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Janeiro 2025 - #3 Toss the tosse away?

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- ECAs --> ECAs superioridade com hipótese positiva com maior efeito (vs não-inf) se ocultação ausente/incerta (AIM)


🍰 Nata

- Tosse (na FPI) --> Nalbufina oral (opióide particular) eficaz e sem EAs graves...esperamos fase 3! (CORAL, JAMA)

- FA --> Ablação por PFA não-inferior em eficácia, mais rápida e talvez menos EAs que RFA (BEST PAROX-AF, EHJ)


🧾Receita

- Osteomielite (WikiG - Actualização de 2025)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Hipernatrémia e ritmo de correcção (JCC)

- Primários: Hospitalização domiciliária e pielonefrite (OFID) | Apendicite e antibioterapia (JAMA) | DM2 e Hipercortisolismo (Diabetes Care)

- Casos e séries: Nem todos os granulomas não-caseosos são tuberculose ; Atenção à osteomielite da base do crâneo ; Não confudir sarcoidose com mieloma ; Epilepsia "dacrística" (AIM)


☝ Opiniões

- Revisão narrativa: Instruções sobre "Recomendações de boa prática" (GPS) da GRADE (BMJ-EBM) | Antibioterapia subcutânea


🌎FOAMed

TEP risco intermédio-alto e trombectomia ; Tn-elevada sensibilidade no SU ; Succilcolina e hipercaliémia ; Bloqueio PENG na fractura da anca ; HDB e scores de risco ; Delirium no SU e risco de re-admissão e mortalidade (Journal Feed)



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META-REVISÃO


Meta-investigação & MBE

98 MAs / 468 ECAs (153 de não-inferioridade + 315 superioridade; 149 hipótese “positiva” e 166 hipótese “negativa”)

P — Meta-análises c/ ECAs standard (superioridade) e ECAs de não-inferioridade para a mesma pergunta clínica

I — ECAs standard / superioridade (SUP) com hipótese “positiva” ou “negativa”

C — ECAs de não-inferioridade (NI) com hipótese “negativa” (semelhante/não inferior)

O » Maior estimativas de efeito (ECAs SUP vs ECAs NI)  – Razão 1,47x (IC95% 1,27–1,70)

    » …se risco de viés de ocultação baixo: razão ~1,01 (0,70–1,45)

    » …se risco de viés de ocultação elevado ou incerto: razão 1,81 (1,41–2,33)

    » ECAs SUP com hipótese “negativa” ~ ECAs NI – Razão 0,93 (IC 95% 0,84–1,03)

Comentário: Isto é um daqueles artigos de “método” que deviam vir colados em post-it de qualquer guideline, recomendação ou site de “evidência” (tipo uptodate): a mesma pergunta clínica, em teoria, devia dar respostas semelhantes independentemente da etiqueta do ensaio. No entanto, quando há espaço para viés de ocultação, a “hipótese positiva” parece puxar o efeito para cima — expectativas, escolhas de desfechos, co-intervenções, análises de desfechos (sobretudo esta, o nosso inconsciente conta muito…) e forma de comunicar resultados. Em contraste, com baixo risco de viés de ocultação, a diferença praticamente desaparece. Estes resultados apontam o dedo não ao desenho NI em si, mas à qualidade metodológica e ao ecossistema de publicação.

Conclusão: "ECAs sup" c/ hipótese positiva com efeitos maiores do que "ECAs não-inf" quando ocultação fraca



ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=289 / 292, não-oculto, multicêntrico europeu (9 centros/5 países), seguimento 12 meses.

