Setembro 2026 - #2 Mais vale só que não acompanhado?
No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- ITU --> ITU complicada vs Pielonefrite? Um dos grandes temas da filosofia médicomoderna. (CID)
🍰 Nata
- FA --> NOAC em CHADVASC intermédio reduziu (pouquinho) os AVCs (SINGLE-AF, NEJM)
- EAM --> Tn-as 0/1h foi não-inferior a 0/3h mas sem aumentar eficiência (PREC1SE-MI, Lancet)
- EOT --> Vídeolaringoscopia electiva com mais sucesso na 1ª passagem (COVALENT, JAMA NetOpen)
- Cardiomiopatia dilatada --> CDI sem melhoria de sobrevida na FEj 36-50% c/ cicatriz em RMC (CMR-GUIDE, JAMA)
🧐 Observações
- Primários: Valor da PCReactiva em CP (JAC) | PCR multiplex sinovial na artrite séptica ; Valor de eosinofilia e parasitas ; CDiff e apresentações atípicas sem diarreia (CID) ; Pós-hoc de ECA de seguimento online de ADC pulmão c/ maior SV (SYMPRO-Lung, Lancet Onco) | Diagnóstico por biópsia transvaginal : Hiponatrémia e antipsicóticos (JAMA Network Open)
- Casos e séries: Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano ("de Dunbar") ; Crise esclerodérmica renal e DDx de MATs ; Hepatite granulomatosa micobateriana após BCG vesical ; Schwanomma bilateral e NF2 ; A. Células Gigantes e AVC posterior (AIM)
☝ Opiniões
- Perspectiva: Educação para a incerteza necessária (RSPMI)
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
10 ECA de registo; n=5971; revisão sistemática + meta-análise; 3393 pielonefrite aguda (PNA) e 2578 ITUc não-PNA
P — Doentes incluídos em ECA de novos antibióticos para PNA e/ou ITUc
I — Ter PNA
C — Ter ITUc não-PNA
O » Maior resposta global no teste de cura (cura clínica + erradicação microbiológica) na PNA: RR 1,12 (1,03–1,23)
- Heterogeneidade muito elevada: ; intervalo de predição 0,86–1,46
- A diferença no desfecho composto correlacionou-se quase totalmente com erradicação microbiológica
- Correlação fraca com cura clínica
» Único ECA com componentes por subtipo — ADAPT-PO: vantagem da PNA foi +15,6 % para erradicação microbiológica, mas apenas +3,5 % para resposta clínica.
- Não foi possível confirmar este padrão nos outros 9 ensaios
» Risco de viés: “algumas preocupações” em 9/10 ECA, sobretudo desfecho em falta e selecção do resultado
Comentário: Esta não é uma meta-análise para decidir se o antibiótico A é melhor que o B. É uma meta-pergunta muito mais interessante: quando os ensaios regulatórios dizem “ITU complicada”, estarão realmente a estudar uma entidade clínica coerente? Provavelmente não. Meter na mesma PICO uma mulher com PNA sem obstrução, instrumentação ou alteração anatómica e um homem com algália, cálculo, obstrução ou uropatia estrutural é uma óptima maneira de criar uma população administrativa heterogénea e chamar-lhe doença. A PNA teve, em média, 12% mais “cura” no TOC. Mas o de 82% e, sobretudo, o intervalo de predição que vai de desvantagem a vantagem relevante dizem-nos que não há uma lei biológica simples de que “PNA responde melhor”. Há definições operacionais diferentes de PNA e ITUc, populações seleccionadas de forma diferente e possivelmente diferenças nos patogénios, resistência, exposição prévia a antibiótico, instrumentos urinários e grau de controlo de foco. O detalhe realmente importante é o desfecho. A diferença entre PNA e ITUc não-PNA parece ser microbiológica, não clínica. Ou seja, o resultado regulatório composto pode mudar bastante porque a urocultura do TOC ficou negativa ou positiva, enquanto a pessoa à frente do clínico tinha praticamente a mesma probabilidade de se sentir curada. Uma cultura positiva após tratamento pode representar persistência bacteriana clinicamente relevante, claro — mas também bacteriúria assintomática, recolonização, dispositivo urinário ou anomalia urológica. Não pode ser automaticamente traduzida em “o antibiótico falhou”. E a evidência para esta hipótese é simultaneamente convincente e incompleta: a correlação ecológica é quase perfeita, mas apenas o ADAPT-PO mostrou os componentes do desfecho estratificados por PNA versus ITUc não-PNA. Nos outros nove ensaios, a transparência não permite verificar se o mesmo mecanismo explica a diferença.
