Fevereiro 2026 - #1 Liberalismo e seus D-ialisados
- Bernardo Vidal Pimentel
- há 7 horas
- 25 min de leitura
No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Estatinas --> Dados de ECAs não suportam maioria de EAs reportados no RCM (CCT Collaboration, Lancet)
🍰 Nata
- Hipotiroidismo --> Levotiroxina sem jejum parece equivalente - apenas "prova-de-conceito" (JCEM)
- LRA --> Na LRA que levou a HD, repetir HD apenas se necessário melhor/equivalente a 3x/S (Liberate-D, JAMA)
- Exercício --> Custo-efectivo para tratamento em grupo na saúde mental? Depende do limiar... (ImPuls, Lancet Psy)
- Idosos --> Desprescrição possível com sistema de notificação e revisão (NUDGE-EHR-2, JAMA)
- Osteoporose --> Romosozumab supostamente não-inferior...mas não convence (LIDA, Lancet D&E)
- Idosos pobres e isolados --> Tele-BA e Tele-MF um pouco melhores que "Tele"(JAMA NO)
- Surdos --> Entrevista médica guiada por vídeo não globalmente eficaz para autopercepção (JAMA NetOpen)
🧾Receita
- Anemia na DRC (KDIGO)
🧐 Observações
- Primários: IBP e risco de carcinoma (BMJ) | Infecção de líquido pleural e microbiologia com kit sinovial + 3 PCRs (CID) | Diagnóstico de PAC-PJirovecii com BDG + PCR oral (OFID)
- Casos e séries: Nefrolitíase e suplementos ; Sarcoidose cutânea e D. Darier-Roussy ; Cefaleia Hemicranea Continua ; D. Crohn com D. perianal isolada (AIM)
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: Win Ratio e exemplo do PARACHUTE-HF - sac/val e NTpBNP (JAMA)
🌎FOAMed
POCUS: artigos variados (USGel)
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Geral, Geriatria & Paliativos
19 ECAs, n=123.940; IPD, ECAs duplamente-ocultos, ≥1000 doentes e ≥2 anos; seguimento ~4,5 anos
P — ECAs c/de estatinas (vs placebo; e 4 ECAs intensiva vs menos intensiva)
I — Estatina (atorva, fluva, prava, rosuva, sinva)
C — Placebo OU regime menos intensivo
O » Entre “66 desfechos indesejáveis” atribuídos a estatinas nos rótulos, só 4 foram significativos*:
*excepto “sintomas musculares” e “diabetes”, já reportados em 2 outras publicações
» Transaminases elevadas: 0,30%/ano vs 0,22%/ano, +0,08%/ano; RR 1,41 (IC95% 1,26–1,57)
» Outras alt. hepáticas analíticas: 0,25%/ano vs 0,20%/ano, +0,05%/ano; RR 1,26 (1,12–1,41)
» Alt. urinárias analíticas: 0,21%/ano vs 0,18%/ano, +0,03%/ano; RR 1,18 (1,04–1,33)
» Edema: 1,38%/ano vs 1,31%/ano, +0.08%/ano; RR 1,07 (1,02–1,12)
» Nos 4 ECAs “regime intensivo vs menos intensivo”:
- transaminases/enzimas hepáticas mantêm excesso (sugere dose–resposta
- sem aumento claro em alt. urinárias ou edema.
Comentário: A mensagem é forte – quando procuramos efeitos adversos em dados de ECAs com ocultação, a lista de eventos adversos das estatinas encolhe imenso, encolhendo ainda mais quando corrigimos o festival de múltiplas comparações. Isto é quase um estudo sobre epistemologia clínica: Relatórios RCM e “fontes oficiais” absorvem sinais de estudos observacionais/não-ocultos (onde o nocebo e o relato selectivo abundam), e depois vira “verdade institucional”. Aqui, mesmo os 4 sinais “positivos” parecem ter pouco peso clínico para a maioria dos doentes (diferenças absolutas pequenas/ano e desfechos não orientados ao doente). Como pequeno pedida para atenção: esta meta-análise só vê o que os ensaios conseguem ver — eventos suficientemente frequentes e num horizonte de ~4–5 anos. Eventos muito raros e, sobretudo, se manifestados a 10–20 anos ficam fora do radar. Esta meta-análise, aliada às outras duas e ao ensaio SAMSON deixa-me bastante descansado para que as estatinas, medicamentos que mudaram radicalmente o RCV dos doentes, sejam muito seguras.
Conclusão: Dados de ECAs duplamente-ocultos não suportam relação causal entre estatinas e a maioria dos efeitos indesejáveis listados em rótulos
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Endocrinologia
n=88, não-oculto (aberto), prova-de-conceito, 1 centro nos Países Baixos, seguimento até 24 semanas
P — Hipotiroidismo controlado (2x TSH N consecutivos; run-in permitido) sob LT4≥1ug/kg + Peq-almoço ≥5d/S
I —LT4 com o pequeno-almoço com +15% de dose (-> depois ajustar conforme TSH a cada 6 S)
C —LT4 em jejum 30–60 min antes do pequeno-almoço (-> depois ajustar conforme TSH a cada 6 S)
O 1º » IGUAL TSH “estável” (2x TSN N + desvio ±1 mIU/L face ao basal): 73,3% (IC95 60,0–87,0) vs 74,4% (IC95 61,0–88,0), p=NS
O 2º » Igual tempo mediano até estabilidade: 12 semanas em ambos
» Melhor “PROs” (qualidade-de-vida):
- Melhor? bem‑estar auto-reportado - 33,3% vs 16,3% (p=0,07)
- Maior preferência por estratégia - 76,2% vs 44,2% (p<0,001)
- No fim do ECA - 88,9% optou por continuar com LT4 sem jejum
» Igual variação média de TSH - 0,27 ± 1,02 vs 0,29 ± 1,02 mIU/L
» Sem eventos adversos
Comentário: Pergunta prática “recomendação do jejum na levotiroxina é uma regra universal ou só conselho útil para alguns?” e a resposta parece ser que, ajustando a dose, se consegue manter TSH semelhante (relativo curto-prazo) sem jejum. Sou sempre adepto de estratégias less is more, mas tenho de que reconhecer que a amostra é muito pequena, o desfecho primário é um surrogate laboratorial (ainda que seja o que se usa na prática para guiar a dose), e o ensaio é aberto, pelo que os PROs de bem‑estar e preferência são terreno fértil para efeito expectativa/placebo. No entanto, acho que é um ensaio “prova-de-conceito” pertinente e “operável” em doentes estáveis e motivados, podendo abandonar a rigidez do jejum com aumento de ~15% de dose e monitorização nas primeiras 12–24 semanas com análises de 6 em 6 (será necessário tanto?). Cuidado para não extrapolar para gravidez, doentes com FT de difícil controlo, oncológicos de risco, etc. Por último, alerto para uma nota dos próprios autores: não chegou a poder chamar-se ensaio de não-inferioridade pela reduzida amostra. Aguardamos agora por um grande ensaio multicêntrico.
