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Outubro de 2025 - #4 Ceifazolina vs Coxacilina no SAMS

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula


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TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- FA --> Trocar AVK (varfarina) por DOAC é fazível - enquadrar com o FRAIL-AF (COMBINE-AF, JACC)


🍰 Nata

- SAMS --> Cefazolina igual ou melhor que oxacilina (CloCeBa, Lancet)

- Obesidade --> Nova cirurgia "SIADI-S" (apenas 1 anastomose) parece melhor que Y de Roux (SADISLEEVE, Lancet)

- D. reumática inflamatória --> Continuar imunossupressão na infecção igual ou melhor que suspender (CID)

- Dor pósOP--> Bupivacaína lisossomal mais eficaz que ropivacaína no pós-hemorroidectomia (BMJ Open)

- Fibromialgia --> Ciclobenzaprina sublingual não convence...mas FDA aprova (3 ensaios fase 3)


🧐 Observações

- Primários: Estimar PVC/PAD com os vasos do pescoço (JACC) | Rastreio precoce de cancro e sobrediagnóstico (JAMA Internal Medicine) | MAV do SNC e risco de 1ª HIC (JAMA Neurology)

- Casos e séries: Plasmocitose cutânea sistémica ; SEPR e abstinência alpha2 ; Disfagia lusória ; Hidradenite supurativa crónica e carcinoma basocelular (AIM)


🌎FOAMed

Síndrome vasomotor da menopausa e o novo fezolinentante (TFP)



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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

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Cardiovascular

n = 5.913 (subgrupo de fragilidade, ≥75 anos e utilizadores de AVK) dentro de 4 ECAs (total n = 71.683); meta‑análise de dados individuais; multicêntrico e internacional; seguimento mediano 27 meses.

P —Fibrilhação auricular em idosos frágeis, previamente tratados com antagonista da vitamina K (AVK).

I — Anticoagulante oral directo (DOAC) em dose padrão (conforme aleatorização dos ECAs originais).

C — Varfarina (AVK).

O » AVC/embolia sistémica: redução com DOAC no subgrupo frágil (HR 0,83) e não frágeis (HR 0,81; Pint = 0,75).

   » Mortalidade: tendência semelhante de redução (HR 0,95 no frágil vs 0,91 nos não frágeis; Pint = 0,54).

   » Hemorragia major: sem diferença no frágil (HR 1,06; IC95% 0,90–1,25); redução nos não frágeis (HR 0,82; IC95% 0,76–0,89; Pint = 0,007).

   » Desfecho clínico líquido: neutro no frágil (HR 1,01; IC95% 0,91–1,13); reduzido nos não frágeis (HR 0,89; IC95% 0,85–0,93; Pint = 0,028).

   » Hemorragia fatal e intracraniana: redução com DOAC em ambos os subgrupos (Pint > 0,05).

   » Hemorragia GI: aumento mais marcado no frágil (HR 1,83; IC95% 1,42–2,36) vs não frágeis (HR 1,23; IC95% 1,09–1,39; Pint = 0,006).

Comentário: Esta meta-análise de dados de doente individual sugere que, em idosos frágeis utilizadores de AVK, DOACs reduzem tromboembolismo e hemorragia intracraniana/fatal, mas aumentam hemorragia GI e não melhoram hemorragia major nem o desfecho líquido. Pelo contrário, nos menos frágeis a hemorragia major e o desfecho clínico líquido melhora. Devemos considerar o recente ECA FRAIL‑AF (transição de AVK para DOAC em doentes estáveis), que observou mais hemorragia no geral (com igual eficácia) ao mudar de AVK para DOAC. No fundo, isto lembra-nos que “trocar” não é o mesmo que “iniciar” e que a decisão depende de contexto clínico e da qualidade do controlo com os AVK.

Conclusão: Em idosos frágeis com FA e sob AVK, um DOAC em dose padrão é opção razoável - individualizar fármaco/dose e protecção adicional.






ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

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Anestesiologia

n = 264; três hospitais “3A” (Guangxi, China); 2023–2024

P — Adultos 18–75 anos submetidos a hemorroidectomia (dissecção externa + laqueação interna) por hemorróidas mistas III–IV.

I — Bupivacaína lipossomal 226 mg em 20 mL, infiltração perianal única.

C — Ropivacaína 100 mg em 20 mL, infiltração perianal única.

