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Novembro 2025 - #2 À 2ª não é de vez...

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula


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TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Cancro activo e TEV --> Apixabano em dose reduzida após 6-12M preferível (AJH)

- Fraqueza da UCI --> Intervenções físifcas precoces (mobilização e neruroestimulação) reduz a condição (BMJ EBM)

- Tramadont --> Tramadol quase não aumenta benefício na dor crónica (vs paracetamol) mas claro malefício (BMJ EBM)


🍰 Nata

- Hemodiálise --> Ómega-3 reduziu estrondosamente (magnitude exagerada?) os desfechos CV (PISCES, NEJM)

- S. intestino irritável --> Dieta mediterrânica mais eficaz que dieta habitual...falta comparar com low-FODMAPS (AIM)- - TB Pulmonar --> BD+NaCl hipertónico melhor que apenas soro na indução da expectoração para dx (Neb-TB, CID)

- Choque --> TPC + fenotipagem HD útil? Menos suporte de orgão, ao menos... (ANDROMEDA-SHOCK 2, JAMA)

- LRA e acidémia metabólica --> Bicarbonato EV não reduziu mortalidade mas reduziu TSR (BICARICU-2, JAMA)

- Cirurgia major --> Bundles de prevenção de LRA eficazes orprecocmenente...mas relevante? (BigpAK-2, Lancet)

- Cirrose --> Carvedilol na ascite de novo (mesmo que sem varizes) foi muito benéfico...validação! (CARVE-AS, AJG)

- S. Nefrótico --> Rituximab parece opção promissora no recidivante/córticodependente (JAMA)

- Carcinoma da mama --> Evitar radioterapia não aumentou mortalidade nos de risco intermédio (SUPREMO, NEJM)

- Pós-ablação de FA --> NOAC sem benefíciou após 1 ano sem FA (vs AAS...) (OCEAN, NEJM)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Rácio alb/crU (muito) ligeiramente melhor que rácio prot/crU no estudo da DRC (AIM)

- Primários: Bloqueio do erector espinhoso eficaz no carcinoma pancreático com dor refractária (USJ) | Rastreio de delirium no SU (JAMA NO)

- Casos e séries: Porfíria intermitente aguda e PRES (AIM)


☝ Opiniões

- Perspectiva: POCUS e armazenamento de imagens no hospital (EJIM)


🌎FOAMed

Alergia ao contraste (First10EM)



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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

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Doente crítico/urgente

63 ECAs; n = não reportado no resumo; Web of Science, PubMed, Embase, CENTRAL; pesquisa até 08‑2024.

P — Adultos em UCI + intervenção iniciada durante VM ou até 7 dias após admissão.

I — Mobilização precoce sistemática (SEM), electroestimulação neuromuscular (NMES) ou combinações.

C — Cuidados habituais/rotina ou outras estratégias de intervenção.

O » Menos fraqueza adquirida na UCI (ICUAW): SEM+NMES (OR 0,03; IC95% 0,00–0,42), SEM isolada (OR 0,09; 0,01–0,97) e NMES isolada (OR 0,12; 0,03–0,44)

    » Efeito independente na análise por componentes (CNMA): SEM (OR 0,14; 0,02–0,83) e NMES (OR 0,22; 0,09–0,52)

    » Melhoria em desfechos clínicos (duração de VM, dias de UCI/hospital), sem detalhes numéricos no resumo.

Comentário: A consistência do sinal para SEM e NMES é apelativa, mas as estimativas extremas (OR 0,03) e ICs muito amplos sugerem elevada heterogeneidade e possível imprecisão ou até viés de publicação. A análise de componentes - CNMA - ajuda a separar o que funciona dentro de intervenções multimodais, mas depende de assunções de aditividade. No entanto, até pela plausibilidade lógica, parece haver sinal positivo para intervenção física precoce. A sua implementação pode não ser fácil: exige protocolos estruturados, avaliação diária e equipa treinada. Nos doentes mais instáveis, a NMES isolada (que parece ser benéfica isoladamente) pode ser ponte enquanto a mobilização com SEM ainda não é segura.

Conclusão: Mobilização precoce sistemática e/ou NMES parecem reduzir ICUAW. Heterogeneidade.


Geral, Geriatria & Paliativos

19 ECAs; n = 6.506; Cochrane Library, MEDLINE, Embase, Science Citation Index, BIOSIS; pesquisa até 02-2025.

P — Adultos com dor crónica de qualquer etiologia em ECAs de tramadol vs placebo.

I — Tramadol em monoterapia (várias doses/formulações)

C — Placebo.

O » Menos/Semelhante Dor (EVA): dif. −0,93 (IC97,5% −1,26 a −0,60); abaixo do limiar importância mínima (1 em 10).

    » Mais EAs graves: OR 2,13 (IC97,5% 1,29–3,51); sobretudo cardíacos e neoplasias reportadas.

   » ? Qualidade de vida: sem meta‑análise por dados insuficientes.

   » Mais EAs não graves: náuseas NNH 7 | tonturas NNH 8 | obstipação NNH 9 | sonolência NNH 13.

   » Risco de viés elevado; ASE aplicada; GRADE baixo a moderado conforme desfecho.