Conclusão: No hipotiroidismo medicado bem controlado, levotiroxina sem jejum (ajuste de dose) parece equivalente.
Geral, Geriatria & Paliativos
n=201 MGF / 1146 doentes, pragmático, cluster por médico, 3 braços, 1 centro (MGH/Epic, EUA), ~290 dias
P — ≥65 + consulta (presencial ou telemedicina) + medicação inapropriada (≥90 cp BZD ou Z‑drugs ou anticolin nos 180d prévios)
Basal: idade média 73,6; 69,7% mulheres; 53,8% BZD, 75,1% anticolin, 6,4% Z‑drugs; ~1/3 com >1 classe
I1 — “Precommitment”: 1ª consulta c/ alerta informático e entrega de folheto + lembrete na =>2ª até desprescrição
I2 — “Boostering”: Alerta informático na visita + (se o PCP pedir) lembrete na inbox 4 semanas depois
C — Cuidados habituais (sem alertas visíveis)
O 1º » MAIOR deprescrição de ≥1 fármaco (descontinuação ou desmame) aos 290d (9.5M) — 37% (I1) vs 34% (I2) vs 27%
— I1 vs C: RR 1,40 (IC95% 1,14–1,73), dif. absoluta +10,4%
— I2 vs C: RR 1,26 (1,01–1,57), dif. absoluta +6,5% (
— efeito maior em doentes com apenas 1 classe de PIM
2º » Sem diferenças quanto a doses/cp totais prescritos
» Sem diferenças entre grupos (ICs largos; possibilidade de substituição entre classes)
» Sem EAs graves reportados no sistema de notificação
* Mortalidade por revisão manual: 1,4% vs 3,9% vs 1,8% (não era desfecho)
Comentário: Este é uma ECA pragmático de “notificações” (nudges) no sistema electrónico e que conseguiu mexer mesmo no comportamento dos médicos, o que nem sempre acontece — parece então que sim, dá mesmo para desprescrever mais com alertas bem desenhados? Calma…o desfecho é essencialmente “obtido por cliques” e composto, incluindo descontinuação passiva (ausência de nova prescrição), que pode capturar desde verdadeira suspensão até seguimento fora do sistema/ruído administrativo. Depois, há o pormenor mais interessante (e mais sóbrio) de que aumentar a taxa de deprescrição não se traduziu em reduzir carga total prescrita (mg equivalentes/pílulas), pelo menos nesta amostra e nesta janela temporal. Fica, portanto, uma lição prática: nudges podem ser uma peça do puzzle da desprescrição, mas sem desfechos clínicos (quedas, delirium, internamentos) e sem dados de dispensa/consumo reportados, não se conclui grande coisa.
Conclusões: Notificações aumentaram desprescrição de PIMs…sem reduzir carga total prescrita
n=50, não-inferioridade, mITT (≥1 visita), não-oculto, 1 centro (EUA), 12 meses
P — Mulheres pós‑menopausa c/ risco de fratura (fratura de fragilidade prévia ou T‑score ≤ −2,5 em anca/colo do fémur/coluna)
I — Romosozumab 210 mg SC mensal x 3 meses + denosumab 60 mg SC aos 3 e 9 meses (total 12 meses)
C — Romosozumab 210 mg SC mensal x 12 meses
O 1º » NÃO-INFERIOR DMO anca total aos 12M (margem NI 2%): +5,7% (DP 3,3) vs +6,0% (DP 3,2)
O 2º » Não-inferior DMO colo fémur +5,0% vs +6,3%; coluna lombar +10,6% vs +12,5%; rádio distal −0,3% vs −1,5%
» Mais? fraturas não‑vertebrais 3 (13%) vs 1 (4%)
» Iguais/menos? EAs graves 0 vs 3 (considerados não relacionados)
» 0 mortes/IAM/AVC/angina instável/ONJ/fratura femoral atípica em ambos
Comentário: Este foi um ECA à primeira vista engraçado e visando responder a uma pergunta de farmacodinâmica e logística (“dá para capturar o efeito anabólico precoce do romosozumab e depois consolidar com um anti-reabsorptivo?”), e o resultado de não-inferioridade na DMO da anca é coerente com essa premissa. Mas é também um ECA minúsculo, aberto, de não‑inferioridade e centrado num surrogate (DMO), logo incapaz de responder ao que interessa ao doente: fraturas, incapacidade, dor e mortalidade — e completamente subpotenciado para segurança cardiovascular, que é precisamente o “elefante na sala” do romosozumab (ECAs prévios com resultados diferentes, mas fica o claro o sinal de ameaça deste fármaco para maior MACE). A não‑inferioridade aqui é estatística, não necessariamente clínica: a margem de 2% pode ser “aceitável” no papel mas, na prática, o que queremos saber é se a estratégia curta mantém benefício em menos fraturas. Além disso, o comparador não é simétrico: não é “3 vs 12 meses de romo” mas sim “3 meses de romo + denosumab” vs “12 meses de romo”, ou seja, duas estratégias diferentes. A não-inferioridade na mineralização óssea da anca pode ser tanto por 9 meses extra de romo pouco acrescentarem como por denosumab ser um reforço que “abafa” diferenças (e não ficamos a saber). Por último, há um viés de generalização importante: recrutaram uma amostra super selecionada (muita gente excluída por critérios de risco/terapêuticas prévias), num único centro académico, com seguimento curto. Portanto, o suposta ECA com resultados a favor do romosozumab é muito pouco esclarecedor e o passo seguinte terá de ser um ensaio com desfechos de fraturas e/ou outros desfechos dirigidos ao doente.
