Abril 2026 - #3 PAC viral vs bacteriana

esFOAMeados Portugal
há 5 horas
22 min de leitura

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TABELA DE CONTEÚDOS

SINOPSE
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS (ECAs)
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA
OPINIÃO
1. Notícias
FOAMed

SINOPSE

🍰 Nata

- PAC --> Stewardship auxiliado por PCT e testes de MB resp. viral reduziram abt e duração (CID)

- D. hepática avançada --> Acção de paliativismo por hepatologista não-inferior a paliativista (JAMA IntMed)

- IBPs --> Desprescrever por acção do doente + médico foi eficaz (JAMA Internal Medicine)

- Carcinoma ovário platina-resistente --> Pembrolizumab (KEYNOTE B96, Lancet) e Relacorilant (ROSELLA, Lancet) aumentam a sobrevida mais com mais toxicidade e não mais qualidade - que escolher? (decisão colaborativa!)

- DAP --> Balão revestido com sirolimus reduziu eventos major do membro a 1 ano (SirPAD, NEJM)

- Ablação --> Punção venosa femoral ecoguiada com muitos menos complicações e falhas técnicas (ULYSSES, EHJ)

- Avaliação/ Hospitalização domiciliária --> POC alargado não reduziu internamentos...mas mortalidade? (Lancet DH)

- D. Coronária

--> ICP na angina c/ oclusão total melhorou sintomas em "ECA c/ controlo sham" (ORBITA-CTO, JACC) --> ICP-ecoguiada sem benefício...melhores intervencionistas? (OPTIMAL & IVUS-CHIP, NEJM + DKCRUSH III, JACC)

--> Impella sem benefício para auxiliar ICP em FEj reduzida (CHIP-BCIS3, NEJM)

🧾Receita

- Doença inflamatória intestinal (AGA)

☝ Opiniões

- Notícias: Icotrokinra (antagonista Il-23 oral) aprovado pela FDA na psoríase (JAMA News)

🌎FOAMed

Ensino de Medicina ; QRS largo e algoritmo ; S1Q3T3 e TEP (MBE Descomplicada) | ECAs de NInf ; Um bom journal ; O problema do score de cálcio (Sensible Medicine)

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ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

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Cardiovascular

A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Chronic Total Occlusion PCI in Stable Angina - ORBITA CTO | JACC

n=50, duplamente-oculto, 3 centros do Reino Unido, 24 semanas.

P — Angina estável + Oclusão Total (CTO) vaso único c/ teste isquemia (ETT-stress, cintigrafia, RMC ou PET) e J-CTO ≤3 (dific. técnica).

I — ICP real

C — ICP placebo (“sham”)

O 1º » MENOS angina (escala de sintomas): OR 4,38 (CrI 1,57-12,69), Pr(benefit)=0,996.

+30,6 dias sem angina (CrI 11,1-50,7), Pr(benefit)>0,999.

O 2º » Menos ep. de angina (SAQ angina frequency, 0-100): +10,7

» Melhoria em limitação física, QdV, escala sumária e escala CCS

» Manutenção de ocultação bem-sucedida

» 1 complicação na ICP (pericardite) e 1 complicação no placebo (pseudoaneurisma).

Comentário: Finalmente um ensaio “à ORBITA” em CTO: procedimento placebo, doentes altamente seleccionados, operadores experientes e resposta sintomática real. A mensagem é boa para quem vende ICP como terapia para angina na CTO estável: há benefício sintomático para além do placebo. Mas não devemos exagerar: amostra pequena (50), população muito filtrada e desfecho centrado em sintomas sem dados duros. Isto não muda a conversa sobre prognóstico, mas pode mudar a conversa sobre alívio de sintomas em doentes muito escolhidos. É um excelente teste placebo-controlado, e o efeito existe, mas é modesto e deve ser lido como benefício sintomático, não como prova de impacto em mortalidade ou enfarte.

Conclusão: Na oclusão coronária sintomática seleccionada, ICP melhorou angina.

IVUS-Guided versus Angiography-Guided PCI in Unprotected Left Main Coronary Disease - OPTIMAL | NEJM

n=806, aberto, 28 centros em Itália, Espanha e Reino Unido; follow-up mediano 2,9 anos.

P — Doença do tronco comum adequada para ICP + isquemia moderada/grave ou sintomas apesar de terapêutica

Basal: EAMsest 39%, angina instável 10%, síndrome coronária crónica 51%; SYNTAX médio 29,7.

I — ICP guiada por IVUS: pré-ICP fortemente recomendado e pós-ICP obrigatório

C — ICP guiada apenas por angiografia: IVUS desencorajado salvo por segurança.

O 1º » IGUAL/pior? desfecho composto* - 33,7% vs 30,9%; HR 1,11 (IC95% 0,87–1,42), p=0,40.

*AVC, EAM, Re-ICP ou morte por qualquer causa em 3 anos

O 2º » Igual composto orientado ao stent - 22,4% vs 20,5%; HR 1,10 (IC95% 0,82–1,49).

» Igual composto orientado ao vaso: 24,2% vs 21,5%; HR 1,14 (IC95% 0,85–1,52).

