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Agosto/Setembro de 2023 - #2 O homem de Ferro 3



No substack: esFOAMeados


TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 NATA DA NATA

- ICFEr --> Ferro pode diminuir hospitalizações por IC e cardiovasculares...mas sem reduzir mortalidade

- Guidelines --> Decisão-partilhada raramente contemplada

- Acupunctura --> Sem melhoria clinicamente significativa quando comparada a "acupunctura falsa"

- Corticóides baixa-dose --> Sem impacto na PA e quase sem impacto no peso (doentes com artrite reumatóide)


🍰 NATA

- ICFEr --> Ferro pode diminuir hospitalizações por IC e cardiovasculares...mas sem reduzir mortalidade (HEART-FID)

- ICP não-culprit --> Imediata sem grande vantagem -> reduziu EAM não-fatal e revascularizações (MULTISTARS AMI)

- HTA --> Lorundrostato - inibidor da síntese da aldosterona - reduziu PA em ECA pequeno (Target-HTN)

- Transplante pulmonar --> Inibidor de calcineurina: Tacrolimus > Ciclosporina (Scan-CLAD)


🧾RECEITA

- Doença arterial coronária (sociedades norte-americanas)

- Intoxicação por paracetamol (sociedades norte-americanas)

- Determinação de morte (ACP)


🧐 OBSERVAÇÕES

- Primários: ICP emergente vs atrasada a 1 ano (TOMAHAWK) | Digoxina vs BB na FA | tPA em dose-reduzida e TEP | D. Celíaca e aTG-IgA (Bi.A.CeD) | Hospitalistas e métricas de qualidade | Anti-psicóticos pós-cirurgia major em idosos | AINEs, CO e TEV | ChatGPT e geração de citações | Fármacos aprovados pela FDA em 2022 e prova | Trombólise e neoplasia do SNC | Neo ovário avançada e QT intraperitoneal (OVHIPEC-1 após 10 anos)

- Casos e séries: EAM e BRD | Teste "troca de tinta" e escabiose | S. escleroderma-like e mamoplastia | Úlceras e metotrexato


OPINIÕES

- Revisão narrativa: Neuro-Behçet (AMP) |

- Perspectiva: Linguagem e doente crítico | Decisão partilhada | Novos fármacos para Alzheimer (aKa donanemab) e benefício clínico?


🌎FOAMed

- Para e pensa sobre cardiologia (TWIC) | Tiazidas (TFP) | POCUS: abcesso vs celulite (CanadiEM) | Erro diagnóstico (CoreIM)

 

META-REVISÃO

Meta-investigação & MBE

n=65 guidelines cardiovasculares, estudo transversal, 2012-2022

Estudo que mostra bem o frequente "para inglês ver" das guidelines. Apesar de metade mencionar a importância da decisão partilhada (nota: gosto mais de "colaborativa", "partilhada" pode confundir aspectos da decisão"), apenas 6% incorpora-as em recomendações formais.


 

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Cardiovascular

3 ECAs / n=4.501 (HEART-FID com 2/3 dos doentes), 3 ECAs duplamente-ocultos e multicêntricos

P - ICFEr/mr + Ferritina <100 ou 100-300 e SatTF<20%

I - CMF EV

C - Placebo EV

O 1º » IGUAL/Menor? mortalidade CV ou hospitalizações CV – RR 0.86 (0.75-0.98), P=.029, CQ=.008

» Igual/Menor? mortalidade CV ou hospitalizações IC - RR 0.87 (0.75-1.01),

» Igual mortalidade | Menor? hospitalizações

Comentário: Pouco impressionante. Primeiro, é importante dizer que é uma meta-análise de 3 ECAs de dimensões bem diferentes: CONFIRM-HF com 300 doentes, AFFIRM-HF com 1.500 e HEART-FID com 3.000. Como se pode ver, cerca de 2/3 dos doentes vêm do último e fresquíssimo HEART-FID, comentado em baixo. Depois, triste por ver o mesmo viés de cálculo / divulgação de resultados do ensaio da dapagliflozina na ICFEP ao não serem divulgadas as hospitalizações totais. Se o grande factor que parece ser alterado (como dizem os próprios autores) são as hospitalizações CV / IC, seria obrigatório olhar para as hospitalizações totais, não? Terminando, fazendo parte da minha prática até então de administração por rotina de carboximaltose férrica aos doentes com ICFEr e ferropenia, fico muito pouco convencido depois desta meta-análise e do ensaio comentado em baixo.