Comentário: O velho tramadol. Se ainda têm dúvidas sobre #tramadont (pesquisem), nesta RS de comparação com paracetamol o efeito analgésico foi estatisticamente significativo mas clinicamente muito modesto (ainda mais do que esperava!) e assenta em evidência frágil, enquanto o sinal de malefício grave é consistente e relevante, deslocando o balanço benefício‑risco para desfavorável em dor crónica. Claro que o excesso de “neoplasias” merece muita prudência interpretativa face à curta duração dos ECAs e ao “reportadas” (provavelmente foram doentes mais seleccionados que, por razões não tão estranhas de imaginar, depois se percebeu que tinham mais neoplasia), mas a carga de eventos adversos não graves e cardíacos são plausíveis e clinicamente muito relevantes. Ademais, foi realizada análise sequencial de ensaio, dando maior robustez aos achados.

Conclusão: Na dor crónica, o tramadol não tem grande benefício mas tem malefício claro.


Hematologia

n = 2 ECAs; n ≈ 2.126 doentes; PubMed, Embase, Cochrane Library; pesquisa até 2025.

P —Neoplasia activa e TEV após ≥6 meses de anticoagulação terapêutica inicial.

I — DOAC em dose reduzida para profilaxia secundária prolongada (apixabano 2,5 mg bid).

C — DOAC em dose total para profilaxia secundária prolongada (apixabano 5 mg bid).

O » Semelhante recorrência de TEV - ~2–3%/ano; não inferioridade cumprida

    » Menor hemorragia clinicamente relevante - 12% vs 16%; RRR ~25%

    » Sem sinal consistente em hemorragia major isolada    » Semelhante mortalidade

Comentário: A evidência não é gigante e depende quase na totalidade do ensaio API-CAT (API‑CAT, n≈1.766 + 1 ECA n≈360) mas, de certa forma, coerente, apontando para que a estratégia de “descalar” apixabano para dose reduzida após 6–12 meses mantenha a eficácia e traga menos hemorragia clinicamente relevante. Extrapolar para outros DOACs (rivaroxabano ou edoxabano em baixa dose) pode ser plausível, mas ainda por confirmar. Subgrupos de alto risco hemorrágico (hematológicas, tumores do SNC, GI activos) continuam a exigir prudência e decisão individual.

Conclusão: Se anticoagulação prolongada no cancro activo, apixabano 2,5 mg bid pode ser opção preferível.




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

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Anestesiologia

n = 1.180; aberto com adjudicação cega; multicêntrico europeu (34 hospitais ,8 países); adaptativo; BioMérieux

P — Cirurgia major + ≥1 FR p/ LRA e BioM(U) de tubulopatia (TIMP‑2×IGFBP7 ≥0,3 às 4–18h pós‑op)

Basal: ~72A, IMC~26 | Cr ~0.9, DRC 3a/b ~20% (exclusão DRC4-5d/anúria/LRA prévia) | iECA/ARA 25% | ASA III/IV 80%, APACHE II 14-15 | Cancro ~40%

I — Estratégia preventiva “KDIGO bundle” por ≥12 h:

  • Hemodinâmica avançada e optimização de volume

    • Passive leg raising seriado (3/3h) -> bólus cristaloide se “responsivo” (↑DC >10%)

    • Manter PAM ≥65 com NA; ICardíaco ≥2,5 com dobuta/adrenalina

  • Evitar nefrotóxicos e contraste por 72h + suspender IECA/ARA por ≥48 h.

  • Controlo glicémico 100–150 mg/dL com insulina se necessário.

C — Cuidados habituais.

O 1º » MENOS LRA moderada/grave (KDIGO 2–3) até 72h: 14,4 vs 22,3%; OR 0,57 ( 0,40–0,79); p=0,0002; NNT 12 (7–33)

    2º » Igual/Menos? LRA 0–72 h: 36,7% vs 40,9%; OR 0,78 (0,60–1,01)

         » Igual LRA 2–3 persistente (≥48 h): 39,0% vs 44,5%; OR 0,71 (0,38–1,34)

         » Igual MAKE90: 11,0% vs 10,6%; OR 1,03 (0,69–1,52)

         » Semelhantes EAs (FA, arritmias hemodinamicamente relevantes, hemorragia significativa, reintervenção)

Comentário: Estratégia de prevenção relativamente bem desenhada, com vários centros e países e >1.000 doentes (ausência de ocultação menos preocupante pois adjudicação de LRA foi oculta), embora tenha dúvidas nalguns aspectos hiper/sobreespecíficos como seleccionar população pelo TIMP‑2×IGFBP7 e aplicar por sistema o passive leg raising. Felizmente, houve redução de LRA KDIGO II-III precoce com NNT de 12 e sem penalização de segurança – também sinal numérico para redução de LRA e LRA KDIGO II-III por mais de 48 horas, mas sem significância estatística. O mais importante para os doentes, os “hard outcomes” aos 90 dias (MAKE90, mortalidade, TSR) não mexeram palha, o que sugere que o benefício é sobretudo na LRA precoce e, na população geral, pode não fazer grande diferença – mas pode faltar poder e janela temporal para efeitos mais duros e tardios. No final, não sei se gastar tantos recursos e “fichas” neste cavalo fará alguém ganhar alguma corrida muito relevante.

Conclusão: Estratégia préOP de prevenção de LRA eficaz a curto-prazo…dúvidas de relevância a médio/longo-prazo.


Doente crítico/urgente

n = 1 467 (1501 rastreados); aberto; 86 UCI/19 países; 2022–2025; financiado por ANDROMEDA/consórcios académicos

P — Adultos em choque séptico precoce (<4h), estratificados por APACHE II mediano.