» Igual Mortalidade total: 15,7% vs 15,1%; HR 1,06 (IC95% 0,74–1,50).

» Igual EAM: 11,2% vs 10,9%; HR 1,04 (IC95% 0,68–1,57) | Igual Re-ICP: 12,0% vs 11,1%; HR 1,10 (IC95% 0,73–1,65).

» Mais AVC: 3,0% vs 1,0%; HR 3,11 (IC95% 1,00–9,65) | Mais? Trombose definitiva do stent rara: 0,7% vs 0,2%.

» Mais demorado: +24,7 minutos

» Iguais complicações peri-procedimento: 7,4% vs 7,2%.

Comentário: Este ensaio (e o próximo) vão contra a evidência mais antiga (1os ensaios na população asiática), o que poderá ser mais um exemplo de “prazo de validade da evidência”. Na doença do tronco comum significativa, numa população europeia contemporânea, a ecografia na ICP (IVUS) não melhorou desfechos duros - pelo contrário, o sinal foi na direcção contrária. Claro que “não significativo” não quer dizer “mau necessariamente”, mas convém não anestesiar o resultado com esse reflexo habitual: 33,7% vs 30,9% não é propriamente aroma a benefício escondido. Mais ainda, o estudo foi desenhado assumindo uma redução relativa de 35% com IVUS, uma expectativa hoje provavelmente demasiado optimista e talvez ancorada em literatura de outra era. Num contexto em que operadores experientes já interiorizaram muita da técnica que antes era “ensinada” pela imagem intracoronária, é plausível que a vantagem incremental do IVUS se tenha esbatido. O dado de mais AVC com IVUS deve ser lido com cautela porque os eventos são reduzidos, mas serve, pelo menos, para lembrar a regra de ouro: procedimento mais longo, mais manipulação, mais custo e mais complexidade não significam automaticamente melhor cuidado. Em suma: para ICP do tronco comum em centros experientes, este ECA não sustenta a ideia de que IVUS de rotina seja obrigatório.

Conclusão: Na doença de tronco comum, ICP-IVUS não melhorou desfechos clínicos face à angiografia sem ecografia.

Intravascular Ultrasound–Guided or Angiography-Guided Complex High-Risk ICP – IVUS-CHIP | NEJM

n=2019, aberto, 37 centros em 7 países europeus; follow-up mediano 19 meses.

P — ICP por EAMsest ou doença coronária estável + ≥1 lesão complexa* ou indicação para ICP com suporte mecânico

*calcificação grave, lesão ostial, bifurcação, tronco comum, oclusão total, re-estenose ou lesão >28mm

Basal: SYNTAX médio 25.

I — ICP guiada por IVUS: pré-ICP fortemente recomendado e pós-ICP obrigatório

C — ICP guiada por angiografia: IVUS desencorajado salvo necessidade médica

O 1º » IGUAL/pior? composto “de vaso” * - 13,9% vs 11,1%; HR 1,25 (IC95% 0,97–1,60), p=0,08.

*MCV, EAM do vaso-alvo ou Re-ICP do vaso-alvo

O 2º » Menos trombose definitiva do stent: 0,2% vs 1,0%; HR 0,20 (IC95% 0,04–0,90).

» Mais demorado: 88,8 vs 66,2 min.

» Mais optimização pós-stent: 91,3% vs 84,5%.

» Iguais Complicações procedimentais: 11,3% vs 10,2%.

Comentário: Estes resultados são, talvez, ainda piores que os do OPTIMAL, pois a hipótese pró-IVUS aqui parecia especialmente forte: lesões complexas e/ou de elevado risco, com critérios de optimização explícitos, e, ainda assim, nada. E mais: não foi “nada” com tendência favorável; foi nada com sinal desconfortável para piores resultados. A parte mais interessante do estudo talvez nem seja o resultado global, mas a fricção entre teoria e prática: usamos IVUS, demoramos mais 22 minutos, fazemos mais pós-dilatações, desencadeamos mais correcções, mas no fim isso não se traduz em menos eventos clínicos. E, quando se olha para as ICP-IVUS finais, só cerca de metade cumpre os critérios de optimização definidos no protocolo. Isso levanta uma pergunta pouco simpática, mas necessária: será que o problema não é “falta de imagem”, mas sim a ilusão de que imagem + mais manobras = benefício clínico garantido? O sinal favorável na trombose do stent é biologicamente plausível, mas pequeno e insuficiente para salvar o argumento do benefício rotineiro. Em termos de prática, este ensaio enfraquece bastante a tese de que ICP complexa deva ser rotineiramente guiada por ecografia.

Conclusão: Na ICP de lesões complexas / elevado risco em população europeia contemporânea, IVUS sem benefício.

IVUS or Angiography Guidance for PCI in Complex Coronary Bifurcation Lesions - DKCRUSH VIII | JACC

n=555, aberto, multicêntrico, 24 centros na China; follow-up 1 ano.

P — Indicação para ICP e lesão de bifurcação coronária complexa*

*critérios DEFINITION, em especial com comprimento da lesão do ramo lateral ≥10 mm

Basal: 44,8% no braço IVUS e 43,9% no braço angiografia com tronco comum.

