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Junho de 2025 - #1 In brônquios, veritas

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Depressão --> Dieta (pouco) eficaz (AIM)

- Abt IN na UCI --> Prevenção de PAV...? Baixa certeza e sem diferença na mortalidade. (BMJ Open)


🍰 Nata

- DM2 e ADO --> Melhoria cognitiva independente do 2º antidiabético oral (GRADE, JAMA)

- Ventilação mecânica --> Agonistas a2 ("Dexdor" / Clonidina) piores que Propofol? (A2B, JAMA)

- AVC por OGV <4.5h --> Trombectomia c/ tenecteplase vs s/ tenecteplase prévia...mais morte?? (BRIDGE-TNK, NEJM)

- Asma ligeira não-controlada --> SABA/CI superior a SABA isolado (BATURA, NEJM)

- PA na cirurgia não-cardíaca --> Evicção de hipotensão/hipertensão (elevado RCV) sem diferença (cogPOISE-3, AIM)

- Obesidade --> Outro aGLP1/aGIP - Mazdutido (=Tirzepatido) - desta vez chinês, igualmente eficaz (GLORY-1, NEJM)

- Nódulos pulmonares --> Biópsia transbrônquica tão (ou mais) eficaz e mais segura que transtorácica (VERITAS, NEJM)

- Carcinoma da mama --> Irradiação de NL "ypN0" (sem cancro) pós-cirurgia sem vantagem (NSABP B-51, NEJM)


🧾Receita

- Actualização dos CONSORT e SPIRIT (protocolos para ECAs)


🧐 Observações

- Primários: Delabel de falsa alergia a penicilina (CID) | Custos entre propofol e agonistas a2 (JAMA NO) | Aconselhamento de carreira de alunos e escolha (BMJ Open) | Apreciação e interpretação da evidência - GRADE (BMJ)

- Casos e séries: Síndrome aórtico agudo | S. Lane-Hamilton | Pancreatite granulomatosa | Doença de telomerase | Rastreio de doentes com potencialidade de delirium com ajuda de AI/ML | LADA e Ac-ZnT8 | Imunoterapia e S. sicca


☝ Opiniões

- Perspectiva: Abt profiláctico na cirrose? Pouca evidência + pouca lógica (CID) | Vacinação, evidência e FDA (NEJM)

- Revisão Narrativa: Revisões GRADE | PAS no tornozelo (vs. braço)



🌎FOAMed

"Ten Test" para avaliar lesões na mão (JF - JEM) | Algoritmo para término de reanimação de PCR extra-hospitalar (JF - JAMA IM) | Things we do for no reason 2025 (SHM - Curbsiders)




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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Doente crítico/urgente

6 ECAs, 2.499 rastreados / 1.160 incluídos, ocultação adequada, multicêntrico, internacional, até Janeiro de 2024

P       - Adultos em UCI sob VMI durante ≥48 horas

I       - Antibióticos por inalação nebulizada (ex.: colistina, ceftazidima, amicacina)

C - Placebo ou nenhum tratamento profiláctico

O 1º » MENOS PAV - RR 0,70; IC95%: 0,52–0,93; RRA 8,3% / NNT ≈12; I² = 38%; certeza baixa

2º » SEM redução significativa da mortalidade na UCI (RR 0,89; IC95%: 0,73–1,01) ou mortalidade hospitalar (RR 0,93; IC95%: 0,78–1,11), ambas com certeza moderada e I² = 0%

2º » Iguais/Mais EAs no grupo intervenção? (RR 1,71; IC95%: 0,47–6,23; I² = 61%), certeza baixa

2º » Sem diferenças significativas na PAV por MDR (RR 0,86; IC95%: 0,48–1,52; I² = 60%)

2º » Sem diferenças significativas na VM ou internamento (MD <1 dia; IC passa o zero; certeza moderada