Conclusão: “PNA/ITUc” não deve continuar a ser lido como uma população homogénea nem como desfecho clínico uniforme. No único ECA que separou as duas entidades, houve maior erradicação microbiológica na PNA (e talvez também clínica)
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=1803, aberto com adjudicação oculta de eventos, multicêntrico naCoreia do Sul, follow-up 24 meses
P — FA com risco intermédio de AVC: CHA₂DS₂-VASc 1 em homens ou 2 em mulheres
Basal: ~ 60,4 anos, 75% homens | 72% FA paroxística, ~28% FA persistente
I — Anticoagulação oral - apixabano 5 mg bid ou rivaroxabano 20 mg qd
C — Sem anticoagulação
O 1º » MENOS AVC, embolia sistémica, hemorragia major ou MCV em 2 anos: 4/902 (0,5%) vs 13/901 (1,5%)
- Diferença absoluta (RRA) -1,0 %, IC 95% -2,0 a -0,1; p=0,03
- HR 0,31, IC 95% 0,10–0,94
- NNT ≈100 durante 2 anos para prevenir um evento do desfecho composto
O 2º » Menos AVC: 3/902 (0,3%) vs 10/901 (1,1%), RRA 0,8% / NNT ≈125 durante 2 anos para prevenir um AVC
- Taxa anual aproximada: 0,15% vs 0,55%
» Iguais embolia sistémica – 0 vs 1 evento – e MCV – 0 vs 0
» Igual Hemorragia major: 3/902 (0,3%) vs 4/901 (0,5%); HR 0,75, IC 95% 0,17–3,35
» Iguais Eventos adversos graves: 80/902 (8,9%) vs 84/901 (9,3%)
Comentário: Este é um ensaio importante porque entra numa zona cinzenta real. Na FA com CHA₂DS₂-VASc alto, a anticoagulação é uma decisão fácil: o risco de AVC é suficientemente elevado para que a redução relativa com DOAC compense claramente o risco hemorrágico. Mas um homem com apenas hipertensão, ou uma mulher com diabetes, é outra conversa. Até agora, a recomendação de anticoagular estes doentes tinha sobretudo extrapolação de ensaios com risco mais alto, dados observacionais e estimativas de risco: faltava um ECA contemporâneo contra não anticoagular. O SINGLE-AF é tecnicamente positivo. O desfecho primário ocorreu em 0,5% versus 1,5%, com p=0,03 e HR 0,31. A direcção é coerente com o mecanismo esperado: quase todo o efeito veio de menos AVC, 3 versus 10. Não houve aumento visível de hemorragia major, 3 versus 4 eventos. E a escolha de um desfecho composto que inclui AVC, embolia sistémica, hemorragia major e morte cardiovascular é defensável como medida de benefício líquido, porque incorpora explicitamente o principal dano esperado da anticoagulação. Reforçaria, contudo, que “69% de redução relativa” é a forma menos útil de comunicar estes resultados. O risco absoluto sem anticoagulação foi baixíssimo: cerca de 1,1% de AVC em dois anos, ou 0,55% por ano. A redução absoluta observada para AVC foi 0,8 % em dois anos, e 1 % para todo o composto. Traduzido para a nossa prática, seriam necessários aproximadamente 125 doentes semelhantes tratados durante dois anos para evitar um AVC, e cerca de 100 para prevenir um evento do desfecho composto. E esta estimativa é muito frágil. São apenas 17 eventos primários e 13 AVC em 1803 participantes. O IC do HR, 0,10–0,94, continua compatível com enorme benefício relativo, mas também com um benefício pequeno. Um ou dois eventos adicionais no braço DOAC poderiam alterar a significância estatística – o chamado fragility index – e tal não deve ser tratado como veredicto metodológico, mas que descreve bem a realidade clínica: o sinal é favorável, mas sustentado por poucos eventos. A ausência de aumento de hemorragia major também merece sobriedade. Três versus quatro eventos não prova equivalência de segurança; apenas diz que este ensaio não detectou diferença. O IC do HR para hemorragia, 0,17–3,35, permite desde redução importante até mais do triplo do risco. Num grupo jovem, com idade média de 60 anos, baixo risco hemorrágico e apenas dois anos de observação, seria surpreendente ver muita hemorragia grave. Não sabemos se o equilíbrio se mantém depois de uma década de DOAC, quando entram idade, fragilidade, quedas, insuficiência renal, novos fármacos e múltiplas indicações concorrentes. A população também importa. Foi um ensaio sul-coreano, com IMC médio baixo, 76% homens, idade média 60 anos e 72% de FA paroxística. O CHA₂DS₂-VASc é uma ferramenta de estratificação populacional, não uma sentença individual: um score de 1 pode significar hipertensão bem controlada num doente de 50 anos com episódios raros de FA, ou diabetes insulinotratada numa pessoa de 64 anos prestes a acrescentar idade ≥65 ao score, com FA persistente e maior carga arrítmica. Ambos entram formalmente na mesma categoria, mas o seu risco basal e a plausibilidade de benefício não são iguais. A comparação com ARTESIA e NOAH-AFNET 6 ajuda a não simplificar demasiado. Esses ensaios estudaram FA subclínica detectada por dispositivos, geralmente mais curta, em populações mais velhas e com CHA₂DS₂-VASc médio perto de 4. Também observaram risco de AVC baixo, aproximadamente 1% por ano, e a anticoagulação reduziu AVC/embolia, mas aumentou hemorragia major. O SINGLE-AF envolve FA clínica e não mostrou esse preço hemorrágico, mas teve menos eventos e menos tempo de seguimento. Não se deve misturar as três populações, mas todas lembram que o risco absoluto — e não apenas o score ou a redução relativa — deve conduzir a decisão.
Conclusão: DOAC pode reduzir AVC em população seleccionada com FA e CHA₂DS₂-VASc intermédio.
n=67.624 episódios, pragmático, stepped-wedge. clusters, 19 hospitais / 10 países, avaliação oculta de desfechos
P — Adultos consecutivos com desconforto torácico agudo não traumático e suspeita de enfarte agudo do miocárdio
Basal: ~ 59 anos, 44% mulheres | 22% doença coronária conhecida | 8,7% enfarte (índice adjudicado)
I — Algoritmo ESC 0/1 h: troponina-as à apresentação e 1 h depois
C — Algoritmo ESC 0/3 h: troponina-as à apresentação e 3 h depois
O 1º segurança » NÃO-INFERIOR Morte por qualquer causa ou novo EAM tipo 1 aos 30 dias: 1.1% vs 1.2%
- OR ajustado 0.93, IC 95% 0.77–1.13; p não-inferioridade=0,0004.