Basal: ~66A; 43% M; inf. confirmada por micro em 2/3 (i.abd em 50%); APACHE-II ~19 / SOFA ~8; VM ~50%; Nora 100% + outros ~20%; PAM~69mmHg; Lact ~2,1; TPC~4seg; 2h até Aleatorização / 1-2L pré-aleatorização

I — Protocolo personalizado de TPC + fenotipagem hemodinâmica "CRT‑PHR"

pressão de pulso, pressão diastólica, resposta/tolerância a fluidos e POCUS para ajustar fluidos/vasopressores/inotrópicos.

C — Cuidados habituais (sem algoritmo dirigido ao CRT).

O 1º » Melhor composto hierárquico (mortalidade, dias livres de suporte de orgão, duração do internamento até 28 dias): win ratio 1,16 (IC95% 1,02–1,33; p=0,04).

          » Decomposição dos “wins”: morte 19,1% vs 17,8%; duração de suporte de orgão 26,4% vs 21,1%; internamento 3,4% vs 3,2%.

    2º » Igual mortalidade aos 28 dias - 26,5% vs 26,6%, HR 0,99 (0,81–1,21); p=0,91

         » Mais dias livres de suporte de orgão – média 16,5 vs 15,4 dias / mediana 23 vs 22 dias, pOR 1,28 (1,06–1,54)

         » Semelhantes dias de internamento até dia 28 – média 15 vs 16 / mediana 13 vs 15 (NS)

         » Menos? fluidos às 6h: 600 vs 850 ml, -250ml   |   Mais? NA às 6h: 94 vs 91 %, +3%

Comentário: Finalmente o esperado ANDROMEDA-SHOCK 2. No 1º, já se tinha provado que o tempo de preenchimento capilar (TPC) é uma medida de cabeceira muito relevante, mais do que andar a medir lactato – levou até a menor mortalidade. Neste “algoritmo de cabeceira” que começa por medir TPC mas segue com algoritmo optimizado com outras medidas de que os intensivistas gostam (vide na imagem), parece ter trazido benefício à custa de dias livres de suporte de orgão. Contudo, o desfecho com win ratio dificulta traduzir em diferenças absolutas por cada componente, e, descriminando o desfecho de dias livres de suporte de orgão, o sinal para benefício é limítrofe…nem falando no facto de que este desfecho, que depende de decisão, num ensaio sem ocultação é questionável. Se a diferença fossem vários dias, seria diferente. Mas com esta diferença mínima… Por último, a mortalidade permaneceu igual – antes que pensem automaticamente que seria impossível ser diminuída com um protocolo, lembrem-se que foi diminuída apenas com a medida do TPC no ANDROMEDA-SHOCK 1! – e os dias de internamento também permaneceram iguais (embora com uma tendência numérica semelhante à diferença no suporte de orgão). A implementação deste protocolo requer algum treino sobre como medir TPC e como fazer a fenotipagem hemodinâmica proposta, mas que, no entanto, não são nada de muito complexo. A generalização é favorecida pelo desenho multicêntrico em vários continentes e países com maiores e menores recursos e a coerência fisiológica do protocolo tem lógica e pode evitar fluidos/vasoactivos desnecessários…mas nem isso aconteceu – tivemos apenas menos 250ml nas primeiras 6h e até mais noradrenalina. Em última instância, fica um enormíssimo esforço pelas ensaístas, com a prova de que é possível guiarmo-nos pela fisiologia…mas os resultados não me entusiasmam o suficiente para achar que isto mudará categoricamente a prática.

Conclusão: A resuscitação personalizada guiada pelo tempo de preenchimento capilar e fenotipagem hemodinâmica teve algum benefício.

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Gastroenterologia & Hepatologia

n = 104; não-oculto; centro único na Índia; seguimento 12 meses; financiamento académico

P — Cirrose com ascite de novo   +   baixo risco / sem varizes esofágicas

Basal: MASLD 41% e álcool 21%.

I — Carvedilol adicionado ao tratamento padrão de ascite (titulação por protocolo).

C — Tratamento padrão sem carvedilol.

O 1º » MENOS complicações de ascite aos 12 meses: 38,5% vs 67,3%; p=0,03

         » Menos LRA/SHR - 34,6% vs 63,4%; p=0,003 – e menos PBE e ascite refractária - ?

         » Igual hipoNa grave

     2º » Menos gradiente de pressão venosa hepática (HVPG): 14,9±2,8 para 11,9±1,9 mmHg; p<0,05.

         » Menor progressão de varizes: 21,8% vs 53,1%; p=0,009.

         » Maior resolução de ascite: 61,5 vs 31,8%; p=0,01 | Menos paracenteses de grande vol.: 26,9 vs 57,6%; p=0,01.

         » Melhor? Child‑Pugh aos 12M: 8±1,7 vs 9±1,43; p=0,001.

         » Melhor? Mortalidade 1 ano: 9,1% vs 24,2%; p=0,05.

         » Sem EA graves atribuídos ao fármaco.

