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Março de 2026 - #1 V Taperimpério

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Delirium --> Na prevenção pós-OP em "=>60 anos", dexmedetomidina foi o melhor mas c/ limitações (BMJ)

- aGLP1 --> Sem HTE relevante a não ser para mulheres, que parecem beneficiar mais (JAMA Int Med)

- S. Mão-Pé --> Alguns fármacos com eficácia na prevenção, sobretudo diclofenac tópico e celecoxib (JAMA Derma)

- Neo Próstata --> Na recidiva de ADC localizado tratado com cirurgia, sem benefício de HT (apenas RT) (Lancet)


🍰 Nata

- Inf. CDiff --> Vancomicina PO 14d + 14d desmame preveniu recorrências (vs 14d) (TAPER-V, JAMA)

- Orfoglipron --> Na DM2 com metformina, novo aGLP1 igual ou melhor que semaglutido (ACHIEVE-3, Lancet)

- Derrame pleural maligno --> Catéter tunelizado na toracoscopia c/ telcagem possível (TACTIC, Lancet Resp Med)

- Depressão --> Aplicação de apoio à prescrição e ao doente reduziu bastante descontinuação (PETRUSHKA, JAMA)

- Dor Aguda --> Morfina +- Paracetamol: a dúvida persiste...mas a diferença nunca será gigante (PERCEIVE, JAMA)

- DM1 --> Finerenona em (suposta) "DRC" não convence e até levou a menor DRC e mais K (FINE-ONE, NEJM)

- EAM --> Rivaroxaban 2.5mg além de antiagregação sem benefício (APERITIF, JAMA Cardiology)

- Ablação --> No pósAVC c/ FA, ablação s/ benefício...e mais mortalidade??...pode ser sinal (STABLED, JAMA Neuro)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Diuréticos e guidelines/ferramentas de prescrição/desprescrição (Lancet Health Longevity)

- Primários: ECAs de Oncologia e preferência dos doentes "Sobrevida vs Qualidade de Vida" (JAMA Oncology)


☝ Opiniões

- Revisão narrativa: DRC G3 e análises a pedir (Lancet)


🌎FOAMed

Gabapentinóides e Gonartrose (TFP) | Financiamento da indústria (SM) | ECAs no Cancro da Mama (TOS)



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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Endocrinologia

41 artigos (64 ECAs); n médio 1181 por ensaio; meta-análise de subgrupos para HTE

P — Adultos elegíveis para aGLP1 (obesidade, DM2, DCV) em ECAs

I — aGLP1 (subgrupos por idade, sexo, raça/etnia, IMC basal, HbA1c basal)

C — Placebo/outros; foco em heterogeneidade (HTE).

O » HTE para Sexo na Perda de peso: Mulheres -10,9% (IC95% 7,0–14,8%) vs Homens 6,8% (4,6–9,0%), dif. significativa (6 ensaios, 19.906 doentes).

    » Sem HTE por idade (7 ensaios, 4314 doentes); raça (9 ensaios, 25.229); etnia (7 ensaios, 8328); IMC basal (15 ensaios, 9473); HbA1c basal (4 ensaios, 1886)

Comentário: Esta meta-análise foca num ponto relevante — “quem ganha mais com aGLP1 para perda de peso?” — e o resultado é tranquilizador: eficácia consistente na maioria dos subgrupos, com excepção de mulheres “superrespondedoras” (~4% mais perda absoluta vs homens). Isto está alinhado com outro tipo de evidência prévia de que mulheres perdem mais peso, seja por massa magra basal menor, farmacocinética ou adesão. Por outro lado, os homens também perdem peso, não desistam! Outro dado curioso é não ter havido HTE para IMC basal…o calcanhar de Aquiles é o risco de viés em subanálises (poder baixo em grupos pequenos não originalmente desenhados para tal).

Conclusão: aGLP têm eficácia mais pronunciada em mulheres que homens.