Conclusão: Nas mulheres pós‑menopausa de alto risco, romosozumab não convence.
n=210, oculto?, 1 hospital público (Colômbia), Ago 2023–Out 2024
P — Adultos Surdos c/ “Língua Gestual Colombiana como língua principal” em consulta
I — Consulta com “VRI” (interpretação remota por vídeo)
C — Prática local: ferramentas habituais (“auto-encontrar” intérprete, leitura labial, escrita/notas, imagens, etc)
O 1º » IGUAL/heterogéneo na comunicação (escala DPC por itens)
- melhorou em alguns domínios como “encorajado a expressar-se” OR 1,90; IC95% 1,13–3,18)
- não melhorou noutros (ex.: “compreender o médico” OR 1,33; 0,79–2,23).
Comentário: A pergunta é relevante e raramente (infelizmente) respondida em formato aleatorizado — “VRI melhora mesmo a comunicação clínica, ou só a sensação de que estamos a fazer algo inclusivo?” — e a resposta foi… desconfortável: melhorou algumas dimensões, mas está longe de ser solução completa. O problema não é só a VRI em si mas o que está por trás: qualidade do intérprete (e treino médico), latência/qualidade da ligação, enquadramento físico (ecrã, privacidade), literacia em saúde e dinâmica da entrevista médica — basta que um deles falhe para que a VRI fracasse. Depois, a parte metodológica: no artigo dizem que doentes e profissionais foram ocultados, mas no registo do ensaio a própria equipa admite que ocultação dupla não é completamente exequível porque é preciso organizar VRI e não há intérpretes 24/7, aumentando risco de viés de selecção (apenas incluir doentes em horário útil) e, caso ocultação não totalizada, de viés de desempenho (desfechos auto‑reportados e “por item”). Finalmente, o desfecho primário é um PRO de comunicação (legítimo) mas frágil: sem um desfecho clínico/operacional duro (erros de medicação, compreensão de plano, reconsulta evitável, adesão, eventos adversos) ficamos com informação útil sobre autopercepção, mas não se isso mudou a prática.
Conclusão: VRI pode ajudar doentes surdos, mas não é suficiente por si só.
n=1151, 3 braços, assessor ocultado, Hong Kong, 2021–2024, 12 meses de follow-up
P — ≥65A + Viver sozinho, pobreza/dificuldade, s/ internet e solidão (recrutados de habitação pública/centros comunitários/etc)
I1 — “Tele‑BA”: Activação comportamental por telefone (conselheiros leigos treinados)
I2 — “Tele‑MF”: Mindfulness por telefone (conselheiros leigos treinados)
C — “Tele‑BF”: Befriending por telefone + controlo de atenção
8 sessões telefónicas de 30min em 4 semanas
O 1º » Menos solidão aos 12M
I1 — Tele‑BA: UCLA‑LS MD −0,73 (IC95% −1,29 a −0,16; p=0,01) ; DJGL MD −0,13 (−0,23 a −0,03; p=0,01)
I2 — Tele‑MF: UCLA‑LS MD −0,72 (−1,24 a −0,20; p=0,003)
O 2º » Menos sono | Melhor bem‑estar psicológico e satisfação com a vida
» Menos isolamento social aos 6M (mediou parcialmente efeito em solidão aos 12M)
Comentário: A pergunta é boa e a população interessa (idosos vulneráveis, sozinhos e sem internet), com um comparador “honesto” e que nem sempre se vê neste tipo de estudos (befriending por telefone) que controla parte do efeito de atenção pelo telefonema em si. Convém olhar para o tamanho do efeito sem romantismo: MD ~−0,7 pontos na UCLA‑LS aos 12 meses é estatisticamente positivo, mas o significado clínico real é discutível sem sabermos que mudança mínima importa nesta população. No entanto, reforço que o comparador já é um telefonema para cada participante. A mediação por “isolamento social” é plausível e pedagógica, mas em ECAs psicossociais estes modelos são frágeis (medir mediadores com erro, confusão residual, risco de explicação demasiado linear para fenómeno social complexo, …). Resumindo e baralhando, não me parece nada mau que este ensaio seja usado para justificar um programa de telefonemas a idosos pobres e isolados, sendo que adicionar “legos treinados” no assunto também não me parece assim tão difícil.
Conclusão: Tele‑BA e Tele‑MF parecem superar Tele-befriending na solidão aos 12 meses (magnitude pequena).
