Setembro de 2025 - #2
- esFOAMeados Portugal
- 19 de set.
- 12 min de leitura
No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- AVCi --> Alteplase pré-TEV aumenta HIC que se associa a piores desfechos funcionais (JAMA Network Open)
- HDA varicosa --> Profilaxia antibiótica de longa duração com muito má evidência (JAMA Internal Medicine)
🍰 Nata
- Cancro avançado e Delirium hiperactivo refractário --> Lorazepam +- haloperidol eficaz (JAMA)
- Carcinoma nasofaríngeo --> Mupirocina nasal preveniu mucosite oral! Falta validação (JAMA)
- H. pylori --> Rifasutenizol é novo abt promissor...mas falta melhor comparação e validação (Lancet ID)
- Obesidade +- DM2 --> Semaglutido 7.2mg SC 1x/sem é nova dose...mais eficaz mas mais EAs (Lancet D&E)
- Rinossinusite --> Stepokibart (anti-Il4a) foi muito eficaz...mas e vs outros biológicos? (CROWNS-2, JAMA NO)
- Bacteriemia SA --> Dalbavancina será opção? Hmm...duvidoso (DOTS - JAMA)
🧐 Observações
- Primários: LLM perdem acuidade clínica quando o padrão é alterado (JAMA NO)
SE QUISERES APOIAR-NOS, SUBSCREVE (...e se te sentires generoso/a, uns trocos ajudam a manter o site...)
👇
PATREON patreon.com/esFOAMeados | SUBSTACK https://esfoameados.substack.com/
Em caso de dúvidas ou sugestões, contacta-nos (e-mail, comentário, substack, twitter, ...). Agradecemos!
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Gastroenterologia & Hepatologia
n = 1,322; 14 ECA; revisão sistemática + meta-análise bayesiana (até set 2024)
P — Doentes com cirrose e hemorragia digestiva alta (90% origem varicosa)
I — Profilaxia antibiótica “curta” (≤3 dias) ou mesmo ausente
C — Profilaxia “longa” (≥5-7 dias, padrão guideline)
O 1º » NÃO-INFERIOR mortalidade global (margem de NI 5%)
Dur. curta vs longa: RD 0,9% (CrI –2,6 a 4,9); 97,3% prob. de não-inferioridade.
O 2º » Rehemorragia precoce & infeções
Não-inferior rehemorragia precoce: RD 2,9% (CrI –4,2 a 10,0); 73,8% prob. de não-inferioridade.
Infecções bacterianas: RD 15,2% (CrI 5,0 – 25,9) a favor da duração longa (mas nuances)
Qualidade dos estudos: baixa-moderada; definições de infecção heterogéneas; nenhum ensaio relatou EAs
Comentário:
– A suposta vantagem em mortalidade que sustenta 5-7 dias de antibiótico não se confirma: probabilidade altíssima de não-inferioridade com esquemas ≤3 dias ou mesmo ausência de antibiótico.
– O custo é um aumento absoluto de ≈15% em “infecções” – mas as definições variam e os estudos não reportam eventos adversos da própria antibioterapia.
– Dados pós-2004 (era “laqueação endoscópica + TIPS atempadamente + ATB de largo” espectro”) reforçam a não-inferioridade dos esquemas curtos.
– As actuais guidelines baseiam-se em evidência frágil; urge um ECA moderno, robusto, largo e oculto, que use critérios padronizados de infecção e inclua efeitos adversos.
Conclusão: Profilaxia antibiótica prolongada de 5-7 dias na HDA varicosa carece de prova robusta e pode ser encurtada ou omitida.
