Outubro 2025 - #5 Melhor em combinação
- esFOAMeados Portugal
- 31 de out.
- 22 min de leitura
No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- HTA --> Anti-hipertensores em combinação melhores que monoterapia em dose máxima (Lancet)
- Depressão --> Antidepressivos com impacto metabólico (Lancet)
- Carcinoma da próstata --> No metastático hormono-sensível, intensificar tto não melhora SG nos>70A (NEJM Ev)
🍰 Nata
- EAM --> No EAMcEST, diferir ICP da lesão não-culpada e seleccionar por RMC foi não-inferior (iMODERN, NEJM)
- AVCi --> TEV no AVCi anterior com enfarte de largo volume parece ter o seu papel...mas faltam respostas (Stroke)
- AVC --> tPA pós-TEV...controverso, de novo | Anestesia geral melhor na TEV (JAMA)
🧐 Observações
- Primários: COVID-19 em ambulatório e sobreutilização de antibiótico (NEJM Evidence) | POCUS e "blizzard sign" nos MIs (USJ) | Fenobarbital na S. de abstinência alcoólica (JAMA NetOpen) | S. Cushing Cíclico (Lancet) | TEP e decisão clínica de aTC (Lancet RespMed) | S. das pernas inquietas e relação com Parkinson (JAMA NO)
- Casos e séries: Suplementos e cortisona/ins. adrenal ; D. de Whipple ; Mastite granulomatosa idiopática ; S. de extravasamento capilar (AIM)
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: Acinetobacter resistente a carbapenemos (CRAB) na era moderna - sulbactam/durlobactam (OFID) | Fármaconovidades de 2024 na urgência (AJEM)
- Perspectiva: Ensaios de insuficiência cardíaca e desfecho "internamentos por IC" (EHJ) | Incerteza, educação médica e raciocínio clínico (NEJM)
🌎FOAMed
Anticoagulação no TEV (ainda antes do HI-PRO) (Curbsiders) | 4 dicas de testes de diagnóstico na infecciologia (IDS) | Valproato e amónia (CC)
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cardiovascular
484 ECAs; n = 104 176; actualização até Fev 2025.
P — Adultos com HTA em ECAs duplamente-ocultos e controlados por placebo
Basal: Média etária 54 anos; PAS/PAD basal ≈154/100 mmHg; Seguimento médio 8,6 semanas
I — Monoterapia / combinações a dose padrão de iECA, ARAII, BCC, BB e tiazida, modelado por resposta / PAS basal
C — Placebo e comparações cruzadas entre classes/doses padronizadas à PAS basal média
O » Monoterapia com dose padrão: −8,7 mmHg PAS (IC95% 8,2–9,2)
» Duplicar a dose: −1,5 mmHg adicionais (1,2–1,7).
» Combinação com dose padrão: −14,9 mmHg PAS (IC95% 13,1–16,8)
» Duplicar ambas as doses: −2,5 mmHg adicionais (1,4–3,7).
» Depende da PAS basal: por cada −10 mmHg de PAS basal, a eficácia cai ≈1,3 mmHg nas monoterapias (diferenças dentro e fora de classe)
» Por classe, monoterapia com dose padrão: iECA ≈−7 mmHg ARAII ≈−9 mmHg BB ≈−9 mmHg BCC ≈−10 mmHg Tiazidas ≈−11 mmHg.
» Maioria das monoterapias = intensidade baixa (<10mmHg) | Maioria das duplas = moderada (10-20mmHg). Calculadora online para estimar redução esperada por fármaco/dose/combinação: https://www.bpmodel.org/
Comentário: A mensagem é clara e alinha com lógica farmacológica e directrizes que preferem combinações iniciais em hipertensão de estádio 2: subir a dose de um fármaco rende pouco face em comparação com iniciar dupla em baixa/moderada intensidade (vide ensinamentos de James McCormack e companhia!). Fico com muitas dúvidas quanto aquela redução de 9mmHg dos beta-bloqueadores (não são de 1ª-linha!) mas teria de ver com atenção cada ECA – esta mensagem é transversal a qualquer RS de ECAs, é sempre importante analisar a evidência com rigor.
Limitações: duração curta (≈9 semanas), média etária jovem (54 anos), desfecho substituto (PAS) e diferenças de tolerabilidade, pelo que a eficácia “média” deve ser calibrada ao doente que temos em frente.
Conclusão: Para metas de redução de PAS de >15-20 mmHg, estratégias de dupla terapêutica superam monoterapia em dose máxima.
Neurologia
n = 6 ECAs; apreciação crítica de 6 ensaios, sem meta-análise
P —AVC isquémico anterior e grande enfarte (critérios variáveis mas: ~~ ASPECTS 3–5 e/ou área ≥50–70 mL).
I — Trombectomia com stent/aspiração, além de cuidados médicos padrão.
C — Cuidados médicos padrão (com ou sem trombólise EV, conforme protocolo).
O » Melhor resultado funcional: mRS 0–3 aos 90 dias ≈45,6% vs 31,4% controlo; RR ≈1,46.
