até 24 horas.

O 1º » IGUAIS Dias vivos e fora do hospital até D90: ~ 76 em ambos

O 2º » Menos fluidos nas primeiras 24h: 1140 vs 2248ml, dif. -1108 mL (-1395 a -850)

         » Maior utilização de vasopressores: +18,9 %

         » Semelhantes restantes eventos adversos

         » Menos Edema pulmonar: 0,6% vs 5,0%, RRA 4.4% / NNT

Comentário: Este é um ensaio aguardada há alguns anos. A mensagem principal não é “vasopressores precoces ganharam”, é mais simples e mais incómoda: impor volumes elevados de fluidos a todos os doentes com choque séptico precoce não melhora desfechos centrados no doente. O desfecho primário é bom, pragmático e difícil de “spin-ar”, e saiu tão nulo quanto possível. Ao mesmo tempo, não convém cair no exagero simétrico. O estudo não prova que devemos trocar fluidos por noradrenalina em massa, nem que 30ml/kg seja sempre má prática. Prova antes que transformar um volume arbitrário em métrica de qualidade para todos era um salto muito maior do que a evidência permitia. O sinal de menos edema pulmonar é clinicamente plausível e, provavelmente, a observação mais relevante do ensaio. Cerca de 1 litro “a mais” pode não mudar mortalidade, mas pode perfeitamente afectar o pulmão, sobretudo em fenótipo mais ARDS-like, como pneumonia. A pista de subgrupo nesse sentido é interessante, mas continua a ser geradora de hipótese, não base para nova doutrina. O ensaio é uma crítica elegante à medicina protocolada quando a evidência de base é frágil. A obsessão com reduzir variabilidade pode acabar a uniformizar erro. Na sépsis, como noutras áreas, protocolar sem boa prova não é ciência e pode até ser coerção sem motivo.

Conclusão: No choque séptico precoce, estratégia de fluidos mais restritos com vasopressores precoces foi não-inferior e com menos edema pulmonar.


n= 913 / 779 na análise 1ª (2913 rastreados), multicêntrico, duplamente-oculto, 21 hospitais na Dinamarca, 23–26

P — Paragem cardiorrespiratória intra-hospitalar, depois de => 1 dose de adrenalina.

I — Bicarbonato de sódio EV, até 100 mmol.

C — Placebo EV.

Basal — ~ 73 anos, 64% homens | Ac. Metab. préPCR 14% | 60% enfermaria, 15% SU, 10% UCI | 50% AESP, 30% Assistolia, 8% FV, 3% TVSP

O 1º » IGUAL ROSC sustentado: 39% vs 37%; RR 1,05, IC 95% 0,88–1,24; P=0,62.

O 2º » Igual Sobrevida aos 30 dias: 12% vs 9,1%; RR 1,25, IC 95% 0,84–1,88.

         » Igual Sobrevida aos 30 dias com bom desfecho neurológico: 8,1% vs 5,4%; RR 1,39, IC 95% 0,82–2,34.

         » Mais Alcalose, hipernatremia, hipocalcémia grave e hiperlactatémia

Comentário: Este é um ensaio para enterrar uma prática que sobreviveu mais por plausibilidade do que por dados. A hipótese sempre foi sedutora: paragem = acidose; acidose = disfunção celular; bicarbonato = correção. O problema é que a fisiologia intuitiva raramente substitui a evidência clínica, e aqui a evidência clínica é bastante dura. O desfecho primário é adequado para a intervenção. Se o bicarbonato tivesse algum papel útil “agudo”, o sítio certo para o ver seria o ROSC sustentado, não um desfecho neurológico mais distal, cheio de ruído e dependente de muitos outros passos da cadeia. E aí o estudo sai praticamente colado à nulidade. A parte mais importante talvez seja a ausência de qualquer sinal convincente de subgrupos. Não há aqui aquela janela confortável para dizer “sim, mas no doente X talvez” (eventualmente nos doentes com ritmo desfibrilhável? no entanto, apenas sinal não confirmado e sem significância estatística, estes ritmos são uma raridade na PCR e, muitas vezes, têm um tratamento eficaz: o choque). Quando um ensaio grande, duplamente oculto e placebo-controlado sai negativo, a posição mais honesta é parar de fingir que o bicarbonato é terapêutica de rotina na PCR intra-hospitalar. Esta é mais uma reversão de prática para a gaveta das coisas que pareciam inteligentes, mas não demonstraram eficácia real. O bicarbonato pode continuar a ter lugar em indicações muito específicas de acidose metabólica grave ou toxicidade, mas não como reflexo automático na paragem.