Conclusão: Nos doentes com ICFEr e ferropenia, administração de ferro endovenoso (carboximaltose férrica) pode diminuir ligeiramente hospitalizações cardiovasculares ou por insuficiência cardíaca. Impacto incerto nas hospitalizações totais. Eve


Geral, Geriatria & Paliativos

10 ECAs / n=4.379, vários ECAs sem ocultação, PRISMA, meta-análise em rede, CRoBT

P - Lombalgia crónica não-específica

I - Acupunctura real

C1 - Acupunctura falsa em pontos aleatórios

C2 - Acupunctura falsa em pontos iguais

O 1º » IGUAL/MENOS dor comparado com C1 - SMD 0.33 | IGUAL dor comparado com C2

2º » Igual/Menos função comparado com C1 - 0.13 | Igual função comparado com C2

*certeza da prova foi baixa ou moderada

Comentário: Esqueçam a conclusão spinnada. Os resultados deste meta-análise são claros: num conjunto de ensaios a estudar a susposta "sham acupuncture" em que nem sequer foi cumprida ocultação (o que anula o sham...), nos que usaram grupos de controlo com acupunctura falsa em pontos aleatórios houve uma diferença na dor e função que não tem grande relevância clínica, enquanto que, nos que usaram grupos de controlo em pontos iguais (o que acaba por ser uma forma de ocultação), não houve sequer diferença. Para dar maior justificação à interpretação relativa à relevância clínica seria fulcral que os autores tivessem explicado como mediram os desfechos (dor e função) e divulgado as diferenças de risco absoluto. Só por não o terem feito, suspeito. Mesmo sem o terem, SMD quase 0 é mesmo isso, quase 0, pelo que nem darei ao trabalho de espreitar os suplementos. Para mim, fica a prova de que a acupunctura está na imaginação da cabeça e não nos chakras corporais.

Conclusão: Acupunctura sem melhoria clinicamente significativa de dor e função, mesmo em ensaios com limitações como sem ocultação.


Imuno-mediadas

5 ECAs / n=1.112, IPD, 12 países europeus

P - Artrite Reumatóide

I - Corticóides dose-baixa (<=7.5mg de PDN-equivalente) há =>2 anos

C - Placebo ou Outro

O » Maior aumento de peso » +1.1kg (+1.8kg vs +0.7kg) em 2 anos

» IGUAL aumento de PA » +2mmHg em ambos, sem diferença

» Igual diferença no nº de anti-hipertensores » 0 em ambos

Comentário: A tendência recente parece cada vez mais ser "corticóide em dose baixa durante alguns anos". Será que, mesmo com menos efeitos adversos da menor dose, continua a ser seguro? Esta meta-análise é uma excelente tentativa de resposta à pergunta, embora que ainda com espaços vazios por preencher. Ficamos a saber que, depois de anos de "equivalente de prednisolona 7.5mg ou menos", apenas temos um mísero aumento de 1kg e a pressão arterial é exactamente igual (curiosamente até numericamente melhor, embora que tendencialmente 0). Continuamos a ter por preencher como será ao fim de 5, 10, 20 anos...se em 2 anos há um aumento de 1kg...será que aos 20 anos aumento de 10kg? Não sabemos (e na verdade, duvido muito), mas melhor saber que em poucos anos o corticóide em dose-baixa é bastante benigno que não saber nada.

Conclusão: Corticóide em dose-baixa na artrite reumatóide causa aumento discreto de peso (1kg) mas não aumento de pressão arterial depois de 2 anos de tratamento



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=3.065 (8.195 rastreados), duplamente-oculto, multicêntrico e intercontinental, 2017-2023

P - ICFEr + Hb 9 – 13.5 (M) ou 15 (H) g/dl + Ferritina <100 ou 100-300 e SatTF<20% + HospIC últ. 12M ou NTpBNP >600 ou >1000 se FA)

I - CMF EV 2x (7d de intervalo) +- 1x / 6 meses consoante Hb e Fe

C - Placebo EV

O 1º » IGUAL/Menor? mortalidade, hospitalizações por IC ou TMarcha6m a 12M – WR 1.10 (0.99 - 1.23), p=.02 (cut off pré-definido de 0.01)

» Igual/Menor? mortalidade a 12M – 8.6 vs 10.3 %

» Igual/Menor? hospIC a 12M – 297 vs 332

» Igual teste de marcha de 6 metros a 12M

2º » Igual mortalidade cardiovascular, 1ª hospitalizações por IC ou hospitalizações CV a 12M

» Igual mortalidade total no follow-up?

