Janeiro 2025 - #1 Antibióticos, FA & outros
- esFOAMeados Portugal
- há 2 dias
- 25 min de leitura
No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🍰 Nata
- FA aguda --> Vernakalant mais eficaz e até talvez mais seguro que procainamida (RAFF4, BMJ)
- Antibioterapia --> Abt PO em ambulatório (COpAT) igual ou melhor que OPAT! (COpAT, CID)
- ITU vs Bacteriúria assintomática --> Folheto educativo levou a melhor percepção...mas e amelhor atitudes? (OFID)
- Bloqueios no SU na fractura da anca
--> Redução de dor e resgate de opióide vs fentanilo EV na fractura da anca (AJEM)
--> Implementação eficaz e parece reduzir delirium...mas limitações (EDU-RAPID, JAMA)
- Pé diabético --> Biópsia cutânea não superior a biópsia da úlcera...14% de diferença de abt relevante? (BeBoP, CID)
- Rastreio cancro da mama --> Baseado no risco não-inferior a mamografia anual...e a "nada"? (WISDOM, JAMA)
- CABG --> Enxerto a. radial endoscópico: menos disestesias...mas mais EAs? (NEO, NEJM Evidence)
🧾Receita
- Guideline francesa (1ª?) sobre "antibioterapia subcutânea" (IDN)
🧐 Observações
- Primários: PAC viral e antibióticos ; Endocardite: Critérios Duke e Febre (CID) | Nefrolitíase e piúria ; Stewardshipper "on-call" ; Teleinfecciologia (OFID) | Troponinas de alta sensibilidade I vs T (JAMA Card)
☝ Opiniões
- Perspectiva: Dissidência entre IDSA e ATS quanto à nova norma de PAC (2 artigos) ; "ALARA" para antibióticos (CID)
🌎FOAMed
Intervalo de idades entre ECAs e prática clínica (The oncology shot) | Resumo da evidência cardiovascular de 2025 (Stop and think) | Vaping vs tabaco ; Vaginose bacteriana e tto de parceiros (Tools for practice) | Alergia ao contraste e FR (Instituto de Saúde Baseado em Evidência)
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ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=350; aberto; 12 SU terciários (Canadá); 2021–2024; follow‑up 30 dias
P —FA aguda (≥3 h e ≤7 dias) no SU, estáveis, controlo de ritmo agudo considerado seguro
I — Vernakalant EV: 3 mg/kg / 10min à se não converter, 2 mg/kg / 10min à se falhar, considerar CVE
C — Procainamida EV: 15 mg/kg / 60 min (máx 1500 mg) à se falhar, considerar CVE
O 1º » MAIS RS ≤30min após fim da perfusão: 62,4% vs 48,3%; dif. abs. ajust. 15% / NNT 7 (IC95% 4,6 a 25)
O 2º » Mais rápido: RS em 21,8 vs 44,7 min; dif. −22,9min (IC95% −29,9 a −16,0).
» Menos CVE tentada: 33,7% vs 44,2%, RRA 9.5% / NNT 11. OR 0,62 (IC95% 0,39 a 0,96)
» EAs semelhantes e geralmente ligeiros (numericamente menores)
- hipoTA 1.7% vs 8,7%
» Quase todos tiveram alta | 0 AVC ou mortes relacionadas com FA aos 30d
» Subgrupos: <70 anos melhor com vernakalant (RS 73,3% vs 47,2%; OR ajustado 3,07; interação P=0,005).
Comentário: O vernakalant é um antiarrítmico de classe III, pelos vistos aprovado na Europa em 2010 (ainda não por cá, que eu saiba), que tem a vantagem de inibir selectivamente os canais iónicos (K e Na) atriais, com efeito ventricular mínimo. Na teoria, um fármaco muito adequado à FA. No entanto, faltavam comparações. Embora por cá usemos mais a amiodarona, em muitos cenários (mais cof cof avançados cof) como o Canadá, usam mais a procainamida pela ausência de eficácia da amiodarona nas primeiras ~6 horas e menos EAs como hipotensão. Este é exatamente o tipo de ensaio que interessa ao SU e os desfechos são relevantes. O desenho aberto é aceitável pois o desfecho primário é eletrocardiográfico e a janela temporal é curta, mas há um viés estrutural difícil de ignorar: os fármacos não têm “tempo de exposição” comparável (10–20 min vs 60 min), o que favorece vernakalant em “tempo até conversão” e pode também influenciar a decisão de avançar para choque (porque com procainamida o doente já ficou mais tempo “em espera”). Mesmo assim, o ganho absoluto de conversão (~15%) e de redução de cardioversão elétrica (~10%) sugerem valor que, talvez, o vernakalant seja o antiarrítmico de 1ª-linha no SU.
Conclusão: Na FA aguda estável no SU, vernakalant converteu mais, mais rapidamente e com menos CVEs.
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=300; adultos para CABG com enxerto radial; desfecho primário aos 3 meses.
P — CABG com utilização de artéria radial
I — Colheita endoscópica da artéria radial.
C — Colheita aberta (incisão longitudinal).
O 1º » Melhor função da mão aos 3M (HFQ, 5–49; menor é melhor): 7.20 vs 7.74; dif. 0,52 (IC95% 0.06–0.98; p=0.03).