P — FA paroxística sintomática resistente a fármacos + classe I/IIa para ablação + ACO eficaz prévia

Basal: idade ~63,5 anos, 58% homens | FA há ~1 ano, CHADVASC2 ~1.8, AE~41mm e FEj~60% | Anti-arrítmicos I-III em 2/3, 97% NOAC

I — Ablação por campo pulsado (PFA, sistema “pentaspline Farapulse”)

C — Ablação por radiofrequência (RFA, protocolo “CLOSE - cateter contact force + mapeamento electroanatómico CARTO)

O 1º » IGUAL sucesso aos 12M (s/ arritmia auricular ≥30s, CV, nova ablação ou AA classe I/III após 2M) – 77,2% vs 77,6%

O 2º » Iguais/menos? EAs graves - 3,4–4,8% vs 7,6% (dif. −3,3%; IC95% −8,4 a 1,8)

– 0 mortes, AVC, AIT, fístula átrio‑esofágica, BAV completo ou parésia frénica persistente em ambos

– RFA: 2 tamponamentos, 2 estenoses de veia pulmonar >70% e 12 >50% vs 0 com PFA

        » Menor tempo de procedimento – ≈56 vs 95 min, menos ~40min

Comentário: Embora seja um ECA dirigido a um nicho ao qual eu não pertenço, é sempre bom saber a melhor evidência dos procedimentos a que os doentes (que podem ser nossos) são sujeitos. Na ablação, a nova técnica “PFA” tem vindo a ganhar tracção sobretudo pela rapidez, embora, se não em engano, haja alguma preocupação para a fistula átrio-esofágica, que, embora muito rara, pode ser um grande problema. Nos ensaios prévios publicados no NEJM – ADVENT e SINGLE SHOT CHAMPION – a PFA já demonstrou não-inferioridade em eficácia e segurança, mas comparada com crioablação ou RFA (ADVENT) ou crioablação apenas (SSC), não com RFA apenas. Em termos de eficácia, temos um empate técnico: PFA não é superior a uma RFA bem feita com CLOSE, com sucesso de ~77% em ambos, com monitorização relativamente intensiva. No entanto, em segurança, o sinal favorece PFA (menos complicações térmicas clássicas, menos estenose de veia pulmonar), mas o n e o follow‑up não chegam para fechar a discussão sobre eventos raros. Além disso, a PFA é muito mais rápida (algo que fez com que o JM, habitualmente céptico a novas técnicas, se tenha rendido a esta). Para já, PFA é sobretudo uma alternativa eficaz, mais rápida e com perfil de segurança promissor à RFA, mas não um salto de eficácia sobre RFA optimizada. Além disso, tirando talvez em velocidade, fica a dúvida sobre vantagem em relação a crioablação. Quando tiver oportunidade, perguntarei aos "meus" arritmologistas.

Conclusão: Ablação por campo pulsado não-inferior em eficácia, mais rápida e talvez menos EAs que radiofrequência


Pneumologia

n=160 de 165, fase 2b, duplamente-oculto, multicêntrico (52 centros/10 países), 6 semanas (2 titulação + 4 dose fixa)

P — FPI com SpO₂ ≥92%, FVC ≥40% e DLCO ≥25% + Tosse crónica ≥8 semanas moderada (EVA≥4) FVC

Basal: idade ~71 (51–85), ~28,5% mulheres, tosse ~3–5 anos, tosse objectiva ~28 acessos/h, LCQ ~11,5 (0-21), ≈77% em antifibrótico

I — Nalbufina LP PO 27 mg bid OU 54 mg bid OU 108 mg bid (titulação nas 2 primeiras semanas)

C — Placebo bid

O 1º » MENOS tosse objectiva (contador digital 24h “VitaloJAK”) às 6 semanas (redução relativa vs basal)

  • Placebo: −16,9% (29,4 → 28,1)

  • 27 mg: −47,9% (24,6 → 11,9 acessos/h), p=0,008

  • 54 mg: −53,4% (28,0 → 14,9), p<0,001

  • 108 mg: −60,2% (31,5 → 11,9), p<0,001

O 2º » Menor freq. de tossse reportada (E‑RS, 0-4): 54 mg −40,6% (p=0,004) e 108 mg −40,2% (p=0,005) vs placebo −21,9%; 27mg −31,4% (p=0,14),

          » Menor gravidade (EVA): 1,67 (54 mg; p=0,007) e −1,50 (108 mg; p=0,01); 27 mg sem sinal claro

          » Melhor qualidade de vida (LCQ): +3,21 (54 mg; IC95% 0,94–5,49) e +2,86 (108 mg; IC95% 0,72–5,00); 27 mg +1,63 (IC95% −0,45 a 3,71)

