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Dezembro de 2023 - #2 Dentuça lavada, pneumonia curada

No substack: esFOAMeados

TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Paragem cardíaca --> Induzir hipotérmia não é bom (JAMA Neurology)

- Pneumonia nosocomial --> Lavar os dentes reduz pneumonia e muitos outros desfechos (JAMA Internal Medicine)


🍰 Nata

- Anestesia --> Escetamina reduziu hipotensão e dessaturação quando adicionado a propofol e opióde (JAMA NetO)

- Tirzepatido --> Perda de peso mantida após 36 semanas prévias toleradas (SURMOUNT-4, JAMA)

- D. Crohn mod/grave --> Guselkumab (iIl-12/23) vs placebo eficaz na indução e manutenção (GALAXI-1, Lancet G&H)


🧾Receita

- DRC e Hepatite C (KDIGO 2022)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Lombalgia e sinais de alerta para fractura vertebral | Isotretinoína no acne e risco de suicídio

- Primários: Descalar anti-agregação dupla | Troponina convencional vs alta-sensibilidade e via HEART | Abcesso hepático e CCR | Hospitais e "bom" stewardship | Inteligência artificial e probabilidades de diagnóstico | Revisão por pares e qualidade | Benzodiazepinas e descontinuação


🌎FOAMed

Anafilaxia resolvida e tempo até alta | Vacina contra VSR e efectividade (TFP) | S. nefrótico e nefrítico (Curbsiders, Joel Topf)


 

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Doente crítico/urgente

Nada que não saibamos todos já (ou deveríamos, tanto quem trabalha na área como quem se preocupa com medicina baseada na prova e reversos médicos), mas cá vem de novo: hipotermia não é o caminho.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

15 ECAs (80% não UCI / 20% UCI) / n= 2.786, PRISMA, pesquisa em múltiplas bases de dados até 09/2023

P - Adultos hospitalizados

I - Higiene oral com escovagem de dentes

C - Cuidados habituais sem escovagem de dentes

O 1º » MENOS pneumonia nosocomial* - RR 0.67 [95% IC, 0.56-0.81]

*apenas se ventilação mecânica - RR 0.68 [95% IC, 0.57-0.82]

(sem ventilação mecânica, o intervalo é ultrapassado)

2º » Menos mortalidade em UCI - RR 0.81 [95% IC, 0.69-0.95]

» Menos dias de ventilação mecânica » −1.24 dias [95% IC, −2.42 to −0.06]

         » Menos dias de ICU » −1.78 dias [95% IC, −2.85 to −0.70]

» Iguais dias de internamento fora de UCI e uso de antibióticos

» Escovar 2x/dia igual a escovar várias vezes

Comentário: Como não gostar disto. Uma intervenção simples, barata e sem malefício, que além de contribuir para um bom hálito alheio e, pelos vistos, também para poder reduzir pneumonia (sobretudo em doente crítico e ventilado). Agora que já andamos todos sem máscara, temos um argumento extra para sobreviver.

Conclusão: Em adultos hospitalizados, escovar os dentes parece reduzir pneumonia nosocomial e outros desfechos.



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Doente crítico/urgente

n=660, duplamente-oculto, multicêntrico em 3 hospitais académicos na China, 2022

P - Endoscopia + Anestesia com propofol e sulfentanilo

I - Escetamina 0.15mg/kg EV

C - NaCl EV (igual volume)

O 1º » MENOS dessaturação e hipotensão - 8 vs 21 %, OR 0.34 (95% IC, 0.21-0.54; P < .001)

2º » Menos dessaturação, hipotensão e necessidade de propofol

Comentário: Escetamina como adjuvante a propofol? Okay...menos dessaturação e hipotensão. Mas será mesmo necessário?

Conclusão: Escetamina reduz dessaturação e hipotensão quando adicionada a anestasia com propofol e sulfentanilo.