- Margem pré-especificada de não-inferioridade: OR 1.30
O 1º eficácia » IGUAL Tempo de permanência na urgência: 309 min em ambos
O 2º » Menos tempo até 2ª colheita de troponina: 86 vs 190 min
» Igual/mais? Alta directa da urgência: 74% vs 71%; sem aumento estatisticamente significativo
» Sem diferença em internamento, reconsulta, angiografia coronária ou revascularização
Comentário: Este ensaio é provavelmente o teste mais próximo da vida real para a pergunta “o algoritmo 0/1 hora torna a urgência mais eficiente?”. Não comparou simplesmente valores de troponina ou acuidade diagnóstica em doentes muito seleccionados, também alterou o protocolo de hospitais inteiros, mediu episódios consecutivos de dor torácica e acompanhou os doentes por 30 dias. São mais de 67 mil apresentações, em dez países, com desfechos clínicos adjudicados de forma oculta. A resposta é simultaneamente tranquilizadora e insuficiente para quem vende algoritmos rápidos como solução para a urgência: 0/1 h foi seguro, mas não tornou a urgência globalmente mais rápida. A segurança foi convincente dentro da margem definida: morte ou novo EAM tipo 1 ocorreu em 1.1% com 0/1 h e 1.2% com 0/3 h, sendo que o limite superior do IC do OR foi 1.13, abaixo da margem de não-inferioridade de 1,30. Isto confirma que antecipar a segunda troponina não parece aumentar eventos graves por alta ou decisão precoce. A eficácia operacional é a verdadeira notícia. A segunda amostra foi colhida cerca de 104 minutos mais cedo — 86 versus 190 minutos — mas o doente ficou exatamente o mesmo tempo mediano na urgência: 309 minutos e nem a alta directa aumentou de forma claramente relevante. Portanto, o “gargalo” não parece ser apenas a troponina: avaliação clínica, ECGs seriados, reavaliação médica, disponibilidade laboratorial, decisão de alta, documentação, aconselhamento, procura de cama, transporte e o funcionamento global de uma urgência congestionada. Tirar duas horas ao relógio de um biomarcador não tira automaticamente duas horas à jornada do doente. Eu continuo a achar muito bizarro que o tempo entre 2ª troponina e alta tenha sido de 3 a 4 horas…acho que é a prova de que há serviços de urgência a funcionar de forma diferente – no meu, provavelmente não teria sido assim…mas posso estar enganado. Este resultado até reforça o MACROS2, o ensaio pragmático individual de Liverpool com 3543 doentes, que também encontrou não-inferioridade de segurança do 0/1 h perante 0/3 h, mas nenhuma diferença estatisticamente significativa em altas antes das quatro horas. No MACROS2, a troponina laboratorial demorava mediana de 81 minutos entre a colheita e o resultado. Já aqui, no PRESC1SE-MI, mesmo com a segunda amostra efectivamente muito mais precoce, a permanência na urgência continuou inalterada. Dois desenhos diferentes, em escalas muito diferentes, chegam à mesma lição: a velocidade analítica não é, por si só, redesenho de sistema. O desenho stepped-wedge é adequado para testar uma mudança de protocolo hospitalar, mas tem fragilidades próprias. Cada centro passa de controlo para intervenção em momentos diferentes, pelo que efeitos seculares — sazonalidade, pressão assistencial, alterações locais de pessoal, COVID residual, mudanças de laboratório ou de circuitos — podem confundir parcialmente o efeito, apesar do ajuste estatístico. Além disso, os resultados agrupam hospitais e sistemas de saúde muito diferentes – é possível que alguns centros tenham ganho eficiência e outros não, com uma mediana global neutra. Para implementação local, cada urgência deve medir os seus próprios tempos e identificar o seu próprio gargalo antes de assumir que “0/1 h” resolverá o problema. Também é importante não cair no erro oposto: como o tempo de permanência não melhorou, não significa que o 0/1 h não tenha valor. Pode reduzir incerteza mais cedo, permitir decisões mais rápidas em casos individuais, diminuir espera desnecessária em alguns turnos e alinhar a prática com a evidência diagnóstica contemporânea. O que não faz é justificar, por si só e como que por magia, uma promessa de melhor eficiência
Conclusão: O algoritmo de troponina 0/1 h foi não-inferior ao 0/3 h mas não aumentou eficiência no SU.
n=353, ECA multicêntrico, aberto, 18 centros Austrália/Alemanha/Reino Unido, follow-up mediano 6 anos
P — Miocardiopatia isquémica / não isquémica + FEVE 36–50% c/ cicatriz em RMC de realce tardio + TMP optimizada
Basal: ~ 65 anos, 82% homens | 72% etiologia isquémica | 70% FEVE ≥40% | realce tardio médio ~18–19%
I — CDI para prevenção primária de morte súbita
C — Implantable loop recorder (ILR)
O 1º » IGUAL Morte súbita cardíaca ou arritmia ventricular HD significativa: 8% vs 9% - HR 0.76, IC95% 0.37–1.58; p=0.47
Subgrupo pré-especificado:
- <70 anos: 3,3% vs 10,0%; HR 0,28, IC 95% 0,09–0,89 | ≥70 anos: 16,9% vs 7,5%; HR 2,33, IC 95% 0,75–7,26
- p de interação=0,01, mas apenas 4 vs 12 eventos no subgrupo <70 anos
O 2º » Menos morte súbita – 1.7% vs 5.8% - HR 0.26, IC 95% 0.07–0.95
» Igual/mais? detecção de arritmia ventricular HD significativa: 6.7% vs 3.5% - HR 1.77, IC 95% 0.65–4.81
» Igual mortalidade por todas as causas: ~11% em ambos
» Sem diferença clara em mortalidade cardiovascular ou internamento por insuficiência cardíaca
» Pior Qualidade de vida (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) – +5.8 pontos, IC 95% 2.4–9.3; p=0.001
» Mais complicações relacionadas com dispositivo — 29 vs 14; p=0,02
- Incluiu hematoma, hemorragia, dor, infecção e relacionadas com eléctrodos
Comentário: A pergunta é excelente. Os critérios tradicionais para CDI em prevenção primária assentam sobretudo em FEVE ≤35%, mas muitas mortes súbitas ocorrem acima desse limiar. A cicatriz no realce tardio de gadolínio é biologicamente apelativa como marcador: fornece zonas de condução lenta, bloqueio unidirecional e circuitos de reentrada, ou seja, o terreno ideal para taquicardia ventricular. Se conseguíssemos identificar, entre pessoas com FEVE 36–50%, aquelas em que a cicatriz torna morte súbita provável, talvez o CDI pudesse ser direcionado para quem realmente beneficia.