Neurologia
n = 2,313; meta-análise com dados individuais de 6 ECA; 2024-2025
P — AVC isquémico por OGV da circulação ant., admitidos directamente em centros aptos para trombectomia
I — Trombólise EV (alteplase) + trombectomia (TEV)
C — TEV directa (sem alteplase)
O 1º » MAIS hemorragia intracraniana (HIC) e sub-tipos (classificação Heidelberg)
Qualquer HIC 36% vs 32%; ARA 4% / NNH 25; OR ajustado 1,23 (IC 1,02-1,49); p = 0,03
Hematoma parenquimatoso (PH1/PH2) 7% vs 5%; ARA 2% / NNH 50; OR 1,54 (IC 1,02-2,34); p = 0,04
O 2º » Pior impacto funcional (mRS aos 90 d)
ICH assintomática → OR comum ajustado 0,55 (IC 0,46-0,65)
ICH sintomática → OR comum ajustado 0,08 (IC 0,05-0,13)
Ambas as formas de HIC associaram-se a piores resultados, com relação entre padrão radiológico e prognóstico.
Comentário:
– A adição de alteplase antes da TEV aumentou o risco de HIC, sobretudo hematomas parenquimatosos – a variedade com pior prognóstico funcional.
– O aumento absoluto não é altíssimo (≈4 pp em qualquer ICH; 2 pp em hematoma parenquimatoso), mas deve ser ponderado com o eventual benefício da alteplase em reperfusão precoce.
– A granularidade de dados individuais fortalece a evidência e abre porta a estratégias personalizadas: factores como hiperglicemia ou hipertensão de admissão podem amplificar o risco hemorrágico, sugerindo que, nesses doentes, a TEV apenas possa ser preferível.
Conclusão: Alteplase pré-TEV acrescenta um risco hemorrágico relevante. A decisão de ponderar benefícios e riscos.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Endocrinologia
n = 1,407; fase 3b duplamente-oculto; 95 centros/11 países; 2023-2024
P — Adultos obesos (IMC ≥30 kg/m²) sem diabetes
Basal: idade 47±12 anos; 74% mulheres; peso 113±24 kg; IMC 39,9±7,1 kg/m²
I — Semaglutide 7,2 mg SC semanal (n=1.005)
C — Semaglutide 2,4 mg SC semanal (n=201) ou placebo (n=201)
O 1º » SUPERIOR redução percentual de peso às 72 sem
7,2 mg vs placebo: −18,7% vs −3,9%; dif. −14,8% (IC −16,2 a −13,4); p<0,0001
7,2 mg vs 2,4 mg: −18,7% vs −15,6%; dif. −3,1% (IC −4,7 a −1,6); p<0,0001
≥5% perda: OR 12,1 (IC 8,3-17,6) vs placebo; p<0,0001
O 2º » Mais EAs gastrointestinais (71% vs 61% vs 43%) e disestesia (23% vs 6% vs 1%)
n = 512; fase 3b duplamente-oculto; 68 centros/8 países; 2023
P — Adultos obesos com DM2 (IMC ≥30; HbA1c 7,0–10,0%)
Basal: idade 56±10 anos; 52% mulheres; peso 110±23 kg; IMC 38,6±7,1 kg/m²; HbA1c 8,1%
I — Semaglutide 7,2 mg SC semanal (n=307)
C — Semaglutide 2,4 mg SC semanal (n=103) ou placebo (n=102)
O 1º » SUPERIOR redução percentual de peso às 72 sem
7,2 mg vs placebo: −13,2% vs −3,9%; dif. −9,3% (IC −11,0 a −7,7); p<0,0001
· 7,2 mg vs 2,4 mg: −13,2% vs ~ −10,4% (inferido); dif. ~ −2,8%; p=0,003 (post hoc)
≥5% perda: OR 10,0 (IC 6,0-16,9) vs placebo; p<0,0001
O 2º » Superior redução HbA1c: −1,5% vs placebo; p<0,0001
» Mais EAs gastrointestinais (53% vs 53% vs 26%) e disestesia (19% vs 5% vs 0%)
Comentário: Os dois ensaios STEP UP confirmam (mais uma vez…) a eficácia do semaglutido na obesidade com e sem diabetes. Não há nada de muito novo, a não ser confirmar que uma dose ainda maior que a habitual chamada dose de máxima de 2.4mg, a dose 7.2mg, é ainda mais eficaz…mas à custa de bastante mais disestias. Acho que isto será uma grande limitação, mas se o doente estiver disposto a viver com isso, talvez possa ser útil em doentes muito específicos. Mas não se esqueçam que o NNH para disestias entre os 7.2mg e 2.4mg foi 6 e 7 nestes dois ensaios.