» Maior aumento de hemorragia intracraniana sintomática
» Variável mortalidade entre ensaios, sem aumento consistente.
» Relevante heterogeneidade: critérios (ASPECTS vs volume), janelas temporais, gravidade e terapêutica de resgate.
Comentário: Não é bem uma revisão sistemática, mas serve como tal pois só há estes 6 ECAs no tema. O sinal de benefício funcional em grandes enfartes existe, mas depende de selecção por imagem e logística. O aumento de HIC sintomática e a dúvida quanto à mortalidade pedem centros experientes e discussão de risco‑benefício. As diferenças entre os SELECT2, ANGEL‑ASPECT, RESCUE‑Japan LIMIT, TENSION, TESLA e LASTE explicam alguma variabilidade — evitar extrapolação para todos. Aguarda-se uma meta-análise dos mesmos autores a caminho e, talvez, mais e mais reprodutíveis (fora da Ásia por favor!) estudos.
Nota: Há uma caricatura informal de suspeitar de artigos com mais autores que resumo. Neste caso, os autores devem ser mais ou menos equivalentes, talvez menos…mas a lista de conflitos de interesse é praí 4x maior. Que fazer disto?...
Conclusão: No doente seleccionado com AVCi de enfarte grande, a trombectomia pode melhorar desfechos funcionais, apesar de mais HIC e dúvidas quanto a mortalidade.
Oncologia
n = 13.648; 11 ECAs (2010–2024) + validação por dados individuais (IPD) de 3 ECAs (TITAN, ARASENS, LATITUDE).
P — Cancro da próstata metastático sensível a hormonas (mHSPC), estratificados por idade (70 anos maioria ; 75 em 1)
I — Intensificação sistémica: T. deprivação androgénica (ADT=ag/antGnRH) e/ou inibidor receptor androgénio (ARPI) e/ou docetaxel (incluindo terapia dupla e tripla)
C — Braços de controlo dos ECAs: ADT isolada ou ADT + docetaxel, conforme o ensaio
O » MAIOR sobrevivência global (SG) global: HR 0,73 (IC95% 0,68–0,78) a favor de intensificação.
» Interacção idade × tratamento: <70 anos HR 0,63 (0,56–0,70) vs ≥70 anos HR 0,82 (0,74–0,90); P‑interaction <0,001.
» Ensaios com tripletos: SEM GANHO de SG nos ≥70 (HR 0,94; 0,77–1,14).
» Validação IPD consistente com a análise agregada.
» Validação IPD por volume em metástase síncrona:
- MELHOR SG com ARPI em ≥70 com doença de alto volume (HR 0,83; 0,70–0,99)
- IGUAL SG com ARPI em ≥70 se baixo volume (HR 0,89; 0,61–1,30).
Comentário: Da minha interpretação pouco informada do tema, a intensificação parece funcionar no geral, mas funcionar menos nos mais velhos, sobretudo quando falamos de tripletos — onde o equilíbrio benefício/toxicidade e riscos concorrentes da adição de ARPI pesam mais. A análise mista (agregada + IPD) dá robustez, mas continua sujeita a sub‑representação dos mais idosos/frágeis, heterogeneidade entre ensaios e potencial erro ecológico nas inferências por idade. Convém não absolutizar a P‑interaction sem olhar para volume, sincronismo e fragilidade. Nos ≥70 com doença síncrona de alto volume, a dupla com ARPI mantém ganho de SG, já nos de baixo volume, a prioridade continua a ser radioterapia primária, com escalada sistémica muito individualizada.
Conclusão: No mHSPC em ≥70 anos, preferir terapia dupla, reservando tripla apenas para seleccionados com alto volume metastático e boa reserva funcional.
Psiquiatria
n = 58 534, 151 ECAs + 17 relatórios FDA; pesquisa até 21 Abr 2025; mediana 8 semanas (IQR 6,0–8,5).
P — Adultos com perturbações psiquiátricas em ECAs mono/duplamente ocultos com monoterapia em fase aguda
I — Antidepressivos individuais (30 moléculas) em monoterapia (análise em rede com efeitos aleatórios frequencistas)
C — Placebo (com inferência indireta entre fármacos via NMA)
O » Diferenças clinicamente relevantes entre fármacos:
≈4 kg de diferença no peso entre agomelatina e maprotilina
>21 bpm na FC entre fluvoxamina e nortriptilina
>11 mmHg na PAS entre nortriptilina e doxepina.
» Mais colesterol total com paroxetina, duloxetina, desvenlafaxina e venlafaxina
» Mais glicémia com duloxetina
» Menos peso com todos os últimos
» Mais elevações de AST/ALT/FA com duloxetina, desvenlafaxina e levomilnaciprano (sem significância estatística)
» Sem evidência robusta de alterações significativas nos QTc, sódio, potássio, ureia e creatinina.