Comentário: Meta-análise rigorosa exclusivamente com ensaios clínicos aleatorizados, com análise robusta (GRADE, TSA, sensibilidade) e adesão às directrizes PRISMA. No entanto, os resultados são dominados por um único ECA (73% da amostra - CRICS-TRIGGERSEP F-CRIN que usou amicacina), o que limita a robustez geral. A heterogeneidade entre intervenções (tipo de antibiótico, dose, dispositivo) e o foco predominante em PAV precoce fragilizam a aplicabilidade prática. Adicionalmente, a certeza da evidência para o desfecho primário é baixa, apesar de significância estatística. Apesar de tudo, a interpretação no artigo é cautelosa, com uso adequado do termo “may reduce”, evitando spin excessivo. A TSA (análise sequencial de ensaios - serve para saber se precisamos de mais ensaios) parece mostrar que o limiar de informação foi atingido, mas as análises de sensibilidade revelam instabilidade nos resultados. Eu fico bastante preocupoado que tudo isto venha principalmente dum ensaio onde o antibiótico usado tenha sido amicacina, um antibiótico que não gostamos muito de usar em 1ª-linha...por outro lado, nesse tal ensaio, parece não ter havido aumento de multiresistentes....na altura (trouxe ao blogue) tive dúvidas, que permanecem.

Conclusão: A administração profiláctica de antibióticos por via inalatória pode reduzir a incidência de PAV em doentes ventilados...mas incerteza e sem impacto na mortalidade.


Psiquiatria

25 ECAs

P - Depressão ou Ansiedade

I - Aconselhamento dietético (com ou sem selecção de alimentos)

C - Sem aconselhamento dietético

O » (pouco) Menos sintomas depressivos com restrição calórica se "índice cardiometabólico de risco" (diferença média padronizada [DMP], −0,23 [IC 95%, −0,38 a −0,09]; baixa certeza)

» (ainda menos impressionante) Menos sintomas depressivos com restrição calórica se "índice cardiometabólico de risco" (DMP, −0,03 [IC, −0,04 a −0,01]; baixa certeza)

Comentário: Estudos limitados pelo que RS muito limitada. Nem sequer fizeram teste de heterogeneidade.

Conclusão: A dieta é importante...mas talvez não tanto como os gurus do tiktok não fazem crer.




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n = 2.603, rastreados ≈13.000; multicêntrico e internacional, 54 centros, 19 países; ; ocultação dupla; 2018–2023

P  – ≥45 anos + RCV elevado, + ≥1 anti-hipertensor crónico + cirurgia não-cardíaca

I  – Estratégia de evicção da hipotensão:

  • Alvo de PAM intra-operatória ≥80 mmHg

  • Suspensão pré e pós-operatória (2 dias) de IECA/ARA-II

  • Restantes anti-hipertensores administrados apenas se PAS ≥130 mmHg

C  – Estratégia de evicção da hipertensão:

  • Alvo de PAM intra-operatória ≥60 mmHg

  • Manutenção de todos os anti-hipertensores no perioperatório

O 1º » IGUAL delírio pós-operatório dias 1–3 – 7,3% vs. 7,0%;RR 1,04 (IC95%: 0,79–1,38)

O 2º » Igual declínio cognitivo aos 12 meses (MoCA ≥2 pontos) – 37,2% vs. 33,1%;RR 1,13 (IC95%: 0,92–1,38)

» Menos hipotensão com evicção da hipotensão - 19% vs. 27% precisaram de intervenção; RR 0,63 (0,52–0,76)

         » Igual hipotensão pós-operatória, e rara (~5%)

Comentário: Este "subensaio" do grande ensaio POISE-3 avaliou estratégias distintas de gestão da pressão arterial no perioperatório. Apesar da estratégia de evicção da hipotensão ter efectivamente reduzido eventos de hipotensão intra-operatória, não se traduziu em qualquer benefício clínico relevante em termos de delírio pós-operatório ou declínio cognitivo a 1 ano. A amostra foi ampla (apesar de poucos doentes seleccionados para muitos rastreados...) e multicêntrica, mas a análise cognitiva foi afectada pela pandemia, o que pode ter reduzido o poder estatístico. O uso de MoCA telefónico pode introduzir variabilidade e subjectividade e não foram avaliadas outras dimensões do delirium (ex. duração, gravidade). A ausência de benefício neurocognitivo levanta dúvidas sobre a relação directa entre hipotensão ligeira a moderada e disfunção cerebral em cirurgia não-cardíaca. Por outro lado, a redução de episódios de hipotensão poderá ter importância noutras complicações perioperatórias — a explorar futuramente.