I — ICP guiada por IVUS em lesões de bifurcação complexas: técnica DK crush e múltiplos passos sequenciais de optimização

C — ICP guiada por angiografia.

O 1º » MELHOR composto do vaso-alvo*: 6,1% vs 14,7%; HR 0,40 (IC95% 0,23–0,71), p=0,002.

*MCV, EAM do vaso-alvo ou Re-ICP guiada do vaso-alvo

O 2º » Menos EAM do vaso-alvo e Re-ICP do vaso-alvo

» Igual mortalidade cardiovascular

» DK crush em 96,8% de I

» Benefício consistente nos subgrupos pré-especificados

» Benefício mais por atingimento alvos de optimização definidos que por uso da sonda

Comentário: Este é o ensaio que impede conclusões preguiçosas do tipo “os ensaios recentes aniquilaram a imagem intracoronária”. O que este estudo sugere é mais delicado e útil: em anatomia ultra-específica, tecnicamente exigente e com múltiplos pontos onde a angiografia pode falhar — como bifurcações complexas tratadas com DK crush — o IVUS pode de facto mudar o jogo. Aqui, ao contrário dos ensaios europeus negativos, a imagem não está a entrar num cenário de ICP complexa “genérica”, está a ser aplicada a uma técnica altamente estruturada, onde ver mal pode mesmo significar esmagar mal, expandir mal, revascularizar mal e terminar mal. Isso torna o racional mecânico mais forte. Além disso, é possível que o braço angiografia nestes centros chineses reflicta melhor prática “corrente genérica” não tão saturada de imagem, ao contrário de centros europeus super-experientes onde muito do “saber IVUS” já foi incorporado tacitamente na técnica mesmo sem IVUS formal. Dito isto, há duas cautelas óbvias: primeiro, ensaio na China, com técnica específica “DK crush” e num ecossistema técnico muito próprio; segundo, quando quase metade das lesões envolve tronco comum, pergunto-me se não teria sido indicado CABG em muitos destes doentes.

Conclusão: Em bifurcações coronárias complexas tratadas com DK crush, IVUS parece acrescentar benefício.

Left Ventricular Unloading in High-Risk Percutaneous Coronary Intervention - CHIP-BCIS3 | NEJM

n=300, aberto, multicêntrico (21 UK), mediana 22 meses.

P — FEj≤35% + DAC extensa (BCIS Jeopardy ≥8/12) + ICP complexa planeada

Basal: Tronco comum 75%, cálcio 80%, Oclusão Total 25% | FEj~27%

I — “Impella” CP electiva (bomba microaxial no VE).

C — ICP habitual (sem “Impella”).

O 1º » IGUAL composto*: 0,85 (IC95% 0,63-1,15), P=0,30 — sem benefício.

*win ratio hierárquico: morte, AVC incapacitante, EAM espontâneo, internamento CV, lesão peri-ICP

O 2º » Igual/mais? Morte qualquer causa: 32,6% vs 23,4% (HR 1,54, IC95% 0,99-2,41, P=0,054).

Mais Morte CV 26,7% vs 14,5% (HR 1,91, IC95% 1,11-3,30, P=0,018).

Mais hemorragia grave - 10,8% vs 7,3% - e vascular - 16,9% vs 10,6%.

Comentário: CHIP-BCIS3 é o ECA que a cardiologia intervencionista e até qualquer intervencionista precisaca (e, na verdade, a comunidade médica no geral, cada vez mais intervencionista). Impella electiva em ICP de alto risco? NADA de benefício e MAIS mortes (NNH~8 para morte CV). Será que o Impella é um engodo dos tempos modernos, impulsionado por viés de intervenção e cifrões? Depois de 17 anos no mercado e ~100k usados em "protected PCI", e agora com prova de malefício em população estabilizada (sem choque). O já aqui comentado DanGer Shock (EAM+choque) mostrou benefício frágil, mas, nesta população nicles. Lição: não adoptar intervenções sem ECAs e espero que as guidelines mudem a classificação para um redondo III o mais rápido possível (até aqui era IIb com base em estudos observacionais, mais uma prova do falhanço sistemático de guidelines com metodologia duvidosa).

Comentário: Impella electiva em ICP complexa não protege e mata mais!

Sirolimus-Coated Balloon Angioplasty for Infrainguinal Artery Disease - SirPAD | NEJM

n=1.252, NIT, pragmático aberto, multicêntrico em 2 centros na Suiça, 2020-2024; follow-up 1 ano.

P — DAP infrainguinal sintomática com indicação para tratamento endovascular

Pragmático: “all-comers”, incl. doença femoropoplítea e infrapoplítea, lesões tratadas e casos urgentes.

Basal: ~ 75A, 35%M; ~1/3 isquemia crítica, 10% isquemia aguda, ~2/3 claudicação grave; ~40% lesões tratadas; ~1/3 infra-poplíteas.

I — Angioplastia com balão revestido com sirolimus.

C — Angioplastia com balão não revestido.