          » Mais “respondedores”: ≥50% redução em 60–65% vs 19% placebo | ≥75% redução em 17,5% (27 mg), 37,1% (54 mg), 43,2% (108 mg) vs 5,6% placebo

         » Mais EAs GIs: náuseas 33,6% vs 5,0%; vómitos 21,0% vs 0%; obstipação 20,0% vs 0%

         » Menos EAs graves: 10% placebo vs 1,6% nos grupos nalbufina (sem mortes)

         » Igual EA: 5,0% placebo vs 5,6% nalbufina (sem clara relação com dose)

Comentários: Normalmente não falo de ensaios muito pequenos e/ou de fases antes da fase 3, mas este merece pelo tema quase irresolvível medicamente e que tanto nos incomoda: a tosse. A nalbufina é um agonista opióide dos receptores k e antagonista dos recepetores u, teoricamente maximizando a eficácia e minimizando os eventos adversos (depressão respiratória e dependência), que está em fase de “teste de mercado”. Gostei deste ensaio, que tem dois pontos fortes raros em ensaios do género: desfecho primário objectivo (contagem de tosse às 24h com dispositivo digital), reduzindo reduz o risco de nos perdermos em placebo/nocebo e em escalas subjectivas ; ocultação dupla, essencial quando queremos medir desfechos subjectivos. Por outro lado, é um ensaio de fase 2b curto (6 semanas) e, portanto, óptimo para sinal e péssimo para saber se sustentável (tolerância, manutenção do efeito, retenção por EA, quedas, interacções, risco em idosos com doença pulmonar, etc.). Este novo fármaco foi eficaz em tudo e o efeito dose-resposta pode significar que funciona mesmo e não foi apenas sorte e população hiperseleccionada. Pelo que, por enquanto, os resultados parecem ser entusiasmantes, com poucos eventos adversos e até menos graves (provavelmente sinal e não realidade), sem mais descontinuações.

Conclusão: Na tosse crónica em FPI, nalbufina reduziu a tosse objectiva em 6 semanas, sem EAs graves.


NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Nada de radicalmente novo na área, mas várias coisas a apontar para caminhos já antes trilhados e uma ou outra coisas novas e interessantes.



ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Endocrinologia

n=12 estudos (revisão sistemática + meta-análise), adultos hospitalizados; MEDLINE/Embase/CENTRAL até 08/2024

Introdução: A hipernatremia é comum no doente agudo e associa-se a mortalidade. As guidelines continuam a recomendar correção lenta (≤0,5 mmol/L/h), mas essa “regra” tem muito de tradição sem boa evidência de suporte. A hipótese aqui é simples: corrigir mais depressa pode ser seguro e até melhorar desfechos.

Métodos

·       Revisão sistemática e meta-análise (PRISMA)

·       Estudos em adultos hospitalizados que reportassem taxa de correcção do sódio e desfechos clínicos

·       Exposição: correcção “rápida” (>0,5 mmol/L/h) vs “lenta” (≤0,5 mmol/L/h)

·       Desfechos: mortalidade e duração de internamento; subgrupos por tempo (primeiras 24 h) e gravidade; tipo de tratamento e efeitos adversos analisados de forma qualitativa

Resultados

·       Correcção >0,5 mmol/L/h não mostrou redução significativa de mortalidade e teve heterogeneidade enorme (OR 0,68; IC 95% 0,38–1,24; I2 95%).

·       Em subgrupos, houve associação com menor mortalidade quando a “hipernatremia à admissão” (OR 0,48; IC 95% 0,35–0,68; I2 2%), “correcção rápida nas primeiras 24 h” (OR 0,48; IC 95% 0,31–0,73; I2 65%) e “hipernatremia grave” (OR 0,55; IC 95% 0,33–0,92; I2 79%).

·       Não houve diferença clara no tempo de internamento por taxa de correcção

·       Não foram reportadas complicações neurológicas major quando a taxa de correção foi <1 mmol/L/h.