O CMR GUIDE é meritório porque testou essa hipótese com aleatorização, em vez de transformar associação observacional entre cicatriz e eventos arrítmicos numa indicação automática para dispositivo. O resultado principal é negativo: 7,8% versus 9,2%, HR 0,76, IC 95% 0,37–1,58. A estimativa pontual é favorável ao CDI, mas o IC permite desde uma redução muito grande até um aumento de 58% do desfecho composto. Isto não demonstra benefício; demonstra imprecisão. A imprecisão pode ter uma explicação simples: ocorreram poucos eventos. Ao longo de 6,3 anos de seguimento, houve apenas 13 mortes súbitas no total. A taxa de morte súbita no grupo controlo foi perto de 1% por ano — muito inferior à antecipada no desenho do estudo e muito inferior à observada nos ensaios clássicos de CDI em disfunção ventricular mais grave. O CDI não pode prolongar a vida de muitas pessoas se poucas pessoas estão, de facto, a morrer subitamente de arritmia. A aparente redução de morte súbita, 3 vs 10, é interessante, mas é um desfecho secundário, com apenas 13 eventos e sem benefício demonstrado em mortalidade por todas as causas. Isto não é uma observação menor: o único motivo para aceitar implantar um dispositivo permanente, com eléctrodos, choques, ansiedade e complicações, é aumentar a probabilidade de o doente viver mais ou melhor. Vários ensaios de CDI já mostraram que reduzir morte arrítmica não garante automaticamente melhoria de sobrevivência global, porque os doentes podem morrer de insuficiência cardíaca, cancro, AVC, infeção ou outras causas concorrentes. O próprio desfecho primário merece atenção. Junta morte súbita a arritmia ventricular hemodinamicamente significativa. Mas o CDI trata e regista arritmias que, sem dispositivo, podem não ser detectadas, não ser sustentadas ou resultar em morte súbita. Por isso, a componente “arritmia ventricular” não é neutra: mais eventos no grupo CDI — 12 versus 6 — podem reflectir maior detecção e tratamento, não necessariamente mais doença. Misturar uma morte definitiva com uma arritmia que só se torna observável porque existe um dispositivo é metodologicamente desequilibrado. A deterioração de qualidade de vida torna a crítica ainda mais concreta: o grupo CDI teve pontuação 5,8 pontos pior no Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, ultrapassando o limiar geralmente considerado clinicamente relevante. E houve mais complicações relacionadas com dispositivo, 29 versus 14. Isto não significa que todos os CDI pioram qualidade de vida, mas significa que o dispositivo tem um preço real, que precisa de ser compensado por benefício real de sobrevivência — benefício que este ensaio não demonstrou. O subgrupo abaixo dos 70 anos parece promissor, mas não deve mudar prática. Embora a interacção por idade tenha p=0,01, os resultados assentam em apenas 4 versus 12 eventos. O ensaio teve pouco poder para a população global, pelo que terá inevitavelmente muito menos para um subgrupo. A hipótese de que pessoas mais jovens, com menor risco de mortes concorrentes, possam beneficiar mais de CDI é clínica e biologicamente razoável, mas é uma hipótese para um novo ensaio, não uma indicação baseada neste resultado. Há também uma questão temporal. O recrutamento decorreu entre 2015 e 2022, antes da generalização de SGLT2i e durante a adopção ainda incompleta de ARNI, terapias que podem reduzir morte súbita e morte cardiovascular. O risco arrítmico absoluto pode continuar a diminuir com melhor terapêutica de insuficiência cardíaca, tornando ainda mais difícil encontrar uma população acima de FEVE 35% com benefício líquido suficiente para CDI.
Conclusão: Em doentes com FEVE 36–50% e cicatriz em RMC, CDI não diminuiu a sobrevida global.
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=2532 / mITT n=2423, multicêntrico: 6 centros Alemanha/Áustria
P — Cirurgia com anestesia geral e necessidade de EOT + excluídos: entubação nasal, entubação fibrobroncoscópica planeada, gravidez
Basal: idade média 60 anos, 56% homens
I — Videolaringoscopia com lâmina Macintosh (VLM)
I — Videolaringoscopia com lâmina hiperangulada (VLH)
C — Laringoscopia directa convencional
O 1º » MAIS SUCESSO na 1ª passagem
- VLM: 82,9% vs 78,2%; dif. absoluta +4,7 %; NNT ≈22; RR 1,06, IC 95% 1,01–1,11
- VLH: 87,6% vs 78,2%; dif. absoluta +9,3 %; NNT ≈11; RR 1,12, IC 95% 1,07–1,17
- VLH vs VLM: +4,7 %; NNT ≈22; RR 1,06, IC 95% 1,01–1,10
O 2º » Menor tempo até capnografia positiva após 1ª falência - VLM 146,6 seg vs VLH 147,5 seg vs DL 170,3 s; p=0,008
» Menos ventilação intermitente e menor necessidade de mudar de operador vs DL
» Sem diferença em dessaturação, tempo global até EOT ou lesão das vias aéreas
» Menos complicações labiais/dentárias ou sangue na lâmina c/ VLH - 10,9% vs VLM 23,2% vs 24,1%
Comentário: A videolaringoscopia há muito que parece ser “obviamente melhor”: dá-nos uma imagem ampliada da glote, permite partilha da visão com a equipa e é particularmente atraente perante uma via aérea difícil. Mas a via aérea de rotina no bloco operatório é outra pergunta. Quando o operador é experiente, o doente é optimizado, a entubação é electiva e há tempo para mudar de plano, seria razoável perguntar se a câmara muda de facto algo que importe, ou se apenas muda o ecrã para onde olhamos. O COVALENT responde que muda pelo menos uma coisa importante: a probabilidade de sucesso à primeira passagem. A melhoria com videolaringoscópio Macintosh foi modesta, cerca de 5 pontos percentuais — aproximadamente uma tentativa adicional evitada por cada 22 intubações. Com lâmina hiperangulada, a diferença foi maior, 9 pontos percentuais, ou cerca de uma primeira passagem falhada evitada por cada 11 intubações. Numa intervenção feita milhões de vezes, ganhos pequenos por procedimento podem traduzir-se em muitas menos tentativas, menos ventilação de resgate e menos necessidade de trocar de operador. Mas a linguagem de “novo standard of care” merece mais modéstia do que a conclusão dos autores. O desfecho primário foi sucesso à primeira passagem, um desfecho de processo muito relevante, mas não um outcome clínico duro, e o ensaio não demonstrou menos hipoxemia, aspiração, internamento, dano neurológico, morte ou lesão mecânica