O 1º » MELHOR composto em 1A*: 8,8% vs 15%; RRA −4,9% (IC95% −8,5 a −1,3); p<0,001 não inf. / p=0,009 sup.

*amputação major não planeada do membro-alvo ou revascularização da lesão-alvo por isquemia crítica

O 2º » Melhor composto-chave em 1A**: 23% vs 30,8%; RRA −7,8% (IC95% −12,7 a −2,9); p=0,002.

**qualquer amputação não planeada do alvo ou revascularização do alvo por isquemia crítica ou não crítica

» Menos amputação major não planeada 1,3% vs 2,7% | Menos reintervenção por isquemia crítica 8,3% vs 13,3%.

» Igual mortalidade total: 11,8% vs 12,8%; diferença −1,0%; IC95% −4,6 a 2,7; p=0,67.

» Iguais eventos adversos globais.

Comentário: Este é um ensaio da indústria e que merece ser valorizado. Os balões revistos por paclitaxel, embora tenham entusiasmado no início, nos ensaios mais recentes não têm tido grandes resultados. No entanto, será que o revestimento com sirolimus será um pouco melhor? Em teoria, o sirolimus (inibe mTOR, apanhando células em “fase de repouso”) é mais citostático / menos agressivo que o paclitaxel (inibe os microtúbulos, fase celular de mais actividade e divisão). Portanto, a pergunta era boa, o comparador honesto, a população ampla e clinicamente real e os desfechos foram duros o suficiente para valer sem ocultação. Isso conta numa área onde demasiados estudos na área vivem de desfechos de “patência”, “perda de lúmen tardio” e outras maneiras elegantes de não nos dizer muito sobre o que realmente interessa ao doente. Aqui, pelo menos a 1 ano, há sinal de benefício clínico com redução de eventos relevantes do membro incluindo menos amputações, e não apenas de beleza angiográfica. É verdade que o estudo é aberto e que uma parte importante do desfecho inclui a decisão de reintervir ou operar, o que nunca é completamente imune a viés. Mas há duas razões para não desvalorizar excessivamente o resultado: primeiro, os efeitos foram consistentes nos componentes do composto; segundo, até o desfecho mais duro — amputação major — foi numericamente melhor com o balão com sirolimus (sim, há sempre uma decisão inerente ao acto de amputar, mas duvido que seja tomada levianamente na esmagadora maioria dos casos). Também gosto do facto de a inclusão ter sido ampla, incluindo doença arterial infragenicular, lesões previamente tratadas e casos mais ameaçadores, em vez de uma população demasiado “limpa” para garantir “vitória”. Falta follow-up mais longo? Claro. E seria bom um ensaio confirmatório? Sem dúvida. Mas, para já, isto parece um resultado clinicamente relevante, metodologicamente decente e suficientemente robusto para mexer com a prática.

Conclusão: Na DAP infrainguinal, balão com sirolimus reduziu eventos adversos major relevantes do membro a 1 ano.

Ultrasound-guided vs conventional venous puncture for atrial fibrillation ablation . ULYSSES | EHJ

n=986, aberto, multicêntrico, 6 centros na Alemanha (suspenso precocemente por eficácia na 1ª análise interina)

P — Doentes submetidos a ablação de fibrilhação auricular ou taquicardia auricular esquerda.

I — Punção venosa femoral ecoguiada.

C — Punção venosa convencional guiada por palpação.

O 1º » MELHOR composto de complicações do acesso aos 30d*: 0,6% vs 3,3%; RR 0,19 (IC95% 0,05–0,63), p=0,002

*fístula AV, pseudoaneurisma ou hemorragia do local de punção a exigir intervenção ou prolongar internamento

O 2º » Menos punção arterial inadvertida: 2% vs 16%; p<0,0001.

» Menos falhas de acesso venoso com necessidade de crossover: 0,2% vs 8,2%; p<0,0001.

» Iguais duração da punção (121s vs 130s), do procedimento e do internamento

» Iguais AVC/AIT aos 30 dias

Comentário: Este ensaio é importante não por descobrir algo surpreendente, mas por confirmar em formato aleatorizado uma prática que muitos já julgavam obviamente melhor. Na ablação de FA, feita muitas vezes sob anticoagulação não interrompida, uma punção arterial inadvertida é uma complicação evitável com potencial custo clínico. O ULYSSES mostrou uma importante redução de complicações vasculares e uma queda brutal de punções arteriais e de tentativas falhadas, sem exigir uma tecnologia exótica ou cara. Há, claro, duas notas metodológicas. Primeiro, o ensaio é aberto, embora os desfechos sejam relativamente duros e pouco dependentes de interpretação. Segundo, foi interrompido precocemente por eficácia, o que por vezes exagera o tamanho do efeito. Ainda assim, aqui o sinal parece demasiado consistente para ser descartado como mero entusiasmo de análise interina. Quando temos menos complicações clinicamente relevantes, menos artérias puncionadas por engano e menos crossover, fica difícil de contrariar. Mais interessante talvez seja o espelho que isto coloca diante da electrofisiologia: havia, e há, margem para melhorar práticas básicas sem “futurismo tecnológico”, sendo um ensaio que nos lembra que segurança processual também merece aleatorização.