Geral, Geriatria & Paliativos

158 ECAs / n=41.084; NMA bayesiana; Embase/Medline/Cochrane até 03/24

P —≥60 anos c/ cirurgia sob anestesia geral/regional + fármacos/controlo para prevenção de delirium (CAM/CAM-ICU)I — 52 intervenções: dexmedetomidina, corticosteróides, agonistas receptor de melatonina, parecoxib, olanzapina, insulina intranasal, etc.C — Placebo (excluiu tratamentos de delirium, ventilação pré-op e anestesia local)O » Menos delirium com vários (retirados ECAs com risco de viés elevado):

       - Dexmedetomidina OR 0,46 (IC95%Cr 0,36–0,57)

       - Corticosteróides 0,53 (0,31–0,87) e Agonistas melatonina 0,54 (0,34–0,85) (certeza moderada/baixa)

       - Parecoxib 0,34 (0,16–0,74); olanzapina 0,27 (0,07–0,94); insulina intranasal 0,13 (0,04–0,34) (certeza muito baixa)    » Menos gravidade c/ corticosteróides – dif. média −2,42 MDAS; IC95%Cr −4,72 a −0,12   » Sem efeito na maioria para internamento, mortalidade, cognição, QV

   » EAs:

     - Dexmedetomidina c/ ↑ bradicardia/hipotensão mas ↓ N/VPósOP

     - Corticosteróides sem ↑ infeções.

Comentário: Dexmedetomidina parece sair vencedora (sinal mais forte / menos heterogéneo) mesmo após excluir ECAs com viés elevado, além de que o benefício é plausível_ acção alfa-2 agonista modula inflamação/sono/neurotransmissores, mas não é um “ponto final”. As NMA (em rede) são terreno fértil para inconsistências indiretas e 17% dos ensaios tinham alto risco de viés (ocultação e comunicação). Corticóides e melatonina têm potencial, mas certeza moderada-baixa. Outros (olanzapina, parecoxib e insulina nasal) parecem promissores, mas frágeis (IC largos, poucos eventos). Acima de tudo, nada parece alterar os desfechos de relevo (“duros”) e o ecossistema de ensaios sofre com registos incompletos e falta desses desfechos.

Conclusão: Dexmedetomidina é o fármaco com evidência mais robusta para prevenir delirium pós-op, mas s/ melhoria nos desfechos “duros”


Oncologia

6 ECAs, n = 6057; IPD via consórcio MARCAP; follow‑up ~9,0 anos (IQR 7,2–10,7)

P —Recidiva bioquímica/locorregional após prostatectomia radical + candidatos a PORT (RT pósOP)

I — PORT + hormonoterapia (ADT) - ADT curto prazo 4–6M ou longo prazo 24M

C — PORT sem ADT

O » Sem melhoria na sobrevivência global: HR 0,87 (IC95% 0,76–1,01; p=0,06)

    » Sem interacção significativa com duração da ADT (p= 0,17)

    » Com interacção significativa com PSA pré‑PORT >0,5 vs ≤0,5 ng/mL (p=0,02)

     - LSN do IC95% do HR de SG “cruzou 1” nos ECAs PORT±ADT curto-prazo (n=3938)

     - LSN do IC95% do HR de SG “não cruzou 1” quando PSA >1,6 ng/mL nos ECAs PORT ± ADT longo-prazo (n=1088)

Comentário: Este IPD‑meta é, basicamente, o contraponto pós‑operatório à prévia RS MARCAP em “intact prostate”, onde, na recidiva de doença localizada tratada apenas com RT, adicionar ADT à RT definitiva melhorou SG e SLMx. Aqui, o efeito médio em PORT é, na melhor das hipóteses, modesto e concentrado em doentes com PSA pré-OP elevado (>1,6 ng/mL). A ausência de diferença maior curto vs longo curso na população global e o valor p limítrofe com ICs a cruzar o 1 pedem travão de mão nas recomendações de dar ADT a quase toda a gente. Sobretudo se PSA ≤0,5 ng/mL, a mensagem é clara: não há evidência convincente de ganho em SG. Mesmo se PSA alto, o benefício pode ser à custa de toxicidade bem conhecida da ADT.

Conclusão: Na recidiva pós‑prostatectomia, PORT + hormonoterapia (curta ou longa) sem significativo de sobrevivência global na população global.