Conclusão: Na PCR intra-hospitalar, bicarbonato não melhorou o ROSC sustentado ou outros, com mais alcalose e hiperNa.


Ainda dentro da paragem cardiorespiratório, mas sobre um tema mais amplo - alvos de oxigenação - mais uma vez, não houve diferença entre estratégia conservadora e liberal de oxigenação. Mais uma situação onde podem parar de perder tempo (de todos: médicos, enfermeiros, auxiliares e doentes) e deixar a pO2 e a gasimetria sossegadas.


Mais um ensaio negativo para a vitamina C endovenosa, desta feita na lesão cerebral grave e com o DOBRO da mortalidade. Okay, poucos doentes e suspenso precoce, mas foi um ARR de ~20%, ou seja, Number needed to kill de cerca de 5!! Querem continuar a experimentar?


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=1341 / 1287 análise 1ª, pragmático, aberto, não-inferioridade, Bayesiano adaptativa, 91 centros em 8 países, 22-24

P — Bacteriemia por SAMS penicilino-resistente, incluídos até 72h após hemocultura índice positiva.

Basal: ~66 anos, 31% M, DM2 32% | PCR 20mg/dl, UCI 11%, >99% consultoria de infecciologia | 36% sob cefazolina e 50% sob flucloxacilina/cloxacilina.

Focos: Inf. OA 32%, IPTM 28%, Inf.-cateter 15%, Bacteriémia sem foco 12%, Endocardite 8% | Outros raros (PAC, ITU, …)

I — Cefazolina EV – 2g 8/8h ou 6/6h se d. crítica ou endocardite – com ajuste à função renal.

C — Flucloxacilina – 2g 6/6h ou 4/4h se d. crítica ou endocardite – ou cloxacilina EV, conforme o país

O 1º » Não-inferioridade na mortalidade aos 90 dias: 15% vs 17%, ORaj 0.81, IC 95% 0,59–1.12 à % de não-inferioridade 99%.

O 2º » Menor? mortalidade à % Bayesiana de superioridade de 89,8%

         » Menos lesão renal aguda: 13.9% vs 19.6%, RRA 5.7% / NNT 18; ORaj 0.67, IC 95% 0.50–0.89 à % de superioridade 99,7%         » Menos EAs graves (ORaj 0.4, 0.2-0.8) e Menos suspensão do antibiótico por EAs (ORaj 0.2, 0.1-0.4)

         » Menor? ínicio de TRS: 2.5% vs 4.1%, ORaj 0.61 (0.33–1.11) à % de sup. de 95%

         » Menos? CDiff: OR ajustado 0.68 (0.39–1.16)

         » Subgrupo com endocardite: = tendência, mas amostra pequena

         » Subrupo com inf. do SNC: inconclusivo (n=7)