Conclusão: Na ablação de FA/taquicardia auricular esquerda, punção venosa femoral ecoguiada reduziu complicações

Gastroenterologia & Hepatologia

Palliative Care Intervention for Patients With End-Stage Liver Disease – PAL LIVER | JAMA Internal Medicine

n=935, clusters de 19 centros nos EUA, sem ocultação

P — D. hepática avançada (cirrose ou CHC) e EMV≥6 meses + sem TxHep realizado/agendado ou CPal <3 meses prévios

I — 4 consultas de cuidados paliativos em 3 meses por hepatologistas treinados, com checklist estruturado.

C — 4 consultas de cuidados paliativos por especialistas de cuidados paliativos.

O 1º » IGUAL qualidade de vida aos 3 meses (FACT-Hep total score): +8,01 vs +7,02, dif. ajustada 0.98 (-2,86 a 4,83), p=0.01

O 2º » Igual carga sintomática: -7.52 vs -5.31

» Igual depressão também: -1.18 vs -0.90

» Maior satisfação dos doentes: 3.37 vs +0.91, P=0,002 » Igual mortalidade aos 3 meses

Comentário: Este ensaio não pergunta se cuidados paliativos funcionam, mas sim quem os pode prestar de forma eficaz num contexto em que os paliativistas são escassos. O resultado foi que hepatologistas treinados conseguiram resultados semelhantes aos paliativistas na qualidade de vida e outros, o que faz sentido num modelo de cuidados integrados e mais escalável. Atenção, suspeito que neste caso falamos de hepatologistas quase paliativistas, pois com um bom treino antes (e isto sem sabermos a natureza da formação e prática de cada hepatologista), estes podem ser quase paliativistas, pelo menos a tratar doentes da sua área. Quanto à maior satisfação, fico curioso e precisaria de conhecer o estudo mais detalhadamente para estabelecer possíveis interpretações (terá sido por manter relação com o mesmo médico – hepatologista – em vez de transitar de cuidados para médicos diferentes?). Os limites são os do costume: follow-up curto, desfechos subjectivos em ensaio sem ocultação, desenho por clusters (aglomerados) com potencial para diferenças entre centros, comparação entre dois modelos activos com prováveis semelhanças entre si (mais fácil de atingir não-inferioridade). Ainda assim, a mensagem pode ser que, no mundo da hepatologia (e, já agora, no mundo da doença orgânica não-oncológica avançada?), esperar pela referenciação tardia para equipas de paliativos pode ser pior do que capacitar hepatologistas para cuidados paliativos primários.

Conclusão: Em doentes com doença hepática avançada, cuidados paliativos prestados por hepatologistas treinados não-inferiores aos prestados por paliativistas.

Geral, Geriatria & Paliativos

Deprescribing Intervention and Reduction of Proton Pump Inhibitor Use in Primary Care | JAMA Internal Medicine

n=34.409, clusters de 683 centros primários franceses (oeste francês), 12 meses.

P — IBP crónico (≥1 ano) em cuidados primários

Basal: IBP c/ mediana 413 DDD/ano

I — Intervenção dupla: folheto educativo aos doentes + carta com algoritmo de desprescrição aos MGFs.

C1 — Intervenção só para MGFs (carta e algoritmo).

C2 — Cuidados habituais

O 1º » MAIOR redução ≥50% do uso de IBPs (DDD/ano aos 12M):

- I vs C2: 14.9% vs 7.0%, dif. abs. 6,9% (IC95% 5,7-8,3%), P<0,001

- I vs C1: 14.9% vs 7.7%, dif. abs. 6,7% (IC95% 5,4-8,2%), P<0,001

O 2º » Igual DRGE (escala GIS, responderam ~50%)

Comentário: Finalmente um ensaio por aglomerados à escala real (34k doentes!) para desprescrever IBPs — problema endémico que custa milhões e riscos (pneumonias, infecções C. diff, fracturas, custos…). O efeito parece vir principalmente do componente para doentes (C1 vs C2 muito semelhante), o que é educativo: partilhar informação aos doentes e “empoderar” funciona. Limitações clássicas do cluster: sem ocultação, desfecho por reembolsos (não confirma adesão real ou sintomas) e população já em uso crónico (sem dados de recidiva longa). Ainda assim, NNT baixo (~15 para 1 redução ≥50%) e sem rebound sintomático, provando que desprescrever IBPs é seguro e eficaz em cuidados primários. Acima de tudo, e isto tendo em conta vários outros ensaios na desprecrição sem grande efeito, parece que isto aponta para que o caminho passe mais por partilhar informação / “educar” os doentes que por insistir com os médicos. Porquê? Seria assunto para outra discussão.

Conclusão: Intervenção dupla (educar doente + MGF) reduziu uso inapropriado de IBPs.

POCT by acute community nurses in home assessment of elderly w/ potential acute respiratory conditions | Lancet HL

n=623, aberto, cuidados primários/comunitários na Dinamarca, 2022-2023.