19 ECAs / 17 para O 1º / n = 2192, NMA frequentista random-effects, PubMed/Embase/CENTRAL, até 11/24

P —Oncológicos em ECAs fase 2/3 com profilaxia sistémica ou tópica para prevenir S. mão-pé (SMP) induzido por QT (++capecitabina)

I — Diclofenac tópico, silimarina tópica, piridoxina 400 mg, celecoxib e outros

C — Placebo ou outras estratégias profiláticas na rede

O 1º » Menos SMP grau ≥2 c/ silmarina, diclofenac, piridoxina e celecoxib

- silimarina tópica OR 0,08 (IC95% 0,01–0,71) | diclofenac tópico OR 0,23 (0,08–0,62)

- piridoxina 400 mg OR 0,28 (0,09–0,88) | celecoxib OR 0,41 (0,18–0,95)

     2º » Menos SMP global só com diclofenac - OR 0,30 (0,13–0,69) - e celecoxib - OR 0,46 (0,22–0,94)

          » Mais SMP com mapisal: OR 3,04 (1,07–8,64)

         » Melhor posição (“ranking c/ SUCRA) para silimarina (0,91) e diclofenac (0,76)

Comentário: Isto é uma NMA clássica onde o topo do “ranking” pode assentar em poucos dados e ICs largos - quando isso acontece, o “primeiro lugar” vale menos do que parece. O agente com resultados mais sólidos parece ser o diclofenac: efeito em SMP clinicamente relevante e também em SMP global, o que o torna mais convincente. Celecoxib também surge bem classificado, mas traz o medo habitual dos COX-2 com EAs cardiovasculares e é sistémico, provavelmente exigindo selecção clínica. Já a silmarina (anti-capecitabina, acho que não tempos em Portugal) e a piridoxina, vive naquela margem de sinal promissor, mas base frágil e IC larguíssimos. Já agora, a RS ainda não foi a tempo de incluir o recente ensaio chinês do BMJ que provou que a metilcobalamina tem potencial (mas falta validação externa). Por enquanto, o clássico diclofenac tópico parece-me ser o nosso go to pragmático!

Conclusão: Diclofenac tópico parece ser a estratégia profilática com melhor suporte global para prevenir SMP.




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=242, multicêntrico (internacional), duplo-oculto, 6 meses + washout, Bayer

P —DM1 + DRC (DFGe 25–<90) c/ albuminúria (RACU 200–<5000) e iECA/ARA

       Basal: ~50 anos | DFGe ~60 ml/min/1,73m² | RACU ~500–575mg/g | 50% iECA e 50% ARA, 30% diuréticos

I — Finerenona (10 ou 20 mg/dia conforme DFGe)

C — Placebo.

O 1º » Melhor ΔUACR aos 6M − 34% vs −12%, dif. relativa −25% (IC95% −35 a −13), p<0,001

    2º » Pior Δ DFGe: −5,6 vs −2,7 ml/min/1,73m², dif.−2,9 (IC −5,1 a −0,7) - recuperou no washout 

       » Mais HiperK: 10,1% vs 3,3% - 1,7% descontinuaram por hiperK.

Comentário: Finerenona reduziu UACR na DM1 c/ albuminúria sob IECA/ARA aos 6 meses, mas DFGe mediana ~60 (chamar a isto DRC é, no mínimo, abrangente…) e com maior queda de DFGe e mais hipercaliémia. Depois, não temos outros desfechos como progressão para diálise, mortalidade, MACE, etc. Não consigo perceber como é que o NEJM permitiu estas conclusões e até com um editorial à boleia. Tento, sinceramente, ter um espírito aberto em relação à indústria e sua relação com as personagens da saúde incluindo jornais científicos, mas são coisas como estas que me deixam profundamente incomodado. Aposto que, não fora esta uma molécula da moda, financiada por uma empresa da moda, e este ensaio de poucos doentes com melhoria de um desfecho pobre, mas agravamento dos outros dois desfechos, este ensaio nunca teria sido publicado no NEJM, muito menos com estas conclusões. Vamos ver se teremos melhor evidência futura mas, por enquanto, diria que este ECA apoia não usar finerenona nesta população.

Conclusão: Finerenona agravou DFGe e hipercaliémia na DM1 c/ albuminúria e iECA/ARA.


n=560, aberto c/ desfecho oculto, multicêntrico em 29 centros em França

P — EAMcEST anterior há <48h + Pós‑ICP inicial

Basal: Idade média 61 anos, 22% mulheres

I — AAgD + rivaroxabano 2,5 mg bid × 4 semanas (n=283).