O 2º » Menos défices neurológicos: 21% vs 55%, RR 0.38 (IC95% 0.28-0.53)
» Mais? EAs: 6% vs 2.7%, RR 2.22; IC95% 0.75-7.69)
Comentário: Uma diferença de 0.5 de 0 a 49 e p=0,03 num questionário de funcionalidade é...estranho ter sido publicado no NEJM? O efeito que interessa é o neurológico: redução absoluta de ~34% em défices é grande (NNT ~3), e bate certo com a intuição de menor dissecção/trauma do nervo cutâneo, mas não esquecer que foi em desfecho 2º. O trade‑off é que a endoscopia é técnica‑dependente, pode ter curva de aprendizagem e (neste ensaio) mostrou sinal para mais eventos adversos (sobretudo não graves).
n=210; duplamente-oculto (cirurgia placebo); 3 hospitais públicos (Finlândia); 2005-2023, 87% completaram follow‑up.
P — Adultos 35–65 anos com s. de dor subacromial há >3 meses.
I — Descompressão subacromial artroscópica (ASD).
C1 — Cirurgia placebo (artroscopia diagnóstica).
C2 — Exercício/terapia de treino.
O 1º » IGUAL dor (EVA 0–100; MID=15) a 10A: dif. média −1,5 (IC95% −8,6 a 5,6) em repouso e −3,2 (−13,0 a 6,5) com actividade
2º » Sem diferenças significativas em desfechos secundários nem em EAs
» Igual dor em ASD vs C2: dif. média −4,0 (−11,0 a 3,0) em repouso e −9,4 (−19,0 a 0,3) em actividade
Comentário: Mais uma confirmação a longo-prazo de que há uma série de intervenções invasivas, como atroscopia no s. de dor subacromial, que não fazem mais do que placebo. O mais interessante, além de que “intervenção não funciona aos 10 anos”, é a persistência do resultado ao longo do tempo num desfecho centrado no doente e com um “MID” (diferença relevante mínima) previamente definido (15/100), o que torna ainda mais difícil vender que haja diferença clínica. É verdade que não é um ECA grande, mas, depois disto, fico com poucas dúvidas da (não) utilidade desta intervenção.
Conclusão: Na dor subacromial, descomprensão atroscópica não mostrou benefício a 10 anos.
Doente crítico/urgente
n=104; duplamente-oculto com placebo “dummy”; centro único na Turquia
P —SU com fractura da anca confirmada radiologicamente com dor (EVA ou PNAIDS)
Basal: idade mediana 79 anos | 95% intertrocantérica ou colo fémur | dor 6-7 (EVA) | 15% demência, várias outras co-morb
I — Bloqueio femoral ecoguiado (FNB) com bupivacaína 0,5% 20 mL + placebo EV.
C — Fentanilo EV 1 μg/kg + “bloqueio placebo” (injecção de soro perto do nervo).
O 1º » MAIOR Redução da dor aos 20 min: 4 [IQR 3–5]) vs 2 [IQR 2–3]); dif. mediana 2 (IC95% 1–2).
2º » Menor Resgate opióide em 4h: 21,1% vs 61,5%, RRA 40,4% / NNT ~3
» Eventos adversos: só no grupo fentanil - náusea 23%, tonturas 15%, cefaleia 9,6%, hipoTA 5,7%
no grupo FNB não houve complicações reportadas
» Subgrupos: efeito consistente em doentes com défice cognitivo.
Comentário: Este é o tipo de ECA que dá gosto — duplo‑oculto verdadeiro, com placebo verdadeiro para os dois lados, minimizando o placebo do acto da injecção guiada por eco. O tamanho do efeito é grande e clinicamente relevante - menos 2 pontos de dor em 20 min e NNT ~3 para evitar resgate de opióide - mas pode ser um desfecho curto, não nos dizendo se altera desfechos como delirium, pneumonia aspirativa, tempo até cirurgia ou outros desfechos funcionais. Além disso, é um ensaio pequeno e de centro único, podendo enviesar os resultados na direcção da superioridade da intervenção. Finalmente, há a pergunta prática que este ensaio não resolve: num SU real, conseguimos fazer bloqueios periféricos em escala e com qualidade, com médicos treinados, incluindo fazê-lo às 3 da manhã e sem atrasar o fluxo? Para isso, temos o próximo ensaio ;)
Conclusão: Bloqueio periférico em fractura da anca superior a fentanilo EV em dor e resgate, com menos EAs.
Ultrasound-Guided Regional Anesthesia by Emergency Physicians for Hip Fractures & Delirium-EDU–RAPID | JAMA NO
n=694 de 732; stepped‑wedge cluster; pragmático; avaliadores ocultados; 7 SU académicos no Canadá; 16–20
P —≥65 anos + Fractura da anca p/ cx + Sem delirium + Dor >3/10 + Sem C. I. (alergia a anestésico; anticoagulantes; demência grave).