Conclusão: Em cirurgia não-cardíaca de doentes com RCV elevado, estratégia agressiva de prevenção da hipotensão (PAM ≥80 mmHg) não melhorou os desfechos neurocognitivos comparada com a mais permissiva (PAM ≥60 mmHg).


Doente crítico/urgente

n = 1404, não oculto, 41 UCIs no Reino Unido, 2018–2023

P  – Adultos em ventilação mecânica <48h + sedados com propofol e opióide + expectativa de VM ≥48h

I  – Sedação com dexmedetomidina ou clonidina (agonistas α2-adrenérgicos)

C  – Sedação baseada em propofol (cuidados habituais)

O 1º » IGUAL tempo até extubação bem-sucedida - mediana ~136 – 162 horas; HR não significativos

2º » Maior agitação e Maior bradicardia grave (<50 bpm) com dexmedetomidina/clonidina

» Igual mortalidade até 180 dias

Comentário: Sedação com agonistas α2-adrenérgicos (dexmedetomidina ou clonidina) não reduziu o tempo de ventilação mecânica em comparação com propofol. Apesar de esta classe terar entusiasmo como uma alternativa promissoras para a sedação "leve", causaram mais bradicardia e agitação, sem benefício em mortalidade ou delirium (este último seria teoricamente prevenido segundo estudos anteriores). Ouvi o Scott Weingart dizer que uma possível explicação poderia ser que nos estudos anteriores utilizava-se sedação mais profunda, onde o propofol não seria tão bom. Aguarda mais comentários de outros mestres da FOAMed.

Conclusão: No doente ventilado, dexmedetomidina ou clonidina não são superiores ao propofol (e talvez piores)


Endocrinologia

n = 3721, não oculto, 36 clínicas nos EUA, 2021-2025

P - DM2 com <10 anos de duração + uso de metformina

I - Uma das quatro classes de ADOs: insulina glargina, glimepirida, liraglutida ou sitagliptina.

C - Comparação entre as quatro classes de medicamentos

O 1º » IGUAL desempenho cognitivo (Digit Symbol Substitution Test, Spanish English Verbal Learning Test, testes de fluência verbal).

2º » Associação entre maior HbA1c e pior desempenho cognitivo.

» Hipoglicémia grave rara (<1%)

Comentário: Não houve diferença significativa no desempenho cognitivo entre os grupos tratados com diferentes ADOs ao longo de 4 anos. Portanto, ao contrário do risco cardiovascular (destes 4, apenas diminui com aGLP1), função cognitiva não parece ser grande critério para escolha (a não ser talves indirectamente: não emagrecer demasiado doentes desnutridos com demência).

Conclusão: Na DM2 c/ <10 anos, a classe de ADO adicionada à metformina não influencia o desempenho cognitivo.


n = 610, duplamente oculto, 20 centros na China, 2022–2023

P       – Obesidade (IMC ≥28) ou Excesso de peso (IMC 24–27.9 + co-morbilidade)

I        – Mazdutido semanal (agonista dual GLP-1 + Glucagon) 4 mg ou 6 mg

C  – Placebo

O 1º » MENOS peso às 32 semanas: –10.1% (4 mg), –12.6% (6 mg) vs +0.5% (placebo) → P<0.001

≥5% perda peso: 74% (4 mg), 82% (6 mg) vs 11% (placebo) → P<0.001

  às 48 semanas: –11.0% (4 mg), –14.0% (6 mg) vs +0.3% (placebo) → P<0.001

≥15% perda peso: 36% (4 mg), 50% (6 mg) vs 2% (placebo) / NNT 3 → P<0.001

2º » Menos marcadores cardiometabólicos (não detalhados no resumo)