C — AAgD isolada (aspirina ≤100 mg + clopi 75 mg ou ticagrelor 90 mg bid)

O 1º » IGUAL trombose VE (RM cardíaca c/ contraste) aos 30d: 13.7% 16.6%, −2,9% (IC95% −8,9 a +3,2%), p=0,34

    2º » Sem diferença em diâmetro máximo do trombo ou MACE maiores.

         » Mais hemorragia maior (BARC ≥2): 1,5% vs 0,7% (dif. +0,7%; IC95% −1,3 a +3,1%).

         » Mais hemorragia menor (BARC 1): 16,4% vs 7,2% (dif. +9,3%; IC95% +3,6 a +14,8%) ↑ com riva.

Comentário: APERITIF vem responder a uma suposta dúvida que pelos vistos existia — vale a pena adicionar DOAC baixo dose a AAgD para prevenir trombos do VE em EAMcEST anterio, e a resposta simples é “não”.

Conclusão: No EAMcEST anterior, rivaroxabano 2,5 mg bid ×1 mês (+ AAgD) sem benefício.


n = 251, aberto, multicêntrico em 45 centros do Japão, follow-up 3 anos

P — FA não valvular sob edoaxabano (30 ou 60mg) há >1M + AVCi ≤6M c/ mRS ≤3

Basal: ~72 anos, 75% homens, >50% paroxística, CHADSVASC~5, várias CoMorb | BB 40%, AA 6% | NIHSS~3, NYHA~I, NTpBNP~140

I — Habitual (edoxabano + AADs) + ablação por cateter

C — Habitual isolada

O 1º » IGUAL composto "AVC, morte, embolia e IC": 18% em ambos; HR 1,11 (IC95% 0,62–2,01), p=.70

    2º » Igual AVC isquémico recorrente: 11,5% vs 8,2%; HR 0,75 (0,33–1,70), p=0.49

         » Igual/maior? mortalidade: 9.8% vs 4.1%, HR 2.39 (0.98-7.92)

         » Iguais hospitalização por IC e embolia sistémica (0 em ambos)

         » Iguais/mais? EAs (hemorragia major e IC)

Comentário: O STABLED testou uma hipótese atraente — ablação + NOAC reduz eventos cerebrovasculares vs NOAC isoladamente na FA com AVC recente? — mas o resultado foi neutro: sem redução no composto primário, taxa de eventos baixa (~5%/ano, abaixo do esperado) e potência insuficiente para excluir benefício modesto. Isto não contradiz necessariamente EAST-AFNET4/ODIn-AF (ablação precoce leva ↓ eventos em FA sintomática geral), mas, na população secundária de idosos com AVC prévio, o risco residual parece pequeno e não muito benéfico e até com sinal para maior mortalidade! Na verdade, o desfecho de mortalidade é até o que mais se aproxima da significância estatística, o que é muito alarmante. Portanto: com eventos raros e follow-up >3 anos, pode ter falta de poder, mas inclina fortemente a agulha para não alterar o que já fazemos: ablação sobretudo em doentes jovens e mais saudáveis.

Conclusão: Na FA não valvular com AVC isquémico recente sob edoxabano em idosos, ablação não trouxe benefícios e até pode aumentar mortalidade.


Endocrinologia

n=1.698, aberto, multicêntrico (131 em Argentina/China/Japão/México/EUA), 52 semanas, 2023–2025, Eli Lily

P —DM2 mal controlada com metformina ≥1500 mg/dia (HbA1c 7,0–10,5%; IMC ≥25)

       Basal: HbA1c 8,3%.

I — Orforglipron oral 12 mg ou 36 mg (titulação)C — Semaglutide oral 7 mg ou 14 mg (titulação)

O 1º » Menos/Igual HbA1c: Δ52 semanas −1,71% (12 mg) e −1,91% (36 mg) vs −1,23% (7 mg) e −1,47% (14 mg); dif.−0,48% e −0,44% (todas p<0,0001).    2º » Menor peso: −6,1% a −8,2% vs −3,9% a −5,3%         » Mais EAs do TGI: 58–59% vs 37–45% | Mais descontinuações: 9–10% vs 4–5%