Nefrologia
n=220 (909 avaliados), aberto, 4 centros (EUA), 2020–2025, seguimento até 90 dias
P — LRA com diálise iniciada + DFGe basal >15 + Plano de HD intermitente
Basal: 56A, 67% homens, 60% brancos; DFGe basal ~64,8 (DP 30,9); HD há 9d (5–18,5) pré-aleatorização
I — Estratégia conservadora: HD só por indicação metabólica ou clínica
C — Estratégia convencional: HD 3x/semana até critérios de diurese/clearance
O 1º » Melhor? recuperação de função renal à alta (vivo e s/ diálise há ≥14d): 64% vs 50%, RRA 13,8% (IC95% 0,8 a 26,8)
- OR não-ajustado 1,76 (1,02–3,03), p=0,04
- OR ajustado pré-especificado: OR 1,56 (0,86–2,84), p=0,15…
O 2º » Menos sessões de diálise/semana 1,8 vs 3,1 (dif. −1,4 sessões)
» Mais dias livres de diálise até D28: 21 vs 5 (dif. +16 dias)
» Menos hipotensão associada à diálise: 69 vs 97 eventos
» Menos diálise pós-aleatorização: 66% vs 92%
Comentário: Primeito, alerto para o pormenor que falamos de um ensaio de doentes agudos que começaram diálise! Não confundir com ensaio em diálise de crónicos. Este ECA, independentemente de não dar grandes conclusões sobre o desfecho primário e não acrescentar muito ao que o bom senso diria, reforça práticas com números e resultados. O desfecho primário (“recuperação à alta”) é razoável, mas tem muito de processo (≥14 dias sem diálise) e mede, sobretudo, suspensão precoce de diálise, e não tanto recuperação sustentada de função renal – tal é apoiado pelo facto das curvas do desfecho convergiram entre D28 e D90, sugerindo mais aceleração da suspensão de diálise que aumento robusto da taxa final. Também é importante conhecermos melhor a estratégia conservadora: quase metade das decisões de dialisar foram por “julgamento clínico” (~46%), com critérios metabólicos (ureia >112 mg/dL em 36%, hipercaliemia em 13% e hipoxemia 8%) minoritários. Isto pode melhorar o pragmatismo do ensaio, mas piora a reproductibilidade, pois é difícil objectivar que critério clínico é esse que terá motivado a diálise. Por último, e para mim o principal, apesar de não ser eu a decidir e lidar directamente com isso (são nefrologistas e intensivistas no meu hospital), num grupo de doentes com DFGe basal ~65ml/min/1.73m2, seria muito estranho que a LRA levasse a diálise 3x/semana na maioria dos doentes, não me parece que seja isto que acontece na prática. No final, acho que apoia o que o bom senso já nos diz para fazer: tratar a LRA, esperar que seja pelo menos parcialmente reversível e iniciar hemodiálise apenas nas lesões renais “terminais”.
Conclusão: Na LRA-HD estável, estratégia de dialisar apenas se necessário melhor que iniciar HD 3x/semana definitiva.
Neurologia
n=566 (de 570 aleatorizados), aberto + desfecho oculto, 48 centros (China), 2023–2025, seguimento 90 dias
P — AVCi 4,5–24h não-OdGV (não-M1/CI/VB) + tecido potencialmente recuperável (perfusão) + mRS 0-1 / NIHSS≥6 (≥4 se déf. incapacitante)
Basal: ~ 68A, 2/3 homens, NIHSS ~7 (5–9); AVC há ~12h (9–17), 32% wake-up; oclusão M2–M4 ~39% e estenose s/ oclusão ~23%
I — Tenecteplase EV 0,25 mg/kg (máx 25 mg)
C — Restante tratamento médico habitual (incl. antiplaquetários)
O 1º » Melhor? desfecho funcional excelente aos 90D (mRS 0–1): 43.6% vs 34.2%, RR 1.28 (IC95% 1.04–1.57), p=0.02 O 2º » Pior hemorragia intracraniana sintomática <36h: 2,8% vs 0%, ARA +2,85% (IC95% 1,16–5,54), p=0,004 » Igual/pior? mortalidade 90D: 5% vs 3.2%, RR 1.57 (0.69–3.57), p=0.28
» Igual mRS 0-2 aos 90d, NIHSS aos 7d e EQ-5d-5L aos 90d
Comentário: Mais um e com os mesmos problemas. O “ganho clássico” no desfecho primário muitas vezes escolhido (o pouco entusiasmante mRS 0–1) vem com o custo clássico de mais HIC sintomática (ARA +2,85%, NNH ~35) e não menos clássico (infelizmente) sinal numérico para maior mortalidade (ARA +1.8%, que corresponderia ao NNM – Nº necessário para matar – de 56!...). Ainda, temos a fragilidade em desfechos com mRS: mesmo com desfecho oculto, a cascata de cuidados pós‑aleatorização pode contaminar desfechos funcionais (reabilitação, intensidade de seguimento, entusiasmo terapêutico), sobretudo quando o efeito é tão modesto. Ademais, sem melhoria em nenhum dos restantes desfechos subjectivos – sendo que, dentro da subjectividade, o NIHSS e o EQ-5d-5L ao menos têm parâmetros definidos e são muito “iguaizinhos” em ambos os grupos. Mesmo que acreditemos em mais doentes com mRS 0-1 à custa de possíveis mais mortes: e a generalização para nós? 48 centros na China, selecção por perfusão e “não-OBV heterogénea” (que inclui desde oclusões distais – >50% dos casos – até doença de pequenos vasos e ausência de lesões visíveis) pode significar que o suposto benefício estaria a ser transportado para subgrupos específicos e não para todos.
Conclusão: No “AVCi não‑OdGV seleccionado por perfusão há 4,5–24h”, tenecteplase melhorou mRS 0–1 à custa de mais HIC e talvez mais mortalidade, c/ NIHSS e mRS 0–2 iguais.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Nefrologia
Actualização KDIGO (vs 2012) com metodologia GRADE
Muita recomendação “2D” (incerteza alta) e poucas “fortes” (alvo de Hb conservador é a mais forte).
Novidades: nova nomenclatura na ferropénia, limiares mais explícitos para ferro/ESA e “lugar cauteloso” para os novos HIF‑PHI.
Essencial
Nova linguagem: “deficiência absoluta” passou a deficiência sistémica de ferro; “deficiência funcional” passou a eritropoiese restrita por ferro.