» Mais eventos adversos

Comentário: Repetindo o comentário da meta-análise que inclui este ensaio (e que perfaz 2/3 da própria) acima comentada, pouco impressionante. Não me vou repetir muito, mas fica a pergunta "porquê a ausência de hospitalizações totais??". Depois, fico confuso com a forma como falam da mortalidade total. Quando dela falam no desfecho composto primário, até fica a ideia de redução, mas, mais adiante, nos resultados na secção "Safety", falam de números muito mais iguais e de um hazard ratio sem significância estatístico. Pergunto-me porque terão separado os resultados da mortalidade nos dois parágrafos.......porque será?....já agora, assumir que a "mortalidade total" entra na secção de segurança não será assumir que um dos problemas de segurança da carboximaltose é aumentar a mortalidade? Claro que não acredito na verdade deste aumento, mas não deixa de ser irónico ver que os autores, na que me parece tentativa de camuflar os resultados não positivos para mortalidade, acabam por cometer esta inusitada insinuação. Falando agora da minha prática, onde vejo vários doentes com IC e com ICFEr. Talvez não deixarei de prescrever carboximaltose férrica (quando ferropenia, claro) para estes doentes porque faz parte da prática do serviço e porque poderá eventualmente haver um benefício, mas ficarei bastante menos convencido de que estou a fazer algo de muito impactante para os doentes.

Conclusão: Em doentes com insuficiência cardíaca de fracção de ejecção reduzida, anemia não-grave e ferropenia, administração de carboximaltose férrica pode diminuir hospitalizações por IC / CV ou até mortalidade total, mas efeito parece ser ténue e estatisticamente frágil.


N=840, não-oculto, não-inferioridade, 37 centros na Europa

P - EAMceST + D. multivaso + Hemodinâmicamente estável + sem tronco comum, esq. major, enxertos,...

I1 - ICP multi-vaso imediata

I2 - ICP da lesão culprit -> ICP das lesões não-culprit faseadamente

O 1º » MENOS EAM não-fatal, AVC, revascularização não-planeada por isquémia e hospitalizações por IC a 12M – 8.5 vs 16.3 %, RR 0.52 (0.38-0.72), p<.001

» Iguais mortalidade, AVC e hospitalizações por IC a 12M

» Menos EAM não-fatal – 2 vs 4.1 % | Menos revascularizações - 5.3 vs 9.3 %

2º » Iguais eventos adversos

Comentário: Se o FIRE foi convincente em defesa da revascularização de lesões não-culprit em idosos em si, este ensaio, que incide no passo posterior de decidir quando revascularizar lessões não-culprit, deixa mais a desejar. Em primeiro lugar, importante não esquecer que vários contextos de lesões foram excluídos. Depois, apesar de parecer haver uma diferença estrondosa no desfecho primário, esta deu-se apenas a menos EAM não-fatal e, sobretudo, a menos revascularizações. Não me parece que o desfecho de revascularizações futuras faça sentido, pois diz respeito directamente à intervenção. Claro que, no braço em que não foram revascularizadas todas as lesões, há maior probabilidade de futuras revascularizações...por si, só faz parte da intervenção!! Não significa que se traduza em desfechos piores...como foi o caso. EAM não-fatal é um desfecho muito controverso, porque, em última instância, pode ser definido como lesão miocárdia miudinha, sintomas e ECG inespecíficos sem grande relevo clínico. A prova é a famosa meta-análise de 2021 publicada no JAMA Internal Medicine, onde EAM não-fatal não equivaleu a mortalidade cardiovascular. Portanto, para mim, apesar da maquilhagem, este é mais um ensaio neutro que positivo.

Conclusão: Revascularização imediata das lesões não-culprit diminuiu enfarte agudo do miocárdio não-fatal e revascularizações não-planeadas, sem diminuir AVC, hospitalizações ou mortalidade.


n=200 após run-in / 400 rastreados / 1283 pré-rastreados, ocultação quádrupla, 44 centros nos EUA, 2021-2022

P - HTA com PAS>130 e >1 anti-hipertensor + Cortisol(S)>17 + Múltiplas exclusões

I - Lorundrostato (inibidor da sintase de aldosterona) em várias doses e posologias

C - Placebo

O 1º » MAIOR redução de PAS com 50mg e 100mg - Dif. para placebo -8 a -10 mmHg

2º » Sem diferença com 100mg se actividade de renina sérica suprimida

» Baixa taxa de eventos adversos com 6 ep. de K>6

Comentário: Ensaio ainda muito pequeno e limitado para grandes conclusões, mas fica, pelo menos, a confirmação de que pode baixar a PA. Fica a dúvida para o futuro de como entrará para o mercado dos anti-hipertensores, como se colocará num plantel já com outros fármacos que interferem no eixo RAAS e se ficará ou não no banco. Por enquanto, mantemos os olheiros a postos para o mercado de inverno.