» Meta‑regressões:
maior peso basal associou‑se a maiores subidas de PAS, AST e ALT
maior idade basal associou-se a maiores subidas de glicose
sem correlação entre melhoria de sintomas depressivos e distúrbios metabólicos.
Comentário: Antidepressivos não parecem ser metabolicamente “equivalentes” — tricíclicos e alguns IRSN mostraram piores resultados em variáveis hemodinâmicas e metabólicas, ao passo que agomelatina e bupropiona parecem mais neutros no curto prazo. O horizonte é curto (≈8 semanas), pelo que pequenas diferenças podem ampliar‑se com uso prolongado. Cuidado para que se evitem rótulos simplistas (nada disto foi com comparação directa…populações diferentes podem explicar diferentes resultados) e integrar com as comorbilidades e preferências dos doentes.
Conclusão: Houve sinal diferenças metabólicas entre antidepressivos, mas dúvidas se reais e se clinicamente relevantes.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=1146; aberto+adjudicação oculta; multicêntrico e internacional, follow‑up 3A; financiamento Philips Volcano e outros
P —EAMcEST e ≥1 lesão não‑culpada após ICP primária bem‑sucedida.
I — ICP imediata das lesões não‑culpada guiada por iFR (≤0,89).
C — Estratégia diferida guiada por RMC de esforço em 4 dias a 6 semanas, com ICP se isquémia.
O 1º » IGUAL MACE em 3 anos (morte, reinfarte, internamento por IC) - 9,3% vs 9,8%; HR 0,95 (IC95% 0,65–1,40)
2º » Mais ICP - 42,6% vs 18,7%
» Semelhantes outros (tendência pouco convincente de menos internamento por IC e AVC/AIT)
Comentário: Num cenário em que, cada vez mais, tratar logo a lesão não-culpada (sobretudo em EAMcEST e doença multivaso) tem sido a regra recente (ainda me lembro de ouvir que isso nunca se devia fazer), fica a dúvida se esta será mesmo melhor prática – como é discutido na introdução, a suposta melhoria parece ser à custa de…menos revascularizações não planeadas, que é um desfecho subjectivo e influenciado pela chamada “ansiedade de subtracção” (lede John Mandrola e Andrew Foy). O iMODERN mostrou que diferir e selecionar lesões por RMC pode ser uma alternativa segura e clinicamente equivalente a 3 anos, com menos stents colocados e sem agravamento de mais morte ou reinfarte. Os sinais secundários divergentes parecem sobretudo geradores de hipóteses e não alteram a mensagem central: se a logística, a anatomia ou a estabilidade aconselham adiar, a estratégia diferida guiada por isquemia mantém desfechos duros equiparáveis e evita tratar lesões que não importam. Por último, e sem ser especialista no tema, gostava de ver a RMC comparada com ecografia endovascular coronária, pois tenho ideia de que há boa evidência que esta seja uma boa estratégia, apesar não ser muito utilizada.
Conclusão: No EAMcEST multivaso pós‑ICP de lesão-culpada, adiar tratamento de lesão não-culpada parece sensato.
Neurologia
n = 324; sem ocultação; 28 hospitais na China; 2023–2024 (follow‑up final em 2025)
P — Adultos com AVC isquémico por OGV-Anterior com TEV bem sucedida há <24h
I — Alteplase após TEV (0,225 mg/kg, máx. 20 mg), além de tratamento padrão.
C — Tratamento padrão sem alteplase intra‑arterial.
O 1º » Melhor mRS 0–1 aos 90 - 44,8% vs 30,2%; RRaj 1,45 (IC95% 1,08–1,96); p=0,01.
2º » Igual sICH ≤36 h: 4,3% vs 5,0% (NS)
» Mais? hemorragia intracraniana total: 32,9% vs 26,9% (NS)
» Mais? mortalidade 90d: 17,1% vs 11,3% (NS)
» Diferenças em mRS 2-5?
Comentário: Mais uma roda, mais uma voltinha. Mais uma vez, num ensaio chinês sem ocultação e com poucos doentes, a alteplase parece ser melhor…, mas num desfecho muito subjectivo (e, portanto, muito manipulável num ensaio sem ocultação) e, mais uma vez, com sinal para (bastante) mais mortalidade.
Conclusão: Alteplase pós-trombectomia mantém-se no mesmo campo de discussão: pode melhorar alguns doentes à custa de poder matar outros.
n = 260; 10 Centros de AVCnos EUA; 2018–2023
PICO: AVC p/ TEV, Anestesia Geral vs Sedação; O 1º mRS 0-2 aos 90 dias
Em Portugal, não há um padrão nacional rígido — há centros que preferem sedação consciente e outros GA, muitas vezes decidido pelo operador/anestesia conforme estabilidade, via aérea e agitação. Este ensaio empurra a agulha para AG ao sugerir melhor distribuição do mRS e mais reperfusão, sem penalização evidente. A grande desvantagem da sedação parece sinal de mais hemorragia intracraniana sintomática (2,4% vs 0,8%), além de menor taxa de reperfusão bem‑sucedida.