Avaliar anemia em DRC sem assumir causa renal:
pedir hemograma, reticulócitos (índice), ferritina e TSAT
se não esclarecedor, considerar painel alargado (B12/folato, CRP, hemólise, SPEP/cadeias leves, TSH, PTH, sangue oculto nas fezes, etc.).
Filosofia terapêutica: corrigir causas tratáveis (sobretudo ferro) antes de escalar para ESA/HIF‑PHI e manter alvos de Hb conservadores para evitar iatrogenia
Outras recomendações‑chave
Ferro (anemia + DRC):
Hemodiálise: ferritina ≤500 ng/ml e TSAT ≤30% (2D)
EV vs oral (2D), com abordagem “proactiva” para manter estabilidade
Sem hemodiálise: ferritina <100 e TSAT <40% ou ferritina 100–<300 e TSAT <25% (2D)
oral ou EV conforme valores/preferências, gravidade, eficácia/tolerância, disponibilidade e custo (2D).
Quando suspender: razoável se ferritina >700 ng/ml ou TSAT ≥40%.
ESA vs HIF‑PHI
após corrigir causas, sugerem ESA em vez de HIF‑PHI (2D)
evitar HIF‑PHI em perfis de risco (cancro activo/recente, eventos CV/trombóticos prévios, etc.).
ESA (EPO) depois de ferro se:
Hemodiálise: Hb ≤9,0–10,0 g/dl (2D)
Sem hemodiálise: decisão individualizada (sintomas, risco de transfusão, riscos do ESA).
Alvo de Hb com ESA: Hb <11,5 g/dl (1D).
Transfusões: não há limiar fixo à sintomas/sinais e contexto e evitar em candidatos a transplante (alosensibilização).
Monitorização e segurança
Rastreio de anemia:
DRC G3 anual; G4 2×/ano; G5 (com ou sem diálise) cada 3 meses.
Em doentes sob ferro:
Hb/ferritina/TSAT a cada 3 meses (sem HD/DP) e 1–3 meses (HD)
Maior frequência se hemorragia, internamento, início/aumento ESA/HIF‑PHI ou sobrecarga de ferro.
Em doentes sob ESA:
após iniciar/ajustar dose, Hb cada 2–4 semanas (evitar subida rápida >1 g/dl em 2–4S)
em manutenção, pelo menos trimestral.
Em doentes sob HIF‑PHI:
monitorizar Hb 2–4 semanas após início/ajustes e depois mensal
não combinar ESA+HIF‑PHI
suspender se ausência de resposta em 3–4 meses
suspender se eventos CV/trombóticos ou cancro novo/recidivante.
Comentário:
KDIGO continua a ser conservadora e usar a GRADE (ainda bem!) pelo que a única recomendação forte é o alvo conservador de Hb (<11,5). Tudo o resto é muito “2D”: bom para estruturar raciocínio mas fraco para obrigar condutas.
ESA > HIF‑PHI é coerente com o desconforto persistente sobre segurança CV e com limitações metodológicas dos ensaios de HIF‑PHI
O perigo de “indication creep” existe: (1) ferro EV cada vez mais liberal (sobretudo em HD) sem garantias de benefício em desfechos duros fora de subgrupos bem definidos; (2) tratar “números” (Hb) em vez de tratar sintomas, sobretudo fora de diálise, onde a decisão deve mesmo ser centrada no doente e no risco de transfusão; no entanto, as recomendações fracas permitem flexibilidade de decisão
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Geral, Geriatria & Paliativos
n=17.232 casos + 172.297 controlos (10:1), 5 países nórdicos, registos nacionais, 1994–2020, financiamento público
Introdução: O medo “IBP → cancro gástrico” persiste desde os anos 80, passou pelas minhas salas de aula na faculdade, e ganhou tracção com meta-análises que sugerem riscos relativos ~1,7–2,9. O problema é que boa parte dessa literatura tem vulnerabilidades previsíveis (viés protopático, confundidores por indicação, mistura de ADC cardia/não-cardia e H. pylori subtestado/ignorado)
Métodos:
· Desenho: caso-controlo populacional multinacional (NordGETS), usando registos completos de população, fármacos dispensados, cancro, diagnósticos e mortalidade (dados prospectivos → viés de selecção atenuado)
· Exposição principal: IBP “longo-prazo” (>1 ano), com janela de de 12 meses antes do diagnóstico/indexação (atenuar viés protopático)
· Comparador/validade: análise paralela de H2RA de longo-prazo (mesmas indicações gerais, hipótese de não-carcinogenicidade) para testar especificidade do sinal
· Desfecho: Adenocarcinoma gástrico “não-cardia” (exclusão de cardia para evitar confundidores por DRGE/indicação) · Ajustes: regressão logística condicional com ajustes, incluindo variáveis relacionadas com H. pylori (p.ex., erradicação/úlcera), tabaco/álcool, obesidade/DM2 e alguns fármacos
Resultados:
· IBP >1 ano: 10,2% nos casos vs 9,5% nos controlos
· Associação principal: nenhuma — OR ajustado 1,01 (IC95% 0,96–1,07) para ADC gástrico não-cardia
· H2RA >1 ano: também sem associação — OR ajustado 1,03 (0,86–1,23)
· “Análise de especificidade”
- Se janela de exclusão prévia 6 meses — associação, c/ OR 1,11; 1,06–1,16)
- Se curta-duração (1 mês–1 ano) — associação, c/ OR 1,32 (1,26–1,39)
*também com H2RA curta-duração!