         » Mais subida de FC: +3,7–4,7 bpm vs +1,0–1,5 bpm

Comentário: Orforglipron é um aGLP1 não-péptido (molécula pequena) oral (biodisponibilidade ~79%) que não precisa de jejum de sólidos e líquidos — vantagem prática vs semaglutido oral. Pode ser discretamente superior em HbA1c/peso em comparação com doses padrão de semaglutide oral (incluindo 12 vs 14 mg), mas com mais eventos adversos e descontinuações (o que faz sentido – no geral dos aGLP1, parece que quanto mais EAs, mais eficazes são). Não sendo assim tão superior, fico na dúvida se os mais EAs valem o esforço, mesmo sem a necessidade de jejum. Limitações: aberto (embora primário objetivo); sem placebo; só metformina basal (não testado com outros ADOs como iSGLT2); 52 semanas. No entanto, é bom termos mais um aGLP1 no mercado (desde que não se juntem todos em cartel…). Aguardamos o preço.

Conclusão: Orforglipron oral 1x/dia igual ou superior a semaglutide oral em HbA1c/peso na DM2 c/ metformina.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=265 (2190 avaliados), multicêntrico (12 hospitais Canadá), duplamente-oculto, bayesiano adaptativo, 2020–2024;

P —≥18A + 1º ep. / 1ª recorrência de ICDiff + melhorados após 10 de abt

       Basal: 92,5% 1ª episódio; mediana 63A, 52% mulheres.

I — Vancomicina 125 mg PO qid x 14 dias (“pulse”) + Desmame (“taper”): bid x 7 dias, à qd x 7 dias (total 4 semanas)

C — Vancomicina 125 mg PO qid x 14 dias + Desmame (“taper”) placebo equivalente

O 1º » Possivelmente MENOS (mas não definitivo): recorrência 15–56d - 14,8% vs 17,7%; RR adj 0,84 (IC95% 0,48–1,45); probabilidade posterior de superioridade 73,8%

.    2º » Muito Menos recorrência até D38: 6,7% vs 20/130 15,4%; RR adj 0,43 (IC95% 0,19–0,89); probabilidade 99,0%.

         » Sem diferenças em segurança: EA 11,4% vs 10,1% | suspensão 1,5% vs 2,3% | mortalidade 90d 3% vs 1,5%.

Comentário: A fidaxomicina demonstrou prevenir recurrência de ICDiff vs vancomicina oral (15 vs 25 %), mas preveniu, sobretudo, as recorrências nos primeiros 14 dias (em análise posterior, as recorrências além do D14 foram semelhantes). Os autores usaram essa noção para teorizar que, utilizando vancomicina oral com esquema em desmame durante mais tempo poderia levar a taxas equivalentes de recorrência. O resultado foi um ensaio bayesiano adaptativo (limiares para superioridade/futilidade) suspenso precocemente por baixo recrutamento e ficou muito aquém da amostra planeada (n=500), o que reduziu o poder para “efeito modesto”. O sinal é promissor no curto prazo (dia 38), mas o desfecho primário (dia 56) ficou numa zona cinzenta (73,8% probabilidade de superioridade = “provável, mas não certo”). A curva de Kaplan-Meier parece mostrar que parte do efeito pode ser adiar recorrências (curvas convergem após D56). Outras limitações: 92% 1ª episódio (poucos recorrentes); exclusão de fidaxomicina (que é a referência atual – mas há ensaio a decorrer!); Canadá (guidelines locais); comparação com 14 dias e não 10. No entanto, a comparação indirecta parece levar a % de recorrência equivalentes (15%) entre fidaxomicina e este regime de vancomicina. Tendo em conta que fidaxomicina é muito mais caro, será suficiente?

Conclusão: Vanco PO 14d + desmame 14d com probabilidade alta (73–99%) de reduzir recorrência de inf. de CDiff.