» Eventos adversos GI (náuseas, vómitos) frequentes mas ligeiros/moderados

- Semelhante abandono por EAs: 1.5% (4 mg), 0.5% (6 mg), 1.0% (placebo)

Comentário: O mazdutido é outro agonista dual (mas, comparado com tirzepatido, activa glucagon em vez de GIP) mostrou eficácia robusta na perda ponderal, com perfis de resposta comparáveis a agonistas GLP-1 existentes. A dose de 6 mg teve melhores resultados com possível menos abandono — curioso. O estudo foi bem desenhado, mas restrito a uma população chinesa e amostra pequena, o que pode limitar a extrapolação. Outro dado "curioso" foi a definição da obesidade com IMC>28 e Excesso de peso com IMC>24 - será uma definição da população chinesa? Não sei (mas segundo o GPT, sim!). Não foi relatada no resumo informação detalhada sobre melhorias metabólicas (glicemia, lípidos, etc.). Ainda assim, este fármaco parece promissor. Como diria o Yoni Freedhoff: "Perder peso é fácil — o difícil é mantê-lo." Fica por ver o efeito sustentado no tempo. No entanto, quanto mais aGLP1 no mercado, pode ser que os preços diminuem (o tirzepatido está caríssimo!).

Conclusão: Mazdutido semanal (4 ou 6 mg) reduziu de forma marcada o peso corporal em adultos chineses com obesidade ou excesso de peso com perfil de segurança aceitável.


Neurologia

n = 550, não-oculto, multicêntrico mas uninacional, China, 2020–2023

P  – AVC isquémico agudo por oclusão de grande vaso (OGV) + ≤ 4,5h + elegíveis para trombólise IV

I  – Tenecteplase IV (0,25 mg/kg, máx. 25 mg) seguido de trombectomia

C  – Trombectomia isolada

O 1º » MAIOR independência funcional aos 90 dias (mRS 0–2) - 52,9% vs 44,1% | RR 1,20 (IC 95%: 1,01–1,43), P = 0,04

2º » Reperfusão pré-trombectomia: 6,1% vs 1,1% | Reperfusão pós-trombectomia: 91 vs 94%)

» Maior hemorragia intracraniana sintomática: 8,5% vs 6,7%, ARA 1.8 % / NNH 56

» Maior mortalidade aos 90 dias - 22,3% vs 19,9% (sem intervalo de confiança??), ARA 2.4 % / NNH 42

Comentário: O tenecteplase (bólus, fácil de administrar) antes da trombectomia demonstrou modesto e discutível benefício funcional (p=0.42...), mas com grave sinal para aumento de mortalidade. A taxa de reperfusão espontânea prévia foi baixa, um pouco maior com tenecteplase, mas maior pós-trombectomia no grupo sem tenecteplase. Além de maior mortalidade, sinal preocupante para mai sHIC sintomática. A escolha entre trombólise prévia ou não continua controversa. A meu ver, a conclusão do estudo é bastante enganadora (spin), já que o desfecho claramente mais relevante - mortalidade - parece ter piorado com TNK. Adicionalmente, o desfecho primário de melhoria funcional é limitado pois medido de forma binária (0-2 vs 3-6) e com poder estatístico muito baixo. Cautela que o estudo foi não-oculto e realizado num único país com características específicas – a generalização requer cautela.

Conclusão:No AVC por OGV ≤4,5h, tenecteplase pré-trombectomia pode aumentar mortalidade sem claro benefício


Oncologia

n = 1.641, duplamente oculto, 133 centros nos EUA e Canadá, 2013–2023

P      – Carcinoma da mama T1–T3 N1 M0 + Biópsia ganglionar POS pré-QT NA + NEG ("ypN0") pós-cirurgia

I      – Irradiação regional adjuvante dos gânglios linfáticos (axilar + supraclavicular ± mamário interno)

C      – Sem irradiação regional (irradiado apenas o local mamário)

O 1º » IGUAL recorrência invasiva ou morte por cancro da mama aos 5 anos - 93% vs 92% → HR 0.88(0.60–1.28), p=0.51