Comentário: Esta meta-análise é útil sobretudo por aquilo que expõe: (1) a evidência global é fraca e heterogénea; (2) sinais de benefício em subgrupos (hipernatremia de admissão, gravidade, primeiras 24 h) mas que continuam a ser sinal de estudos observacionais. O sinal de “sem complicações neurológicas major com <1 mmol/L/h” é reconfortante e, apesar de não ser 100% fidedigno – ausência de registo de complicações não é ausência de evento em estudos observacionais – deixa-nos bastante tranquilos para corrigir sem nos preocuparmos muito. Portanto, se cuidas de um doente com hipernatremia aguda e grave, começar a correcção o mais cedo e eficazmente possível – a hipernatremia grave é um fenómeno comum em doentes frágeis e desidratados, acentuando ainda mais o grau de disfunção neurológica, pelo que, se temos dúvidas do estado basal do doente, a rápida correcção de uma hipernatremia poderá ser uma grande ajuda para que tiremos dúvidas.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Revisão narrativa, autores italianos+austríacos+belgas, métodos não discriminados

Antibioterapia subcutânea e reconhecida como alternativa prática à via endovenosa em contextos muito específicos: doentes frágeis, com acesso venoso difícil, em OPAT (tto em ambulatória com via sistémica) ou em cuidados paliativos, quando a via oral não é opção segura. Depois da guideline francesa, estes autores também europeus e vizinhos publicam uma revisão narrativa (sem grande metodologia rigorosa, diga-se…). No entanto, a mensagem central é semelhante à recente guideline: a via subcutânea pode ser útil para antibióticos tempo‑dependentes (β‑lactâmicos como ceftriaxone, ertapenem, cefazolina, ceftazidima, cefepime; teicoplanina) e daptomicina, desde que a escolha do fármaco, da dose e da diluição tenha em conta as características farmacodinâmicas e farmacocinéticas (PK/PD), enquanto aminoglicosídeos e fluoroquinolonas permanecem desfavoráveis por perfil PK/PD e toxicidade.

Os dados científicos disponíveis são uma amálgama de pequenos estudos de PK, séries de casos e alguns estudos retrospetivos em OPAT, apontando para semelhanças em relação à via EV em termos de AUC e Cmin, à custa de Cmax mais baixo e perfis de concentração mais estáveis ao longo do tempo — algo que até pode, teoricamente, jogar a favor de fármacos tempo‑dependentes. Para ceftriaxone, ertapenem, teicoplanina, cefazolina, ceftazidima, cefepime e daptomicina, a experiência clínica sugere eficácia razoável em infecções osteoarticulares, urinárias complicadas e algumas respiratórias, com tolerabilidade globalmente boa (reacções locais ligeiras e transitórias e poucas descontinuações). O contraponto é claro para classes erradas: fluoroquinolonas e aminoglicosídeos combinam picos plasmáticos mais baixos com relatos de necrose cutânea, tornando a via SC uma má escolha, salvo em cenários extremos e experimentais. Para vancomicina, macrólidos, linezolida, tetraciclinas, rifamicinas e colistina/polimixinas, a evidência é escassa ou inexistente. Ademais, o artigo insiste que o bom desempenho de alguns fármacos dentro de uma classe não se pode extrapolar cegamente para novos agentes: cada molécula precisa dos seus próprios dados de tolerabilidade e PK/PD por via SC (o que é uma pena, pois seria fantástico conseguirmos usar amoxiclav SC…talvez no futuro?).

A proposta é usar a via SC no doente certo e não como moda:

  • Doente estável, sem necessidade de picos elevados, sem via oral fiável e em quem um cateter venoso tem risco/custo desproporcionado (fragilidade, maus acessos, OPAT, paliativos, consumo de drogas EV, …).

  • Escolher antibióticos tempo‑dependentes com alguma literatura (ceftriaxone, ertapenem, teicoplanina, cefazolina; eventualmente daptomicina), com TDM sempre que possível.

  • Respeitar a técnica da via SC: escolha criteriosa do local, cateter plástico, diluições e volumes sensatos, velocidades moderadas, vigilância regular e educação do doente/cuidador para sinais de complicação local.