Geral, Geriatria & Paliativos

n = 424 mITT / 430 aleatorizados, NIT (marge 1/10 EVA), duplamente-oculto, multicêntrico em 11 SUs de França

P — Adultos ≥18 anos com dor aguda grave (EVA≥5) traumática/não traumática

Basal: ~42 anos (I29–57); 43% traumática; EVA basal ~8/10; 64% dor crónica; vários locais de origem

I — Morfina EV titulada + placebo EV

C —Morfina EV titulada + paracetamol EV 1g

O 1º » Não não-inferior dor aos 30min (∆EVA) sobretudo se não-traumática:

- traumática c/ dif. +0.32 (−0.29 a 0.94) na PPA e dif. +0.36 (−0.28 a 1.01) na mITT

- não-traumática dif. +0.80 (0.19 a 1.41) na PPA e dif. +0.76 (0.11 a 1.41) na mITT

    2º » Não não-inferior dor aos 60min na dor traumática (em mITT)

         » Não-inferior dor aos 60min na dor não-traumática (em mITT)

         » Igual morfina total aos 30 min - ~0.16 mg/kg em ambos

         » Igual sucesso analgesia (EVA ≤3 aos 30 min - ~65–70% em ambos         » Inferior resgate aos 30min – 13% vs 2%

         » Iguais EAs

Comentário: O ensaio PERCEIVE testou paracetamol EV como adjuvante à morfina titulada sendo que “morfina com placebo” falhou na não-inferioridade sobretudo se dor não-traumática, sugerindo benefício modesto, mas hipotético. Parece-me que justificaram bem a margem de 1/10 em dor na EVA, por ser o mais consensual como diferença clinicamente significativa na dor, e foram justos ao fazer análise em PPA e mITT (há quem prefira PPA nos ECAs de não-inferioridade, mas há directrizes a recomendar reportar ambas). Por outro lado, desfechos a 60 minutos podem ser muito curtos para dores agudas mais prolongadas e recorrentes / refractárias.

Conclusão: Na dor aguda, morfina EV sem paracetamol EV não é claramente não-inferior (mas diferença residual…)


Pneumologia

n=124, aberto, 11 hospitais UK, 2021–2024

P — Derrame pleural maligno (DPM) sintomático e malignidade confirmada

        Basal: mesotelioma pleural 46%, cancro pulmão 28%, mama 10%.

I — Toracoscopia médica + talco + cateter pleural tunelizado (IndwellingPC)

C — Toracoscopia médica + talco + admissão com tubo torácico de grande calibre

O 1º » Sem diferença em dias em hospital (admissão inicial + readmissões 4semanas): 1 dia (1–2) vs 2 dias (1–2), p=0,26.

         » Sem diferença em dispneia média às 4S: 14 mm (IQR 8,8–32,4) vs 19,6 mm (8,1–38,7), p=0,26.

    2º » Menos procedimentos invasivos pleurais às 12S: 3% vs 34%, p<0,000

         » Equivalentes EAs: 74% vs 71%.

Comentário: O TACTIC testou “combinar diagnóstico/terapêutica num só procedimento” (toracoscopia + talco + IPC) vs padrão (toracoscopia + talco + tubo grande + admissão), procedimento esse que permite até ser usado em ambulatório. Não melhorou os desfechos co-primários (hospital/dispneia), mas reduziu drasticamente reintervenções (3% vs 34%) — o que pode ser clinicamente relevante para doentes com prognóstico pobre. No entanto, não diminui EAs e essas reintervenções podem ser simplesmente intervenções “em 2 tempos” não feitas previamente por ICP e não tubo grande. Limitações: aberto (risco de viés); n pequeno; só UK (mesotelioma sobrerrepresentado); sem ocultação para procedimentos.

Conclusão: Adicionar IPC à toracoscopia e talco reduziu reintervenções no DPM sintomático


Psiquiatria

n=540 / 493 analisados, aberto, 47 centros em Brasil/Canadá/UK, 2022–2025

P — Adultos 18–74 anos com perturbação depressiva major

Basal: mediana 35 anos, 58% mulheres, PHQ-9 basal 16,6 e GAD-7 basal 11,5

I — PETRUSHKA - ferramenta de apoio à decisão que combina preditores clínicos e demográficos com preferências do doente para escolher antidepressivo

C — Tratamento habitual, com escolha do antidepressivo pelo clínico sem a ferramenta

O 1º » Menos descontinuação global às 8S: 17% vs 27%, RRA/NNT 10; RRaj 0,62 (IC95% 0,44–0,88), p=0,007

O 2º » Menos descontinuação por EAs às 8S: 9% vs 16%, RRA 7% / NNT 14; RRaj 0,59 (IC95% 0,36–0,97), p=0,04