Comentário: Sinal favorável de carvedilol na ascite de novo (sem varizes de alto risco, onde já haveria indicação profiláctica), com redução de HVPG e, sobretudo de complicações renais, que se traduz também em menos paracenteses e melhor Child‑Pugh. Que eu tenha conhecimento, é dos primeiros, se não o 1º, ECA dirigido à cirrose descompensada com ascite de novo, o que mudaria a prática caso este sinal se confirme. Porém, estudo aberto, pequeno e de centro único — risco de viés elevado. Precisa de replicação multicêntrica e com ocultação antes de mudar a prática amplamente. Evitar extrapolar para (sobretudo) instabilidade hemodinâmica, mas também para ascite refractária, onde o benefício pode desaparecer e o malefício ser potenciado.

Conclusão: Na cirrose com ascite de novo e sem varizes começar beta-bloqueante precocemente pode ser superior.


n = 139; não‑inferioridade; plataforma virtual no Reino Unido; 6 semanas; sem financiamento comercial

P — Adultos com SII (Roma IV).

Basal: idade média 40 anos; 80% mulheres; IBS‑SSS médio 309 (0-500); 30% SII-D, 20% SII-O, 50% SII-M

I — Dieta mediterrânica com apoio dietético online.

C — “Traditional dietary advice” (TDA) de primeira linha

O 1º » MELHOR resposta clínica às 6S (−50/500 IBS‑SSS): 62% vs 42%, RRA 20% / NNT 5 (IC95% 4–36); p=0,017

    2º » Maior redução média IBS‑SSS: −101,2 vs −64,5; Δ −36,7 (IC95% −70,5 a −2,8); p=0,034.

» Igual/maior? redução de 100/500 no IBS-SSS: 44% and 32% (NS)

         » Iguais humor, sintomas somáticos, qualidade de vida e satisfação

         » Maior adesão (MEDAS, 0-14): 3.8 vs 1.2, dif. absoluta 2.6 (p<0,001)

         Sem dados de longo prazo; Sem comparação com FODMAP

Comentário: Ensaio pragmático que coloca a dieta mediterrânica como alternativa de primeira linha, com NNT surpreendente de 5 na resposta clínica às 6 semanas, provavelmente à custa de maior adesão (embora não tenha sido estrondosa mesmo com mediterrânica) — clinicamente relevante e facilmente operacionalizável. A ausência de diferença em qualidade de vida e humor é habitual nesta janela temporal curta e amostra reduzida para esses desfechos. O passo seguinte será testar a dieta mediterrânica num ensaio maior e multicêntrico contra low-FODMAPS, com teste da durabilidade do efeito a longo-prazo e, eventualmente, testar estratégias híbridas (p.ex., FODMAP-like e/ou dieta mediterrânica com ajustes low-FODMAP em surtos), mantendo preocupação com adesão e custo/complexidade.

Conclusão: A dieta mediterrânica pode ser a dieta de 1ª-linha no SII e muito mais operacionalizável.


Imuno-mediadas

n = 66 / 72; duplamente‑oculto; 13 centros no Japão; 2020–2022; financiamento académico

P — S. nefrótico recidivante frequente (FRNS) ou dependente de corticoides (SDNS) em remissão (proteinúria <0,3 g/gCr).

Basal: ~48 anos; 56% M; doença de lesão mínima/GSSF predominantes (expectável neste fenótipo)

I — Rituximab 375 mg/m² EV nas semanas 1, 2 e 25.

C — Placebo com o mesmo esquema.

O 1º » MAIS ausência de recidiva às 49 semanas: 87,4 vs 38,0 %; p<0,001 (log‑rank unilateral).

    2º » Mais tempo até recidiva: mediana >49,0 vs 30,8 semanas; HR 0,16 (0,05–0,46).

         » Semelhantes restantes desfechos (17)

         » Mais reacção à perfusão: 40,6% vs 2,9%

         » Sem novos sinais de segurança relevantes.

Comentário: Ensaio pequeno, mas duplamente‑oculto, com efeito positivo de grande magnitude (provavelmente exagerada pois pequeno), potencialmente clinicamente relevante na prevenção de recidiva no “S. nefrótico mais complicado a responder a tratamento” nos adultos - FRNS/SDNS - alinhado com a evidência (não famosa pelo pouco que pesquisei…) e experiência na população pediátrica. As maiores limitações são o tamanho e só 1/18 de desfechos secundários ter sido significativo. Depois, e já se torna quase a norma, a população japonesa pode não ser igual à nossa. Ainda assim, o tamanho de efeito, a plausibilidade biológica e, na verdade, por agora tornar-se a opção poupadora de esteróides com melhor evidência nesta população (continua não muito famosa, mas melhor que a generalidade dos outros) pode sustentar a adopção em primeiro plano nos doentes que recidivam ou dependem de corticóides, com atenção a reacções de infusão e planos de vacina/monitorização de infecção.

Conclusão: Rituximab reduz de forma marcada as recidivas em adultos com FRNS/SDNS e é uma opção de primeira linha esteroide‑poupadora neste fenótipo.


Nefrologia

n = 627; não-oculto; 43 UCIs em França; 2019–2023; financiamento académico

P — Adultos “críticos” (SOFA 4 ou Lact=>4) + Acidemia metabólica grave (pH ≤7,20 + ) e LRA mod‑grave KDIGO II-III

Basal: ~67 anos; ~60% homens; UCI terciária francesa

I — Bicarbonato de sódio EV titulado para pH arterial ≥7,30.

C — Sem bicarbonato (cuidados habituais).

O 1º » IGUAL mortalidade aos 90 dias: 62,1% vs 61,7%; dif. 0,4% (IC95% −7,2 a 8,0); p=0,91.