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n = 530 (Finlândia, 6 hospitais); ECA original 2009–2012; follow-up observacional a 10 anos (último follow-up 2024)

Introdução: A discussão “antibiótico vs cirurgia” na apendicite não complicada costuma ser vendida como um dilema binário. A realidade é mais prosaica: antibiótico pode comprar uma probabilidade razoável de evitar cirurgia agora, mas com uma taxa de recorrência acumulada que não é desprezível. Este follow-up a 10 anos serve para pôr números de longo prazo na conversa e para perceber se o “ganho” em evitar apendicectomia se mantém ou apenas adia o inevitável.

Métodos

·       Randomização inicial: apendicectomia aberta vs antibióticos (ertapenem EV 1 g/d 3 dias, seguido de 7 dias de levofloxacina 500 mg/d + metronidazol 500 mg 3x/d)

·       Follow-up: análise observacional dos doentes inicialmente alocados a antibióticos

·       Desfechos primários: Recorrência “verdadeira” (confirmada por histopatologia quando operados) e Taxa cumulativa de apendicectomia

·       Desfechos adicionais: Complicações cumulativas e (em post hoc) qualidade de vida e satisfação

Resultados

·       Follow-up quase completo no braço antibiótico: 253/257 (98,4%).

·       Recorrência “verdadeira” a 10 anos (apendicite na histopatologia): 37,8% (87/230).

·       Taxa cumulativa de apendicectomia no braço antibiótico: 44,3% (112/253).

·       Complicações cumulativas a 10 anos: 27,4% no grupo apendicectomia (62/226) vs 8,5% no grupo antibiótico (19/224), P<0,001.

·       Qualidade de vida: sem diferença evidente entre estratégias (mediana do índice 1,0 em ambos; P=0,18).

Comentário: A leitura honesta é que antibioterapia na apendicite até funciona, mas como estratégia de redução de cirurgia imediata e não como cura definitiva garantida: em 10 anos, ~56% evitam apendicectomia, mas ~44% acabam operados. Este número de “moeda ao ar” para apendicectomia futura pode ser muito razoável para alguns doentes e completamente inaceitável para outros (dependendo de aversão a recorrência, acesso a urgência/cirurgia, trabalho, ansiedade, etc.). O desfecho das complicações cumulativas favorece antibióticos, mas convém manter alguma cautela metódica: complicações de cirurgia contam sempre, enquanto que, no braço antibiótico, parte das consequências negativas podem estar contidas fora do desfecho por serem recorrências, reavaliações, novas TCs/eco, novos cursos de antibiótico, tempo perdido e risco de eventos adversos antibiótico – uma prova é a que a taxa de apendicectomia foi o dobro da taxa de complicações (estranho não?). Por último, há um grande elefante, ou até mamute, na sala: o regime usado (ertapenem + quinolona + metronidazol) não é trivial em 2026, por stewardship, impertinência e perfil de efeitos adversos, pelo que a aplicabilidade directa do ensaio está mais no conceito (antibioterapia em apendicite não complicada) do que no cocktail. Ainda assim, e com muitos pormenores a ter em conta, estes 10 anos dizem que “antibiótico na apendicite” é possível, desde que nunca como alternativa padrão à apendicectomia.


Endocrinologia

n=1057; prospcetivo, multicêntrico (36 centros nos EUA)

Introdução: “S. Cushing em diabéticos de difícil controlo” é um tema que volta ciclicamente — às vezes com bom juízo clínico, outras como rastreio em massa disfarçado. O CATALYST tenta quantificar prevalência num grupo de “bom controlo contemporâneo” (iSGLT2/aGLP-1/tirzepatide já em jogo) e com um protocolo que procura reduzir falsos positivos do DST (teste de supressão de dexametasona) com exclusões clássicas e, crucialmente, medição do nível de dexametasona.