         » Melhores sintomas aos 6 meses (apenas 258 doentes avaliados):

- PHQ-9 7,1 vs 9,2 (diferença ajustada −1,92; IC95% −3,06 a −0,78)

- GAD-7 4,6 vs 5,8 (diferença ajustada −1,39; IC95% −2,26 a −0,52)

Comentário: O sinal mais sólido (e pragmaticamente interpretável) aqui é persistência terapêutica a 8 semanas, com diferença absoluta de 10 pontos percentuais, ou seja, NNT≈10 para evitar uma descontinuação precoce, o que é um excelente número. Não esquecer que o ensaio é aberto e o desfecho primário é “parar o antidepressivo por qualquer motivo”, um desfecho muito vulnerável a expectativas e entusiasmos com a ferramenta e maior envolvimento do doente e efeito do clínico, não necessariamente a melhor desempenho farmacológico. Ainda assim, o mais importante é os doentes não pararem a medicação (sobretudo quando não teriam motivo), o que foi o caso (neste caso até se reduziu ambos: parar sem aparente motivo ou parar por EAs). Os resultados de sintomas aos 6 meses são interessantes, mas limitados - PHQ-9 apenas em 258 doentes - e os próprios autores admitem que a falta de ocultação e amostra limitam a validade deste desfecho. Fico à espera de saber é se o desfecho primário se mantém aos 6 meses, o tempo habitual de tratamento antidepressivo de 1ª linha.

Conclusão: O sistema PETRUSHKA pode ajudar a escolher um antidepressivo que o doente tolere e mantenha melhor a curto prazo.



ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Geral, Geriatria & Paliativos

n=41 (14 guidelines + 27 outros), 184 recomendações únicas, até 08/2025

Introdução: Os diuréticos são daqueles fármacos que quase nunca nos assustam…até se começarem a acumular quedas, hipotensão ortostática, hiponatrémia, LRA, noctúria e cascatas de prescrição em doentes frágeis, polimedicados e com multimorbilidade. Esta revisão sistemática de guidelines procurou ver o que as guidelines e outros artigos dizem sobre uso inapropriado crónico de diuréticos e deprescrição.

Métodos:· Desenho: Revisão sistemática de guidelines de insuficiência cardíaca/hipertensão e de ferramentas de deprescrição/polifarmácia/PIM· Inclusão: Adultos, em inglês, publicados após 10/2013, recomendações sobre uso inapropriado crónico de diuréticos ou deprescrição· Âmbito: Contexto crónico e estável; não inclui descompensação aguda de IC· Avaliação de qualidade: AGREE Global Rating Scale para guidelines; AGREE II para ferramentas· Síntese: 3 grupos

1.     identificação de uso potencialmente inapropriado

2.     Optimização/uso apropriado

3.     Suporte explícito à deprescrição

…e ainda classificaram “operacionalização” (titulação, monitorização, segurança, comunicação, algoritmos, etc)

Resultados:· 3710 títulos/resumos → 99 textos completos → 41 recursos incluídos· 14 guidelines: 5 de IC e 9 de HTA (2 em idosos) + 27 ferramentas de desprescrição (++idosos) · Qualidade:

  • Guidelines: 86% com boa qualidade global; o ponto fraco foi a descrição do método

  • Ferramentas: 81% com boa avaliação global; a fraqueza habitual foi documentação, orientação ao doente, monitorização e aplicabilidade

    · Só 7% tinham algoritmo/fluxograma ; Só 1 com versão online utilizável

  • Encontradas 184 recomendações:

    • 49% avisos/contraindicações de prescrição inapropriada

    • 20% recomendações de prescrição apropriada/optimização

    • 7% gatilhos para deprescrição

    • 51% aplicadas a idosos ; 34% a HTA ; 23% a IC

    • Conteúdo mais comum: avisos, interacções farmacológicas, hipovolemia, hipotensão, ortostatismo, risco de quedas, demência, baixa EMV, intolerância, estabilidade euvolémica ou eficácia atingida

    • 27% c/ recomendações práticas de deprescrição (quase sempre limitadas)

    • Raras recomendações de segurança e monitorização

    • Raríssimos algoritmos (3) e recomendações com decisão partilhadas (1)