Endocrinologia

n=670 (972 inicialmente rastreados), aleatorização após lead-in, duplamente-oculto, 70 centros intercontinentais, 21-23

P - IMC>30 ou IMC>27 + 1 FR (HTA, Dislipidemia, SAHOS, DCV) + Tolerância de 36 semanas de tirzepatido 10 / 15 mg

I - Tirzepatido SC

C - Placebo SC

O 1º » MELHOR diferença de peso após 52S (36ªS - 88ªS) » -5.5 vs +14 % (dif. 19.4 %, p<0.001)

2º » Perda de 20% de peso na "fase pré-aleatorização lead-in"

» Melhor manutenção de perda de peso pós-aleatorização - 80 vs 20 %

» Melhor perda de peso global » 25 vs 10 %

» Melhores desfechos secundários (HbA1C, dislipidémia, escalas de funcionalidade, ...)

» Mais EAs graves - 81 % pré-aleatorização / 60 vs 56 % pós-aleatorização

Comentário: Atenção e que este ensaio não seja sobreinterpretado. Mas que também não seja injustamente chutado para canto. O que temos aqui é, numa população seleccionada de doentes obesos ou com excesso de pesso e pelo menos 1 factor de risco (sem diabetes!) e que toleraram 36 semanas de tirzepatido (este ponto é fulcral), manter tirzepatido é superior a placebo, com manutenção e até maior perda de peso e sem muitos mais eventos adversos. Ou seja, a percentagem de peso deste ensaio será sobrestimada e os eventos adversos subestimados, já que estes são os doentes com uma combinação mais favorável dos dois (dos 1000 iniciais, 300 desistiram...). No entanto, é útil saber que, nos doentes que já o fazem, manter poderá ser uma estratégia. E agora que o SELECT já nos provou que os aGLP1 não vão só ao peso, é bom saber mais informação.

Conclusão: Em doentes com obesidade/sobrepeso sem diabetes e que toleraram tirzepatido, manter o mesmo leva a contínua manutenção e ligeira maior perda de peso.


Gastroenterologia & Hepatologia

A terapêutica para a doença de Crohn moderada a grave engloba um conjunto de arsenal possível na indução e manutenção que inclui anti-TNFa (normalmente em combinação com imunoterapia, habitualmente uma tiopurina), anti-interleucinas, anti-integrinas e inibidores JAK. Como os estudos comparativos são escassíssimos, não sabemos bem quais os os melhores, mas o classicamente utilizado é o que conhecemos há mais tempo, o anti-TNFa. No campo das anti-integrinas, o ustekinumab (anti-Il12/23) já provou ser eficaz contra placebo (UNITI NEJM 2016) e até equivalente a adalimumab (SEAVUE Lancet 2022, num dos poucos ECAs comparativos que conheço no tema). Agora, o guselkumab é outro anti-Il23 que aqui nos é provado ser eficaz...contra placebo. Preciamos de mais comparação!


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Nefrologia

Norma de orientação que já foi publicada em 2022, mas só agora foi publicada esta sinopse no Annals of IM. A principal diferença face a 2018 é o sofosbuvir já ser aprovado para DRC em todas as fases incluindo em diálise (1A). Há outras diferenças major mas com prova não tão forte:

  • Transplante de dadores-VHC+ para recipientes-VHC- já poder ser considerado (1C) consoante discussão colaborativa e centros com capacidade de iniciar terapia antiviral directa (sem gradação)

  • Já não é obrigatório biópsia renal em doentes com DRC, VHC e suspeita de doença glomerular (sem gradação)

  • Decisão de usar imunossupressores e antivirais em síndrome nefrótico menos linear (sem gradação)

De resto, mantém-se a abordagem que já se fazia, sem grande espanto em relação às recomendações.


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Dermatologia

n=25 (ECAs e observacionais)

Isotretinoína não só não parece associada a mais doença mental como pode até reduzir risco de suicídio. Mais uma prova de que temos de ter cuidado com fechar associações antes de mais prova na medicina.