    2º » Igual mortalidade 28 e 180 dias

         » Menor terapia de substituição renal até dia 90 - 35 vs 50%, RRA −15,5% / NNT 6 (IC95% −23,1 a −7,8).

         » Sem dif. relevante nos restantes (vasopressores, VM, infecções, internamento, balanço hídrico, SOFA, MAKE90)

         » Sem aumento de eventos adversos.

Comentário: Este também era aguardado. No entanto, melhor que fVique tudo igual para que fique tudo na mesma, já dizia o Sérgio. Após o sinal de melhoria no subgrupo “LRA” no BICAR‑ICU original (sem diferença na mortalidade mas menos diálise), este novo ECA, não muito diferente, mas além de acidemia grave, população obrigatoriamente com LRA moderada‑grave, não mostrou benefício na sobrevida, mesmo corrigindo o pH até ≥7,30. O único achado com implicação prática é a redução absoluta de 15,5% no uso de TSR — clinicamente e logisticamente relevante — embora, num estudo sem ocultação, a decisão de iniciar diálise pode sofrer viés de desempenho. Mesmo assim, a magnitude e o intervalo de confiança sugerem que o bicarbonato pode evitar/adiar TSR em 1 em cada 6 doentes sem alterar mortalidade ou dias de internamento e sem eventos adversos.

Conclusão: Na acidemia metabólica grave com LRA moderada‑grave, novamente: bicarbonato EV não reduziu mortalidade mas reduziu necessidade de TSR


n=1.228; duplamente‑oculto; 26 centros (Canadá/Austrália); 2013–19; Heart & Stroke Foundation of Canada + parceiros

P — Adultos em hemodiálise crónica

Basal: ~64 anos; ~40% mulheres; ~2/3 com DCV prévia

I — Óleo de peixe 4 g/dia (1,6 g EPA + 0,8 g DHA)

C — Placebo de óleo de milho

O 1º » MENOS eventos CV graves* aos 3.5 anos: 0,31 vs 0,61 por 1000 doente‑dia; HR 0,57 (IC95% 0,47–0,70); p<0,001

*MCV súbita e não-súbita, EAM fatal e não fatal, DVP c/ amputação e AVC fatal e não-fatal

    2º » Menos “eventos graves” (inclui mortes não‑cardíacas): HR 0,77 (0,65–0,90)

         » Menos MCV: HR 0,55 (0,40–0,75)   |   Menos? mortalidade total: HR 0.89 (0.73–1.01)

         » Menos EAM fatal/não fatal: HR 0,56 (0,40–0,80)   |   Menos AVC fatal/não fatal: HR 0,37 (0,18–0,76)

         » Menos DVP com amputação: HR 0,57 (0,38–0,86)

         » Menos “1º evento CV ou morte”: HR 0,73 (0,61–0,87)   |   » Menos eventos CV em ≥1: 20,8% vs 33,7%

         » Semelhantes adesão e EAs (incluindo FA)   |   Menos hemorragia total 4,8% vs 7,6%

Comentário: Não sei bem como interpretar isto. Resultado surpreendentemente grande num grupo onde quase nada resulta com uma intervenção “simples” e “nutricional”, já depois de 2 ECAs na população “RCV + HiperTg” contraditórios: REDUCE-IT positivo e STRENGTH negativo. Neste caso, tentou-se apenas nos que já estavam sob hemodiálise crónica, independentemente do resto (mas não se enganem: 2/3 dos doentes incluídos acabaram por DCV). O desenho é relativamente robusto, com amostra grande, ocultação e vários centros, e o efeito consistente nos componentes dão credibilidade…mas há bandeiras alaranjadas, como nos fez ver o Dr. Richard Bogle na resposta ao John Mandrola no último TWIC. Desde logo, a redução quase uniforme em processos fisiopatológicos muito distintos (morte e DVP c/ amputação) deixa desconfiança e sugere que a análise realizada por eventos recorrentes pode ter amplificado o efeito, pelo que a análise de primeiro evento (HR 0,73 / RRR 27%) é, provavelmente, a melhor estimativa da magnitude do benefício. A mortalidade por todas as causas não atingiu significância estatística quando a redução de MCV atingiu uma magnitude de RRR de 50% - isto é muito estranho (ainda para mais quando 2/3 dos doentes têm DCV) e levanta dúvidas na adjudicação correcta de causa de morte. Também fico com dúvidas quanto ao placebo de óleo de milho – este é mesmo neutro ou poderá piorar desfechos de alguma forma e, assim, ampliar o benefício do ómega 3? No final, não quero soar muito pessimista. Acho que vale a pena discutir com os doentes a fazer hemodiálise que esta intervenção simples e barata tem um benefício potencial muito relevante e com bom perfil de tolerabilidade (não houve o sinal para mais FA dos outros ECAs, o que é reconfortante). Melhor, isto pode ser obtido na nossa dieta (peixes como salmão, sementes de chia, nozes, …). No entanto, desconfiem do “milagre”. Idealmente, gostaria de ver um ECA semelhante, mas com poder para desfechos primários mais simples como mortalidade total, internamentos totais, etc.

Conclusão: Na hemodiálise crónica, ómega‑3 (4 g/dia) reduziu desfecho composto CV na hemodiálise crónica.