O 1º » INFERIOR Dor em repouso (EVA 0–10) entre 1–72 h: mediana ~0–2 vs 2–4; p<0,001

    2º » Inferior Dor com movimento/ambulação (EVA 0-10) em D1–D3: mediana 1–2 vs 3–5; p<0,001

         » Mais doentes sem dor (EVA≤1) a 0–24 h e 24–72 h

         » Mais trânsito intestinal até 72 h (78,8%)

         » Menos dor à defecação - mediana 3 vs 5

         » Menos necessidade de analgésicos de resgate - 43,9% vs 83,3%, RRA~40% / NNT 3, p<0.001

         » Semelhantes/mais EAs - 3,8% vs 1,5%,  p=0.444

Comentário: Os resultados favorecem clinicamente a bupivacaína lipossomal nas primeiras 72 horas, precisamente quando a dor pós-hemorroidectomia é habitualmente mais limitadora, reduzindo não só a dor em repouso mas também ao movimento, facilitando a marcha e a primeira dejecção e diminuindo MUITO (NNT de 3) a necessidade de resgates analgésicos - isto é coerente com o perfil de libertação prolongada deste novo fármaco e com meta-análises que já sugeriam benefício em cirurgias com dor intensa precoce. A leitura crítica, porém, exige prudência: ensaio aberto; não é claro se a comparação é em dose equivalente; multiplicam-se medições de dor em EVA sem clara correção para multiplicidade; finalmente, a grande limitação de não haver um braço de comparação com bupivacaína HCl (cloridrato de buvicaína, o fármaco convencional), eventualmente em regime multimodal padronizado, o que impede concluir superioridade da formulação lipossomal vs. convencional. O sinal para mais eventos adversos mesmo com esta fórmula lipossomal adensa esta minha preocupação para comparação desigual (a ropivacaína tem a teórica vantagem face a bupivacaína convencional de menor toxicidade sistémica – LAST). A impossível generalização fora de três centros terciários especializados chineses e a ausência de análise de custo-eficácia também pesam, porque o custo da formulação lipossomal pode ser determinante na adopção hospitalar generalizada.

Conclusão: No pós-hemorroidectomia de hemorroidas graves, a infiltração perianal com bupivacaína lipossomal reduziu dor e analgesia SOS


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n = 381; aberto; superioridade; multicêntrico em França (22 centros); 2 anos; financiamento público

P — IMC ≥40 ou ≥35 kg/m² com comorb + candidatos a cirurgia ou revisão após gastrectomia vertical subóptima.

I — SADI‑S (gastrectomia vertical + anastomose duodeno‑íleo única; canal comum padronizado em ~250 cm).

C — Bypass gástrico em Y de Roux (RYGB).

O 1º » MAIOR perda ponderal aos 24M: %EWL média −76% vs −68%; dif. −6,7 % (IC95% −12,6 a −0,8); p=0,026.

     2º » Semelhante segurança global

           » Distinto padrão  de complicações:

mais precoces no SADI‑S (ex.: 3 leaks; diarreia severa)

mais tardias no RYGB (ex.: hérnia interna)

comparáveis reoperações e eventos graves

semelhantes défices nutricionais sob suplementação

          » Sem diferenças robustas na remissão de DM2/HTA aos 2 anos.

Comentário: O ensaio responde a uma questão em aberto na cirurgia metabólica: numa população realista, que mistura cirurgia primária e revisões pós‑manga, a nova cirurgia SADI‑S alcançou mais perda de excesso de peso aos 24 meses do que o RYGB sem penalização evidente em segurança global, embora com “assinaturas” diferentes de complicações — mais problemas precoces do lado do SADI‑S, mais eventos tardios mecânicos (hérnias internas) do lado do RYGB. A ausência de superioridade metabólica clara aos 2 anos lembra que efeitos no peso e metabolismo nem sempre caminham sincronizados, e que o seguimento a longo-prazo será crítico para avaliar recidiva ponderal, esteatorreia persistente, défices de vitaminas/lípidos e mineralidade óssea. A natureza aberta, alguma perda de follow‑up e a variabilidade técnica potencial (limites dos comprimentos intestinais) pedem cautela ao extrapolar para centros com outras rotinas; ainda assim, o alinhamento com posições actuais de sociedades (ASMBS/IFSO) e meta‑análises recentes tornam plausível que o SADI‑S ganhe espaço, sobretudo em doentes já pós‑manga com peso de díficil controlo.

Conclusão: Em 2 anos, o SADI‑S induziu maior perda ponderal do que o RYGB com segurança global semelhante.


Geral, Geriatria & Paliativos

n ≈ 3 ensaios fase 3 (≈500 doentes/ensaio; 3 meses); aprovação agosto 2025

P — Adultos com fibromialgia, dor média ~6/10 e queixas de sono não restaurador.

I — Ciclobenzaprina sublingual (“Tonmya”) 2,8–5,6 mg (após 2 semanas) ao deitar.