Comentário: Este estudo resolve finalmente uma discussão que andava há anos contaminada por opinião forte, viés observacional e medo teórico do efeito do inóculo. A boa notícia é simples: quando finalmente se fez um ensaio aleatorizado decente, a cefazolina não falhou onde interessava e foi mais “limpa”, tanto no geral como, sobretudo, do ponto de vista de eventos adversos renais. Convém não transformar necessariamente não-inferioridade em superioridade, mas o ensaio suporta muito bem “cefazolina não é pior e provavelmente é mais segura”, suportando razoavelmente “pode até ser melhor”. Só não suporta de forma cabal “cefazolina é definitivamente superior”. A maior limitação que vejo é que convém também não vender como intervenção de antibioterapia desde a primeira dose. O ensaio aleatorizou doentes relativamente cedo, mas não necessariamente antes de qualquer terapêutica activa: o tempo até positividade de HC foi ~15 horas e o tempo entre positividade de HC até entrada no braço foi ~ 60 horas, perfazendo um total de 75 horas. Será que os doentes estiveram esse tempo todo sob antibioterapia de base (tendo em conta que 99% estavam / estiveram sob abt antes de serem incluídos!)? Não sei e não encontrei nos suplementos. Isso pode atenuar diferenças muito precoces de eficácia e a médio-longo prazo de eventos adversos, sobretudo em doentes com maior carga bacteriana e/ou maior margem para toxicidade. O desenho aberto é uma limitação, embora mitigada por um desfecho primário duro, mas com maior margem para subjectividade nos outros desfechos. Onde sobra mais incerteza é precisamente onde há mais nervosismo clínico: endocardite, carga bacteriana elevada e SNC. O próprio estudo admite, embora que cepticamente, que o trabalho microbiológico sobre efeito de inóculo ainda não está fechado, e estes subgrupos são pequenos demais para tranquilidade absoluta. Mesmo assim, a mensagem prática é difícil de ignorar. Se dois esquemas levam a mortalidade semelhante, mas um leva a menos LRA e talvez até menos diálise, menos eventos adversos graves e suspensão por toxicidade, menos fricção logística e, talvez, menos CDiff e inf. de catéter, o ónus da prova passa a estar do lado da penicilina antiestafilocócica, não da cefazolina. Isto é especialmente verdade fora dos nichos onde ainda resta incerteza biológica plausível. Em Portugal, levantar-se-à sempre o debate sobre utilização de uma cefalosporina, apesar de 1ª geração, e que já é a normalmente utilizada na profilaxia de cirurgia. Primeiro, fica por provar que, por ser utilizada na profilaxia, não possa mesmo ser usada noutras situações específicas como esta. Segundo, havendo tendência para menor mortalidade, fica difícil contrabalançar o contrargumento. Entretanto, poderá haver o argumento sobre amoxiclav vs cefazolina...mas quanto a este, fica difícil de debater sem ECA comparativo.

Conclusão: Na bacteriemia por SAMS, a cefazolina tornou-se 1ª-linha aceitável, sobretudo por menos LRA/EAs. Dúvidas em endocardite e inf. do SNC.


n=281 / 273 análise primária, NIT, aberto, Bayesiano adaptativo, 67 hospitais em 8 países, 2022–2024

P —Bacteriemia por PSSA, incluídos até 72h após a hemocultura índice positiva

Basal: 67 anos, 31%M, foco osteoarticular em 30% | 99% abt previamente, >50% no I já tinha recebido o C

I — Benzilpenicilina EV - 1,8 g 4/4h ou 2,4 g 6/6h se endocardite ou elevado inóculo

C — Flucloxacilina ou cloxacilina EV, conforme o país.

O 1º » Não-inferior/Inferior? Mortalidade aos 90 dias: 14% vs 21%; OR 0.67; IC 95% 0,35–1,28; prob. de não-inf 96,1%.

- Não atingiu o limiar pré-especificado para não-inferioridade (OR 1.85) pois encerramento precoce por LRA com I

    2º » Menos lesão renal aguda: 11% vs 22%; OR ajustado 0,50; ICr 95% 0,26–0,94.

         » Na análise PPA: Menos Mortalidade 7% vs 18%; OR ajustado 0,43.

         » Não-inferioridade / Superioridade? em falência de tratamento: 22% vs 28%; dif. absoluta ajustada -5,5%.