Métodos· Inclusão: DM2 + HbA1c 7,5–11,5% em ≥2 fármacos hipoglicemiantes (critérios adicionais de complexidade: insulinoterapia, complicações micro/macrovasculares, e/ou múltiplos anti-hipertensores)· Teste: 1 mg dexamethasone suppression test (DST); hipercortisolismo definido como “cortisol pós-DST >1,8 µg/dL”· Qualidade do DST: só válido se níveis de dexametasona ≥140 ng/dL (validar ingestão/absorção); se abaixo do valor, repetição com dose maior (4 mg)

· UFC e cortisol salivar noturno não usados por fraca sensibilidade para excluir secreção autónoma adrenal· Se DST anormal: colheitas adicionais e TC suprarrenal (não contrastada) c/ leitura local

Resultados· Hipercortisolismo (cortisol pós-DST >1,8 µg/dL): 23,8% (252/1057; IC 95% 21,3–26,5).· Prevalência mais alta em subgrupos: 33,3% com DCV e 36,6% em ≥3 anti-hipertensores.· Entre os com hipercortisolismo, alterações na TC suprarrenal em 34,7% (8% do total) à destes, maioria eram nódulos unilaterais (65,8%).· Nota metodológica relevante: 2,8% tiveram nível de dexametasona insuficiente no 1º DST à quando repetido com 4mg, DST anormal em 32% · Modelo multivariável, associações com maior probabilidade incluíram idade, IMC <30, etnia não-Latina/Hispânica, maior carga de anti-hipertensores e uso de alguns fármacos (incluindo SGLT2, GLP-1RA em dose máxima e tirzepatide).

Comentário: Antes de mais, muita cautela - “23,8%” não é prevalência de S. de Cushing, mas sim de DST anormal com cutoff baixo num grupo seleccionado e com probabilidade pré-teste elevada. E aqui está o ponto sensível: DST com limiar 1,8 µg/dL é muito sensível, mas a especificidade anda só pelos ~80–90%. Logo, se transformarmos isto em rastreio indiscriminado, a avalanche de falsos positivos e incidentalomas será provável. A parte forte do desenho é a tentativa de controlar falsos positivos “básicos” e, acima de tudo, medir dexametasona — porque DST sem confirmar exposição é “meio teste”. Mesmo assim, continua tudo no domínio da associação: o estudo não prova que cortisol esteja a causar hiperglicemia (e os próprios autores admitem a alternativa óbvia “DM de difícil controlo → falha de supressão”), embora, por outro lado, o facto dos restantes 76% doentes com DST normal terem o cortisol suprimido sugira que, por si só, “DM de difícil controlo” não explica sozinho o DST anormal. Finalizando, o estudo não justifica rastrear “toda a gente com HbA1c alta”, mas sim ter um alerta mental para procurar possível S. de Cushing em doentes com “DM de difícil controlo” (sem que, na verdade, saibamos se isso sequer mudará a terapêutica e, em última instância, os desfechos orientados ao doente).


Geral, Geriatria & Paliativos

n = 165; coorte retrospectiva multicêntrica (3 centros da Mayo Clinic, EUA), 2020–2025

Introdução: “Hospital-at-home” é uma ideia atraente (menos iatrogenia, mais conforto, libertação de camas hospitalares), e uma pergunta importante, mais do que “se dá para tratar infecções em casa”, é “se dá para tratar infecções sérias em casa”, sem que seja apenas “alta precoce com marketing”. Este artigo descreve o perfil e os desfechos de pielonefrite aguda num programa altamente estruturado de hospitalização domiciliária da Mayo.

Métodos

·       Coorte retrospectiva de adultos com pielonefrite aguda no programa de hospitalização domiciliária Advanced Care at Home

·       Variáveis: idade, comorbilidades (Charlson), comorbilidades genito-urinárias, gravidade da doença (SOI), risco de mortalidade (ROM), complicações

·       Desfechos: tempo de internamento (LOS) no programa, escalonamento para hospital e, em 30 dias pós-alta: visitas à urgência, reinternamento e mortalidade

Resultados

·       Mediana de idade de 67 anos | SOI: moderada 33,3%, major 52,1%, extrema 8,5% | ROM: moderado 30,3%, major 38,2%, extremo 6,7%

·       CCI mediano 5; 100% tinham condições genito-urinárias prévias.