C — Placebo

Nota: Comparadores históricos: pregabalina, duloxetina, milnaciprano, ciclobenzaprina oral (aprovados).

Nota de t1/2:   ciclobeznaprina SL ~36 h       vs         ciclobenzaprina PO ~18 h

O 1º » Melhoria modesta em dor e sono em 2 dos 3 ensaios – dif. média <1 (0–10); um ensaio sem diferença na dor.

    2º » Mais EAs dominados por queixas sensitivas orais - hipoestesia ~23% e parestesia ~6%

           Mais sonolência 6% nos estudos de 3 meses, 18% se duração mais prolongada

Comentário: A aprovação pela FDA da ciclobenzaprina acrescenta uma terceira/quarta opção focada no eixo sono‑dor da fibromialgia, mas o tamanho de efeito é discreto e heterogéneo entre ensaios, o que obriga a gerir expectativas e a selecionar doentes com queixas proeminentes de dor e insónia. O perfil de segurança é, no geral, aceitável, centrado em sintomas orais transitórios e alguma sonolência, mas a meia‑vida mais longa da formulação sublingual aconselha prudência em idosos e com hepatopatia (dose máxima nestes de 2,8 mg; contraindicado se lesão hepática moderado). Em termos de posicionamento, a utilidade prática dependerá do custo face a alternativas genéricas (ciclobenzaprina oral baixa dose, duloxetina, milnaciprano, pregabalina), e da resposta individual. A evidência não demonstra superioridade clínica inequívoca da via sublingual sobre a oral em doses equipotentes, pelo que a escolha – a haver (eu por cá, duvido que algum dia a faça) - deve ser personalizada e reavaliada cedo por benefício percebido e tolerabilidade.

Conclusão: Ciclobenzaprina sublingual melhorou modestamente dor e insónia em com segurança global aceitável


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n = 315; aberto; NI, margem 12%; 21 hospitais em França; 2018–2023; financiamento público

P — Adultos com bacteriemia por MSSA sem prótese intravascular ou infecção do SNC;

Basal: Baixa gravidade (escala de bacteriemia de Pitt = 0) | Endocardite permitida

I — Cefazolina EV 25–50 mg/kg tid por 7d -> restante ao critério do investigador (total ≥14d, possibilidade de switch).

C — Cloxacilina EV 25–50 mg/kg de 4/4–6/6 h por 7d -> restante ao critério do investigador (total ≥14 dias).

O 1º » NÃO-INFERIOR eficácia aos 90 dias (HC neg D3 + sem recaída, sobrevivência e sucesso clínico):

75% vs 74%; dif. −1% (IC95% −11 a 9); p de NI=0,012 (NI cumprida).

     2º » Menos EAs graves - 15% vs 27%, RRA 8% / NNT 13

          » Menos lesão renal aguda - 1% vs 12%, RRA 11% / NNT 9

Comentário: A pergunta clínica de algum tempo finalmente em ECA: a cefazolina, longamente preferida nos em alguns países como EUA por segurança e practicidade, será melhor que oxacilixina ou derivados? Neste ensaio, demonstrou eficácia não‑inferior à cloxacilina na bacteriémia por SAMS, em doente‑tipo de baixa gravidade (Pitt 0 mediano) e sem material endovascular. O ganho vem da segurança: menos LRA e EAs graves, com eficácia sobreponível. Parece que, pelo menos no doente com insuficiência renal, polimedicação e/ou necessidade de simplificação posológica, a balança está a inclinar para cefazolina. Limitações: ensaio aberto, com apenas 7 dias de esquema “fixo” e o resto a critério do investigador, pelo que decisões pós‑dia 7 podem diluir diferenças ; exclusões importantes (SNC, prótese retida) e baixa gravidade inicial limitam extrapolação para bacteriemias complicadas profundas, endocardite esquerda com carga bacteriana alta ou controlo de foco difícil ; o desfecho composto mistura microbiologia, clínica e mortalidade – os componentes mais “duros” isolados do composto foram escassos, e o estudo não foi dimensionado para mortalidade. Embora ainda não esteja publicado, pudemos fazer comparação preliminar com o SNAP (apresentado no ESCIM 2025, ainda sem publicação). Nesse, os resultados apresentados sugerem equivalência de eficácia entre cefazolina e flucloxacilina (até com aparente tendência numérica para menor mortalidade) e, novamente, menos lesão renal para cefazolina, convergindo com o CloCeBa. Curiosamente, no domínio “penicilina vs flucloxacilina”, o SNAP sugere viabilidade / superioridade da penicilina em doentes selecionados (depende de testes fiáveis – gene blaZ - e de logística local), mas isso fica para quando o SNAP vier.