         » Mais mudanças de antibiótico por “ineficácia percebida” no braço benzilpenicilina: 7% vs 1%.

Comentário: Este artigo é o par lógico do SNAP da cefazolina e vai no mesmo sentido da conrrente contra a ortodoxia tradicional: a velha flucloxacilina continua a perder terreno quando finalmente a pomos à prova em ECA. Aqui, o retrato é menos “prova cabal” do que no ensaio da cefazolina, mas o sinal é consistente: eficácia provavelmente semelhante e toxicidade renal pior com a penicilina antiestafilocócica. Convém não exagerar a força do veredicto. Formalmente, o ensaio não cumpriu o limiar pré-especificado de não-inferioridade antes de ser interrompido, apesar de, verdade seja dita, esse limiar é mesmo muito estreito (dos mais estreitos que tenho visto) e a suspensão foi por atingimento do desfecho de segurança (menos LRA) e não por um motivo qualquer. Portanto, o que este ECA bayesiano mostra é: alta probabilidade Bayesiana de não-inferioridade, sinal de superioridade possível, e peremptória menos LRA. Isto é clinicamente persuasivo, mesmo que estatisticamente menos limpo do que gostaríamos. Um ponto importante é laboratorial: estes resultados só valem onde a susceptibilidade à penicilina foi confirmada com método fiável. Felizmente, os “SASP” ou “PSSA” estão, de novo, a aumentar! Por último, sinalizo que, tal como no ensaio da cefazolina, a janela até aleatorização foi longa o suficiente para permitir terapêutica prévia relevante. Isso torna o estudo mais pragmático, mas menos puro como teste da primeira dose: informa bem a estratégia definitiva precoce mês menos bem a escolha do antibiótico logo no primeiro contacto.

P. S. - não fico muito alarmado quanto a maior mudança de abt por "ineficácia percebeida" - num ensaio aberto, essa decisão é altamente subjectiva, sendo que os resultados finais provam que, provavelmente, foram más decisões

Conclusão: Na bacteriemia por SAPS confirmada laboratorialmente, benzilpenicilina tão ou mais eficaz quanto flucloxacilina e menos LRA.


ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

POCUS

n=8 estudos prospectivos, 801 colocações de cateter venoso central no SU, RS e MA de acuidade diagnóstica

Introdução: Após colocação de CVC, continua a perder-se tempo à espera da radiografia torácica para confirmar posição e excluir pneumotórax. A pergunta útil não é se o POCUS “vê coisas bonitas”, mas se é suficientemente fiável para acelerar a utilização do cateter sem aumentar erro clinicamente relevante.

Métodos:

· revisão sistemática e meta-análise de testes diagnósticos, registada no PROSPERO

· inclusão de estudos em adultos com CVC jugular interna ou subclávio colocados no serviço de urgência

· teste índice: POCUS à cabeceira, com técnicas cardíacas / bolhas agitadas e/ou ecografia pulmonar

· comparador: radiografia torácica e/ou TC; na prática, radiografia torácica em todos os estudos incluídos

· desfecho principal: acuidade para malposição do CVC; pneumotórax e tempos de confirmação resumidos de forma descritiva

· modelo bivariado de efeitos aleatórios para sensibilidade e especificidade

Resultados:

· 8 estudos prospectivos incluídos; 7 contribuíram com dados 2×2 para malposição

· sensibilidade combinada para malposição de 0,81 | especificidade de 0,99

· HSROC-AUC: 0,99

· razão de verosimilhança (LR) positiva de 137,83 | RV negativa de 0,19

· heterogeneidade substancial: I2 73,85% para sensibilidade e 83,37% para especificidade

· para pneumotórax, a especificidade foi consistentemente alta, entre 97,2% e 100%

· a sensibilidade para pneumotórax foi variável e muitas vezes não estimável, por ausência de eventos