Recomendações:· Reconsiderar ou reduzir: LRA, hiponatrémia ou alterações do K, hipotensão sintomática, hipovolemia, tonturas/ortostatismo, risco de queda, euvolémia estável ou congestão resolvida· A “não esquecer”: edema maleolar não-cardíaco/renal/hepático à parar e elevação das pernas / contenção elástica· Cascatas de prescrição: diurético para edema por bloqueador dos canais de cálcio; antimuscarínico para incontinência precipitada por diurético; (EU: edema dos gabapentinóides…)· Evitar diuréticos à noite para reduzir noctúria e insónia (EU: parece óbvio mas vejo mais vezes do que gostaria!)

Comentários: Não tenho grande coisa a comentar. Guidelines não são Godlines, mas podem servir para expressar pontos de vista (na maior parte das vezes são até artigos de opinião). Imensas limitações nestes estudos mas a mensagem prática é forte e pertinente: perante doente, sobretudo se idoso frágil, com furosemida por edema pouco convincente aliado a tonturas, ortostatismo, hiponatrémia leve e vários medicamentos, não esquecer de repensar de precisamos mesmo dela

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Oncologia

n=706, análise secundária exploratória do ECA GAP70+, NCI CORP

Introdução: Será que o doente com cancro prefere qualidade de vida a sobrevida? Quando um doente diz que prefere, de facto, qualidade de vida, isso muda mesmo o que lhe acontece a seguir? Este estudo tenta responder a isso num grupo muito relevante — idosos com cancro avançado a iniciar novo tratamento sistémico.

Métodos:· Desenho: análise secundária exploratória do ensaio GAP70+, conduzido em centros do NCI Community Oncology Research Program.· População: doentes ≥70 anos, com tumor sólido incurável ou linfoma, e ≥1 vulnerabilidade geriátrica, a iniciar novo tratamento sistémico.· Exposição: divisão em coortes segundo preferência declarada — priorizar prolongar sobrevivência vs manter qualidade de vida.· Desfechos: modificações de tratamento, toxicidade grau 3–5, hospitalização, sobrevivência aos 6 meses e 1 ano.

Resultados:· Idade média 77,2 anos; 43,3% mulheres; neoplasias TGI (34,6%), pulmão (24,8%) e TGU (15,4%) foram as mais frequentes.· Só 59 doentes (8,4%) preferiam priorizar sobrevivência, enquanto 506 (71,7%) preferiam priorizar qualidade de vida.· Não houve associação significativa entre preferência “sobrevivência vs QoL” e modificações iniciais do tratamento, RR 1,03 (IC95% 0,84–1,27).· Também não houve diferenças em toxicidade grau 3–5, HR 0,84 (0,57–1,23), hospitalização, HR 0,74 (0,39–1,41), sobrevivência aos 6 meses, HR 0,72 (0,40–1,29), ou a 1 ano, HR 1,18 (0,81–1,72).

Comentários: O achado mais importante não é “QoL vs sobrevivência dá no mesmo”; é antes que o sistema parece pouco sensível às preferências declaradas. Se menos de 1 em 10 quer explicitamente priorizar sobrevivência, mas isso não se traduz em menos toxicidade, menos internamentos, mais modificações terapêuticas ou diferença mensurável de sobrevida, então provavelmente estamos a ouvir os doentes sem realmente reorganizar os cuidados à volta do que disseram. As limitações são importantes: é análise secundária, exploratória, com forte desequilíbrio entre grupos (59 vs 506), o que desequilibra o poder estatístico e aumenta risco de erro tipo II. Além disso, preferência declarada num único momento pode não capturar ambivalência, mudança ao longo do tempo ou a forma como a conversa clínica enquadrou a escolha. Ainda assim, a mensagem é boa e desconfortável: em geriatria oncológica, perguntar “o que prefere?” é fácil. O difícil é montar um sistema terapêutico que responda a essa resposta.


OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Nefrologia

Na DRC G3, painel muito básico com creatinina, hemoglobina e HbA1C é suficiente. Não é preciso inventar com mais



FOAMed


Geral, Geriatria & Paliativos

Benefício...mas contra placebo e sem vantagem aparente contra duloxetina com potenciais EAs.


Meta-investigação & MBE

Ler, parar e reflectir.


Oncologia



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