global. Reduzir tentativas é presumivelmente bom — e provavelmente mais importante quanto mais frágil ou fisiologicamente difícil estiver o doente — mas não se deve fingir que se provou menos morbilidade grave em doentes electivos de bloco. Há também um problema de comunicação de resultados que merece ser dito sem rodeios: o artigo/abstract apresenta IC 95% absurdamente estreitos para as diferenças absolutas de sucesso — por exemplo, +4,66 % com IC 4,45–4,78 — incompatíveis com amostras de cerca de 800 por braço. A incerteza plausível para diferenças de 4–9 % tem de ser muito maior. Outras fontes que reproduzem os dados individuais apresentam RR e p values coerentes com as proporções observadas: VLM vs DL, p≈0,02; VLH vs DL, p<0,001; VLH vs VLM, p≈0,008. Isto não altera a direção global do resultado, mas uma publicação que propõe mudar o standard deve reportar os seus IC e testes estatísticos sem ambiguidades. A comparação entre as duas lâminas também exige contexto técnico. Uma lâmina hiperangulada tende a dar melhor visão glótica, mas uma visão bonita não equivale automaticamente a passagem fácil do tubo: exige estilete moldado, treino e coordenação diferente. O resultado favorece VLH como estratégia de primeira passagem, mas os dispositivos variaram entre fabricantes, os anestesistas não podiam ser cegos e cada profissional usou o aparelho habitual do respectivo centro. Isto aumenta o pragmatismo, mas impede concluir que qualquer videolaringoscópio hiperangulado é superior em qualquer mão, em qualquer ambiente ou para qualquer doente. O ponto mais importante para prática é preservar competência em laringoscopia direta. Se o vídeo falha, se há sangue ou vómito a obscurecer a câmara, se a bateria falha, se o ecrã está indisponível, ou se é necessário intubar fora do bloco com equipamento limitado, a técnica convencional continua a ser uma competência de resgate essencial. Fazer da videolaringoscopia o padrão pode ser razoável, mas deixar de ensinar e praticar DL pode ser uma consequência perigosa.
Conclusão: Em entubação electiva, videolaringoscopia — sobretudo lâmina hiperangulada — aumentou sucesso à primeira passagem.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
n=422, coorte prospectiva, 4 centros europeus (Leuven, Roma, Praga, Estocolmo), 2021-2024
A acuidade diagnóstica de tumores pélvicos por biópsia guiada por ecografia transvaginal foi de 98%, e isto numa coorte prospectiva e multicêntrica. Claro que sobrarão sempre dúvidas se houve selecção de doentes, mas nada mau.
Gastroenterologia & Hepatologia
A New Paradigm for CDiff: Atypical Presentations Correlating to Acute Gastrointestinal Dysmotility | CID
n=467 episódios adultos internados, coorte retrospetiva de centro terciário australiano, 2018–2021
Introdução: Pensamos em ICD (CDI em inglês) como diarreia associada a antibiótico até prova em contrário. Mas íleo, obstipação aguda, vómitos ou distensão podem preceder a diarreia — talvez por lesão do sistema nervoso entérico causada pelas toxinas. A pergunta é se esta apresentação “ao contrário” atrasa o diagnóstico e se importa clinicamente.
Métodos:
· revisão retrospectiva de episódios de ICD em adultos hospitalizados
· caracterização clínica e radiológica de dismotilidade gastrointestinal no diagnóstico, durante o internamento e em relação ao aparecimento da diarreia
· dismotilidade: obstipação aguda, náuseas/vómitos com intolerância oral, distensão abdominal e íleo incompleto ou completo
· apresentação atípica: pelo menos um sintoma associado a ICD durante mais de 24 horas antes do início de diarreia
· desfechos: tempo até pedido de teste, tempo até terapêutica dirigida, mortalidade aos 30 e 90 dias
· modelos de regressão logística e de Cox para fatores independentemente associados a mortalidade
Resultados:
· dismotilidade gastrointestinal presente no diagnóstico em 32% dos episódios e persistente na imagiologia até 6 semanas
· obstipação aguda em 50/467 (10,7%) > distensão abdominal em 82/467 (17,6%) > vómitos em 55/467 (11,8%) > íleo incompleto em 40/467 (8,6%) e íleo completo em 20/467 (4,3%)
· em cerca de metade dos casos com dismotilidade não foi identificado outro factor contribuinte, compatível com um papel causal da própria ICD
· apresentação atípica em 91/467 (19,5%) episódios
· apresentações atípicas tiveram atraso até ao teste e até à terapêutica; tempo até tratamento mediano 4 dias vs 2 dias nas apresentações típicas
· mortalidade por todas as causas aos 90 dias: 24,2% nas apresentações atípicas vs 9,6% nas típicas; HR 2,62 (IC 95% 1,51–4,57)
· envolvimento do intestino delgado identificado em 44/270 (16,3%) episódios com imagiologia basal
Comentários: Este estudo é uma boa chamada de atenção contra o reflexo “sem diarreia, não é C. difficile”. Cerca de um em cada cinco episódios começou por sintomas não diarreicos, frequentemente dismotilidade, e este fenótipo associou-se a atraso diagnóstico, atraso terapêutico e mortalidade muito superior. A associação é biologicamente plausível: as toxinas podem lesar neurónios e glia entéricos, e a ICD pode portanto apresentar-se com trânsito lento, em vez da clássica aceleração intestinal. Mas há que não saltar de associação para causalidade. É uma coorte retrospetiva, de centro único, e a apresentação atípica pode ser sobretudo um marcador de doente mais frágil, mais idoso, com maior carga de doença, polimedicação, cirurgia recente ou outra causa concorrente de íleo. Mesmo com ajuste multivariável, sobra sempre confundimento residual. E a mortalidade aos 90 dias, sendo por todas as causas, dificilmente pode ser atribuída com segurança ao atraso de 48 horas no tratamento da ICD. Na prática, o trabalho não justifica testar C. difficile em todos os doentes obstipados ou com íleo. Mas num internado exposto a antibióticos, com dor ou distensão abdominal nova, vómitos, obstipação inexplicada ou íleo — sobretudo se há leucocitose, inflamação ou colite na TC — vale a pena colocar ICD no diferencial antes de esperar pela diarreia. Se a suspeita for forte e a colheita de fezes impossível por íleo, não deixar a ausência de uma amostra “perfeita” atrasar o controlo do foco, a reavaliação de antibióticos e a terapêutica dirigida.