· ganho temporal face à radiografia torácica entre cerca de 5 e 284 minutos, mais frequentemente na ordem dos 20–60 minutos

Comentários: Meta-análise simpática para quem faz urgência e detesta esperar pela chapa para tudo, mas convém ler para além do AUC quase perfeito. O sinal mais robusto aqui é a especificidade muito alta: quando o POCUS sugere malposição, provavelmente acerta e ajuda a tomar decisões rápidas. Já um exame negativo não “fecha a porta” com a mesma segurança, porque a sensibilidade é bem mais instável e a heterogeneidade é grande. Há um problema metodológico grande: o padrão de referência foi essencialmente a radiografia torácica, que está longe de ser gold standard para localização fina da ponta do cateter e para pequenos pneumotórax. Portanto, estamos a comparar um teste rápido com um comparador imperfeito, o que limita a confiança do número final. Por outro lado, comparamos com o teste mais utilizado no contexto, pelo que percebo o comparador. Como outras limitações, os estudos são pequenos, maioritariamente de centro único, com protocolos ecográficos diferentes, operadores com experiência variável e poucos eventos duros, sobretudo para pneumotórax. Na prática, isto apoia bem uma estratégia POCUS-first para confirmação rápida e exclusão inicial de complicações, sobretudo quando a janela cardíaca é boa e o protocolo está estabelecido.

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=175, análise secundária pré-especificada do MAPLE-HCM: multicêntrico em 71 centros, 2023–2025

P —MCHo sintomática com intolerância ao exercício e FEVE preservada

Excluídos: FA, indicação para BB ou BCC ou contraindicação/intolerância a BB

I — Aficamten titulado 5–20 mg/dia, em monoterapia, durante 24 semanas.

C — Metoprolol titulado 50–200 mg/dia, em monoterapia, durante 24 semanas.

» Melhor rácio VE/VCO2, limiar anaeróbico, carga, recuperação de VO2 e poder circulatória

» Mais melhorias de pico VO2  mL/kg/min: 20,5% vs 3,7%.

» Menos quedas de pico VO2: 20,7% vs 2,4%.

Comentário: Este ECA, já analisado no blogue, é interessante por ser o 1º ensaio de comparação directa com o que as guidelines tratam como primeira linha – os betabloqueantes – mas que, até agora, não tinha grande evidência robusta de suporte. A leitura favorece claramente o aficamten, mas esta é uma análise secundária pré-especificada centrada em 16 medidas de exercício, o que aumenta o risco de entusiasmo excessivo com desfechos intermédios elegantes, mas menos importantes do que sintomas, internamentos, necessidade de intervenção ou mortalidade. Além disso, o comparador é metoprolol em monoterapia, não uma estratégia contemporânea de melhor terapêutica individualizada. Isso importa porque, na vida real, muitos doentes têm fibrilhação auricular, doença coronária, angina ou outras razões (umas melhores que outras…) para manter beta-bloqueante, e, precisamente, esses perfis foram excluídos em parte. Também há aqui um ponto: um fármaco é melhor no pico VO2 e variáveis de esforço por teoricamente reduzir a obstrução, em comparação com outro que abranda a frequência e achata a resposta cronotrópica, pelo que não é surpreendente que o exercício seja favorecido pelo primeiro. A pergunta mais relevante continua a ser quem melhora o que importa, com segurança sustentável, custo aceitável e aplicabilidade no mundo real.


IA

n=60 turnos / 10 médicos, prospectivo c/ crossover e time-motion, SU académico urbano (EUA, San Diego), 2024-2025

Introdução: A urgência vive afogada em notas, listas e texto solto no sistema electrónico. A promessa da sumarização por LLM é tentadora, mas a pergunta clínica útil não é se a ferramenta soa inteligente, é se poupa tempo, reduz carga cognitiva e melhora o trabalho real sem criar nova confusão.