 

Neurologia

n = 1.284; aberto com avaliação oculta; 55 centros intercontinentais; seguimento 3 anos; Bayer & outros

P — Adultos ≥1 ano após ablação de FA “bem‑sucedida” (sem FA documentada) + CHA2DS2‑VASc ≥1 (H) ou ≥2 (M

Basal: ~66 anos; 29% mulheres; CHA2DS2‑VASc ~2.2; monitorização de FA por Holter intermitente/sintomas.

I — Rivaroxabano 15 mg/dia (+ RM-CE aos 0 e 3 anos)

C — Aspirina 70–120 mg/dia (+ RM-CE aos 0 e 3 anos)

O 1º » IGUAL AVC/embolia sistémica/novo enfarte ≥15mm aos 3A: 0,8 vs 1,4%; RR 0,56 (IC95% 0,19–1,65); p=0,28.

    2º » Iguais enfartes <15 mm: 3,9% vs 4,4%; RR 0,89 (0,51–1,55).

         » Igual hemorragia major ou fatal: 1,6% vs 0,6%; HR 2,51 (0,79–7,95).

         » Mais hemorragia clinicamente relevante não‑major: 5,5% vs 1,6%; HR 3,51 (1,75–7,03).

Comentário: Depois do ALONE AF nos ter mostrado em ~850 doentes sul-coreanos que talvez não seja preciso anticoagular doentes estáveis >1 ano após ablação, agora temos este com mais doentes e de mais centros, a ir pelo mesmo caminho de ausência de benefício com continuar DOAC. Ensaio muito relevante, mas com pouca “força” — taxas observadas <20% das esperadas — deixando-nos com ICs amplos e até com uma comparação fármaco‑fármaco pouco informativa: não se pode “ler” não‑inferioridade onde só havia superioridade e futilidade com esta comparação estudada. No entanto, há um sinal clínico muito relevante: o risco de AVC pós‑ablação com CHA2DS2‑VASc ~2.2 foi muito baixo (~0,3–0,7%/ano) em ambos os braços e bastante inferior ao risco teórico do próprio score, alinhando-se com os dados de ECAs recentes como próprio ALONE‑AF, o recém-anunciado e por publicar OPTION (LAA), e os do ano passado na FA subclínica NOAH e ARTESIA, o que questiona a recomendação perene de anticoagular para sempre com base apenas no CHA2DS2‑VASc. Em paralelo, mais hemorragia não‑major com DOAC sem ganho claro em eficácia reforça prudência com o DOAC.

Conclusão: Após ablação bem‑sucedida de FA (e baixo CHA2DS2‑VASc), NOAC não foi superior a AAS.


Oncologia

n = 1.607; internacional; fase 3; mediana follow‑up 9,6 anos; financiado por MRC e rede BIG

P —Pós‑mastectomia + risco intermédio - pT1‑2N1, pT3N0 ou pT2N0 grau 3 e/ou inv. linfovasc - com tto sistémico e axilar contemporânea

I — Irradiação da parede torácica 40–50 Gy (esquemas equivalentes permitidos; campos nodais internos opcionais).

C — Sem RT

O 1º » IGUAL sobrevida global aos 10 anos: 81,4% vs 81,9%; HR 1,04 (IC95% 0,82–1,30); p=0,80.

    2º » Menor recidiva na parede torácica: 1,1% vs 2,5%; HR 0,45 (0,20–0,99), redução absoluta <2 pp.

         » Igual sobrevida livre de doença 76,2% vs 75,5%; HR 0,97 (0,79–1,18).

         » Igual sobrevida livre de metástases: 78,2% vs 79,2%; HR 1,06 (0,86–1,31).

Comentário: Em doentes pós‑mastectomia com risco intermédio tratados na era da terapêutica sistémica moderna, omitir RT da parede não piorou a sobrevida nem os desfechos mais relevantes de progressão de doença à distância, com um ganho local absoluto pequeno (<2%). Não percebo porque não se reportaram eventos adversos no resumo (só tive acesso a este por enquanto) pois a grande vantagem seria evitar toxicidade mediastínica (cutânea e cardiopulmonar). No final, este ensaio traz-nos uma janela de oportunidade para evitar RT em pT1‑2N1 e pT3N0 (ou pT2N0 com grau 3/ILV), individualizando a decisão conforme idade, margens, subtipo e preferências.

Conclusão: Na pós‑mastectomia de cancro de risco intermédio, a omissão de RT da parede não aumentou mortalidade em 10 anos.


Pneumologia

n = 204; aberto; centro único (Banguecoque); julho a outubro 2024

P — Adultos com suspeita de TB pulmonar e Xpert Ultra (teste molecular) negativo ou expectoração insuficiente

I — Indução com broncodilatador nebulizado + NaCl hipertónico 3%.

C — Indução convencional só com NaCl hipertónico 3%.

O 1º » MELHOR detecção por Xpert MTB/RIF: 30,1% vs 17,8%; dif. abs 12.3 % / NND 8; RR 1,68 (IC95% 1,01–2,80)

    2º » Igual/maior? positividade de cultura micobacteriana: RR 1,49 (0,93–2,41).

         » Igual/menos? broncoscopia: RR 0,41 (0,15–1,12).

         » Mais rápido início de tratamento: mediana 4,5 vs 14 dias; p<0,01.

         » Menos EAs e menos tentativas de indução.

         » Subgrupos: benefício significativo em ambulatório - RR 1,86 (1,00–3,48).