Conclusão: Semaglutide 7,2 mg semanal foi muito eficaz mas à custa de mais EAs
Gastroenterologia & Hepatologia
n = 700; fase 3 duplamente-oculto, triple-dummy; 40 centros na China; 2023
P — Doentes virgens de tratamento (18-65 anos) com H. pylori confirmado por teste respiratório + biópsia gástrica
Basal: 37% homens, 63% mulheres; resistências prevalentes: clarithromicina 41%, metronidazol 68%
I — RTT: rifasutenizol 400 mg + amoxicilina 1g + rabeprazol 20mg bid × 14 dias
C — BCTT: bismuto 240mg + claritromicina 500mg + amoxicilina 1g + rabeprazol 20mg bid × 14 dias
O 1º » NÃO-INFERIOR taxa de erradicação H. pylori (teste resp. 4-6 sem pós-tratamento)
RTT vs BCTT: 92,0% vs 87,9% (IC95% diferença absoluta −0,3 a 8,8); margem NI −10%
O 2º » Menos EAs: 37% RTT vs 53% BCTT, RRA 15% / NNT 7
RTT: diarreia (7%), náusea (6%), tontura (6%)
BCTT: disgeusia (36%), náusea (6%), diarreia (5%)
Nenhum EA grave relacionado ao fármaco
Comentário: O rifasutenizol surge como primeira nova entidade molecular especificamente desenvolvida contra H. pylori (houve uma tentativa recente com a rifabutina mas foi um aproveitamente de antibiótico e apenas para doença refractária), com potenciais vantagens evidentes como teórica sensibilidade de 100% vs resistência generalizada aos antibióticos clássicos (claritromicina 41%, metronidazol 68% nesta coorte chinesa). Neste ensaio, confirma-se que o esquema com rifasitenizol foi não-inferior e até talvez superior na erradicação de H. pylori, sem necessidade de se usar claritromicina (ou metronidazol, embora não tenha havido comparação com este, provavelmente porque esta população chinesa tem muita resistência ao mesmo). O perfil de tolerabilidade também foi bastante superior (especialmente na disgeusia), crucial para mauor adesão ao tratamento. No entanto, várias limitações:
– Apenas 1 ECA numa população específica (China) com padrões únicos de resistência.
– Falta comparação directa com regimes com maior evidência como o actualmente standard quádruplo à base de bismuto (o mais usado por nós, que junta bismuto à tetraciclina e metronidazol) ou outras terapias sequenciais/concomitantes.
Conclusão: O rifasutenizol representa avanço promissor contra a resistência crescente em H. pylori, mas falta validação e mais comparações.
Geral, Geriatria & Paliativos
n = 72; duplamente-oculto; 3 unidades de cuidados paliativos (EUA e Brasil); 2019-2023
P — Cancro avançado e delirium hiperactivo persistente após medidas não-farmacológicas + haloperidol SOS
Basal: idade 64 ± 12 anos; 58% homens; MDAS 24/30 (18-29/30)
I — Regime EV qid de: Haloperidol ; Lorazepam ; Haloperidol + Lorazepam
C — Placebo idêntico (regime EV qid)
O 1º » Variação da RASS (↓ melhor agitação) nas primeiras 24 h
MELHOR com Lorazepam vs haloperidol − 2,1 pts (IC95% −3,4 a −0,9); p < 0,001
MELHOR com Combo vs haloperidol − 2,0 pts (IC95% −3,2 a −0,8); p = 0,002
IGUAL com Haloperidol vs placebo: diferença não significativa
2º » Menos necessidade de SOS - 32% (combo) | 37% (lorazepam) | 56% (haloperidol) | 83% (placebo); p = 0,006
» Semelhantes eventos adversos e sobrevida entre grupos.