P —≥65 anos referenciados para avaliação domiciliária por suspeita de condição respiratória aguda (tosse, dispneia, febre, queda ou declínio funcional recente).

Basal: ~82,5 anos | 71% sozinhos, 79% apoio domiciliário | 92% com Polimedicação | Clinical Frailty Scale de ~5.

I — Cuidados habituais por enfermeiros + POCT alargado: análises (sódio, potássio, creatinina, ureia, leucócitos com diferencial), ecografia pulmonar focada e tele-ecografia opcional.

C — Cuidados habituais por enfermeiros: avaliação clínica, sinais vitais, PCR e Hb + comunicação rápida ao médico assistente.

O 1º » IGUAL Internamento hospitalar em 30 dias: 38% vs 40%; RR 1,06 (IC95% 0,86–1,30), p=0,56.

O 2º » Menos mortalidade aos 30 dias: 4% vs 8%; RR 0,44 (IC95% 0,22–0,88), p=0,022

» Iguais admissão no dia 0, readmissão, duração de internamento, dias livres de hospital, reencaminhamento para a equipa comunitária, contactos com CSP, aumento de apoio domiciliário ou institucionalização

» Iguais EAs graves relacionados com a intervenção

» Tele-ecografia foi usada em 19% do braço intervenção / %? de ecografia pulmonar

Comentário: Este estudo é interessante precisamente porque é menos “POCT vs ausência de POCT” do que parece à primeira vista. O braço de controlo já tinha muito point-of-care relevante: avaliação domiciliária estruturada por enfermagem, sinais vitais, PCR e hemoglobina no local, e comunicação rápida com o médico assistente. Portanto, o ensaio não testa se sair do zero para algum suporte diagnóstico ajuda – testa se acrescentar mais tecnologia — análises adicionais, ecografia pulmonar e apoio por tele-ecografia — muda desfechos em cima de um modelo comunitário já bastante desenvolvido. A resposta para o desfecho primário de internamento hospitalar aos 30 dias foi que não. Isso até faz sentido: numa população com média de 82,5 anos, muita fragilidade, polimedicação e elevada dependência funcional, a decisão de internar dificilmente depende apenas de mais um resultado laboratorial ou de uma ecografia à cabeceira. Depende também, e talvez sobretudo, de reserva fisiológica, contexto social, trajetória funcional e margem de segurança para ficar em casa. O achado mais provocador é a mortalidade aos 30 dias ter sido inferior no braço intervenção, apesar de não haver menos internamentos. Isso pode querer dizer alguma coisa clinicamente plausível — melhor triagem, internamento mais atempado dos que realmente precisavam, terapêutica mais precoce ou mais dirigida — mas também pode ser simplesmente um falso positivo elegante: desfecho secundário, poucos eventos, sem ajuste para multiplicidade. A tele-ecografia foi usada em apenas 19% dos doentes do braço intervenção, o que também sugere que a componente “extra” mais sofisticada não foi utilizada em larga escala. Ou seja, o estudo não prova que POCT alargado “não serve”, mas sim que, em cima de um controlo já muito competente, é difícil mostrar redução de internamentos numa população tão doente. Se houver benefício, pode estar menos em evitar hospital e mais em melhorar o timing e a qualidade da decisão clínica — mas isso este ensaio, tal como foi desenhado, não consegue fechar a pergunta.

Conclusão: Neste modelo comunitário já bastante desenvolvido, acrescentar POCT alargado e ecografia pulmonar não reduziu internamentos…mas reduziu mortalidade?

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Using Probability of Community-Acquired Pneumonia to Tailor Antimicrobials Among Inpatients | CID

n=107, pragmático, 2 hospitais dos EUA, 2023-2025

.P — Hospitalizados sob antibiótico por suspeita de infecção respiratória + PCT baixa e/ou teste viral respiratório pos

I — Interpretação guiada por stewardship - nota no processo clínico a estimar probabilidade pós-teste de pneumonia bacteriana e a recomendar suspensão de antibiótico se baixa.

C — Cuidados habituais.

O 1º » MENOS dias de antibiótico em internamento: 7.5 vs 11.6; dif. média −4.1 dias; p=0,006.

O 2º » Mais suspensão de todos os antibióticos respiratórios até ao 5º dia: 76% vs 49%; p=0,004.

» Igual duração do internamento: 5.5 vs 6.6 dias; p=0,16.

» Igual readmissão aos 30 dias: 7% vs 19%; p=0,079.