Basal: ~81 anos | 70% M | Escala ADL~13 (0-24) | 50% déf. Cognitivo | 25% desidratação | 4% iatrogenia | ~1d até cirurgia | Dor ~5.5/10
I — Pacote de implementação (KTP) - capacitar urgencistas a fazer analgesia regional ecoguiada (++ fascia ilíaca)
- treino prático de 2 horas + checklist de competência + “kits” e lembretes
C — Período pré‑treino (mesmos médicos pré-treino) com cuidados habituais
O 1º » MENOS delirium em 7 dias: 26,0% vs 31,0%, RRA 5%, OR 0,72 (IC95% 0,57–0,93)
» IGUAL duração do delirium: IRR 0,92; IC95% 0,67–1,25)
2º » Mais bloqueios: 52,9% vs ~2,4% (algum crossover)
» Zero eventos adversos graves – apenas 1 hematoma local (0,4%)
» Tempo mediano para executar o bloqueio: 15min (IQR 12–20)
» Bloqueio c/ ↓dor em ≥50%: 58% | Dor pré-bloqueio: 6 -> 2 vs 5 -> 4
Comentário: Por mais que eu simpatize com a iniciativa para este ECA e com o objectivo de aumentarmos de forma organizada e sistemática os bloqueios locoregionais nas fracturas, este ECA não testa se “conseguimos provar que bloqueio locoregional no SU melhora os desfechos”, mas sim se “conseguimos pôr bloqueios a acontecer no SU com melhoria de desfechos? O sinal em menos delirium pode ser plausível e útil, mas o desenho tem fricção: a unidade de cluster planeada era o médico, mas acabaram a ser feitos ajustes, sobretudo por centro (muita gente tratou 0–1 doentes e havia variabilidade enorme entre hospitais), o que enfraquece um pouco a inferência causal “pura”. Além disso, num ensaio sem ocultação, existe a possibilidade de os médicos estarem mais preocupados em prevenir delirium de outras formas além de bloqueio locoregional no grupo de intervenção. Outro grande problema é a ausência de dados robustos em relação à redução de dor…que, na verdade, é o desfecho mais directamente relacionado com o tema. Ficamos sem saber se, de facto, houve uma relevante redução de dor entre os grupos (embora assim “a olho” pareça). Mesmo assim, como estudo de implementação, é uma boa forma para justificar treino estruturado e logística dedicado, pois, sem isso, parece que a taxa de bloqueio nunca sai do 0–5%.
Conclusão: Pacote de implementação de bloqueio regional na fractura da anca com indicação cirúrgica e dor levou a mais bloqueios e menos delirium.
Geral, Geriatria & Paliativos
n=28 372; pragmático; plataforma online; EUA (50 estados); inclusão 2016–2023, follow‑up até 2025 (mediana 5,1 anos).
P — Mulheres 40–74 anos + sem cancro da mama prévio e sem mastectomia bilateral profilática.
Basal: idade média 54; 77% brancas não-latinas.
I — Rastreio baseado no risco: painel de 9 genes + polygenic risk score + modelo BCSC v2, com recomendações em 4 categorias (de “sem rastreio até 50/risco ≥1,3%” a “alternar mamografia + RM cada 6 meses” no risco mais alto).
C — Rastreio anual (mamografia anual).
O 1º » NÃO‑INFERIOR para cancro estádio ≥IIB: 30,0 vs 48,0 / 100.000 pessoa‑anos; dif. −18,0 (IC95% −40,2 a 4,1).
» NÃO reduziu biópsias: dif. de 98,7 / 100 000 pessoa‑anos (IC95% −17,9 a 215,3).
2º » Menos mamografias: dif. −3.835,9 / 100 000 pessoa‑anos (IC95% −4516,8 a −3154,9).
Comentário: ECA enorme e pragmático que testa tanto uma estratégia (rastreio por risco) como um sistema (genética + plataforma online). O resultado é clinicamente agridoce: não parece piorar estádios avançados, mas também não entrega a promessa mais vendida do rastreio personalizado: melhor diagnóstico, menos malefício e menos biópsias. Se a separação real de intervenção entre os dois braços for pequena (adesão imperfeita e “contaminação” por hábitos de rastreio anual), o estudo pode acabar por comparar “estratégia levemente baseada no risco” vs “rastreio quase anual”, o que puxa tudo para a neutralidade. No entanto, a minha maior crítica diz respeito a 1) o braço controlo não ser claramente a melhor estratégia possível (há muitas dúvidas relativas à vantagem do cancro da mama na sua existência, muito mais à sua necessidade anual) e 2) não foram testados desfechos de mortalidade (que é o que um programa de rastreio deveria reduzir).
Conclusão: O rastreio por risco parece semelhante ao anual e reduziu mamografias sem reduzir biópsias.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=90 (suspenso precocemente); pragmático; aberto; 5 hospitais WVU Medicine (EUA, rural); 2023–2025; follow‑up 3M
P — Infecções “graves” (endovascular/endocardite, OA, IPTM, pulmão, TGI, TGU + s/ SNC) + alta após ≥2S abt EV + elegíveis para OPAT/COpAT
I — Abt PO precoce de alta biodisponibilidade (via “COpAT”) – ~4d após alta + 48-72h após culturas negativas
C — Abt EV (via “OPAT”) no momento da alta
nota: mesmo no grupo “C”, parte do curso acabou por ser oral, refletindo prática local
O 1º » MENOS EAs: 3,2% vs 6,5% (p=0,02), RRA 3,3% / NNT 30 ; HR para 1º EA 0,24 (IC95% 0,08–0,75; p=0,01).
- separação de risco de EAs a partir de ~dia 10
» EQUIVALENTE eficácia aos 3M - “cura/controlo” em ~100% (1 falha no COpAT por controlo de foco necessário)
2º » Maior preferência do doente: 98% vs 75%
» Aumento progressivo de razão de COpAT:OPAT na comunidade: R²=0,54; p<0,001
Comentário: Aqui há duas componentes em dois enredos. A componente “clínica” é um pouco mais do mesmo do que já se sabia dos ECAs POET (endocardite) e OVIVA (osteoarticulares), mas com dados confirmatórios numa amostra pequena e altamente seleccionada: 80% recusaram participação - muitos (50%) porque preferiam oral, o que diz muito tanto sobre preferência do doente e viés de selecção deste tipo de ensaios a favorecer o braço EV. A segunda componente de “implementação” é a parte mais interessante: usar um ECA pragmático como cavalo de Tróia para mudar mentalidades e normalizar decisões (casos, visitas clínicas, teoria de jogos). Ainda assim, há bandeiras encarnadas: o desfecho de segurança é composto e parece muito puxado por eventos relacionados com catéter (o que é quase tautológico quando se compara oral vs EV), o braço EV não foi EV até ao fim e a diferença em controlo de foco (mais procedimentos no braço oral) pode estar a ajudar na equivalência de eficácia. Depois, não esquecer que infecções do SNC foram excluídas e que se trata de um ensaio num meio rural específico (norteamericano).