Geral, Geriatria & Paliativos

8 estudos, n=milhares, múltiplas bases de dados

Prevalência de fractura vertebral em emergência e cuidados primários foi 6.5-11% e 0.7-4.5%, respectivamente. Em cuidados primários, foram encontrados 3 sinais de alerta com bom LR: trauma significativo (LR+ 3 - 13), idade avançada (LR 4 - 9) e uso de corticóides (4 a 49). Em cuidados terciários, um achado de contusão/abrasão local foi definitivamente um achado fulcral (LR 18 - 53). De notar risco moderado de viés à custa de selecção e verificação.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=1371 de 2697, subanálise do ECA TALOS-AMI, doentes de elevado risco isquémico, 2021-2022

O TALOS-AMI provou-nos que era lícito descalar "aspirina + ticagrelor" para "aspirina + clopidogrel" (sem dose de carga). Agora, sabemos que tal é válido independentemente do risco isquémico. Eu queria era saber se podíamos para, mas melhor isto que nada.


n=17.384, estudo antes/depois, 16 centros na Califórnnia do Sul, 2021

Utilização de troponina de alta-sensibilidade aliado à via HEART no SU aumentou o diagnóstico de EAM e melhorou desfechos a longo-prazo, com menos diagnósticos a 30 dias, assim como menos admissões e mortalidade.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=8.286 vs 23.201, coorte retrospectiva, 127 hospitais dos EUA, 2003-2020

Desconhecia esta associação. Pelos vistos, os doentes com abcesso hepático piogénico sem disseminação por via biliar têm maior risco de carcinoma colorectal (embora este seja baixo em prevalência e diferença...2% vs 1%). Okay.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=85 questionários / 90 entrevistas, estudo de "métodos mistos", 7 hospitais dos EUA

Neste estudo engraçado, os hospitais com menor sobreutilização de antibióticos tinham uma melhor combinação de:

  • Conhecimento robusto de e acesso fácil a orientação de stewardship antimicrobiano

  • Relação de qualidade entre médicos e farmacêuticos clínicos

  • Ferramentas e infraestruturas que suportam stewardship antimicrobiano

  • Médicos de doenças infecciosas com relação com stewardship antimicrobiano


Meta-investigação & MBE

n=553, modelo com uso de questionário prévio, EUA, 2018-2019

Este estudo pegou num questionário previamente publicado sobre estimativas de probabilidades pré- e pós-teste relativas a 5 casos clínicos, e usou um "modelo largo de linguagem" pré-treinado. Chegou-se à conclusão de que este modelo é melhor a estimar probabilidades para resultados de testes negativos que de positivos e não é superior ao humano. Não é preciso haver esta luta de um contra o outro, pois podem-se complementar (dizem até os autores).


Neurologia

n=213.011, estudo retrospectivo com uso a base de dados, EUA, 2013-2017

Cuidado com descontinuação não pensada e planeada de benzodiazepinas. Neste caso, observou-se maior mortalidade nos que descontinuaram em comparação com os que não o fizeram, com mais tentativas de suicídio e intoxicações. Na minha prática, tento fazê-lo. Terei cautela!


 

FOAMed


Doente crítico/urgente

Se anafilaxia resolvida e, sobretudo, se adrenalina administrada em menos de 1 hora após reacção, podemos dar alta desde que o doente fique com ou tenha caneta de adrenalina intramuscular (e a saiba usar).


Resumo sobre intoxicação por monóxido de carbono. Não esquecer de suspeitar mesmo se sintomas inespecíficos (anamnese!!) e de pensar na co-oximetria. Oxigenoterapia com FiO2 a 100% é sempre desejável. Oxigenoterapia hiperbárica...é controverso. Leiam o IBCC para uma discussão mais profunda sobre este tema.


Geral, Geriatria & Paliativos

Muita coisa boa, muita já aqui exposta, mas destaco: noite no SU e mortalidade, metronidazol e EAs neurológicos, droperidol vs ondansetron, Cuff e PA, 10 mitos de antibióticos, alvos após AVC hemorrágico.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

A eficácia / efectividade não é assim tão espectacular como nos vendem...decisão caso-a-caso.


Nefrologia

É um "recap" mas vale sempre a pena ver um tema complexo resumido desta forma simples.

Muita coisa interessante de 2023, condensado numa aula dada pelo "Kidney Boy".


 

ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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