Conclusão: Novo anti-hipertensor - lorundrostato (inibidor da síntese de aldosterona) - reduziu a presão arterial quando comparado com placebo. Aguardamos ensaio de maiores dimensões.


Pneumologia

n=249 / 383, não-oculto, mITT (transplante + 2 doses de tratamento), 5 hospitais da "Escandinávia" (4 países), '16-'19

P - Adultos c/ plano de transplante pulmonar duplo

I1 - Tacrolimus qd + MMF + Corticóide

I2 - Ciclosporina bid + MMF + Corticóide

O 1º » MENOS disfunção crónica de enxerto pulmonar c/ I1 - 13 vs 39 %, HR 0.28 (0.15-0.52), p<.0001

2º » Igual sobrevida geral - 79 vs 74 %, HR 0.72 (0.41-1.72)

Melhor sobrevida de enxerto na PPA c/ I1 - HR 0.49 (0.26-0.91), p=.021

» Iguais/menos EAs graves - 87 vs 90 %

*em ambos, os mais frequentes foram infecção, rejeição aguda e anemia

Comentário: Para adensar a eterna questão de qual o melhor inibidor de calcineurina, o tacrolimus sai (mais uma vez, acho?) vencedor. Remanesce em mim, vindo já dos tempos longíquos e gloriosos da faculdade (foi há pouquíssimo tempo, estou-me só a armar), a ideia de que o tacrolimus já seria "a" escolha, mas conheço muito mal o tema e a população. Nos pulmonares, fica aqui "a" vitória.

Conclusão: Dos inibidores de calcineurina no transplante pulmonar, o tacrolimus parece ser o melhor.


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Cardiovascular

Norma "multi-sociedades" actualizada, após cerca de 10 anos. Várias mudanças, mas continua a ser uma grande pena que não haja acordo com as sociedades cirurgicas, que mais uma vez rejeitaram algumas recomendações.

Destaques:

  • A dieta mediterrânea é altamente recomendada. Os suplementos não.

  • Fortemente encorajado falar em cessação tabágica em todas as consultas.

  • Nenhum dos novos hipolipidemiantes (ezetimiba, inclisiran e ácido bempedoico) recebeu recomendação de classe I (forte), considerando as limitações de evidência existentes.

  • iSGLT-2 com recomendação de classe I se diabetes tipo 2 ou disfunção sistólica ventricular esquerda.

  • Colchicina com recomendação IIb (fraca).

  • Betabloqueadores com recomendação de classe III (sem benefício) se sem EAM recente, disf sistólica ou angina.

  • Se doente anticoagulado: terapia antiplaquetária dupla por apenas 1 a 4 semanas -> clopidogrel por 6 meses.

  • Reabilitação cardíaca recomendada, especialmente após revascularização / EAM.

  • CABG com recomendação de classe I se doença do tronco comum ou doença multiarterial com disfunção sistólica grave ou doença multiarterial passível de cirurgia de revascularização com diabetes.

  • A intervenção coronária percutânea pode ser benéfica (recomendação classe IIa) em doentes seleccionados com doença do tronco comum.

Caso queiram um resumo do John Mandrola sobre a controvérsia e desacordo, leiam.


Doente crítico/urgente

Norma vinda duma taskforce de 4 sociedades norte-americanas (3 dos EUA e 1 do Canadá).


Geral, Geriatria & Paliativos

Reflexão e estabelecimento de posições (6) por parte da ACP em relação à determinação de morte.