Geral, Geriatria & Paliativos
n=55.394, coorte retrospetiva japonesa + análise adicional de farmacovigilância FAERS, 1997–2023
Introdução: A hiponatremia é uma complicação reconhecida dos antipsicóticos, mas a evidência comparativa entre os mesmos continua escassa. A pergunta não é se os antipsicóticos “podem” causar hiponatremia, mas se há diferenças suficientemente consistentes para influenciar a escolha em doentes seleccionados.
Métodos:
· análise de desproporcionalidade na base FAERS, usando reporting odds ratios para hiponatremia por fármaco
· coorte de novos utilizadores numa base japonesa de claims hospitalares, abril de 2008 a abril de 2024
· incluídos adultos dos 18 aos 69 anos, com pelo menos 180 dias de dados prévios, sem exposição recente a antipsicóticos nem história de hiponatremia
· comparação de cada antipsicótico de segunda geração com olanzapina
· desfecho: hiponatremia nos 180 dias após início do tratamento
· ajustamento por propensity score com ponderação estabilizada pela probabilidade inversa do tratamento; análise de sensibilidade
Resultados:
· de 961.010 pessoas com prescrição de antipsicótico, 55.394 integraram a análise final (<10%)
· idade média 50,4 anos; 53,4% mulheres
· no FAERS, a maioria dos antipsicóticos teve menor reporting odds ratio para hiponatremia do que a olanzapina
· na coorte japonesa, após ponderação, aripiprazol associou-se a menor risco de hiponatremia face à olanzapina: HR ajustado 0,52; IC 95% 0,35–0,76
· brexpiprazol pareceu protector na análise não ajustada, mas deixou de ter diferença estatisticamente significativa após ponderação: HR ajustado 0,38; IC 95% 0,13–1,09
· os restantes antipsicóticos não diferiram significativamente da olanzapina
· a análise de sensibilidade manteve a associação entre aripiprazol e menor risco de hiponatremia
Comentários: O estudo oferece um sinal útil, mas não uma tabela classificativa definitiva de “antipsicóticos
Hematologia
n=1.025 (+++ adultos e crianças), revisão retrospetiva de protocolos NIH, 1974–2024
Introdução: Perante eosinofilia marcada, “excluir parasitas” surge quase por reflexo — mas os testes disponíveis são imperfeitos, a exposição epidemiológica nem sempre é clara e o rastreio pode tornar-se infinito. A pergunta útil é se a magnitude do valor absoluto de eosinófilos (VAE) ajuda, pelo menos, a afastar uma causa parasitária e a mudar cedo o foco para causas neoplásicas e/ou síndromes hipereosinofílicas.
Métodos:
· revisão de processos de doentes com VAE máximo ≥500/µL incluídos em protocolos NIH por suspeita de doença parasitária ou eosinofilia· período muito longo: 1 de janeiro de 1974 a 30 de julho de 2024
· revisão clínica e, quando indicado, repetição de serologias específicas em soros arquivados para clarificar diagnósticos parasitários
· comparação do VAE máximo e de IgE sérica entre causas parasitárias e não parasitárias· análise ROC para identificar valores de VAE que excluíssem infeção parasitária
Resultados:
· 360/1.025 doentes tiveram diagnóstico de infecção parasitária
· o VAE máximo mediano foi significativamente mais baixo nas causas parasitárias, tanto em adultos como em crianças· apenas dois casos de parasitose tiveram VAE >30.000/µL
; ambos eram crianças com larva migrans visceral· em adultos, o cut-off de 28.680/µL teve especificidade próxima de 100% para excluir parasitose
· em crianças, o cut-off correspondente foi muito mais alto: 59.529/µL
· nos adultos, à medida que o VAE aumentava, os diagnósticos parasitários diminuíam e a eosinofilia associada a neoplasia aumentava
· IgE sérica foi altamente variável em todos os grupos diagnósticos e não mostrou utilidade clínica discriminativa
Comentários: Há aqui uma mensagem prática bastante boa: um VAE muito alto não é apenas “mais eosinofilia”; muda o diagnóstico diferencial. Em adultos, acima de cerca de 30.000/µL, parasitose tornou-se excecional nesta coorte e deve acelerar a investigação de síndromes hipereosinofílicas, doença clonal/mieloide, linfoma e outras causas não infeciosas. A IgE, por contraste, continua a ser um marcador com demasiado ruído para resolver este problema. Mas não confundir um padrão observado num centro de referência com uma regra universal para excluir parasitas. Esta é uma coorte retrospectiva, altamente seleccionada, acumulada ao longo de 50 anos num NIH que recebe casos complexos; as probabilidades pré-teste, as populações, as exposições, as técnicas diagnósticas e até as serologias mudaram profundamente nesse intervalo. Além disso, um cut-off ROC optimizado na própria coorte costuma parecer mais limpo do que será quando aplicado fora dela. E “especificidade quase 100%” não é sinónimo de sensibilidade: abaixo dos 30.000/µL continuam a caber parasitoses, neoplasia, reação a fármacos, vasculite, alergia e síndromes hipereosinofílicas. Na prática, VAE >30.000/µL num adulto deve tirar a parasitose do lugar automático de principal suspeita, não da lista. Continua a importar história de viagens, migração, exposição, fármacos, sintomas, esfregaço periférico e evidência de lesão de órgão. Sobretudo antes de corticoterapia ou imunossupressão, Strongyloides merece ser procurado de forma dirigida quando o contexto epidemiológico o justifica — mesmo que o número de eosinófilos aponte mais para outra etiologia.