Conclusão: Se a logística permitir indução rápida sem atrasos, AG poderá ser o padrão no AVC c/ OGV e indicação de TEV, reservando sedação para casos seleccionados.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Doente crítico/urgente
n = 254, estudo “antes‑e‑depois” em hospital comunitário de 281 camas, implementação hospitalar de protocolo de fenobarbital, SU / enfermaria / UCI
Introdução: As benzodiazepinas continuam a ser espinha dorsal do tratamento da S. de abstinência alcoólica (SAA), mas têm limitações (delirogénicos, tolerância/dependência, efeito paradoxal). O fenobarbital, com acção dupla GABAérgica e antiglutamatérgica, permite dose mais dirigida (ajustada ao peso) e controlo mais sustentado, com potencial menos tempo até tratamento eficaz. Existe um ou outro trabalho, mas falta evidência fora de SU/UCI e, sobretudo, de ECAs.
Métodos:
- Comparou‑se 11 meses pré‑implementação (n≈154) vs 12 meses pós‑implementação (n≈100)
- Protocolo: Fenobarbital dose de carga IV 10–15 mg/kg + terapêutica SOS
- Avaliação de: adopção do “order set”, exposição cumulativa a BZD/PB, evolução diária da escala CIWA‑Ar (24–96 h), duração do tratamento da SAA e tempo até alta, segurança / contenções prolongadas, intubação, mortalidade intra‑hospitalar.
Resultados: Após implementação, 67% usaram o protocolo. A escala CIWA‑Ar máxima diária pós-implementação foi menos 4.2–5.0 pontos entre 24–96 h. A duração do tratamento da SAA foi 30 h menor, o tempo até alta 2.2 dias menor e sem diferenças de segurança. Adicionalmente, redução substancial da carga de benzodiazepina.
Comentário: Sinal consistente de eficácia: menos sintomas, tempo de tratamento e dias de internamento, sem penalização de segurança — com um protocolo simples e replicável. Ponderar, porém, confusão por cointervenção (formação, cultura de serviço) e a natureza observacional “antes‑e‑depois”. Em termos práticos, a adopção do protocolo de PB com dose de carga ponderal, monitorização protocolada e resgates definidos pode ser uma intervenção de valor para a enfermaria – mas o hospital tem de estar preparado e treinado para tal.
n=1.221 (~1.300 rastreados), 13 SU em França, estudo prospectivo, 2024, Financiamento público
Introdução: Ferramentas de apoio à decisão validadas permitem adaptar o limiar dos D‑dímeros em função do risco (especialmente a combinação YEARS/PEGeD), mas, ainda assim, a adesão não é total. Além disso, 2 das 3 perguntas (sinais de TVP e hemoptises) do YEARS têm quase sempre um não como resposta (a primeira porque se a encontrarmos a suspeita é muito elevada e a 2ª por ser raríssima hoje em dia), sobrando uma pergunta: “TEP é o diagnóstico mais provável?”. Estes autores procuraram saber se responder apenas a esta poderá simplificar e melhorar a adesão sem perder segurança.
Métodos:
Inclusão: ≥18 anos, suspeita clínica de TEP, sem anticoagulação plena nem TEV prévio (6 meses).
Intervenção: excluir TEP sem imagiologia se “TEP não é o mais provável” e D‑dímero <1000; se “TEP é o mais provável”, usar limiar ajustado à idade (500 ou mais consoante a idade).
Desfecho primário: taxa de falha diagnóstica (TEV aos 3 meses) nos excluídos inicialmente. Segurança pré‑definida se limite superior do IC95% <1,85% (global e no subgrupo sem imagiologia).
Resultados:
7% diagnosticados com TEP no teste inicial
Em 997 doentes, “TEP não era o mais provável”.
Falsos negativos 0,00% (IC95% 0,00–0,34); com imputação múltipla 0,12% (0,01–0,55), abaixo do limiar de segurança.
No subgrupo onde não foi preciso imagiologia (n=796), também falsos negativos em 0,00% (0,00–0,46).
Taxa de imagiologia 32% vs 50% com limiar fixo 500 ng/mL, redução absoluta 19% (16–21).
16 óbitos em 3 meses (sem sinal de excesso por TEP não diagnosticado).
Comentário: Simplificar o YEARS/PEGeD em apenas uma das três perguntas parece útil para aumentar adesão desta estratégia e reduzir sobrediagnóstico, sem aparente subdiagnóstico. Ainda assim, esta estratégia deixa-nos novamente com a pergunta
Endocrinologia
n = 110 doentes, 43 centros/21 países, coorte retrospectiva de cushing cíclico (pelo menos 2 picos hipercortisoleémicos e ≥1 vale espontâneo eu/hipocortisoleémico)
Introdução: O Cushing cíclico alterna picos e vales de cortisol, confundindo testes e atrasando diagnóstico/terapêutica. A grande dúvida prática é quando testar, localizar e intervir para evitar más decisões e complicações.