- Se ADC cardia e não-cardia OU se variáveis de H. pylori, — OR volta a subir
Comentários: Este estudo observacional é muito giro. Primeiro, é estudo de larguíssima dimensão, de base populacional e com “participação completa”, com seguimento até 26 anos anos e histologia restrita a adenocarcinoma com comparação entre “não-cardia” e “cardia”. Segundo, parece-me uma excelente utilização do modelo “caso-controlo”, pois o objectivo deste modelo é mesmo chegar a potenciais expositores de risco dentro de um grupo de “casos”. Os autores são directos (e eu, pelo menos hoje, tendo a concordar) que os resultados não suportam a hipótese “IBP longo-prazo → cancro gástrico”, e defendem que muitas medidas anti-viés foram utilizadas para evitar gerar associações falsas, algo muito interessante que eu apelidei de “análise de especificidade”. As limitações são que faltam alguns confundidores (p.ex. dieta/sal), Os autores fazem ainda uma comparação coerente com a literatura, argumentando que a soma de vários viéses modestos (viés protopático, indicação/H. pylori + cardia, etc.) produziu efeitos estatisticamente significativos. Concluindo, fico bastante (ainda) mais convencido da segurança dos IBPs e particularmente no que toca a risco carcinogénico…mas que não sirva de desculpa para não desprescrever quando indicado.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=162 líquidos pleurais / análise em n=154 (excluídas 8 deteções não confirmadas); 2 centros (Mayo + Haukeland)
Introdução: A infecção pleural comunitária é o sítio onde a cultura está muitas vezes condenada ao fracasso — anaeróbios, fastidiosos, polimicrobiana, antibiótico prévio — que depois é “compensada” com antibioterapia empírica por defeito com ceftriaxone + metronidazol ou até pip/tazo. É verdade que a técnica de biologia molecular 16S/NGS melhora mas é lenta/complexa e não sai a tempo de decisões na vida real. A ideia aqui é: será que um painel sindrómico rápido (BioFire JI, desenhado originalmente para líquido sinovial) pode ser adaptado para pleura incorporando meia dúzia de escolhas?
Métodos:
· Desenho: estudo observacional de desempenho diagnóstico, multicêntrico (Mayo retrospectivo enriquecido + HaukelandUS prospectivo + amostras históricas HUS)
· População/amostragem:
- Mayo: líquidos pleurais com 16S positivo e ≥400 μL disponíveis (enrichment claro)
- HUS: 396 líquidos consecutivos, com inclusão dos doentes com algum método de rotina positivo (73 consentidos) + 59 amostras históricas; não houve casos HUS diagnosticados por cultura “isolada”
· Teste índice: BIOFIRE Joint Infection Panel (BF‑JIP), 200 μL de líquido pleural, off-label (painel aprovado para sinovial; inclui 31 alvos microbianos + 8 genes de resistência)
· “Expansão” do índice: 3 PCRs dirigidos extra (F. nucleatum, S. intermedius/constellatus, A. aphrophilus) para cobrir lacunas do painel sinovial
· Comparadores: 16S rRNA PCR/sequenciação (Sanger/NGS conforme Ct no Mayo; no HUS, 16S/NGS sistemático no protocolo) + painel PCR multiplex pleural (HUS) + cultura
· Definições/“padrão-ouro”: detecção confirmada = positivo por ≥2 métodos (incluindo PCR alternativa se necessário); detecção provável não-confirmada = positivo por 1 método (= ≥1 bactéria por 1 método)
· Estatística: comparação pareada de sensibilidades com teste de McNemar
Resultados:· Microbiologia: e‑FuSion (F. nucleatum + S. intermedius + microbioma oral) constituiu 66,2% das detecções totais - nas amostras prospectivas HUS, 54,8% envolveram e‑FuSion· 51,0% polimicrobianas dentro de e‑FuSion vs 97,9% monobacterianas fora de e‑FuSion · S. intermedius e F. nucleatum em 98,0% das infecções positivas por e‑FuSion
· Desempenho:
· BF‑JIP sozinho: sensibilidade 70,8% (109/154) e perfis completos 44,8%
· BF‑JIP + 3 PCRs (“expansão”): sensibilidade 96,8% (149/154; p<0,001) e perfis completos 70,1% (p<0,001)
· Painel multiplex PCR pleural: sensibilidade 98,0% (vs expanded BF‑JIP p=0,62) e perfis completos 76,6% (p=0,004)
· 16S rRNA PCR/sequenciação: sensibilidade 92,2% (inferior ao “BF‑JIP expandido”; p=0,01) e perfis completos 87,0% (superior; p<0,001).
· “Marcadores” de anaeróbios:
Em 61 amostras com ≥1 anaeróbio, F. nucleatum em 96,7% (59/61) e Pavimonas micra em 50,8% (31/61)…mas 0 P. micra sem F. nucleatum
P. micra no BF‑JIP c/ sensibilidade 64,5% à “BF‑JIP sozinho” detectaria apenas 34,4% das infecções anaeróbias à inclusão de F. nucleatum no painel elevaria a detecção de anaeróbio para 98,3% (60/61).
· Cultura:
Entre 96 líquidos pleurais com avaliação formal de desempenho cultural:
253 detecções combinadas por todos os métodos, cultura positiva em 34 (13,4%); cultura positiva em 31,9% dos líquidos e “perfil completo” em 15,3% (todos monomicrobianos).
Comentários: Este estudo observacional é engraçado por duas razões: (i) põe números (grandes) naquilo que já suspeitávamos - cultura de “pleura comunitária” tem sensibilidade baixa e falha especialmente quando a infecção é causada por agentes “e‑FuSion”/anaeróbia/polimicrobiana ; (ii) mostra um caminho pragmático - não é preciso inventar um painel novo de raíz, pode-se pegar num painel comercial rápido e adicionar alvos microbianos que representem a microbiologia desejada (neste caso, 3: F. nucleatum, S. intermedius/constellatus, A. aphrophilus), chegando a 96,8% de sensibilidade. As limitações são as típicas do estudo de acuidade diagnóstica observacional: (1) enriquecimento com viés de selecção importante no braço da Mayo (selecção por 16S positivo), (2) mistura de amostras prospectivas e históricas com possível viés de case-mix, (3) diagnóstico confirmado (≥2 métodos) pode excluir verdadeiros positivos de baixa carga detectados por um único método super-sensível, e os autores admitem que adjudicação clínica seria o passo seguinte para estimar sensibilidade/especificidade “clínicas”. Concluindo, não acho que o “BioFire resolve empiema”, mas se queremos reduzir antibióticos de largo espectro por incerteza à custa de falta de evidência e não queremos arriscar começar empiricamente com amoxi/clav (o que acho que deveria ser o padrão), esta é uma demonstração plausível de como conseguimos melhorar a informação microbiana em tempo real.