O 2º » Iguais intervalo livre de recidiva locorregional, à distância, sobrevida livre de doença e sobrevida global   

Ligeiramente mais EAs de grau 4 mas raros (0.5% vs 0.1%) e nenhum EA inesperado

Comentário: Neste estudo, a irradiação regional dos gânglios não trouxe benefício adicional em doentes com cancro da mama inicialmente N1, mas que atingiram status ypN0 após quimioterapia neoadjuvante e cirurgia. Isto reforça a ideia de que, em mulheres com excelente resposta ganglionar, poderá ser seguro poupar a irradiação ganglionar — evitando potenciais efeitos tardios como linfedema ou toxicidade pulmonar/cardíaca.

Este resultado é particularmente relevante na era da quimioterapia neoadjuvante e da terapêutica personalizada. A decisão futura poderá incorporar a resposta patológica individual e não apenas o estadiamento inicial.

Conclusão: Em mulheres com cancro da mama N1 que atingem ypN0 após quimioterapia e cirurgia, a irradiação ganglionar regional adjuvante não reduziu eventos invasivos ou mortalidade.


Pneumologia

n = 241, duplamente oculto, 7 centros nos EUA, 2020–2023

P       – Nódulo pulmonar periférico 10–30 mm + Risco intermédio/alto para carcinoma

I        – Broncoscopia navegacional para biópsia

C      – Biópsia por agulha transtorácica guiada por TAC

O 1º » NÃO-INFERIOR precisão diagnóstica confirmada até 12M - 79,0% (broncoscopia) vs 73,6% (bx transtx)   

- Dif. abs 5,4% (-6,5 a 17,2) --> P=0,003 p/ n-inf / P=0,17 p/ sup

2º » MENOS pneumotórax em 3,3% (broncoscopia) vs 28,3% (transtorácica) - RRA 25% / NNT 4

MENOS colocação de dreno ou internamento em 0,8% vs 11,5% - RRA 10% / NNT 10

Comentário: A broncoscopia navegacional demonstrou precisão diagnóstica não inferior (e possivelmente superior - embora sem poder estatístico para o provar) à biópsia transtorácica para nódulos pulmonares periféricos, com uma diferença clinicamente relevante na segurança — muito menos pneumotórax e complicações graves. Esta evidência apoia a broncoscopia como opção preferencial, especialmente em doentes com risco elevado de complicações. Advertência: esta escolha pode depender do acesso local a tecnologia e experiência (realidade dos EUA neste caso!)

Conclusão: Broncoscopia navegacional é uma alternativa mais segura e igualmente (ou mais!) eficaz à biópsia transtorácica guiada por TC para avaliação de nódulos pulmonares periféricos de 1-3 cm sugestivos de carcinoma.


n = 2516, duplamente-oculto, virtual e descentralizado, multicêntrico, EUA e internacional, 2022–2023

P  – ≥12 anos + asma ligeira não controlada + SABA c/ ou s/ corticóide inalado ou antagonista de leucotrienos

I  – Albuterol + budesonido SOS (180 µg + 160 µg por dose: 2 inalações de 90 µg + 80 µg), até 52 semanas

C  – Albuterol isolado SOS (180 µg: 2 inalações de 90 µg), até 52 semanas

O 1º » MENOS exacerbações graves (on-treatment): 5,1% vs 9,1%, RRA 4 / NNT 25 | HR 0,53 (IC95%: 0,39–0,73), P<0,001

» Resultados semelhantes em ITT: 5,3% vs 9,4% | HR 0,54 (IC 95%: 0,40–0,73), P<0,001

2º » Menos taxa anualizada de exacerbações: 0,15 vs 0,32 | RR 0,47 (IC 95%: 0,34–0,64)     