Métodos:
- Extraíram‑se dados clínicos, bioquímicos, imagem, BIPSS (colheita de ACTH do seio petroso inferior), tratamentos e desfechos
- A ciclicidade foi caracterizada sobretudo por cortisol livre urinário 24 h (UFC) e complementada por outros testes
- Analisaram‑se frequência/regularidade de picos, sintomas por fase e eventos.
Resultados:
- Predomínio feminino (76%), idade mediana 44 anos
- Origem: hipofisária 64%, ectópica 23%, adrenal 3%, oculta 11%.
- Picos UFC mediana 7,4 × LSN; vales 0,31×LSN; mediana 3 picos por doente, maioritariamente em intervalos irregulares e mais frequentes/marcados na etiologia ectópica
- Sintomas agravaram em picos (81%) e melhoraram em vales (74%); 28% tiveram insuficiência suprarrenal espontânea.
- BIPSS foi feito em vale em 18% dos procedimentos, aumentando risco de má classificação; exame de imagem não detectou tumores em 32%; 8% foram operados no local errado.
- Após seguimento mediano de 5,8 anos: 50% remissão cirúrgica completa, 6% remissão espontânea, 20% controlados medicamente, 5% remissão parcial, 10% não controlados, 3% mortalidade
- 41–43% tiveram atrasos relevantes em diagnóstico e tratamento.
Comentário: Mensagem principal de confirmar bioquimicamente hipercortisolismo “em pico” antes de BIPSS/localização e sincronizar a imagem/intervenção com a fase activa, caso contrário multiplicam‑se falsos negativos e cirurgias desnecessárias. Sugere-se fornecer aos doentes kits de cortisol salivar para capturar picos, educar doente/família para colheitas oportunistas e prescrever glucocorticóide de resgate pela elevada taxa de insuficiência suprarrenal. Sugere-se também que, na suspeita de fonte oculta ACTH‑dependente, tentar planear janelas de BIPSS na fase activa. Na etiologia ectópic, esperar picos mais intensos e frequentes – e provavelmente diagnóstico mais precoce? Este “retrato multicêntrico” desta síndrome rara e de díficil diagnóstico expõe o preço clínico dos “timings errados” e reforça que, no Cushing cíclico, o quando é tão importante quanto o quê.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n = 53.533 adultos ≥66 anos, Retrospectivo, coorte populacional de Ontario (Canadá), Jan 2020–Jun 2021
Introdução: A prescrição de antibiótico na COVID‑19 em ambulatório não era recomendada, mas foi (e é?) frequente utilizada nos primeiros meses. Há dúvidas de quanto dessa utilização se traduza em resistências clinicamente relevantes.
Métodos:
- Exposição = antibiótico “peri‑COVID” (−7 a +7 dias do teste SARS‑CoV‑2)
- Desfecho = isolamento de microorganismo resistente em cultura até 6 meses
- Ligação de bases de dados regionais para identificar primeiros episódios de SARS‑CoV‑2 e antibióticos prescritos em janela peri‑diagnóstico
- Comparação ajustada por propensão e covariáveis para odds de isolamento de microorganismos resistentes em culturas até 6 meses
- Cálculo de fracções atribuíveis ajustadas (entre expostos e a nível populacional).
Resultados: 15% receberam antibiótico na janela peri‑COVID; 3% tiveram isolamento posterior de microorganismo resistente. A exposição “peri‑COVID” associou‑se a maior probabilidade de resistência global (aOR 1,24; IC 1,09–1,41), com sinal concentrado em Gram‑negativos (aOR 1,27; IC 1,11–1,46) e ausência de efeito em Gram‑positivos (aOR 1,02; IC 0,70–1,48). A fracção atribuível ajustada entre os expostos foi 17% e a fracção atribuível populacional 4%.
Comentário: Dois pontos práticos. Primeiro, mesmo uma utilização assim não tão grande de antibiótico na SARS-CoV-2 em ambulatório deixou rasto considerável de resistência, sobretudo em Gram‑negativos, e com um fracção atribuível populacional de 4% (para mim é muito!). Segundo, a utilização de antibiótico nesta série foi, ainda assim, relativamente modesta (15%), o que até pode levar a que este artigo esteja a subidentificar resistências do mundo real – não me parece ser essa percentagem que vejo em Portugal, mas gostaria de ver isso no papel para confirmar suspeitas. Limitações inevitáveis de um estudo observacional persistem: indicação para antibiótico não regista, viés de selecção na colheita de culturas, restrição a ≥66 anos e o desfecho ser “isolamento em cultura” (que mistura colonização e infecção).
Neurologia
n ~18.000; coorte nacional retrospectiva, Coreia do Sul, 2002–19
Introdução: A ligação entre S. das pernas inquietas (SPI) e D. de Parkinson permanece debatível. O objectivo foi clarificar se SPI é um factor de risco independente ou marcador pré‑clínico e se pode orientar vigilância e evitar extrapolações terapêuticas indevidas.