Comentário: Este estudo acerta numa coisa que a stewardship muitas vezes falha: não basta dar o resultado, é preciso ajudar a interpretá-lo. Procalcitonina baixa ou painel viral positivo, isoladamente, raramente mudam comportamento - os médicos não tratam biomarcadores, tratam a sua percepção de risco. O que este ensaio testou não foi “mais um teste”, mas sim a camada cognitiva por cima do teste e a consequente toma de decisão. No fundo, transformar resultados laboratoriais em probabilidade clínica e recomendação prática. E resultou. Menos 4 dias de antibiótico em média, com mais suspensão precoce, sem sinal claro de penalização em duração de internamento ou readmissão (pelo contrário). Isto é particularmente interessante porque o efeito não veio de um algoritmo intrusivo e complexo ou de uma janela pop-up irritante, mas de uma nota estruturada e contextualizada no processo. Em linguagem simples: não foi bem a procalcitonina que funcionou, mas sim a sua interpretação posterior. Claro que convém não exagerar. É um estudo pequeno, de 2 centros, prova de conceito, e com desfechos mais de utilização do que de segurança robusta. A diferença em readmissão até favorece numericamente a intervenção, mas os números são demasiado pequenos para triunfalismos. Além disso, não valida o uso acrítico de procalcitonina ou de painéis virais, mas sim uma estratégia de stewardship que reconhece que testes sem enquadramento raramente mudam prática. A lição mais útil talvez seja esta: na infecção respiratória, o “gargalo” não é apenas diagnóstico — é interpretativo.

Conclusão: Em adultos internados com baixa suspeita de infecção respiratória bacteriana auxiliada por PCT e microbiologia viral, podemos parar antibióticos.

Oncologia

Pembrolizumab plus paclitaxel in platinum-resistant recurrent ovarian cancer - ENGOT-ov65/KEYNOTE-B96 | Lancet

n=643, fase 3, multicêntrico, duplamente oculto, 187 centros em 25 países.

P — Carcinoma epitelial do ovário, trompa de Falópio ou peritoneal primário, recorrente e resistente à platina, após 1–2 linhas prévias (progressão≤6 meses)

I — Pembrolizumab 400 mg q6s + paclitaxel semanal, com ou sem bevacizumab.

C — Placebo + paclitaxel semanal, com ou sem bevacizumab.

O 1º » MELHOR PFS (sobrevida livre de progressão) por RECIST 1.1:

População global: 8,3 vs 6,4 meses, HR 0,70 (IC95% 0,58–0,84), p<0,0001.
PD-L1 CPS ≥1: 8,3 vs 7,2 meses, HR 0,72 (IC95% 0,58–0,89), p=0,0014.

O 2º » Melhor OS:

PD-L1 CPS ≥1: 18,2 vs 14,0 meses, HR 0,76 (IC95% 0,61–0,94), p=0,0053.
População global: 17,7 vs 14,0 meses, HR 0,82 (IC95% 0,69–0,97), p=0,011.

» Mais toxicidade grau ≥3: 68% vs 55%.

» Iguais Mortes relacionadas com tratamento: 1% vs 2%.

Comentário: Este é daqueles estudos que pode mexer com a prática, pois na doença do ovário platino-resistente há muito ruído e pouco ganho real. Aqui há uma coisa rara em oncologia contemporânea: ganho em PFS e em OS, com controlo activo razoável e desenho robusto. Isso conta. Ainda assim, convém não embandeirar: o ganho absoluto em OS na população global é de 3.7 meses, à custa de mais toxicidade relevante, e com bevacizumab permitido à discrição do investigador, o que torna o “pacote terapêutico” menos limpo do que parece à primeira vista. O outro ponto importante é epistemológico: trata-se de um ensaio financiado pela indústria, positivo, em oncologia, com desfechos clássicos e estatisticamente limpos — portanto: melhor do que a maioria dos estudos que chegam à prática, mas, ainda assim, não imune à velha tentação de vender entusiasmo em vez de contexto. A pergunta certa não é “funciona?”, porque sim, funciona. A pergunta certa é: quanto vale este ganho para esta doente, com esta carga sintomática, neuropatia, reserva funcional e preferências? Em muitas, a resposta será que “vale a pena”…noutras, talvez não.

Conclusão: Pembrolizumab + paclitaxel semanal melhorou PFS e OS na doença do ovário recorrente platino-resistente, com mais toxicidade.

Overall survival w/ relacorilant and nab-paclitaxel in patients with platinum-resistant ovarian cancer - ROSELLA | Lancet

n=381, aberto, 117 centros em 14 países; 2023-2024, follow-up mediano 24,8 meses.

P —Cancro epitelial do ovário/peritoneal primário/trompa de Falópio, alto-grau, resistente à platina, após 1–3 linhas prévias (bevacizumab em todas), (progressão <6 meses)

Basal: Bevacizumab 100% | 3 linhas prévias em 44% | iPARP em 61%

I — Relacorilant 150mg PO em D-1, D0 e D1 + Nab-paclitaxel 80 mg/m2 EV em D1, D8 e D15 (ciclos de 28d)

C — Nab-paclitaxel 100 mg/m2 EV em D1, D8 e D15 (ciclos de 28d)

O 1º » MELHOR OS: HR 0,65 (IC95% 0,51–0,83), p=0,0004; 16,0 vs 11,9 meses, dif. absoluta 4,1 meses

» MELHOR sobrevivência aos 18 meses: 46% vs 27%.