n=114 doentes (de 176) / PJP em 15 (13,2%), 1 centro (Vall d’Hebron, Barcelona),19–2024; sem financiamento externo
Introdução: Na pneumonia por pneumocistose (por P. jirovecii) não‑VIH, o problema frequente é que o teste que queríamos (LBA) não funciona porque o doente está hipóxico/trombocitopénico ou a broncoscopia não é exequível. O famoso “BDG” ((1,3)-β-D-Glucano) é bom a exclui mas fraco a confirmar (panfúngico, falsos positivos iatrogénicos). O teste por PCR por “Oral Wash” (OW) é apelativo por ser não invasivo mas também tropeça na colonização. A hipótese aqui é simples: BDG + PCR OW como estratégia combinada “rápida, não invasiva” para aumentar suspeita diagnóstica precocemente quando não temos acesso ao LBA.
Métodos:
· Desenho: observacional retrospectivo, unicêntrico. · Inclusão: adultos imunocomprometidos não‑VIH com suspeita de PAC-PJ e com BDG sérico + LBA c/ PCR-PJ colhidos a <72h +- OW PJ PCR quando disponível · Exclusões: outra infecção fúngica, clínica/imagem incompatíveis, e terapêutica anti‑PJ >48h antes do LBA (para reduzir falsos negativos)
· Testes:
BDG positivo: >7,0 pg/mL (cutoff do fabricante usado “Wako”)
PCR: RT‑PCR painel multiplex em LBA e OW com 2 alvos (DHPS nuclear single‑copy e mtSSU rRNA mitocondrial)
· Definições:
“Provável PAC JP” = LBA PCR positivo com limiares definidos (DHPS ct <36,8 e mtSSU ct <30,9) + critérios clínico‑radiológicos
“colonização” = diagnóstico alternativo + melhoria sem terapêutica anti‑PJ (independentemente do valor da PCR)
· Estatística: métricas diagnósticas com IC via bootstrap (1000 amostras); correcção de Haldane‑Anscombe para LRs
Resultados:· Selecção: 176 elegíveis → 114 incluídos à 47 (41,2%) tiveram OW · Diagnóstico: PAC-PJ em 15/114 (13%) vs Pneumonia viral/bacteriana em 61/99 ou toxicidade pulmonar por fármacos em 13/99· Colonização: 12/99 (12,1%) sem PAC-PJ tiveram LBA PCR positiva com ct compatível com colonização (DHPS mediana 40; mtSSU mediana 34,83) · Profilaxia: quase nenhuma PAC-PJ tinha profilaxia activa, excepto 1 com pentamidina inalada
· Terapêutica: 34/114 receberam terapêutica empírica anti‑PJ - 32 TMP/SMX; 2 atovaquona· Gravidade: UCI e mortalidade hospitalar altas e semelhantes com/sem PAC-PJ; dos 4 óbitos em PAC-PJ, 3 atribuídos a PAC-PJ - mortalidade atribuível 75%
· Tempo:
· BDG e PCR do LBA com mediana 1 dia de intervalo
· Na subcoorte PCR-OW, PCR-OW e BDG no mesmo dia e OW 1 dia antes de PCR-LBA
· Terapêutica empírica geralmente no dia de PCR-OW e 1 dia antes de PCR-LBA
Desempenho diagnóstico:
· BDG (coorte total):
BDG positivo em 27/114 (23,7%) e sensibilidade 51%: 14 PAC-PJ + 13 não‑PAC-PJ à em 9/13 dos “falsos positivos” havia causa provável (8 em beta‑lactâmicos; 1 em ECMO).
Todos os considerados colonizados tinham BDG negativo.
Mediana BDG maior em PAC-PJ: 55,32 vs 3,52 pg/mL.
Sensibilidade 93,3% e Especificidade 86,9%; VPP 51,9% e VPN 98,8%; acuidade 87,7% (balanceada 90,1%); LR+ 7,11; LR− 0,077.
· PCR-OW (subcoorte OW, n=47):
Sensibilidade 100% e Especificidade 88,9%; VPP 73,3% e VPN 100%; acuidade 91,5% (balanceada 94,4%); LR+ 7,88; LR− 0,047.
4 PCR-OW positivos em não‑PAC-PJ (metastáticos sob quimioterapia; BDG sempre negativo; LBA excluiu PAC-PJ).
· Combinação “BDG+ e PCR-OW+” (subcoorte PCR-OW):
Sensibilidade 90,9% (IC95% 70–100) e Especificidade 100% (IC95% 100–100); VPP 100% e VPN 97,3%; acuidade 97,9% (balanceada 95,5%).
Se PAC-PJ por PCR-OW+ mas BDG− foi assumido falso negativo BDG
Nos não‑PAC-PJ: 4 BDG+/OW− (falso positivo BDG) e 4 BDG−/OW+ (colonização).
A adição de PCR-OW ao BDG aumentou especificidade, VPP e acuidade marcadamente (na subcoorte OW), e ,por sua vez, BDG também melhorou VPP e especificidade do PCR-OW.
Comentários: O artigo parece mostrar o que queríamos que fosse verdade: o BDG é um teste de exclusão muito forte (VPN 98,8%), mas confirma mal (VPP 51,9%). O PCR do OW apanha PAC-PJ verdadeiras, mas sem BDG do lado apanha também muita colonização. O combo “BDG+ e OW+” deu um VPP de 100% nesta subcoorte — mas com n pequeno e ICs largos, portanto eu lia isto como “promissor” e não “definitivo”. Outra grande limitação que não podemos deixar passar é que isto é um estudo ancorado em doentes que fizeram LBA, pelo que existe um grande viés de selecção. No entanto, dá-nos informação útil.