Comentário: Num cenário com poucos recursos broncoscópicos (noutros seria diferente?), adicionar broncodilatador ao soro hipertónico aumentou o rendimento diagnóstico do teste molecular Xpert, antecipou tratamento em 10 dias e sinal gerador de hipóteses para que possa reduzir procedimentos invasivos — isto com uma intervenção simples e barata. Claro que falta replicação multicêntrica, com maior amostra, padronização do fármaco/dose e análise de custo‑efectividade/biossegurança do aerossol, mas excelentes e encorajadoras notícias.

Conclusão: Na suspeita de TB pulmonar c/ expectoração insuficiente, BD + soro hipertónico melhorou o diagnóstico.



ESTUDOS OBSERVACIONAIS

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REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Nefrologia

n = 148.994, 38 coortes; 9.773 eventos de falência renal; seguimento mediano 3,8 anos;

Introdução: Os rácios UACR (albuminúria) e UPCR (proteinúria total) são usadas na DRC, mas, apesar da UACR ser mais recomendada e usada, está por esclarecer qual a com melhor poder prognóstico global e por subgrupos. Esta meta‑análise “ao nível do doente” (com DRC e proteinúria) comparou UACR com UPCR para desfechos renais e cardiovasculares.

Métodos:

  • Modelos de Cox por coorte com meta‑análise de efeitos aleatórios

  • Subgrupos por magnitude de proteinúria (UACR >30 mg/g; UPCR >500 mg/g), DFGe (<60), DM2 e glomerulopatia.

  • Exposição em urina “spot”; medições no mesmo dia

  • Desfecho primário falência renal; secundários cardiovasculares.

Resultados:

  • Suposta vantagem da UACR para desfecho de falência renal por incremento de 1 DP: UACR HR 2,55 (IC 95% 2,36–2,74) vs UPCR HR 2,40 (2,28–2,53); diferença significativa (p<0.001) …mas clinicamente significativa??

  • Vantagem da UACR manteve‑se ou foi ligeiramente maior em UACR >30 mg/g, eGFR <60, DM2 e doença glomerular

  • Semelhantes para desfechos cardiovasculares, com ligeira vantagem da UACR quando moderada‑a‑grave.

  • Limitação: amostras de urina “spot”.

Comentário: Esta meta-análise reforça UACR como métrica primária para diagnóstico, estratificação e monitorização da DRC, coerente com a fisiopatologia (albumina como marcador directo de lesão glomerular) e com directrizes (KDIGO), embora, a mim, me pareçam ambas muito semelhantes (HR 2.55 vs 2.40 é relevante??). UPCR mantém utilidade em contextos específicos (p.ex., proteinúria não-albumínica, síndromes nefróticas, mieloma), mas, para risco renal global, a UACR leva vantagem.

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS


Neurologia

n=44.578, coorte retrospectiva, urgência académica nos EUA, 2021–2024

Introdução: A integração de ferramentas prognósticas no SU exige validação independente com calibração e discriminação aceitáveis. Muitas regras foram derivadas em contextos hospitalares ou coortes pequenas. Aqui, testaram‑se 4 ferramentes de risco de delirium, com prevalência baixa típica do SU.

Métodos:

  • Coorte retrospetiva de adultos ≥65 anos

  • Delirium rastreado por DTS seguido de bCAM como padrão institucional.

  • Comparação com 4 scores: Kennedy, Zucchelli, Mayo Delirium Prediction (MDP) e REDEEM

  • Cálculo de cada score, seguido de avaliação de AUROC, cut‑offs reportados, LR+/LR−, VPP/VPN. Realizada análise de calibração.

Resultados:

  • Delirium em 3.8%

  • REDEEM: AUROC 0,921 | cut‑off ≥11 → sens 0,83; esp 0,92; LR+ 9,91; LR− 0,18; VPP 0,28; VPN 0,99.

  • MDP: AUROC 0,898 | cut‑off 30% → sens 0,51; esp 0,95; LR+ 9,69; LR− 0,52; VPP 0,28; VPN 0,98.

  • Kennedy: AUROC 0,777 | cut‑off 5 → sens 0,55; esp 0,85; LR+ 3,54; LR− 0,54; VPP 0,12; VPN 0,98.

  • Zucchelli: AUROC 0,701 | cut‑off 5 → sens 0,68; esp 0,66; LR+ 1,99; LR− 0,49; VPP 0,07; VPN 0,98.

Comentário: Houve claramente um vencedor - REDEEM – que combinou elevada discriminação com equilíbrio sensibilidade/especificidade e LR+/LR− baixo, úteis tanto para confirmar como excluir no SU. O MDP (que até foi criado para doentes hospitalizados) até é discretamente mais específico, mas tem baixa sensibilidade. No meio disto tudo, como a prevalência de delirium foi baixa - 3.8% - todos os scores acabam por ter VPP baixo e VPN elevado, o que baralha tudo isto e coloca em questão se de facto precisamos deles (com esta prevalência! que talvez esteja subestimada…). comuns a todos os scores. Não esquecer que este foi um estudo retrospetivo de um único centro académico, dependente do rastreio organizado (DTS+bCAM) e de uma baixa prevalência local. Os resultados sustentam REDEEM com cutoff de 11 (e, em menor medida, MDP) como candidato de eleição para rastreio de delirium no SU, mas seria necessária uma avaliação prospectiva de impacto (tempo de reconhecimento, prevenção iatrogénica, desfechos orientados ao doente) antes da adopção ampla.