Conclusão: Neste sistema, oral precoce em ambulatório (COpAT) foi tão eficaz e mais seguro como OPAT
n=504; ECA online 2×2 (folheto sim/não × recomendação do cirurgião sim/não); EUA; 2024; “completion rate” 88,9%
P — Adultos ≥65A (EUA) + Cenário virtual “teste urinário pos, assintomáticos, avaliação préOP de cx não-urológica”
Basal: idade média 71,8; 64,5% homens; 35,7% com história de antibiótico por “ITU”
I — Folheto educativo (PDF 3 páginas) sobre UTI vs Bacteriúria assintomática e riscos/benefícios de antibióticos.
C — Sem folheto
Co‑intervenção/factor I — “cirurgião recomenda antibiótico”
Co‑intervenção/factor C — “sem recomendação de cirurgião”
O 1º » Maior conforto em não tomar antibiótico (escala 1–4): 2,5±0,9 vs 2,1±0,9 (P<0,001)
O 2º » Menor confusão com Bacteriúria=ITU: 15,4% vs 33,3% (P=0,004)
» Maior conhecimento (score composto): 2,7±1,2 vs 1,6±1,2 (P<0,001)
» Recomendação cirurgião: menos conforto (2,2±0,9 vs 2,4±0,9; P=0,013) e mais confusão (31% vs 18%; P=0,004)
Comentário: Isto é um ECA, sim, mas é um ECA de atitudes numa vinheta online — não é um ensaio que prove menos prescrição, menos C. difficile, menos EAs ou menos cancelamentos de cirurgias. O “sinal” é plausível e útil: um folheto melhora literacia e baixa a vontade de antibiótico, mas a autoridade clínica (o cirurgião) manda mais do que qualquer PDF. Se a lição for para levar para o bloco (ou para o SU), é esta: stewardship para bacteriúria começa a montante — parar de pedir exames de urina sem indicação — e a jusante — alinhar a mensagem entre especialidades para não haver mensagens duplas doente‑equipa.
n=84; multicêntrico; duplamente-oculto, follow‑up 12 meses.
P —Osteomielite do pé diabético (DFO) tratados conservadoramente (sem amputação total)
I — Antibiótico guiado pela cultura de biópsia óssea percutânea.
C — Antibiótico guiado pela cultura de biópsia do leito da úlcera.
O 1º » IGUAL remissão aos 12M: 31,4 vs 39,4% (IC lato); RR falência 1,13 (IC95% 0,80–1,60) em ITT e 1,12–1,18 em PPA
2º » Sobreposição de antibióticos nos grupos em ~86%
Comentário: A manchete parece clara: “não precisamos de biópsia óssea”…mas o estudo diz algo mais estreito: comparado com biópsia da úlcera, guiar terapêutica por biópsia óssea não melhorou remissão a 12 mese. A taxa de remissão é surpreendentemente baixa (31–39%), o que levanta a hipótese de (a) definição exigente de remissão, (b) população difícil/limitações de controlo de foco e vascularização e/ou (c) “cultivar / cultivar melhor” não resolve o gargalo de falência do DFO. O mais importante que me falta seria comparar os antibióticos utilizados e respectiva cobertura – 14% pode ser uma diferença relevante se significar uma grande discrepância de espectro. Por último, se calhar a pergunta deveria ser mais “biópsia ou não?” que comparar diferentes biópsias.
Conclusão: Biópsia óssea percutânea não superior a biópsia de úlcera na DFO.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Geral, Geriatria & Paliativos
Guideline francesa (Sociedades de Infecciologia e Geriatria), GRADE (mas sem ECAs disponíveis)
Essencial
Sempre que possível, via oral primeiro à SC é via de recurso quando PO/EV/IM são inviáveis ou indesejáveis.
Não usar SC em infecção grave (sépsis/choque séptico) por atraso de absorção e potencial vasoconstrição periférica (evidência C1)
Antibióticos concentração‑dependentes não devem ser usados por via SC (SC à menos Cmax e mais Tmax) (evidência B1)
Outras recomendações‑chave
Quando considerar SC (evidência C1):
fim de vida/ conforto
mau acesso venoso
agitação/delirium com risco de arrancar catéter
disfagia/alteração de consciência
ausência de alternativa oral
anticoagulação (contra‑indicação para IM)
necessidade de mobilização
terapêutica parentérica prolongada
Antibióticos ideais para SC:
Ceftriaxone (evidência A1)
Cefazolina, ertapenem, meropenem, piperacilina/tazobactam, temocilina, penicilina benzatínica (evidência B1)
Teicoplanina (evidência C1)
Outros beta‑lactâmicos (p.ex., amoxicilina, amoxi/clav, cefepime, ceftazidime) e daptomicina – só se sem alternativas (evidência C1)
Como administrar
Usar a mesma dose e diluição que se usaria EV (evidência C1)
Preferir perfusão SC por gravidade durante 30–60 min com cateter SC flexível (evidência C1)
Evitar bólus SC (excepto se perfusão não possível e após ponderação risco/benefício) (evidência C1)
Início directo por SC (sem dose EV inicial) é aceitável para ceftriaxone, ertapenem, meropenem, pip/tazo, temocilina e cefazolina (evidência B1)
Teicoplanina: fazer “carga EV por 48 h” antes de passar a SC (evidência B1)
Penicilina benzatínica: injecção SC directa após anestesia local com lidocaína SC (evidência B3)
Monitorização e segurança
Vigiar o local de punção em cada perfusão e pelo menos 1x/dia (evidência C1)
Atenção acrescida em anticoagulados/antiagregados por risco de hematoma (evidência C2)
Parar SC se dor/eritema significativos à remover catéter e reavaliar via (evidência C1)
Documentar local e data; não manter cateter SC
>5 dias consecutivos(evidência C1)“TDM”: recomendado apenas para teicoplanina (nível sérico em vale) e considerar em extremos de peso, insuficiência renal, infecções complexas ou esquemas alternativos (evidência B1 e C1)
Comentário:
Isto é sobretudo uma guideline de implementação (logística, selecção de antibióticos, segurança local) e não uma guideline de eficácia clínica comparativa – é claramente assumida a ausência de ECA e recomendações com base em opinião e conceitos farmacológicos. O argumento farmacológico é o de que, teoricamente, a via SC reduz picos e atrasa Tmax à faz sentido para beta‑lactâmicos (tempo‑dependentes) e menos sentido para aminoglicosídeos (com possível risco de necrose cutânea). O grande risco é o de “indication creep”: a via SC pode virar atalho para evitar acesso venoso mesmo quando EV é clinicamente necessário, sobretudo em infecção grave, e, por outro lado, pode ser uma via para começar antibiótico em doentes com objectivo de cuidados paliativos em situações em que o antibiótico não dará conforto sintomático. Fico com muitas dúvidas em relação à não recomendação de se usar na sépsis (que é um grupo muito lato de doentes com infecção sistémica, não necessariamente graves).