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=554, subanálise do TOMAHAWK (PCR c/ RCE de causa cardíaca suspeita s/ STEMI), 1 ano de seguimento

No ensaio que saiu fresquinho no reveillon de 2021, ICP emergente não tinha sido superior e não foi inferior (= mais mortalidade com ICP emergente vs adiada) por uma nesga. Após 1 ano, a tendência e a nesga mantêm-se. Na grande arte da inércia deliberada, às (muitas!) vezes, o melhor é "nao fazer coisas e apenas ficar à espera".


n=12.723 BB / 406 digoxina / 1.499 ambos, estudo prospectivo com "trial emulating" e "propensity score", 2011-2015

Digoxina não associada a piores desfechos que BB. Mais um grande estudo (embora que retrospectivo, é verdade...) a mostrar que a digoxina não é o monstro de três cabeças que alguns maus estudos profetizaram e outros tantos pedagogos continuam a vociferar. Já depois de meta-análise a desassociar, ensaio na ICFEr a desmentir e ensaio comparativo com BB desmistificar, agora este grande estudo. Que é preciso mais para convencer os profetas da disgroxina? (péssimo trocadilho, desculpem).

Nota: É interessante comparar o desfecho do ensaio na ICFEr acima mencionado (DIG trial) de hospitalização por IC com o dos ensaios de iSGLT2 na ICFEp. Diferentes padrões para diferentes drogas...ou diferente poder de marketing?


Doente crítico/urgente

n=37, coorte prospectiva, hospital terciário na Turquia

Finalmente! E com a mão co-autoral do Scott Weingart. Será a trombólise em dose reduzida para o TEP maciço superior, como já defendem os EMCriters há um tempo? Estes autores pegaram em adultos com TEP maciço (definido como TEP em aTC e necessidade de vasopressores) e exclusão de risco hemorrágico com tPA (critérios clássicos), e administraram tPA 25mg EV em 6 horas. A estratégia foi eficaz e segura. Agora, precisamos de um ensaio controlado e aleatorizado para perceber se o piloto tem asas para voar!


Gastroenterologia & Hepatologia

n=436, coorte prospectiva, 14 centros intercontinentais (10 europeus), 2018-2020

Adultos com suspeita de doença celíaca e tTG-IgA sérico, sem défice de IgA e sem dieta livre de glúten, foram incluídos de vários centros diferentes para endoscopia, biópsia e teste de tTG-IgA local. Foram realizados 14 testes diferentes e o exame histológico foi realizado por patologistas locais ou centrais em casos discordantes. Para o desfecho escolhido de "atrofia dos vilos duodenais" obteve-se: sensibilidade de 98%, especificidade de 75%, VPP de 94% e VPN de 90%. A especificidade e VPP aumentaram um pouco depois da revisão patológica central (75>82% e 94>96%). A AUC foi 0.87 e aumentou um pouco se LSN aumentado para múltiplos desse limite. Nada mau e talvez evite muita biópsia, sendo esta especialmente relevante quando tTG-IgA perto do limite superior (=menos específico).


Geral, Geriatria & Paliativos

n=17 profissionais (médicos e administradores) de 14 organizações, estudo qualitativo, Delphi modificado

Avaliadas formas de medir carga de trabalho através de Delphi modificado, sobrando no final "25 métricas altamente relevantes". As métricas estão na tabela 3 e convido todos os hospitalistas que se preocupam com a qualidade do seu trabalho a, pelo menos, espreitar. Para quem não acha haver forma de melhorar a nossa qualidade, aqui está um exemplo de métricas de consenso entre médicos e administradores.


n=17.115, estudo retrospectiva de base de dados dos EUA, 2009-2018

Estudo de coorte retrospectiva de adultos idosos (> 65 anos) sem doença psiquiátrica depois de cirurgia major. Foram estudados e comparados 4 antipsicóticos em dose baixa - quetiapina<=150mg, haloperidol<=4mg, risperidona<=4mg e olanzapin=10mg - consoante os eventos adversos hospitalares. No final, não houve diferenças entre os 4. Resta salientar a comparação observacional desigual, em que 50% fizeram quetiapina e houve diferenças entre os 4 grupos.


Hematologia

n=2.000.000 mulheres / 8.710 TEV, coorte de base nacional, Dinamarca, 1996-2017

Utilização de AINEs fez aumentar o risco de tromboembolismo venoso, com risco sinergicamente aumentado se também utilizados contraceptivos orais (sobretudo de elevado risco trombótico).


Meta-investigação & MBE

Embora bem melhor que o GPT 3.5 (quase 100% neste caso), o GPT 4 ainda gera 20% de citações falsas


Muito grave. Apenas 50% dos novos fármacos aprovados pela FDA basearam-se em ECAs e 65% basearam-se em apenas 1 único estudo. Querem mais? Apenas 4 dos 37 fármacos tiveram 3 estudos de suporte, 80% foram da indústria e resultados dos estudos já disponíveis em apenas 25% (dos quais 6% foram publicados 6 meses depois da aprovação). Parece que o lema vigente é "aprovar e logo depois ,talvez, estudar".