Psiquiatria
n=389 de 400, dados disponíveis de ECA multicêntrico, perspectiva do seguro/pagador, Alemanha, 12 meses
Introdução: O exercício funciona em vários desfechos de saúde mental, mas a pergunta que paga contas é se funciona por euro gasto. Este estudo tenta responder com uma avaliação económica embebida em ensaio, usando custos via claims (objectivo de menos dependência na “memória selectiva” do doente e mais contabilidade real).
Métodos:
· População: 18–65 anos, diagnóstico por entrevista estruturada de depressão moderada/grave, insónia primária, PTSD, pânico ou agorafobia
· Intervenção: 0–4 semanas com exercício aeróbio supervisionado em grupo (“ImPuls”); 5–24 semanas com actividade não supervisionada suportada por estratégias comportamentais/educacionais, chamadas regulares e app
· Efectividade: BSI-18 e QALYs (EQ-5D-5L); custos de saúde por claims; análise ITT com ICER/ICUR a 12 meses
Resultados:
· Efeito clínico: maior redução de BSI-18 em –3,78 pontos (IC95% –5,91 a –1,65) e ganho de 0,032 QALYs (IC95% 0,005 a 0,058) com ImPuls+TAU vs TAU
· Custos: diferença incremental total (incluindo custo da intervenção) de mais €553 por participante (IC95% –148 a 1255), ou seja, o intervalo de incerteza cruza “poupa dinheiro” e “custa dinheiro”
· Custo-efectividade: ICER €146 por 1 ponto de BSI-18 e ICER €17 543 por QALY; assumindo limiar de €30 000/QALY à probabilidade de custo-efectividade de 77% (sensibilidades semelhantes).
Comentário: O sinal é favorável (ganha QALYs, ICER abaixo do “limiar” escolhido), mas não é um cheque em branco: o ganho é pequeno (0,032 QALYs) e a incerteza nos custos é grande (IC inclui negativos). A métrica “77% de probabilidade custo-efectividade” depende diretamente do limiar escolhido (€30 000/QALY), o que é sempre o maior problema dos estudos de análise económica: o limiar é arbitrário. Neste caso, a Alemanha não tem um limiar oficial universal, portanto isto é sempre um exercício de escolhas. Como pontos fortes sublevo as escolhas de custos por claims e perspectiva do pagador (bom para decidir reembolso) e como pontos fracos que seguimento de 12 meses pode ser pouco para saber se a componente “não supervisionada + app + chamadas” criou um hábito sustentável ou apenas criou um pico de adesão durante a intervenção. Por último, diria que exercício é muito bom para quase tudo, agora resta saber se estamos dispostos a suportar estes custos para estes ganhos de QALYs para toda a população.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Gastroenterologia & Hepatologia
O diagnóstico pode não ser óbvio, mas não esquecer da hipótese "D. Crohn com doença perianal isolada" no diferencial entre Hidradenite supurativa e D. pilonidal.
Geral, Geriatria & Paliativos
Caso simples mas exemplificativo do perigo que simples suplementos sem motivo maior podem ter.
Imuno-mediadas
Isolated Subcutaneous Sarcoidosis (Darier–Roussy Disease) wo/ Systemic Involvement: Challenges | AIM
Forma rara de uma já por si rara manifestação da sarcoidose (cutânea) e desafios diagnóstico e terapêutico.
Neurologia
Uma variante rara das cefaleias autonómicas do trigémio.
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Meta-investigação & MBE
Os desfechos compostos “clássicos” somam eventos diferentes como se fossem equivalentes e, considerando desfechos de tempo até evento, a análise fica muitas vezes refém do evento mais frequente (e por vezes menos importante). Uma proposta é usar desfechos compostos hierárquicos, onde a ordem importa (ex.: morte > internamento > biomarcador), para tornar o resultado mais alinhado com importância clínica.
O win ratio é uma forma de quantificar esse desfecho hierárquico com comparações par‑a‑par entre um doente do braço intervenção e um do braço controlo, começando pelo componente mais importante e descendo na hierarquia apenas caso haja empate. No fim, calculam-se “vitórias/derrotas” ou wins/losses, em que “1” significa “sem diferença” e “>1” favorece a intervenção. O método pode ser “emparelhado” ou matched (pares emparelhados por risco) ou “desemparelhado” (cada doente comparado com todos do outro braço), com implicações em eficiência e inclusão de doentes. No entanto, este vem com várias limitações: i) a métrica é sensível à hierarquia escolhida e tende a ignorar a informação contida nos “empates” (ties), a menos que se usem alternativas como win odds ou win difference/net treatment benefit ; ii) quando se olha para “quem ganhou” nos componentes de menor prioridade, olhamos para um subconjunto seleccionado de doentes/eventos (os que empataram em tudo o que vinha acima), o que impede leituras causais simplistas “por componente” ; iii) em desfechos “tempo até evento”, a interpretação também depende do padrão de censura (censoring) e do tempo de seguimento (follow‑up), o que pode complicar comparações entre ensaios e meta‑análises.
O exemplo que os autores discutem (PARACHUTE‑HF) é didático porque mostra o risco de spin ou sobreestima: podemos ter um win ratio global favorável e, ainda assim, o o resultado depender de componente mais “soft” e não dirigido ao doente (surrogate) como, neste caso, o NT‑proBNP.
Confesso que estes desfechos hierárquicos não me convencem. Prefiro ensaios com desfechos não-compostos e dirigidos ao doente. É a única forma de garantirmos provar intervenções que beneficiam os doentes. Tudo o resto é vaidade e vento que passa.
FOAMed
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