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
Switching High-Sensitivity Cardiac Troponin Assays in Suspected ACS | JAMA Cardiology
n=25.849, prospectivo “antes vs depois” c/ “interrupted time-series”, 3 centros no RU, 2020–2022
Introdução: Os ensaios de troponina de alta sensibilidade (hs‑cTnI e hs‑cTnT) são, muitas vezes, tratados como equivalentes. Este estudo pergunta: quando um sistema de saúde muda o ensaio (I → T), o que acontece às decisões clínicas (internar/observar/re-avaliações) e a desfechos?
Métodos:
· Estudo prospectivo, multicêntrico, de séries temporais interrompidas.
· Doentes consecutivos com suspeita de SCA
· Comparação comum período antes e outro depois da mudança (em todos os centros) do ensaio hs‑cTnI para hs‑cTnT
· Desfecho primário: admissão hospitalar.
· Outros desfechos: lesão miocárdica, número de medições seriadas e eventos a 1 ano (EAM, IC, morte CV).
Resultados:
· Antes da mudança: 13.146 doentes à depois: 12.703 doentes
· Após a mudança para hs‑cTnT à Mais admissões: OR 2,24 (IC 95% 1,81–2,77).
· Mais lesão cardíaca aumentou de 21% (2.800/13.146) para 38% (4.781/12.703)
· Muito mais troponinas seriadas (OR 6,03; IC 95% 4,85–7,49)
· Semelhantes eventos a 1 ano (EAM/IC/morte CV): OR 0,83 (IC 95% 0,48–1,41).
Comentário: Isto é um daqueles estudos que mostra o “lado negro” da sensibilidade. A transição hs‑cTnI → hs‑cTnT parece inflaccionar a “lesão miocárdica”, aumentando admissões e multiplicando reavaliações, sem sinal de benefício em desfechos a 1 ano.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=6.779, 5 hospitais em Massachusetts, 2015–2024
Introdução: As guidelines ATS 2025 (PAC) fazem recomendação condicional para antibacterianos em todos os internados com CAP mesmo com vírus positivo. A IDSA não alinhou, sobretudo em PAC não-grave. Este artigo tenta trazer “dados do mundo real” para essa discussão — e, claro, a questão central é sempre a mesma: quantos têm coinfecção bacteriana clinicamente relevante e quem é que realmente beneficia?
Métodos:
Coorte retrospectiva, 5 hospitais
Adultos com: hipoxemia (SatO2 mediana <95% ar ambiente ou O2 suplementar) + taquipneia (FR mediana ≥22) + imagiologia torácica + teste viral positivo, tudo em 48h.
Excluíram doentes com PCT >0,25 µg/L (para reduzir probabilidade de coinfecção bacteriana) e limitaram a internamentos >96h para mitigar o immortal time bias.
Exposição: “curso muito curto” (0–2 dias) vs “curso PAC standard” (5–7 dias), incluindo dias pós-alta.
Desfechos: LOS, mortalidade intra-hospitalar, admissão em UCI >48h, “30-day hospital-free days”, LRA 14 dias, C. difficile 90 dias.
Ajuste: IPTW com ~90 covariáveis (comorbilidades, gravidade, suporte O2, vitais, labs, culturas, vasopressores, corticóides, UCI nas primeiras 48h, etc.).
Resultados:
Antibióticos foram usados em 69,7% (mediana 5 dias; IQR 2–7), mas ~30% não fizeram antibiótico nenhum (0 dias).
Na comparação ponderada (n=2.614; 1.720 com 0–2 dias vs 894 com 5–7 dias), não houve diferenças relevantes em: LOS (11,7 vs 11,1 dias; OR 1,05; IC 0,97–1,15), UCI após 48h (28,3% vs 28,2%; OR 1,01), mortalidade (9,5% vs 9,8%; OR 0,97), ou hospital-free days (16,9 vs 17,0; OR 0,99).
Também não houve sinal claro de dano nos desfechos “clássicos” de stewardship que eles mediram: C. difficile (0,4% vs 0,4%) e LRA (10% vs 11,6%).