Neurologia

N=21.289, coorte de registo multicêntrico europeu, 14 centros

Fazer trombólise num doente normal com AVC, sobretudo numa era pós-trombectomia, já é, por si só, discutível (quem não está par de uma das grandes discussões médicas do século, há inúmeras fontes na FOAMed sobre o tópico). Fazer trombólise em doentes com neoplasias intracranianas parece-me ainda mais arriscado. Se havia algumas dúvidas, esta coorte grande e multicêntrica não alivia muito, já que se verificou hemorragia intracraniana sintomática em 9% e fatal em 4% dos doentes. O tamanho não parece influenciar muito a hemorragia (pelo que cuidado com "ah o tumor é pequeno) mas o tipo parece que sim. Por exemplo, em 50% dos 4 tumores hipofisários houve hemorragia! Cautela.


Oncologia

n=245, seguimento de 10 anos do OVHIPEC-1 - não-oculto, 8 centros dos P.Baixos e Bélgica - 2007 a 2016

No ensaio original OVHIPEC-1, a adição de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica à cirurgia na neoplasia do ovário avançada aumentou bastante a sobrevida geral média, o grande desfecho de eficácia que devemos almejar quando falamos em terapêuticas com muitos eventos adversos (como esta) para patologias avançadas e terminais (como esta). Passados dez anos, vemos que 88% dos doentes do "grupo cirurgia apenas" morreram vs 83% dos do "grupo cirurgia e QT intraperitoneal". Se houver confirmar-se de garantia de qualidade de vida, é um tratamento desejável. De louvar a utilização deste desfecho, "esquecido" de tantos outros ensaios na oncologia.

 

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Cardiovascular

Caso muito interessante com mais uma limitação ao "critério clássico STEMI". Desta feita em doentes com BRD, que podem ter elevações supraST sem critério de amplitude ou até ST isoléctricas com EAM da ADA.


Dermatologia

Teste "toca de tinta" para diagnosticar escabiose ("sarna"): marcador de tinta púrpura no local de suspeita de infestação seguido de esfrega com álcool e voilà, o sarcoptes scabiei var. hominis é desmascarado. Engraçado.


Imuno-mediadas

S. escleroderma-like depois de ruptura de mamoplastia de silicone? Estranho e interessante.


 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Imuno-mediadas

Revisão concisa e eficaz.

 

PERSPECTIVA

Doente crítico/urgente

Não podia concordar mais com o perigo na substância e na forma da linguagem. Repetimos "o doente precisa de", "o sr. precisa de" ou "o seu familiar precisa de". Queremos ser eficazes e pragmáticos, o que é um objectivo excelente, mas que nunca seja à custa de saltos de crença.


Geral, Geriatria & Paliativos

Este grupo alemão partilha-nos os seus "The Six Steps of SDM" e o programa "SHARE TO CARE". Sempre bom ler reflexão e propostas de intervenção e integração hospitalar sobre um tema que diz tanto ao nosso principal alvo de satisfação, o doente (que não nos esqueçamos que, em última e derradeira instância, não nos servimos a nós!).












Neurologia

Acho que este editorial do BMJ resume as minhas reservas em relação ao novo fármaco da moda donanemab. Melhoria de 3 pontos numa escala de 144 pontos e de 0.48 no MMSE é benefício clínico relevante?? Só se for a nivelar pelo tapete...


 

FOAMed


Cardiovascular

Todos os tópicos deste veranil TWIC são de elevada-qualidade e interesse, pelo que recomendo altamente a leitura. Neste, temos:

  1. Prova observacional vs de ensaios controlados e aleatorizados

  2. Digoxina (e também um pouco do 1)

  3. ICP (e também muito do 1)

  4. Semaglutido, peso e melhoria dos desfechos orientados à doença cardiovascular

Na verdade, recomendo vivamente o podcast na sua íntegra. Mas para que este episódio em especial não fique esquecido entre a espuma balnear, aqui vos trago o dito cujo.


Clortalidona com igual eficácia e mais risco de hipocaliémia que hidroclorotiazida. Sem comparações directas com indapamida.


Diagnóstico e Raciocínio Clínico

Simples, eficaz e com prova científica subjacente.


Reflectir sobre o diagnóstico, o erro e a excelência.


 

ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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