Métodos:

· estudo prospectivo, com crossover dentro dos participantes e observação direta

· 10 médicos certificados em medicina de urgência, amostra de conveniência

· cada médico observado em 3 turnos com IA e 3 turnos controlo

· ferramenta integrada no sistema electrónico que resumiu notas clínicas não estruturadas

· observação em janela fixa de 4 horas por turno

· desfechos: tempo total de revisão do processo clínico por turno, tempo médio por doente, percepção dos médicos e usabilidade pós-turno

· análise por modelos lineares de efeitos mistos

Resultados:

· 30 turnos com IA e 30 sem IA

· tempo total médio de revisão do registo: 18,95 minutos sem IA vs 17,74 com IA

· diferença absoluta: −1,21 minutos por turno; diferença relativa: −6,37%

· tempo médio por doente: 2,11 minutos sem IA vs 1,92 com IA

· diferença absoluta: −0,19 minutos por doente; diferença relativa: −9,13%

· nos modelos ajustados, não houve diferença estatisticamente significativa no tempo total (razão 0,99; IC 95% 0,73–1,36) nem no tempo por doente (razão 1,01; IC 95% 0,72–1,40)

· a nível individual, 6 de 10 médicos tiveram redução do tempo por doente e 4 tiveram aumento

· 80% das respostas pós-turno classificaram os resumos como fáceis de usar e úteis

· os médicos reportaram menor dificuldade percebida na revisão do processo clínico e menor tempo estimado por doente após o período de estudo

Comentários: Este é o tipo de estudo que ajuda a furar o nevoeiro da febre da IA: entusiasmo e potencial há muito, mas benefício objectivo ainda por aprimorar. Aqui, a ferramenta foi bem recebida e pareceu útil para muitos médicos, mas o efeito mensurável no tempo de revisão foi pequeno e, no modelo principal, estatisticamente nulo. Boa aceitação não é o mesmo que ganho operacional robusto. Também convém não romantizar o desenho. É um estudo de conveniência, num único centro, com apenas 10 médicos, numa janela fixa de 4 horas, e a própria observação directa pode ter alterado o comportamento. A ferramenta resumiu apenas texto não estruturado, excluindo vitais e laboratório, o que limita a sua utilidade real. Além disso, um turno de urgência não é uma linha de montagem: a heterogeneidade entre médicos foi grande, o que sugere que o benefício pode existir em alguns perfis e desaparecer noutros. O sinal mais honesto aqui é este: a IA pode ajudar na saliência da informação e na carga cognitiva, mesmo quando isso não se traduz imediatamente em minutos poupados. Para mudar prática, faltam estudos maiores, em vários contextos, com desfechos clínicos e de fluxo mais duros do que “tempo a ler notas”. Até lá, isto é mais um argumento para implementação cautelosa e iterativa do que para proclamação de revolução.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=369, coorte prospectiva multicêntrica, França

Introdução: A pneumonia por Pneumocystis jirovecii nos doentes sem VIH é um problema diagnóstico ingrato: carga fúngica baixa, doentes frágeis e broncoscopia nem sempre bem tolerada. Um teste não invasivo como PCR em lavagem orofaríngea é clinicamente apelativo, mas o que interessa não é apenas detectar ADN: é, sobretudo, separar doença verdadeira de colonização.

Métodos:

· estudo de coorte prospectiva multicêntrica

· doentes imunocomprometidos sem VIH, submetidos a LBA para investigação de sintomas respiratórios· avaliação de PCR em lavagem orofaríngea; doseamento simultâneo de beta-D-glucano no sangue

· desfechos principais: valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, análise ROC e concordância entre PCR no BAL, PCR na lavagem orofaríngea e beta-D-glucano

· classificação final por comissão multidisciplinar em PCP definida, colonização, PCP possível ou ausência de Pneumocystis

Resultados:

· 76 doentes com PCP, 55 com colonização, 214 sem Pneumocystis e 24 com PCP possível· PCR na lavagem orofaríngea positiva em 81,6% dos doentes com PCP, 30,9% dos colonizados, 0% dos sem Pneumocystis e 45,8% dos casos possíveis

· carga fúngica média na lavagem orofaríngea: 4251 ± 15501 cópias/mL na PCP versus 3 ± 8,5 cópias/mL na colonização

· VPP de 78,5% e VPN de 73,1% para PCR na lavagem orofaríngea· a análise ROC identificou um cut-off de 7 cópias/mL para atingir VPP de 90%, com sensibilidade de 73,5%

· concordância fraca entre PCR na lavagem orofaríngea e beta-D-glucano, com κ<0,4; combinação de beta-D-glucano positivo com PCR positiva na lavagem orofaríngea teve VPP de 92%

Comentários:Estudo interessante porque tenta resolver um problema real da enfermaria e da urgência: o doente em que suspeitamos de PCP mas a LBA é tardia, difícil ou mal tolerada. O sinal útil aqui não é apenas positivo ou negativo; é que a quantificação parece ajudar a distinguir melhor doença de colonização, o que faz sentido num contexto de baixa carga fúngica fora do VIH. Mas convém travar o entusiasmo. Isto continua a ser um estudo observacional de acuidade diagnóstica, em população já seleccionada para LBA, com classificação final por comité e uma zona cinzenta de PCP possível, abrindo espaço para viés de selecção, viés de verificação e alguma circularidade na definição do alvo diagnóstico. Além disso, VPP e VPN dependem muito da prevalência e do espectro clínico, por isso estes números podem encolher fora deste cenário. Na prática, a PCR em lavagem orofaríngea parece um bom teste adjunto e uma ferramenta de triagem não-invasiva; não parece, pelo menos a partir destes dados, um substituto limpo da LBA nem bilhete automático para tratar.

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Imuno-mediadas

Discussão sobre D. Kikuchi-Fujimoto na Dermatomiosite e sua relação com Hiperinflamação / S. activação macrofágica.


OPINIÃO

PERSPECTIVA

Geral, Geriatria & Paliativos

Mais um daqueles temas em que a literatura antiga fez muito barulho e a clínica ficou a perder. Eu confesso a parcialidade, mas simultaneamente reitero transparência total sobre o assunto e podem ler o meu (e dos meus amigos colegas) recente artigo, publicado em acesso aberto na Acta Médica Portuguesa. A mensagem principal deste aqui é que o risco de lesão renal aguda associada ao contraste, a existir, existe sobretudo com doses altas como as usadas na angioplastia coronária, e que a dose habitual de contraste para uma tomografia computorizada fica abaixo do limiar tóxico de preocupação. A discussão é metodologicamente útil porque separa melhor duas coisas que foram demasiadas vezes misturadas: o doente que já está doente, precisa de contraste e depois faz lesão renal aguda, e o contraste em si como causa directa. Nos estudos mais recentes citados pelos autores — Hinson, Aycock e Ehmann — não se encontrou associação entre contraste em baixa dose para TC e lesão renal aguda, nem necessidade acrescida de diálise ou transplante renal. No meu artigo, usei vários argumentos, incluindo o da osmolaridade actual vs osmolaridade prévia. Não insisti muito na dose de contraste, mas é mais um argumento forte: na TC, usam-se tipicamente cerca de 60–120 mL, enquanto em ICP a dose costuma ser muito maior, frequentemente 200–600 mL e por vezes até 900 mL. Os autores defendem que é um erro extrapolar o risco de uma exposição alta para uma exposição baixa, sobretudo quando a própria base de dados observacional está cheia de confundimento por indicação, gravidade da doença e comorbilidades que também causam lesão renal aguda. Portanto, repito a mensagem que deixei na AMP: o ónus da prova, neste momento, está em quem argumenta que a “CA-AKI” é uma entidade real e preocupante, pelo que, argumentistas, provem-no.



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