Métodos:
Coorte nacional retrospectiva (Coreia, NHIS 2002–2019), identificação por códigos ICD‑10 e emparelhamento 1:1 por idade, sexo, rendimento, região, CCI e data índice.
Tempo até diagnóstico de Parkinson por restricted mean survival time (RMST) a 15 anos
Estratificação por tratamento com agonistas dopaminérgicos (≥2 visitas com prescrição).
Resultados:
Amostra: 9 919 doentes com SPI e 9 919 controlos; 62,8% mulheres; idade média ~50 anos.
Incidência de Parkinson: 1,6% em SPI vs 1,0% em controlos; diferença de RMST −0,05 anos (cerca de 18 dias) aos 15 anos.
SPI sem agonista dopaminérgico: incidência 2,1% e RMST −0,09 anos vs controlo.
SPI com agonista dopaminérgico: incidência 0,5% e RMST +0,03 anos vs controlo.
Possíveis explicações alternativas: viés de deteção, mascaramento de sintomas por agonistas e misclassificação com RBD.
Comentário: Sinal estatístico modesto e plausível de enviesamento por vigilância e ocultação, com magnitude absoluta pequena. Os dados são observacionais, com códigos administrativos, e apenas geram hipótese de mecanismos da SPI para além da via dopaminérgica, necessitando confirmação prospectiva com fenotipagem e biomarcadores, e idealmente terapêutica, sem base para recomendações de prática.
POCUS
n = 123, estudo transversal, UCI cardíaca, protocolo de POCUS realizado por enfermagem , China
Introdução: Doentes pós‑cirurgia cardíaca na UCI têm risco elevado de TEV, mas a identificação precoce de estado pré‑trombótico é difícil e, fora de suspeita clínica forte, raramente se realiza de rotina.
Métodos:
- Enfermeiros de UCI treinados realizaram, de forma independente, ecografia Doppler à cabeceira dos membros inferiores para detectar o “sinal blizzard” (eco contrastante espontâneo/fluxo lento) nas veias femorais, poplíteas, tibiais posteriores e outros segmentos
- Recolheram‑se variáveis clínicas/laboratoriais e aplicou‑se regressão logística multivariável
- Verificação de imagens e supervisão clínica por médicos quando necessário.
Resultados: O “blizzard sign” foi observado em 61,8% (predomínio poplíteo e tibial posterior). Nove doentes desenvolveram TVP e todos tinham previamente “blizzard” grave e difuso. Preditores independentes de estado pré‑trombótico: tempo de repouso no leito (OR 1,016), pico plaquetário (OR 1,007) e PCR pós‑operatória (OR 1,015). O modelo enfermeiro‑liderado foi exequível, com boa integração no fluxo assistencial e “rendimento diagnóstico” elevado para sinal ultrasonográfico de risco.
Comentário: O “sinal de nevão” (desconhecia o termo mas já o vi várias vezes) é a visualização ecográfica de contraste "eco‑espontâneo hiperecogénico" (aquela espécie de fumaça que se vê em zonas de fluxo lento e turbulento tipo dilatação ventricular, FA, etc.) em veias de membros inferiores, refletindo fluxo muito lento/de estase com agregados eritrocitários tipo rouleaux e é considerado (por quem? boa evidência disto?) um marcador de estado pró‑trombótico. Pontos a favor: mostra que equipas de enfermagem treinadas conseguem executar e documentar um marcador ecográfico de estase/hipercoagulabilidade de forma sistemática e com sinal clínico coerente (imobilização, inflamação, trombocitose).
Limitações: estudo observacional transversal, com muito poucos eventos clínicos (9 TVP) e sem utilização padrão de ouro uniforme (p.ex., compressão seriada sistemática seria mais uniforme para identificar trombose, sendo que idenfificar “estado pré‑trombótico” via “sinal de nevão” é uma variável de substituição que desconhecia e que não está validado para decisões clínicas) ; o “blizzard” traduz baixo débito/rouleaux e pode refluir com hidratação/mobilização; sem calibração interobservador e trajectória temporal, há risco de falsos positivos e sobretratamento (aumentar anticoagulação); difícil de generalização fora de UCI cardíaca chinesa; necessidade de QA/competência.
Por último, e sobretudo, mesmo que se confirme que este sinal é útil na predição e identificável até por enfermeiros, mudará algo?
n = 20 especialistas em POCUS, 19 políticas analisadas; estudo qualitativo transversal com métodos mistos; modelo PRISM; instituições dos EUA
Introdução: O uso de POCUS cresce rapidamente, mas faltam normas uniformes para regular práticas, formação e supervisão, gerando heterogeneidade e risco de variabilidade na qualidade e segurança.
Métodos:
Inquérito online de 30 itens e entrevistas estruturadas de 60 minutos com especialistas em POCUS, com análise fenomenológica interpretativa (complexo, utilizado para captar a perspectiva do entrevistado sobre fenómenos complexos, mais do que produzir estimativas generalizáveis) alinhada com o método PRISM.