» Menor uso de glucocorticoides sistémicos: 23,2 vs 61,9 mg/ano     

» Semelhantes eventos adversos globais

Comentário: Eu achava que era já um tema consensual, mas pelos vistos estava menos estudado na asma ligeira. Este estudo confirma que a associação albuterol–budesonido, usada apenas quando necessário (SOS), reduz de forma significativa a taxa de exacerbações graves e a necessidade de corticoterapia sistémica em comparação com o SABA isolado, mesmo em asma ligeira. Importante: a maioria dos doentes estava apenas com SABA à entrada, o que reforça a utilidade do esquema PRN com corticoide inalatório integrado. O estudo foi interrompido por benefício claro, o que reforça a robustez do resultado (mas cuidado que muitas vezes exacerba sinal de benefício). Embora o evento primário seja raro (baixa taxa de exacerbações), o efeito relativo é marcante. A metodologia descentralizada e digital poderá limitar alguma aplicabilidade a contextos com menor literacia digital, mas aumenta a generalização em ambientes de vida real.

Conclusão: Na asma ligeira não controlada, albuterol-budesonido SOS reduz exacerbações graves e uso de corticóides sistémicos.


NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Meta-investigação & MBE

As conhecidas guidelines para elaboração e publicação de ECAs foram actualizadas.



ESTUDOS OBSERVACIONAIS


PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Doente crítico/urgente

n=1404, subanálise do ECA A2B (em cima)

Economia não foi um critério de escolha, já que os custos não são significativamente diferentes.


Geral, Geriatria & Paliativos

n = 105 (144 elegíveis), não-aleatorizado, observacional longitudinal, unicêntrico, Vietname (VinUniversity), 2023–2024

P  – Estudantes de Medicina do 2.º ao 4.º ano (n=144 elegíveis)

I  – Programa estruturado de orientação profissional (mentoria académica e clínica, exposição clínica no 4.º ano, actividades formais de aconselhamento)

C  – Situação prévia (baseline), sem comparação com coorte externa

O » Alteração nas preferências de especialidade:

– Medicina Interna aumentou de 12,4% para 24,8%

– Cirurgia com maior estabilidade (66,7% dos que a escolheram mantiveram-na)

– Redução de indecisos: 17,1% → 1,9%

» Motivações:

– Interesse pessoal manteve-se como factor principal (média: 4,27 → 4,36 /5)

– Importância do rendimento caiu marginal mas significativamente (3,82 → 3,22; p<0,001)

» Caminhos de carreira:

– Mais estudantes preferiram seguir para internato ou mestrado em vez de entrada directa (tarefeiros, etc.)

– Maior abertura à prática, tanto nacional como internacional

Embora se trate de um estudo observacional não controlado e limitado a um único centro, os dados sugerem que intervenções estruturadas de orientação profissional podem influenciar positivamente as decisões de carreira dos estudantes de medicina. A diminuição da importância atribuída ao rendimento e o aumento da procura por formação pós-graduada podem reflectir uma maturação vocacional induzida pelo contacto clínico e mentoria. Contudo, é impossível atribuir causalidade directa sem grupo controlo ou avaliação qualitativa aprofundada. Há ainda viés potencial de seleção (73% de resposta), e a generalização é limitada. Portanto, as iniciativas formais de orientação profissional podem influenciar positivamente preferências de especialidade e caminhos de carreira, mas são necessários estudos com metodologia mais robusta para confirmar causalidade e impacto real.


n=32 284 -> 7023 | coorte "antes e depois" | hospital único (Mount Sinai, EUA) | modelo 2016–2020; validado 2023–2024

Implementação de um modelo multimodal de ML (dados estruturados de EHR + processamento de linguagem natural de notas clínicas) para prever risco de delirium em doentes com ≥60 anos, internados em enfermarias médicas e cirúrgicas não UCI. Realizada comparação "antes vs depois" da implementação do modelo (pré-ML vs pós-ML), com avaliação retrospectiva de impacto em 7023 admissões com avaliação por Confusion Assessment Method (CAM).

Resumo dos resultados:

  • AUC na prática clínica real: 0.94 (IC 95%: 0.93–0.95)

  • Taxa mensal de deteção de delirium (CAM):

    • pré-ML: 4.42%

    • pós-ML: 17.17% (⬆ 4x, p < 0.001)

  • Redução nas doses diárias de:

    • Benzodiazepinas: mediana 1.60 → 0.93 mg eq. diazepam (p < 0.001)

    • Olanzapina: mediana 2.50 → 1.09 mg (p < 0.001)

  • Duração de internamento: não reportada como significativamente alterada

Este estudo é relevante porque:

  • Demonstra validação externa real de um modelo ML, algo raro.