Imuno-mediadas
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=202 MF / 4 cenários, 2 países - Reino Unido e Noruega, inquérito / estudo comportamental
Nesta análise comportamental a 101 médicos de família de cada 1 de 2 países - Nourega e Reino Unido - a PCR só serviu para prescrever mais e não para prescrever menos. Ou seja, mesmo quando valores baixos e baixa probabilidade de infecção, não se prescreveu menos. Na minha prática, vejo-a a ser prescrita quase rotineiramente - inclusive, no meu hospital, faz parte do "painel 1" de análises, que deveria ser o painel básico (engloba também hemograma completo, coagulação, creatinina, ureia e ionograma básico). Quando estive num serviço de urgência do Canadá, era mais a excepção do que a regra, com o argumento de que não mudava muito a abordagem...e bem?
n=475 adultos com suspeita de artrite séptica, prospectivo observacional em 9 SU dos EUA, 2021–2023
Introdução: A artrite séptica é uma urgência infecciosa, mas a contagem celular e o Gram no líquido sinovial deixam demasiada incerteza, enquanto a cultura chega tarde. Os testes de biologia molecular com PCR rápida são apelativos, mas a pergunta é se encontram mais infecções relevantes e se encurtam, de forma clinicamente útil, o tempo até à terapêutica dirigida.
Métodos:
· adultos submetidos a artrocentese por suspeita de artrite séptica, com cultura do líquido sinovial
· PCR realizada posteriormente em líquido sinovial residual
· comparação de concordância, sensibilidade e especificidade da PCR face à cultura para microrganismos incluídos no painel
· avaliação do diagnóstico aos 30 dias e de atraso superior a um dia até antibioterapia· projecção do impacto de disponibilizar o resultado de PCR à cabeceira, no SU
Resultados:
· 126/475 (26,5%) tiveram diagnóstico de artrite séptica aos 30 dias
· PCR positiva em 88/475 (18,5%); cultura positiva em 80/475 (16,8%)
· microrganismos mais identificados: S. aureus, 36 por PCR vs 29 por cultura > estreptococos, 32 vs 22 > Neisseria gonorrhoeae, 12 vs 4
· concordância PCR-cultura de 89,5%
· PCR para microrganismos incluídos no painel: sensibilidade de 89,2% e especificidade de 95,3%
· 57/126 (45,2%) casos de artrite séptica tiveram PCR e cultura concordantemente positivas;
· 11/57 (19,3%) iniciaram terapêutica dirigida com atraso de 1–6 dias
· 19/126 (15,1%) tiveram PCR positiva com cultura negativa; este padrão foi mais frequente após antibioterapia prévia e em infeção gonocócica
· todos os casos PCR-positivos/cultura-negativa receberam tratamento empírico
· três doentes com N. gonorrhoeae detectada apenas por PCR não receberam tratamento dirigido
Comentários: É um estudo interessante porque ataca uma falha muito concreta da abordagem habitual: a cultura é lenta e perde rendimento depois de antibiótico, precisamente nos doentes em que a urgência de tratar torna mais difícil demonstrar microbiologicamente a infeção. A PCR encontrou mais S. aureus, estreptococos e, sobretudo, gonococo do que a cultura. Num mundo ideal, um resultado rápido poderia antecipar diagnóstico e afinar antibiótico; neste estudo, porém, esse benefício é projetado, não observado. O teste de PCR foi feito retrospetivamente em fluido residual, sem mudar decisões em tempo real. Há outros travões. A cultura foi usada como comparador, mas também é um padrão de referência imperfeito, sobretudo após antibiótico; assim, a sensibilidade e especificidade apresentadas descrevem concordância com cultura, não uma verdade diagnóstica definitiva. O painel só vê o que procura: uma PCR negativa não exclui artrite séptica por microrganismo
Oncologia
n=446/515, pós-hoc de ECA multicêntrico, pragmático, stepped-wedge por clusters, 14 hospitais holandeses, 4 anos
P — ≥18 anos, cancro do pulmão estádio I–IV, novo ou recorrente, a iniciar novo tratamento
Basal: 52% homens | todos os estádios e histologias | diagnóstico confirmado citológica/histologicamente ou suspeita radiológica
I — Monitorização semanal online de sintomas reportados pelo doente por 1 ano c/ resposta clínica baseada em alerta
C — Cuidados habituais
O 1º original » MAIOR Qualidade de vida relacionada com saúde — previamente reportada como superior
- Diferença na alteração do summary score: +4,85 pontos, IC 95% 1,96–7,73
- Função física: +7,00 pontos, IC 95% 2,90–11,09
O 1º pós-hoc » Mais Sobrevida Global — Mediana 26 vs 21 meses; diferença +5 meses
- HR ajustado 0.80, IC 95% 0.63–1.00; p=0.049
O 2º pós-hoc » Sem diferença clara em Sobrevivência livre de progressão
- HR ajustado 0.86, IC 95% 0.70–1.07; p=0.18
Limitações » 13% excluídos por ausência de consentimento para seguimento adicional ou impossibilidade de ligação
» Sobrevivência não era o desfecho primário original
» Análise pós-hoc, aberta, por clusters e com p limítrofe
Comentário: A ideia de pedir semanalmente a doentes oncológicos que preencham uma lista de sintomas parece pouco provável de acrescentar cinco meses de sobrevivência. Mas o potencial mecanismo não é mágico: sintomas reportados mais cedo podem desencadear intervenção precoce, evitar deterioração clínica, reduzir admissões, o+timizar suporte, preservar performance status e permitir que o doente continue terapêutica antineoplásica eficaz durante mais tempo. Este raciocínio já tinha algum suporte em estudos mais pequenos e intensivos, sobretudo em cancro avançado. O estudo clássico de Denis et al, em cancro do pulmão, encontrou sobrevivência mediana de 22.5 versus 14.9 meses com vigilância web de sintomas contra vigilância imagiológica programada, e estudos de monitorização eletrónica em oncologia também sugeriram melhoria de qualidade de vida, função e, por vezes, sobrevivência.