·       À admissão: 30,9% com critérios de sépsis; 47,3% com LRA; 33,3% com bacteriemia.

·       Fluidos EV em 80% (mas apenas contínuo em ~10%...); Analgesia em 90%; Antieméticos em 60%

·       LOS mediana no programa: 3,1 dias | Transferência para hospital convencional: 4,8%.

·       Em 30 dias: reinternamento 17,0%; visitas à urgência 4,8%; sem mortes

Comentário: O dado mais importante é que, num sistema com infraestrutura rigorosa (monitorização, equipas, resposta rápida, capacidade real de escalada), conseguiram tratar em casa doentes com carga de doença que, na prática habitual, muitos de nós internariam sem grande debate (1/3 com bacteriemia, quase metade com LRA, ~31% com critérios de sépsis, SOI/ROM frequentemente “major” ou até “extremo”). No meu caso, diria que o grande factor limitador para internamento, além da gravidade em si (que é muito caso a caso), será a presença ou não de via oral, que não foi rigorosamente estimada - conseguimos apenas, indirectamente, perceber que em 2/3 dos casos foram usados antieméticos, mas fica a dúvida se eram doentes que poderiam ir para casa a fazer antibiótico ou se eram mesmo doentes a vomitar incoercivamente. Pelo que…calma, isto continua a ser evidência de baixa qualidade. Não há grupo controlo, o que impede inferências causais e deixa a suspeita clássica de viés de selecção. Um dado a favor desse viés é a percentagem nula de mortalidade (o que me deixa bastante desconfiado daquele cálculo de risco de mortalidade de quase 50%...se já desconfiava de um cálculo de risco de mortalidade antes, depois de saber desta discrepância, fiquei ainda mais céptico). Também há o já discutido tema da via oral. Além disso, um programa da Mayo não é o “mundo real”: o sucesso pode depender mais da logística (equipa, protocolos, acesso a análises/imagio, resposta a deterioração) do que da entidade “pielonefrite” em si. Mesmo assim, como estudo descritivo, serve para demonstrar que a hospitalização domicilária é possível e segura num contexto onde os doentes com estas características basais seriam internados.

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Imuno-mediadas

O diagnóstico de MM parecia muito estranho...mas tinha lesões líticas na TC. Não esquecer de manter o leque aberto, mesmo com manifestações raras.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

DDx de granulomas exige-se.

É difícil de separar o trigo do joio, mas não esquecer as fracturas da base do crâneo, típicas e atípicas, sobretudo em doentes com condições como diabetes mellitus ou outras potenciadoras de imunodepressão.


Neurologia

Nunca tinha ouvido falar de tal diagnóstico, que cursa com fenótipo de choro de epilepsia. O meu cepticismo diminui com este caso, em que realmente o território das lesões em RM parece compatível com o EEG, e a localização é típica.


OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Meta-investigação & MBE

Temos usado e abusado do nosso brinquedo favorito: emitir recomendações, produzir guidelines, enunciar normas. Este grupo de meta-investigadores tenta colocar os pontos nos i ao dar instruções sobre o que são realmente as "Recomendações de boa prática" (GPS).



FOAMed


Cardiovascular

Coorte gigante a demonstrar, mais uma vez, a utilidade destas troponinas.


Doente crítico/urgente

Muito boa reflexão - e até explicação para quem não é intensivista - deste ensaio controverso.

Trombectomia no TEP de risco-elevado...diminui rácio VD/VE...mas e o resto? Aguardam-se ECAs...

Mais um a demonstrar melhoria nestes desfechos

Pelos vistos sim!


Gastroenterologia & Hepatologia

Acho que não precisamos de scores para isto, mas bom saber que, em caso de dúvida, o Oakland é muito bom.


Neurologia

Sem grande espanto, não há uma escala brilhante. Vou atentar na LAMS dada a simplicidade e acuidade de ~0.75

Tendo a concordar com este conceito-chave: limiar muito baixo para não dar alta (internar ou, no mínimo, observação até dia seguinte) em doente com delirium, exceptuando situações paliativas e/ou sociais específicas.

Oncologia

Inibidores PARP: precisamos mesmo deles?



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