  • O modelo inclui notas clínicas com NLP, captando sinais precoces não estruturados de risco.

  • Aumento de 4x na deteção sugere que o modelo ajudou a reconhecer casos até então subdiagnosticados, não apenas a prever.

  • A redução do uso de sedativos e antipsicóticos é um potencial marcador indireto de melhoria na gestão proactiva.

Limitações importantes:

  • Estudo não randomizado (risco de confundimento temporal ou outras mudanças sistémicas no hospital).

  • Falta de reporte detalhado sobre intervenções clínicas concretas após o alerta do modelo (houve alteração real na prática clínica para além do reconhecimento?).

  • Avaliação do impacto foi retrospectiva, mesmo que o uso do modelo tenha sido em tempo real.

Portanto, este estudo sugere que um modelo de ML, integrando dados estruturados e notas clínicas, pode ser implementado com sucesso em tempo real e melhorar significativamente a deteção de delirium e reduzir o uso de medicamentos potencialmente deletérios. Contudo, faltam dados sobre causalidade directa e impacto em desfechos clínicos duros (ex: quedas, mortalidade, tempo de internamento).


n = 3 048 780 encontros, coorte retrospectiva, multicêntrica, EUA, 2016–2020

  • P       - Doentes adultos atendidos em serviços de urgência (ED) num grande sistema hospitalar americano

  • I       - Modelo de predição de agitação aguda usando dados de EHR (incluindo visitas anteriores, sinais vitais, histórico médico, índice de gravidade, motivo da visita e uso prévio de sedação/restrição)

  • C - Nenhum modelo preditivo existente (benchmark = ausência de triagem ou triagem universal)

  • O 1º » Previsão de eventos de agitação (sedação química, contenção física, ou ambas)

    • Prevalência de agitação: 0,9% dos encontros

    • Distribuição dos eventos:

      • 65,2%: sedação química apenas

      • 12,8%: contenção física apenas

      • 22,0%: ambo

  • O 2º » Desempenho do modelo (AUROC, PR-AUC), utilidade clínica (curva de decisão), viés em subgrupos

    • Desempenho do modelo:

      • AUROC global: 0,94

      • PR-AUC: >0,35 em todos os subgrupos

      • Boa generalização entre grupos de idade, sexo e raça/etnia

    • Valor preditivo (dependente do limiar de risco):

      • Limiares de 0.60–0.70 mostraram alta sensibilidade e especificidade úteis para triagem clínica

      • Curvas de decisão sugerem maior benefício líquido do modelo em comparação com triagem universal ou nenhuma triagem

Comentário:

A solidez do modelo (AUROC 0,94) decorre principalmente da sua capacidade de excluir verdadeiros negativos; a sensibilidade para verdadeiros positivos é menor, um trade-off típico em modelos preditivos para eventos raros. A escolha da inclusão de dados como sinais vitais iniciais, histórico de agitação prévia e contexto socioeconómico parece justificada e os autores destacam potenciais fontes de viés estrutural, mas também mostra robustez em subgrupos (sem degradação de desempenho), o que é um ponto positivo raro em modelos treinados com EHR.

No entanto, a generalização ainda é limitada, dado que os dados são de um único sistema de saúde americano e, em última instância, trata-se de um modelo. A falta de dados ambientais ou contextuais do serviço (ex: tempo de espera, sobrecarga da equipa, ruído) é uma limitação relevante, pois esses factores podem aumentar a agitação.