O 2º » Melhor PFS: HR 0,70 (IC95% 0,54–0,91), p=0,0076

» Melhor PFS2, HR 0,73 (IC95% 0,58–0,90), p=0,0037

» Mais toxicidade: grau ≥3 75% vs 59% | graves 35% vs 24%

» Mais neutropenia grau ≥3 44% vs 25% | anemia grau ≥3 18% vs 9% | fadiga grau ≥3 9% vs 2%

» Sem sinal claro de benefício nos PROs (desfechos funcionais / qualidade-de-vida)

» 4 mortes por EA no braço combinação (2%)

Comentário: Apesar de, classicamente, os corticóides serem considerados benéficos em muitas situações, incluindo cancro, a história pode não ser assim tão linear. O relacorillant é um antagonista selectivo dos receptores dos glucocorticóides que teria o objectivo teórico de abafar efeitos de sobrevivência celular dos corticóides e aumentar resposta de morte celular pela quimioterapia. E eis que chega o 1º ensaio de fase 3. Este é um daqueles resultados oncológicos que obrigam a travar o reflexo pavloviano do “open-label, logo ignoro” — porque o desfecho duro aqui é sobrevivência global, e essa merece respeito. Um HR 0,65 com ganho mediano absoluto de sobrevida de 4,1 meses numa população verdadeiramente difícil, toda pré-exposta a bevacizumab e muitas já a PARP, é um sinal clinicamente relevante e não apenas um truque de surrogate. Dito isso, convém não beber os resultados de penálti: o estudo é financiado pela indústria (tem das maiores listas de conflitos de interesse que já vi!), aberto, e usa um comparador que, embora defensável, não é o clássico nem o padrão universal mais intuitivo fora de ensaios. Além disso, o braço experimental teve bastante mais toxicidade hematológica e global – ARA de 15% de EA grau ≥3 e 10% de EA graves não são detalhe de rodapé (NNH de 7 e 10!). O facto de os PROs não mostrarem vantagem clinicamente importante também tempera a euforia: viver mais é importante, claro, mas em doença avançada queremos sempre perguntar “mais tempo, em que estado?”. Ainda assim, perante OS positivo, PFS coerente, PFS2 a apontar na mesma direção e ausência de crossover a contaminar o resultado, este é um ECA relevante na pirâmide da evidência. Lido em conjunto com o ensaio anterior, temos de ponderar bem – em concordância com os doentes!! – se queremos mesmo mais meses de vida à custa de muito mais toxicidade e não necessariamente mais qualidade.

Conclusão: No cancro do ovário resistente à platina, relacorilant + nab-paclitaxel mostrou ganho robusto de sobrevivência global à custa de mais toxicidade.tabela de conteúdos ↟

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

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Gastroenterologia & Hepatologia

AGA Clinical Practice Update on Inpatient Management of Adults With Inflammatory Bowel Disease | Gastroenterology

“Best Practice Advice” (sem GRADE formal) da AGA para internamento de DII adultos: foco em reduzir complicações hospitalares (VTE, infecção), timing de cirurgia e transição para ambulatório — narrativa mais do que “guideline pesada”.

Essencial

Profilaxia VTE: “todos” doentes internados com DII – evidência?? pelo que li, estudo retrospectivo…
Corticóides EV: na colite grave (UC ou DC), mas não como manutenção — passar a terapêutica de fundo à data de alta
Resgate: na colite grave sem resposta a corticóides EV em 72 h, preparar para terapêutica (p.ex., infliximabe) ou cirurgia.
Cirurgia: consulta cirúrgica precoce em colite grave, especialmente se sem resposta a corticóides.
Infecção: avaliar sempre complicações e infecções – principais causas de flare são C. difficile e CMV (este sobretudo em refractários)

Outras recomendações‑chave

Internamento: considerar na DII refractária grave, suspeita de complicação (obstrução, abscesso), risco nutricional ou falha de crescimento.
Cuidados iniciais: suporte básico (hidratação, nutrição), avaliação de complicações e infecções.
Actividade da doença: avaliar com biomarcadores e endoscopia quando indicado.
DC com obstrução: considerar corticóides EV se evidência de inflamação activa.
DC com abcesso: drenagem (segundo tamanho/local) + antibióticos sistémicos + decisão médica/cirúrgica.
DC perianal activa: abordagem multidisciplinar (médica + cirúrgica).
Alta: assegurar estabilidade da resposta e plano claro de transição para ambulatório.

Comentário: É uma orientação narrativa de “boas práticas” (sem evidência sistemática formal por tema), útil para operacionalizar o internamento de DII e reduzir iatrogenia hospitalar (TEV, infecções, atrasos cirúrgicos), mas sem força normativa para as próprias práticas apregoadas (tenho um problema sobretudo com profilaxia de TEV a todos, em doentes muitas vezes com hemorragia e anemia), dilemas duros como ciclosporina vs infliximabe em resgate.

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OPINIÃO

NOTÍCIAS

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Dermatologia

FDA Approves Once-Daily Psoriasis Pill | JAMA

Depois de vários ensaios (vejam posts anteriores!) com bons resultados, o icotrokinra, um novo antagonista il-23 oral selectivo (não inibe a via Il12, como, por exemplo, o ustelkinumab, tornando-se mais selectivo), foi aprovado pela FDA para a psoríase. O próximo será aprovação pela EMA e, para nós, Infarmed. Aguardamos!

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