Comentário:Isto é um estudo observacional grande, bem trabalhado em termos de ajuste (embora permaneça sempre observacional retrospectivo…), que, essencialmente, conclui: “em doentes internados com síndrome de PAC + vírus positivo e PCT baixa, prolongar antibiótico até 5–7 dias não melhora nada que interesse”.
n=3.694 ep. de suspeita de endocardite infecciosa / confirmada em 1.331 (36%); 2 hospitais universitários suíços, 14–24
Introdução: A febre sempre foi um “critério menor” nos critérios de Duke, mas é um sinal altamente inespecífico. Este estudo pergunta: se tirarmos a febre do Duke‑ISCVID 2023 (e ajustarmos definições), ganhamos especificidade sem perder sensibilidade?
Métodos:
· Coorte retrospectiva multicêntrica (Lausanne + Zurique)
· Episódios de suspeita de EI em que houve pedido e colheita de hemoculturas e ecocardiograma - especificamente por suspeita de EI - com temperatura documentada.
· “Gold standard”/referência: diagnóstico final por Endocarditis Team (prospectivos) ou por clínicos experientes (retrospectivos).
· Compararam 2 versões do Duke‑ISCVID 2023:
o · Versão “original” (com febre como critério menor)
o · Versão “modificada” (sem febre) e com redefinições de definitiva/possível/rejeitada
· Performance avaliada com 2 dicotomizações:
o (1) “definitiva” = positivo; “possível/rejeitado” = negativo
o (2) “definitiva/possível” = positivo; “rejeitado” = negativo
Resultados:
· Episódios com EI confirmada: 1.331/3.694 (36%)
· Febre presente em 78% dos episódios à quase igual em EI vs não‑EI (78% vs 77%; P=0,484)
· Classificação pelos critérios:
o com a versão originalà “possível EI” era enorme (39%)
o com a versão modificada à “possível EI” desceu para 17% (menos zona cinzenta).
· Performance:
o · Na análise (1), sensibilidade subiu ligeiramente de 74% para 77% com a versão sem febre + redefinições.
o · Na análise (2), especificidade subiu muito de 49% para 80% com a versão sem febre + redefinições.
Comentário: Este estudo interessante e pertinente pode transmitir uma lição de medicina baseada em ciência aplicada a um “dogma científico”: febre é comum, logo tem de entrar na escala. No entanto, comum não é sinónimo de útil. Se a febre é tão frequente em EI como em “tudo o resto que levanta suspeita de EI (bacteriemias, outros focos infecciosos/inflamatórios, doente séptico)”, só serve para empurrar doentes para “possível EI”. O resultado mais interessante nem é a pequena diferença na sensibilidade, mas sim a melhoria brutal da especificidade quando se usa a dicotomização “definitivo/possível vs rejeitado”.Limitações previsíveis: estudo de centros terciários, com Endocarditis Team e acesso a imagem avançada; o “gold standard” é adjudicação clínica (não há teste perfeito).
Ainda assim, a mensagem é forte: manter febre como critério menor parece mais tradição do que diagnóstico.
n=69 respostas, inquérito, EUA, set–out 2024
Introdução:
Os programas de stewardship são obrigatórios na acreditação hospitalar nos EUA, mas as recomendações sobre “quantas pessoas”, “quantas horas”, e “o que fazer fora de horas” são um vazio com boa retórica à volta. Este trabalho tenta mapear a realidade: quem faz o quê, quando, e com que recursos — e se ter “apoio on-call” é marcador de melhoria de qualidade do programa ou apenas de maior carga.
Métodos:
Inquérito transversal, enviado por email para vários serviços de stewardship/infecciologia: pediram 1 resposta por instituição, com desduplicação e exclusão de hospitais pediátricos.
Definição de “on-call”: iniciativas fora de horário útil, definido como “segunda–sexta 8–17h” - noites, fins‑de‑semana, feriados.
Análise descritiva apenas (sem inferência estatística planeada), assumidamente exploratória.
Resultados:
Tipos de instituições: 59% centros académicos, 35% hospitais comunitários; 65% com >500 camas; 78% programa de stewardship “system-wide”; financiamento sobretudo pela farmácia (87%).
Iniciativas “core” quase universais (independentemente de on-call): responder a questões programas de stewardship / infecciologia (97%), des‑escalonamento (94%), “Prospective Audit and Feedback” ou PAF (93%), escalonamento (88%).
Programas com on-call reportaram mais FTEs (trabalhadores Full-Time Equivalent):
Médicos: mediana 0,5 vs 0,25.
Farmacêuticos: mediana 2,9 vs 1,45.
On-call, quando existe, é sobretudo:
Fins‑de‑semana diurnos (92%) e feriados (83%), com muita cobertura remota (66%).
Frequentemente feito por farmacêuticos (63%).
Iniciativas “time-sensitive” fora de horas: préautorizações e dúvidas de microbiologia.
Compensação por on-call: só 38% reportaram algum tipo
mais típico foi “folga pós‑chamada” (17%) ou incentivo monetário (17%).
Comentário:
Isto é “só” um inquérito — baixo na pirâmide da evidência, com viés de selecção óbvio (quem está na lista de email e responde a 63 perguntas provavelmente já faz parte dos 1% mais envolvidos). Ainda assim, revela o que intuíamos: estratégias on-call parece vir acoplado a mais recursos (FTEs), e mesmo assim a compensação é rara. A mensagem prática para um estaduniense é o que custa criar sistemas de on-call. A mensagem para um português como eu é a de que, digam o que digam dos norte-americanos, mas ao menos eles preocupam-se com criações de sistemas de trabalho eficientes (em Portugal ninguém se preocuparia sequer com este tema…infelizmente).
n=405 doentes / 532 rastreados (adultos), 18 hospitais comunitários pequenos (<200 camas), Utah/Idaho, 2022–2023
Introdução
Tele-OPAT é a tentativa de compensar duas falhas crónicas:
· OPAT pode ser arriscado (linhas, toxicidade, seguimento)
· Hospitais pequenos muitas vezes não têm infecciologia/stewardship a sério
A hipótese é a de que teleinfecciologia ou IDt melhora qualidade (optimização de antibiótico e controlo de foco) e reduz falhas. A potencial limitação é a de poder apenas seleccionar doentes e dar uma falsa sensação de superioridade.