Conclusão:

Um modelo preditivo de agitação no serviço de urgência com potencial excelente desempenho discriminativo (AUROC 0,94), que incorpora dados clínicos e contextuais dos EHR. Apresenta potencial clínico real para estratificação de risco e prevenção proactiva, podendo reduzir o uso de contenções e sedação. A integração na prática clínica será o próximo passo decisivo para a sua utilidade prática.


n = 3.189, coorte prospectiva, 158 cuidados de saúde primários na Alemanha, 2008–2013

Objectivo: Avaliar a evolução da carga anticolinérgica (ACB) em idosos com multimultimorbilidade ao longo de 5 anos e os seus factores associados.

Resultado principal: A carga anticolinérgica média (ACB ≈1.5) manteve-se estável ao longo do tempo. No entanto, ACB mais elevada associou-se a:

  • Maior número de doenças com gravidade (coef. 0.08; p<0.001)

  • Mais sintomas depressivos (coef. 0.04; p=0.030)

  • Pior cognição e qualidade de vida (ambos com associação negativa significativa)

Comentário: Apesar do declínio funcional e cognitivo, a carga anticolinérgica não diminuiu, o que pode contribuir para pior prognóstico. Recomenda-se maior vigilância dos médicos de família, internistas, neurologistas e todos os médicos que lidem com idosos (embora esta este estudo tenha se concentrado nos MGF) para desprescrever e evitar fármacos com efeito anticolinérgico sempre que possível - não esquecer os antihistamínicos!!


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Protocolo de "delabel" de falsa alergia a penicilina com sensibilidade de 100%. Não consigo aceder ao artigo mas vem do Blumenthal, o grande nome da investigação no assunto.


Meta-investigação & MBE

Série muito boa sobre algo - GRADE - que qualquer médico clínico que usa decisões médicas no seu dia-a-dia - portanto, idealmente, sustentadas pela melhor prova científica - deveria , pelo menos, saber da existência.

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Cardiovascular

Endocrinologia

Gastroenterologia & Hepatologia

Hematologia

Oncologia

Pneumologia


OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Cardiovascular

n = 33.710, revisão sistemática com meta-análise de dados individuais (IPD), 14 estudos prosp. observacionais (comunidade/cuidados primários), até 2017

Objectivo: Estimar a diferença entre PAS no tornozelo vs braço, desenvolver um modelo para prever a PAS do braço a partir da do tornozelo e explorar associações prognósticas.

Resultados:

  • A PAS no tornozelo foi em média 12 mmHg superior à do braço (IC95%: 8.8–15.2).

  • O modelo multivariável preditivo (baseado em dados reais e não fórmula fixa) mostrou excelente performance para estimar PAS braquial (AUROC > 0.82 em vários limiares).

  • A PAS no tornozelo não se associou à mortalidade geral ou cardiovascular.

  • PAS mais baixa no tornozelo associou-se modestamente a mais eventos CV (HR 1.005 por mmHg ↓; p<0.001).

Comentário: A medição da PA no tornozelo pode ser útil em doentes nos quais a medição braquial não é possível. Este modelo melhora a estimativa da PAS braquial face a fórmulas e pode ser usado com uma calculadora online.


Meta-investigação & MBE

A série do BMJ sobre o (ou a??) GRADE continua.

PERSPECTIVA

Gastroenterologia & Hepatologia

Este é um tema de hepatologia onde a infecciologia deveria penetrar urgentemente. Neste mundo "hepatológico" há algumas práticas com pouca evidência (e até lógica, diria). Administrar antibióticos profilacticamente é uma delas, arriscar-me-ia a dizer. Não sou só eu: estes dois médicos estadunienses (1 infecto + 1 gastro) acham o mesmo. A julgar pelo sucesso do meu post no X, há muita gente a concordar.


Meta-investigação & MBE

Ler e tomar as próprias conclusões.



FOAMed


Cirurgia, Ortopedia & MFR

"Neste estudo retrospectivo de 74 pacientes com abscesso peritonsilar (APT), não houve casos de punção carotídea." Grande parte das aspirações foi realizada pelo emergencista, com ajuda da ecografia de cabeceira. Cortar a agulha e evitar a abordagem póstero-lateral (além de visualizar a carótida no POCUS) contribuiu para o sucesso.


Doente crítico/urgente

Endocrinologia


Geral, Geriatria & Paliativos



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