Comentário: Quanto o objectivo é introduzir medicação em esquema em contexto de doente paliativo com delirium hiperactivo, o haloperidol isolado não superou placebo, enquanto esquemas com lorazepam — isolado ou combinado — reduziram agitação e pedidos de resgate. Este resultado desafia o uso rotineiro de haloperidol como único fármaco e apoia sedação programada à base de benzodiazepina para conforto em fase terminal, sem aparentes mais eventos adversos. É pena que não tenha acesso ao artigo completo para descortinar melhor a população (tipo de cancro, tipo de sintomas, fase paliativa, etc.), mas fica o estudo. Provavelmente, a malta do GeriPal dissecará o artigo em breve, pelo que se tiverem interesse fiquem à espreita.
Conclusão: No delirium hiperactivo refractário de doentes oncológicos avançados, a sedação em esquema com lorazepam ± haloperidol foi eficaz.
n = 176; aberto; centro único na China; 2023-2024
P — Doentes com carcinoma nasofaríngeo em QRT definitivaI — Descolonização bacteriana (mupirocina nasal 2×/dia: 3 dias pré-RT → ciclos 5 dias on / 1 sem off durante toda a RT)C — Cuidados habituais (higiene nasal/oral rotineira)
O 1º » MENOS mucosite oral aguda (AROM) grave ≥3 - 22,7% (20/88) BD vs 47,7% (42/88) SoC; RR 0,48 (IC 0,31-0,74); p < 0,001
O 2º » Melhor qualidade de vida (QLQ-H&N43) e colonização S. aureus
Dor oral mediana 25,0 vs 50,0; deglutição 8,3 vs 33,3
Colonização nasal 9,4% vs 22,9%; oral 5,9% vs 20,5%
» Semelhantes EAs
Comentário: Reduzir sintomas relacionados com mucosite oral e melhorar dor/deglutição com uma simples mupirocina nasal é clinicamente apelativo e de baixo custo. Contudo, desenho aberto e monocêntrico — risco de viés e população restrita a carcinonoma nasofaríngeo
Conclusão: A descolonização bacteriana com mupirocina nasal pode prevenir mucosite oral grave durante radioterapia no carcinoma nasofaríngeo.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n = 200; aberto, avaliadores ocultos; 23 centros (EUA 22, Canadá 1); 2021–2023
P —Bacteriemia complicada por SA + Culturas negativas após 3–10 dias de abt inicial
I — Dalbavancina EV 1,500 mg nos dias 1 e 8
C — Terapia EV padrão 4–8 sem (cefazolina/oxacilina para SAMS; vancomicina/daptomicina para SAMR)
O 1º » NÃO-SUPERIOR Desirability of Outcome Ranking (DOOR) no dia 70
Probabilidade de resultado mais favorável com dalbavancin 47,7% (IC 39,8–55,7) — não ultrapassou o limiar de superioridade (>50%).
O 2º » Não-inferior eficácia clínica (Margem NI 20%) - Sucesso clínico 73% vs 72%; dif. 1,0% (IC –11,5 a 13,5)
» Semelhante/Mais EAs graves 40% dalbavancin vs 34% padrão
eventos ligados ao fármaco foram raros em ambos
Comentário:
– Duas infusões semanais de dalbavancin simplificam drasticamente o tratamento, evitando PICC de longa duração e suas complicações.
– No entanto, falhou mostrar superioridade global…mas alcançou não-inferioridade na cura clínica, com perfil de segurança semelhante (estão confusos em como interpretar?? eu também…)
– Aplicável apenas a doentes já estabilizados (hemoculturas limpas) e sem endocardite esquerda ou material protésico infectado — continua a exigir boa selecção de doente.