Métodos
Projecto de melhoria de qualidade com análise retrospectiva
Identificaram todos os adultos com alta sob antibiótico EV (OPAT) e dividiram-nos consoante forma de gerir OPAT: IDt vs não‑IDt.
Excluíram OPAT <3 dias, intenção paliativa, doentes perdidos no follow‑up e OPAT gerido fora do sistema.
No modelo IDt:
consulta de infecciologia (vídeo / digital) durante internamento + consulta por vídeo 2–4 semanas pós‑alta
coordenação/análises por enfermeiros + 3 assistentes médicos (recursos partilhados), farmacêuticos IDt “as needed”.
Desfecho primário: “OPAT failure” aos 90 dias = falha clínica (recidiva/progressão) ou readmissão por complicação do OPAT (ex.: trombose de catéter, neutropenia).
Tentaram mitigar viés de indicação com propensity score e IPTW + regressão logística (ajuste para Charlson e tipo de infecção).
Resultados
Dos 532 inicialmente identificados, 127 foram excluídos à ficaram 405 analisados
168 com OPAT gerido por IDt vs 237 por outras especialidades
59% dos não‑IDt tiveram consulta IDt durante internamento (mas não gestão IDt do OPAT pós‑alta).
Case-mix bem diferente – IDt com:
Mais infecções osteo‑articulares e endovasculares
Durações muito mais longas (mediana 39 dias vs 11 dias)
Menos comorbilidades (Charlson mediana 5 vs 8).
Controlo de foco: em infecções “controláveis”, IDt originou mais procedimentos durante o internamento (80% vs 61%).
Desfecho primário composto de falência aos 90 dias: 33% vs 36% (diferença não significativa) e no modelo IPTW OR 0,97 (IC 0,88–1,07).
Componentes do desfecho 1º:
menor falha clínica com IDt (16% vs 26%)
mais readmissões por complicações com IDt (20% vs 14%)
Mortalidade 90 dias: 2% vs 8% (estatisticamente diferente no não ajustado) e no modelo IPTW OR 0,94 (IC 0,90–0,99).
Comentário
Isto é observacional e com viés por todo o lado: o grupo IDt é claramente “mais complexo” (infecções e durações), mas paradoxalmente menos comórbido — selecção clínica pura, e o IPTW não “ressuscita” variáveis que não mediram (fragilidade, funcionalidade, adesão, contexto social, …). Mesmo assim, há um sinal coerente: IDt parece associar-se a melhor “medicina de infecção” a montante - mais culturas do foco e mais controlo de foco - e isso pode explicar menos falha clínica e possível menor mortalidade. O composto “OPAT failure” é traiçoeiro: mistura recidiva (que IDt eventualmente previne) com readmissões por toxicidade/catéter (que IDt eventualmente aumenta porque o IDt trata mais tempo e com mais procedimentos).
Urologia
n=1.182 à 630, 1 hospital (Qinzhou, China), 2019–2025
Introdução
Em doentes com litíase ureteral, piúria na urina tipo II sai no próprio dia, mas urocultura demora ≥48h. Se a cultura vier positiva, a cirurgia costuma “parar” até culturas negativas, prolongando internamento/período peri-operatório.A ideia do estudo é separar:
(1) factores associados a piúria
(2) entre os que têm piúria, quem tem maior probabilidade de piúria com patogénio (cultura positiva)
Com isto, construir um modelo simples para antecipar.
Métodos
Coorte retrospectiva
Litíase ureteral +urina tipo II e urocultura colhidas após admissão e antes de intervenção, e sem antibiótico prévio.
Definições: piúria = ≥5 leucócitos/campo (HPF); “piúria patogénica” = bactéria ou fungo em urocultura; “estéril” = cultura negativa.
Análise:
o Regressão logística (uni e multivariável) + análise de sensibilidade restringindo a doentes cirúrgicos
o Construção de modelo/nomograma e validação interna (bootstrap 1000) com AUC e Hosmer–Lemeshow.
Resultados
· Entre os 630 de 1.182 com piúria (53 %): 135 (21,4%) tinham “piúria patogénica” e 495 (78,6%) “piúria estéril”.
· Factores independentes associados a piúria: sexo feminino, litíase bilateral, maior tamanho do cálculo e maior hidronefrose (confirmados na análise de sensibilidade nos cirúrgicos).
· Factores independentes para piúria patogénica (subgrupo + sensibilidade em cirúrgicos): sexo feminino, diabetes mellitus e hidronefrose >40 mm.
· Modelo proposto: sexo feminino + diabetes + hidronefrose >40 mm + leucócitos urinários >60/HPF à desempenho AUC 0,764 e Hosmer–Lemeshow P=0,989 (calibração interna aceitável).