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POCUS

n = 4; série de casos, serviço de urgência na Malásia, 2024

Introdução: A dor no cancro do pâncreas é frequente, intensa e multifactorial (visceral, somática, neuropática), e a terapêutica convencional centrada em opióides é limitada por efeitos adversos, tolerância e hiperalgesia. O bloqueio do plano do erector da espinha (ESPB), descrito em 2016, tem sido expandido para utilização na dor abdominal “alta” (incluindo pancreática) e é considerado um “Plan A block” pela facilidade técnica e perfil de segurança.

Métodos:

  • Selecção consecutiva de doentes com carcinoma pancreático e dor refractária

  • Exclusão de instabilidade hemodinâmica

  • Técnica: sonda linear -> identificação do processo transverso T8–T9 -> agulha in‑plane até contacto ósseo -> injecção profunda de levobupivacaína 0,25% (20–25 mL) no músculo erector da espinha -> monitorização contínua e reavaliação da EVA a cada 10 minutos.

Resultados:

  • Alívio rápido e marcado: EVA 9/10 para 0–1/10 em 30–45 min.

  • Redução de opióides 50–70% nas primeiras 10–24 h

  • Duração de analgesia variável: 10–24 h.

  • Sem complicações imediatas reportadas

  • Casos bilaterais e unilaterais consoante topografia da dor.

Comentário: Série de casos pequena e susceptível a viés de selecção e efeito placebo, sem grupo controlo e com desfechos de curta duração. Ainda assim, é biologicamente plausível pela anatomia do bloqueio (cobertura somática via ramos dorsais/ventrais, possível difusão paravertebral para componente visceral e propagação crânio‑caudal por planos fasciais). Em serviços com competência em ecografia e analgesia regional, o ESPB pode surgir na estratégia multimodal para ponte analgésica e redução transitória de opióides enquanto se organiza abordagem definitiva (paliativos, intervenção endoscópica, técnicas contínuas), carecendo de ensaios controlados para definir dose, nível, adjuvantes e segurança em contexto oncológico.

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Geral, Geriatria & Paliativos

Não esquecer a porfíria intermitente aguda!


OPINIÃO

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REVISÃO NARRATIVA

Geral, Geriatria & Paliativos

Revisão que explora e define o conceito de “paralisia prognóstica” como a inação clínica induzida pela incerteza sobre trajectórias em doenças avançadas — hoje ainda mais imprevisíveis com multiterapêuticas como imunoterapia e terapêutica biológica dirigida alvos específicos – defende mudar de um “modelo centrado em estimar esperança de vida” (muitas vezes de forma cega) para um modelo de necessidades, valores e planeamento antecipatório ao longo de todo o percurso de doença.

Os autores propõem estratégias concretas: conversas precoces e honestas de doença grave, integração precoce de cuidados paliativos em partilha com especialidades, planeamento antecipatório pró‑activo, envolvimento activo de doentes/família e capacitação das equipas em comunicação, além de auditoria e investigação sobre intensidade de cuidados nos últimos 6–12 meses. Criticamente, sublinham os danos da “medicalização da morte” e do adiamento de decisões por medo de retirar esperança, argumentando que a qualidade de vida, controlo sintomático e alinhamento com objectivos devem sobrepor‑se à obsessão com precisão prognóstica.

PERSPECTIVA

POCUS

Carta ao editor que descreve, num hospital terciário do Serviço Público de Saúde de Madrid (SERMAS), a integração total do POCUS no PACS (sistema de arquivação de imagens/vídeos de exames, neste caso da AGFA Enterprise Imaging) e no processo clínico eletrónico (HCIS Dedalus) com preocupação central em quatro pilares:

- Exequibilidade técnica

- Adequação clínica

- Conformidade regulatória

- Sustentabilidade organizacional

Além dos pilares, é descrito um workflow que deverá durar <15 min:

Pedido no processo clínico   ->   Modality Working List na sonda (serviço DICOM que fornece à modalidade de imagem - ecógrafo, TC, RM, Rx - uma lista eletrónica de exames agendados com dados demográficos e do pedido, permitindo selecionar o doente diretamente no equipamento e evitar digitação manual)   ->   aquisição de imagem -> envio (serviço DICOM, inclui imagens e vídeo)   ->   relatório   ->   arquivamento com rastreabilidade e validade legal.

Detalhes úteis para replicar este sistema:

- Requisitos mínimos digitais (DICOM com MWL+Store, configuração de rede com IP/AE/porta) e autenticação e encriptação local;

- Equipamentos testados (Mindray Consona N8, GE Venue Go);

- Débito inicial de 6–10 exames/dia (≈2.000–2.500/ano)

- Footprint de 25–60 MB por estudo, uploads simultâneos e acesso multiutilizador.

Benefícios relatados:

- 100% de armazenamento e visibilidade interserviços

- Menos duplicações

- Indicadores de actividade e suporte a formação/QA

- Alinhamento com recomendações ACEP/CAEP para arquivo de imagens/clips

- Alternativa “sem software extra” face a modelos com QPathE (cloud mas por serviço externo ao hospital, geralmente muito caro), aproveitando infraestrutura corporativa existente.

Se (como eu!) gostavas muito de implementar um sistema mais organizado de armazenamento de imagens no hospital, este é um artigo muito valioso, vindo dum país com práticas próximas a nós (mas muito mais evoluído...).

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FOAMed

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Imuno-mediadas

Excelente resumo. Impotante para quase todas as especialidades.



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