Conclusão: A cefazolina parece ser alternativa não‑inferior à cloxacilina e com menos LRA e EAs graves.


n=474; aberto; pragmático; 5 serviços de 2 hospitais terciários dos Países Baixos follow‑up até resolução/90 dias; financiamento académico, 2020-23

P —  Doenças reumáticas inflamatórias sob DMARDs   +    1º ep. de infecção clinicamente relevante.

Basal: Predomínio de artrite reumatoide, seguido de espondiloartrites axial/psoriática; Maioria sob csDMARDs (metotrexato sobretudo, seguido de azatioprina/leflunomida/sulfassalazina), menor proporção sob biológicos/tsDMARDs; uso de glucocorticóide sistémico sobretudo em dose baixa.

I — Continuar o DMARD durante a infecção.

C — Interromper o DMARD durante a infecção.

O 1º » IGUAL/MAIS? progressão para infecção grave – 3,7% vs 5,1%, dif. de risco ajustado 1.71% (IC 95% −1.99 to 5.39)

    2º » Semelhantes duração da infecção e flares

         » análises de conformidade não mostraram benefício claro de interromper

Comentário: Este ensaio tentou desafiar a prática habitual de se suspender imunomoduladores perante infecções clinicamente relevantes. Aparentemente, não houve redução de gravidade ao interromper e, inclusive, parece haver tendência numérica para maior gravidade com suspensão – os autores discutem que já havia alguns pressupostos teóricos para isto como a libertação de citocinas inflamatórias durante infecções que podem ser frenadas por alguns DMARDs (usando o exemplo da COVID-19) e falando dum ECA de MTX no pósOP em que parar temporariamente MTX levou a mais infecções. Embora também não tenha havido claramente mais flare ou gravidade de doença, o ensaio pode valer só pela preocupação de infecção mais grave. No entanto, muita calma que, como é reconhecido pelos autores, o ensaio não tem força suficiente para conclusões definitivas e é apenas gerador de hipóteses. A decisão deve continuar a ser individualizada, mas podemos ganhar conforto em manter imunossupressão com infecções mais controláveis. Fica a dúvida no que fazer para infecções mais graves em localizações de alto risco (por exemplo, SNC), ou contextos de transplante em que o risco de rejeição ou de síndrome de reconstituição imune altera a balança. A natureza aberta e a grande heterogeneidade de doenças, fármacos e infecções aconselham prudência.

Conclusão: Nas doenças reumáticas inflamatórias, a continuidade da imunossupressão parece segura e, em alguns casos, melhor.


ESTUDOS OBSERVACIONAIS

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PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Neurologia

n = 3 030; desenho multinacional com definições padronizadas e imputação de dados em falta, 9 coortes (2 populacionais, 7 de referência), 2017–2023; follow‑up 11 339 pessoa‑anos

Introdução: A prática clínica tem citado risco anual de hemorragia intracraniana (HIC) de 2–4% em MAV não rotas, mas esse número assenta em estudos pequenos de centros de referência. Estimativas precisas e estratificação de risco robusta são essenciais para saber o risco real e, eventualmente, ponderar observação vs intervenção.

Métodos:

- Tempo até primeira HIC após diagnóstico, com censura a tratamento, morte ou última visita; modelos de Cox com hazards basais por coorte.

- Exposições: idade, sexo, apresentação, dimensão, drenagem venosa, localização (profunda supratentorial/cerebelo), aneurismas associados, comorbilidades.

Resultados: Taxa anual de primeira HIC 1,40 por 100 pessoa‑anos (IC95% 1,20–1,64), cerca de metade das estimativas anteriores de 2–4%. Fatores independentes: idade ≥60 vs <20 anos (HR 2,01); aneurismas arteriais associados (HR 1,66); localização cerebelosa ou profunda supratentorial (HR 1,87). Dimensão e drenagem exclusivamente profunda foram frequentes, mas não emergiram como preditores após ajuste. Quase metade (45%) apresentaram-se com epilepsia. O diâmetro mediano das MAV foi 3,1 cm.

Comentário: Este estudo MARS recalibrou o risco basal das MAV não rotas para ~1,4%/ano e encontrou concentração de risco em subgrupos clássicos: idade avançada, aneurismas arteriais e localização profunda/cerebelo (a dimensão e drenagem profunda não parece ser FR). Em conjunto com o ECA ARUBA e séries contemporâneas, isto reforça parcimónia com intervenção: nas MAV não rotas sem fatores de elevado risco, o benefício líquido de intervenção é incerto (no ensaio citado, o tratamento conservador foi superior!). Portanto, o MARS reforça a vigilância estruturada. Limites: heterogeneidade entre coortes, viés de referência residual e desfecho apenas de primeira HIC (sem qualidade de vida, mortalidade, défice funcional, etc.). Ainda assim, é a melhor estimativa multinacional até à data.