O SYMPRO-Lung é relevante porque testa uma versão mais realista: hospitais inteiros migraram gradualmente de cuidados habituais para monitorização semanal online, em doentes com estádio I a IV e sem exigir uma equipa altamente intensiva de investigação. O benefício previamente demonstrado em qualidade de vida foi clinicamente relevante. Agora, com cerca de quatro anos de seguimento, surge um sinal de sobrevivência: HR 0.80 e mediana de 26 versus 21 meses. Mas “sinal” é a palavra importante. Sobrevivência global não era o desfecho primário do ensaio; esta é uma análise pós-hoc. O p=0,049 está apenas do lado “significativo” da convenção arbitrária de 0.05, e o limite superior do IC é exatamente 1.00. Se uma morte, alguns dados censurados ou uma decisão diferente de modelação mudassem ligeiramente, a etiqueta estatística poderia desaparecer. Isto não torna o resultado falso; torna-o incerto e inadequado para ser comunicado como prova definitiva de que uma app prolonga a vida. Há ainda um problema mais estrutural. Num desenho stepped-wedge, todos os hospitais começam em controlo e passam depois para intervenção. Isso é pragmático e adequado para implementar uma mudança organizacional, mas a intervenção fica inevitavelmente ligada ao tempo de calendário. Tratamentos oncológicos, disponibilidade de imunoterapia, acesso a testes moleculares, experiência das equipas, pressão hospitalar e até padrões de referenciação podem ter mudado entre 2019 e 2021. O modelo ajustou idade, sexo, estádio, histologia, ECOG, linha de tratamento e centro, mas tal não elimina por completo confundimento temporal residual. A análise também excluiu 69/515 participantes depois do estudo original, por falta de consentimento para uso de dados no follow-up ou incapacidade de ligação ao registo nacional. É uma exclusão compreensível, mas deixa de ser uma ITT pura. Se esses doentes diferiam em prognóstico, adesão digital, situação socioeconómica ou tipo de tratamento, a estimativa de sobrevivência pode deslocar-se. Num estudo cujo resultado depende de HR 0.80 com p=0.049, 13% de exclusões pós-randomização merece muita atenção. O facto de não haver diferença em sobrevivência livre de progressão também é instrutivo. Se a monitorização não atrasou claramente progressão tumoral, o possível benefício de sobrevivência terá de resultar de outro caminho: menos mortes por complicações, tratamento de suporte mais precoce, melhor performance status, mais intensidade terapêutica efetiva ou melhor coordenação de cuidados. Tudo plausível, mas nada demonstrado directamente por esta análise. Também impede a explicação simplista de que o sistema “detectou progressão mais cedo e curou mais cancro”. A evidência global de ePROs merece a mesma prudência. Meta-análises mostram melhoria bastante consistente de qualidade de vida, sobretudo quando há alertas clínicos e aconselhamento adaptado. Para sobrevivência, porém, os estudos são poucos, heterogéneos e os efeitos observados variam de forma implausivelmente ampla. Por exemplo, uma revisão sistemática encontrou benefício de sobrevivência apenas com certos subconjuntos de intervenções, mas com IC muito amplo e grande heterogeneidade, enquanto que outra concluiu que a evidência ainda não era suficiente para afirmar com segurança que monitorização de PROs prolonga a vida. E assim ficamos, mais ou menos na mesma, mas talvez um pouco mais perto da verdade.
Conclusão: Monitorização semanal de sintomas reportados pelo doente melhorou qualidade de vida e pode aumentar sobrevida.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Gastroenterologia & Hepatologia
Median Arcuate Ligament Syndrome Masked by Cannabis Hyperemesis Syndrome: A Case Report | AIM
Granulomatous Hepatitis Due to Bacillus Calmette-Guérin After the First Intravesical Instillation: A Case Report | AIM
Geral, Geriatria & Paliativos
Hematologia
Imuno-mediadas
A Case of Scleroderma Renal Crisis in a High-Risk Patient | AIM
Neurologia
Posterior Circulation Infarctions as Initial Presentation of Giant Cell Arteritis | AIM
OPINIÃO
PERSPECTIVA
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Educating for Doubt: Ethics and Intellectual Honesty | RSPMI
Tópico interessante e já a imiscuir-se na cultura de ensino médico internacional - muito bom que seja publicado em editorial na revista da SPMI! Cita artigos de mestres como Croskerry (leiam o Cognitive Autopsy!) e do Dhaliwal (leiam as várias coisas do apelidado de "Master Diagnostician").
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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