“Amostra intencional” (escolha não foi aleatória) de instituições com políticas POCUS, incluindo regiões, dimensões e contextos diversos
Análise de conteúdo das políticas e padrões de prática.
Resultados:
Sucesso da política dependente de factores contextuais (motivadores internos, forças externas), infraestrutura de implementação e capacidade de antecipar/resolver entraves em vários níveis.
Tema central: envolvimento deliberado de stakeholders diversos e comités POCUS multidisciplinares, com desenho de protocolos/políticas alinhado a padrões e valores locais.
Políticas variáveis no detalhe, mas a maioria delimitou aplicações POCUS cobertas e todas exigiram formação institucional e/ou definição de “champions” locais.
Foi também recomendado clarificar resultados esperados e adequar aspiração à capacidade institucional em recursos, governança e qualidade antes da implementação.
Comentário: Seria óptimo algum planeamento antes de implementação. Neste caso: comité multidisciplinar, dividido por aplicações, critérios de competência, QA longitudinal e arquivo de imagens para auditoria foi algo considerado essencial para uma prática hospitalar de POCUS segura e com valor. Idealmente, padronização institucional tende a melhorar segurança, adesão e sustentabilidade, sobretudo quando combinada com financiamento para formação e acesso a dispositivos.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Endocrinologia
When Supplements Turn Dangerous: Glucocorticoid-Induced Adrenal Insufficiency From Hidden Steroids | AIM
Dá que pensar. Pelos vistos (segundo registos da Índia e Tailândia) pode haver entre 1/4 a 1/3 de contaminação de corticóides em suplementos. Mais um perigo para ter em conta nos doentes que fazem suplementos.
Geral, Geriatria & Paliativos
Combination Immunotherapy (Relatlimab/Nivolumab)–Associated Capillary Leak Syndrome: A Case Report | AIM
Seja por que causa seja (neste caso secundária a fármaco), não esquecer a síndrome de extravasamento capilar como causa de edema periférico (dentro da caixa “redução de permeabilidade” que também inclui inflamação local, angioedema e pré-eclâmpsia).
Imuno-mediadas
Nem tudo é mastite infecciosa (ou seja, não dar por rotina antibiótico a tudo que envolve inflamação na mama).
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Nunca esquecer que pode ser Whipple.
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Doente crítico/urgente
Revisão AJEM, Delphi+GRADE, 11 ECAs+10 normas/políticas+7 meta‑análises, 2024
Esta revisão narrativa procurou novidades (umas mais que outras…) farmacológicas de 2024 com impacto prático na urgência, incluindo anticoagulação/reversão, profilaxia de convulsões no TCE, trombólise no AVC isquémico, corticóides na PAC/SARA, antibiótico profilático no trauma, sedação da agitação, entre outros.
Destaques:
· ACC recomenda dose EV inicial de furosemida a 1–2.5× da dose oral domiciliária, com 2.5× associada a maior diurese e alívio da dispneia
· Task force internacional sugere corticóides na SARA (ARDS) e na PAC grave
· Guideline sobre TCE moderado‑grave comenta ausência de benefício da profilaxia anticonvulsivante (se usada, preferir levetiracetam)
· Ácido tranexâmico no TCE sem benefício em mortalidade ou desfecho global, mas com menor expansão hematoma e um estudo a sugerir que, se administrado, dose 2g EV se associa a melhor disfunção aos 6 meses
· Na reversão, dois estudos não mostraram vantagem de andexanet alfa face a CCP em desfechos funcionais em hemorragia por inibidores do Xa. Para AVK, a dose fixa de CCP foi eficaz para INR <2.0 e com menos eventos adversos, embora a dose ajustada por peso/INR seja superior para atingir <1.5.
· No AVC isquémico, tenecteplase 0.25 mg/kg (máx. 25 mg) foi não‑inferior a alteplase 0.9 mg/kg até 4.5 h de início
· Na agitação grave, a ACEP favorece droperidol+midazolam como combinação preferida e droperidol como monoterapia, ou um antipsicótico atípico quando droperidol não estiver disponível.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Revisão focada no “CRAB” que faz três coisas úteis para a prática:
- Descreve a carga epidemiológica e mecanismos de resistência, dominados por OXA‑23 e heterorresistência
- Desmonta limitações dos “velhos pilares”: polimixinas com nefrotoxicidade e sinal de ineficácia em pneumonia; cefiderocol com sinal de mortalidade no CREDIBLE‑CR, não superioridade a meropenem no APEKS-NP e elevações AST (e nem falam do recentíssimo GAME-CHANGER…)
- Sulbactam–durlobactam como novo padrão preferencial, com argumentos que incluem mecanismo (sulbactam PBP1/3 protegido por DBO que inibe β‑lactamases A/C/D), actividade in vitro ampla com ≈98% de susceptibilidade global e o ensaio ATTACK (doentes com pneumonia nosocomial / PAV / bacteriémia por CRAB), que mostrou não‑inferioridade para mortalidade as 28 dias versus colistina, com até melhor cura clínica e muito menos nefrotoxicidade – tudo isto levou à recomendação preferencial deste em combinação com um carbapeneme na orientação IDSA 2024 para CRAB. A posologia - 1g q6h qid – é a maior desvantagem, mas há piores.