Comentário
Isto é um estudo retrospectivo, unicêntrico, e o desfecho final é um modelo de predição com validação apenas interna — útil para gerar hipótese/organizar pensamento, mas longe de “mudar prática” sem validação externa e, sobretudo, sem avaliar impacto clínico real (tempo até antibiótico, adiamentos cirúrgicos, urosepsis, etc.). O modelo está a tentar prever “cultura positiva” usando variáveis que já são marcadores de risco de ITU (sexo feminino, DM, obstrução/hidronefrose) + carga inflamatória na urina (WBC/HPF) — portanto, faz sentido biológico, mas não surpreende. O grande risco aqui é o clássico: transformar um score “razoável e não excelente” (AUC 0,764) numa desculpa para antibiótico empírico em massa desnecessariamente; se for para usar o modelo, que seja para priorizar colheitas, acelerar decisões (p.ex., adiar vs desobstruir/derivar) e seleccionar quem merece avaliação mais agressiva, não para substituir culturas e juízo clínico.
OPINIÃO
PERSPECTIVA
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Perspectiva escrita por membros IDSA do painel ATS/IDSA que explica (e justifica) porque é que a IDSA retirou o apoio às guidelines PAC 2025: houve uma recomendação para prescrever antibacterianos quando se identifica um vírus respiratório, apesar de o próprio painel reconhecer ausência de estudos com benefício de antibiótico na pneumonia viral e, em contrapartida, existir dano real com antibióticos (eventos adversos) e custo coletivo (resistência).
Ao mesmo tempo, os autores reconhecem um ponto forte do documento: reforçar cursos mais curtos (até 3 dias após estabilidade clínica) suportados por alguns estudos, incluindo um ECA de não-inferioridade 3 vs 8 dias.
O texto depois vira o holofote para o “como se fazem guidelines” e descreve as falhas de processo que favoreceram viés como action bias quando a evidência é fraca:
· reunião híbrida crítica com assimetria ATS presencial vs IDSA remota
· representação insuficientemente diversa (faltou Medicina de Emergência/Medicina Interna/Medicina Geral/Farmácia)
· estratégia de pesquisa que não encontrou estudos para uma PICO mas mesmo assim permitiu recomendações fortes por amplificação seletciva de evidência não comparativa
· votação/Delphi possivelmente mal calibrada para perguntas sem evidência, escrita por subgrupos com pouca transparência e capacidade de apagar dissenso
· resposta a revisores em que 15 revisores criticaram a recomendação “antibiótico para PAC viral” mas o painel manteve-a por rigidez metodológica.
No fim, propõem reformas práticas: evitar discussões híbridas +- financiar presenciais, garantir reuniões síncronas adicionais quando há grande controvérsia, definir um “plano B” metodológico quando a revisão sistemática não encontra estudos (ex. ROBINS‑I para estudos não aleatorizados), assegurar autores pró/contra em cada secção e permitir “minority report”, e impor cultura de respeito (referem que a tentativa de stewardship foi caricaturada como “anti-doente” quando o verdadeiro objectivo é proteger a sociedade e o próprio indivíduo).
Este texto é a posição oficial da IDSA: concordam com 8/10 das recomendações da ATS (incluindo duração mais curta, corticóides e ecografia vs radiografia), mas recusam o apoio “em bloco” porque discordam de 2 recomendações:
· antibiótico em doentes com PAC não grave quando há vírus identificado nos doentes (internados) e (ambulatório com comorbilidades)
O argumento é essencialmente stewardship + pirâmide da evidência: não há ECAs nem sequer dados observacionais “bons” que mostrem benefício do antibiótico nestes cenários (e saiu mais um artigo recente a apontar para isso), enquanto que os malefícios dos antibióticos são reais (C. difficile, toxicidade, interacções, disbiose, selecção de resistências). A IDSA também desmonta a retórica “coinfecção é comum e atraso no tratamento mata”: as taxas de coinfecção não elevadas e variam brutalmente (3%–39%), estão enviesadas por selecção de quem é testado/cultivado, e o sinal de malefício com atraso de antibiótico é sobretudo em choque séptico/sépsis.
Porque é que parece “duplicado” do anterior? Porque foi preciso comunicar duas coisas diferentes ao mesmo tempo: (1) uma posição oficial simples e aplicável (“não apoiamos por causa disto”) e (2) uma crítica mais ampla com explicação do processo envolvido e sugestões (“como é que se chegou aqui e como evitar no futuro”).
Ponto de vista que tenta resolver um problema real do stewardship: recomendações cheias de linguagem moral (“apropriado”, “ótimo”) mas que não cola quando estás às 03h com incerteza e pressão para “não falhar”. A proposta é importar da segurança radiológica o ALARA (As Low As Reasonably Achievable) e tratar antibióticos como radiação: úteis, por vezes salvadores, mas com custos cumulativos muitas vezes invisíveis (microbioma, disfunção imunitária, eventos adversos e resistências).
O ALARA é apresentado com três pilares aplicáveis ao antibiótico:
· justificação (antes de iniciar, exigir uma razão forte/benefício plausível e reconhecer que “só para o caso” tem custo)
· optimização (se vai, escolher o menor “estrago colateral”: espectro, toxicidade, duração — aqui entra a luta pelos cursos curtos)
· limitação de dose (pensar em exposição cumulativa, não só por episódio, quer no indivíduo quer no “ecossistema” do hospital).
Os autores defendem que este enquadramento comunica melhor entre especialidades e pode guiar implementação. Nota: é uma metáfora potente e útil para mudar linguagem e cultura, mas continua a ser opinião/analogia e tem o ponto fraco da operacionalização por linguagem (a radiologia tem mSv, o stewardship não tem unidades como “mg de resistência ou de dano de microbioma”).
FOAMed
Cardiovascular
Resumo da evidência cardiovascular de 2025
Doente crítico/urgente
Geral, Geriatria & Paliativos
Meta-investigação & MBE
Intervalo de idades entre ECAs e prática clínica
Pneumologia
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