Oncologia

Modelo, análise de tendências SEER/CDC por local tumoral em adultos <50 anos

Introdução: A “epidemia” de cancro de início precoce tem inflamado tanto comunicação social como prioridades estatais e levou até a que recentemente se tenha vindo a antecipar a idade de alguns rastreios (como para 40-45 anos no CCR). A grande pergunta é se isto encontrou mais doença clinicamente relevante ou apenas mais diagnósticos (sobrediagnóstico).

Métodos:

- Comparação de séries temporais de incidência e mortalidade nos <50 anos por local tumoral

- Concentração nos 8 cancros com maior crescimento anual (>1%/ano): tiroide, ânus, rim, intestino delgado, cólon‑recto, endométrio, pâncreas, mieloma)

- Leitura integrada do padrão “incidência/mortalidade”.

Resultados: A incidência agregada destes 8 cancros duplicou desde 1992, enquanto que a mortalidade agregada manteve-se plana, ou “em plateau”. Os CCR e cancro do endométrio até tiveram ligeiro aumento de mortalidade, mas, nos restantes, a mortalidade manteve-se estável/descendente com diagnósticos crescentes, compatível com sobrediagnóstico. Sobretudo na tiróide e no rim (o último até chamado “tumor do imagiologista”), o sobrediagnóstico está bem documentado. Noutros, detecção incidental e diagnóstico mais precoce explicam parte do padrão. O cancro da mama tem vindo a crescer 0,6%/ano em incidência, mas a mortalidade na faixa <50 anos caiu para cerca de metade já há uns anos (à custa de melhor tratamento).

Comentário: Este artigo “à Welch”, um dos co-autores (recomendo vivamente pelo menos 2 dos seus livros: Overdiagnosis e Less medicine), lembra a regra de ouro: sem subida de mortalidade (ou morbilidade dura), a subida de incidência pode ser mais “epidemia de diagnóstico” do que de doença. Implicações práticas: cautela ao estender desenfreadamente rastreios que podem não reduzir mortalidade e ao inferir causas ambientais a partir de incidência; priorizar desfechos orientados ao doente (mortalidade, hospitalizações, qualidade de vida); evitar sobretratamento (cirurgias e quimioterapia desnecessários) e lembrar que a alocação de recursos sobregastos com o sobrediagnóstico e sobretratamento poderia estar dirigido para outras ameaças maiores (suicídio, trauma, overdose). Limitações: dados agregados não captam subgrupos; combinação de mais doença real e melhor tratamento também pode “achatar” mortalidade; registos melhoraram a captação de tumores raros.


POCUS

n=136, coorte prospectiva, EUA, 2024-25

Infelizmente, não consigo ler o artigo. No entanto, esta abordagem de não só olhar para a veia jugular como também comparar o tamanho relativo com o da carótida parece-me ter potencial para o que nós, POCUScopistas, mais gostamos: um bom e velho método em que o "eyeball" se correlaciona satisfatoriamente com uma medição "xpto".


CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Cardiovascular

Caso mais curioso que derradeiramente relevante. Gostei do termo "Disfagia lusória".


Dermatologia

Caso e discussão interessantes, onde se decidiu usar anti-Il6 (tocilizumab) com sucesso.


Neurologia

Embora não tenha havido RM atempadamente (grande falha neste caso), RM mais tarde acabou por mostrar os achados típicos (hiperintensidade parieto-occipital em T2). Mais do que constação óbvia de diagnóstico, trago por duas razões, ambas desconhecidas por mim até agora:

  • Alertar para a possibilidade de SEPR depois de abstinência abrupta de agonistas alpha-2

  • Saber que faz parte do estudo identificar dissociação albuminocitológica, que até faz diferencial com SVCR


Oncologia

Poderia ter posto este caso na secção "dermatologia" pelo tipo de manifestação de uma hidradenite supurativa crónicaou na "imuno-mediadas" pela natureza da hidradenite supurativa, mas deixo aqui para, justamente, reforçar o motivo de trazer o caso: HS crónica alerta para malignidade!


FOAMed

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Geral, Geriatria & Paliativos

Nada má a eficácia deste novo fármaco antagonistas dos receptores de neuroquinina 3 (NK3) cerebrais e parece seguro. Confiamos ou esperamos por dados a longo-prazo? Acho que ainda não o temos em Portugal.



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