O artigo também sublinha que o papel das polimixinas é cada vez mais restrito e que cefiderocol deve ser usado com cautela (e em combinação?), enquanto que ampicilina‑sulbactam em alta dose e tetraciclinas (minociclina/eravaciclina) ficam como alternativas ou em combinação, guiadas por susceptibilidade local e PK/PD.
Nota: Apesar de plausibilidade biológica e ECA positivo contra colistina, faltam comparações directas com outras alternativas, melhoria evidência para produtores de metalo‑β‑lactamases (actividade teórica limitada) e dados em doentes de risco muitas vezes excluídos dos ECAs.
PERSPECTIVA
Cardiovascular
Revisão narrativa / perspectiva sobre desfechos de internamento em IC
Introdução: À medida que a mortalidade da IC (e aqui falamos sobretudo de ICFEr) tem vindo a ser reduzida com terapêuticas combinadas, muitos dos recentes ensaios de IC passaram a privilegiar “hospitalizações por IC” (e aqui falamos sobretudo de ICFEp) como desfecho de eficácia (temos os recentes exemplos dos iSGLT2 e da finerenona na ICFEp). No entanto, reduzir internamentos não é sinónimo de melhorar desfechos relevantes e orientados ao doente.
Pontos‑chave:
Mortalidade e hospitalização por IC não são equivalentes – quando os resultados em ambos “discordam”, a interpretação do benefício é frágil.
Muitas admissões não são por IC ou variam muito em gravidade - a dicotomia “IC sim/não” elimina a heterogeneidade da prática clínica real.
As definições de “internamento por IC” mudam entre ensaios e, mesmo argumentando que a adjudicação é feita em muitos ensaios por um comité central de adjudicadores ocultos, esta baseia-se muitas vezes nas notas clínicas dos médicos sem ocultação
O “acto de internar” é uma decisão subjectiva e variável que depende do médico, do doente, da prática da região e até do hospital - em estudos abertos, o conhecimento do braço pode baixar ou elevar limiares de internamento
Propostas práticas:
Normalizar definições de IC e reportar “internamentos totais” (primeiros e recorrentes), distinguindo urgência/observação de verdadeira hospitalização.
Publicar lado a lado eventos reportados e adjudicados e privilegiar desfechos hierárquicos que coloquem mortalidade e eventos duros no topo.
Em ensaios de dispositivos, incluir braços com “simulação oculta” (ou blind sham. Em ensaios de terapêuticas médicas, integrar qualidade de vida com ocultação com definições validadas e marcadores objetivos coerentes.
Comentário: Desfechos de utilização de serviços importam (estão no topo de desfechos orientados ao doente), mas podem não implicar simultaneamente menor mortalidade, melhor qualidade de vida e redução de biomarcadores congruentes. Acima de tudo, são desfechos muito difíceis de medir e interpretar nos ECAs. Nesse caso, é importante perceber se houve um real benefício para o doente ou se foi mais questões de logística.
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Esta “revisão pedagógica”, co-autorada pelo “master diagnostician” Gurpreet Dhaliwal (e por outro autor que é um emergencistas também com muita investigação em raciocínio clínico), recentra a incerteza como eixo do raciocínio clínico, propondo que docentes treinem alunos e internos a reconhecê‑la e geri‑la em tempo real.
É proposto que o façam através de três ciclos complementares:
· reconhecimento - pistas cognitivas, somáticas, emocionais e comportamentais
· antecipação/planeamento (forward planning)
· monitorização, incluindo auto‑monitorização e interpretação do ambiente da equipa médica e do doente, com estratégias práticas de preceptoria - narrar a incerteza, “if…then” explícitos, enquadramento por fonte e tipo de incerteza — epistemológica vs aleatória — simulações com dilemas irresolúveis e ferramentas estruturadas de comunicação com supervisores e doentes.
É feita distinção entre tolerância à incerteza como traço estável e como estado dependente do contexto, oferecendo um modelo conceptual e uma tabela de intervenções à beira‑leito para transformar possível desconforto (“gut feelings”, “warning bells”) em planos de seguimento que mitiguem riscos mesmo sem diagnóstico fechado.
Mensagem central: Sem incerteza não precisaríamos de julgamentos médicos
A tecnologia pode deslocar o locus da incerteza mas, provavelmente, não a eliminará, pelo que a competência-chave será gerir trajectórias sob ambiguidade/complexidade e comunicando probabilidades, planos e pontos de reavaliação.
FOAMed
Hematologia
O novo ensaio de extensão de anticoagualção ainda não aparece, mas já faz um bom resumo. Atenção ao ensaio COBRA onde apixabano parece melhor que rivaroxabano no TEV (confesso que não tenho habitualmente presente em mente).
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
O título fala por si. Atentai!
Psiquiatria
Valproato e elevação de amónia? Expectável.
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