Conclusão: Para a fase de consolidação da bacteriemia complicada por S. aureus, 2 doses de dalbavancina pode ser não-inferior…mas muito incerto.
ORL
n = 179; fase 3 duplamente-oculto; 51 hospitais na China; 2022-2023
P —Rinossinusite crónica com pólipos nasais (RCPN) grave*
*sintomática, mometasona nasal diária, história de corticoide sistémico ou cirurgia, pontuação bilateral de pólipos ≥5/8 e congestão ≥2/3.
I — Stapokibart 300 mg SC q2 semanas por 24 semanas + mometasona.
C — Placebo SC q2 semanas por 24 semanas + mometasona.
O 1º (semana 24) – MELHORIA sintomática/gravidade
Desfecho | Stapokibart | Placebo | Dif. LS (IC95%) | p |
Score pólipos (0-8) | −2,6 | −0,3 | −2,3 (−2,6 a −1,9) | <.001 |
Score congestão nasal (0-3) | −1,2 | −0,5 | −0,7 (−0,9 a −0,5) | <.001 |
Eosinofílicos (análise pré-definida): reduções ainda maiores (pólipos −3,0 vs −0,4; congestão −1,3 vs −0,5)
O 2º » Mais/semelhantes EA graves mas raros: 2,2% stapokibart vs 1,1% placebo.
Mais artralgia (7,8% vs 0%) e hiperuricemia (5,6% vs 1,1%)
Comentário:
– Eficácia robusta: melhorias muito acima dos limiares de relevância clínica (≥1 pt pólipos; ≥0,5 pt congestão).
– Perfil de segurança aceitável, mas artralgias e ácido úrico merecem vigilância.
– Todos os participantes continuaram mometasona; portanto, o benefício é additivo, não substitutivo.– Ensaio curto (24 sem) e só centros chineses → generalização para populações mistas e duração longa ainda incerta.
– Ainda não há comparações directas com outros biológicos anti-IL-4Rα (dupilumab) ou anti-IL-5; escolhas terão de equilibrar acesso, custo e experiência (embora magnitude neste ensaio pareça maior – mas pode ser apenas por ECA pequeno…)
Conclusão: Stapokibart, anti-IL-4Rα administrado quinzenalmente como adjuvante ao corticosteróide nasal, reduziu de forma clinicamente relevante o volume de pólipos e a congestão na RCPN grave.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
n = 68 perguntas validadas clinicamente, estudo transversal, avaliação de LLMs, Estados Unidos, março-abril 2025
Introdução: Grandes modelos de linguagem (LLMs) parecem muuto bons em benchmarks médicos como o MedQA, mas permanece a dúvida: estão a raciocinar clinicamente ou apenas a replicar padrões estatísticos?
Métodos: Sessenta e oito questões do MedQA foram modificadas substituindo a resposta correcta por “Nenhuma das outras respostas” (NOTA) e revistas por um clínico. Seis LLMs — de DeepSeek-R1 a GPT-4o — responderam nas versões original e NOTA, sempre com prompting de cadeia-de-pensamento. A queda de exactidão mede a robustez do raciocínio; testes de McNemar avaliaram significância.
Resultados: Todos os modelos perderam precisão na versão NOTA, com quebras entre 9% e 38%. Mesmo os dois sistemas mais robustos sofreram declínio estatisticamente significativo, evidenciando vulnerabilidade sempre que o padrão é perturbado.
Comentário: A ruptura com a manobra NOTA expôs a dependência de reconhecimento de padrões: pontuações elevadas não traduziram raciocínio clínico verdadeiro. A urgência em “pôr GPT na urgência” deve ser controlada — estes sistemas falham quando o caso real se afasta do padrão de treino, precisamente a situação onde mais precisaríamos de inteligência artificial fiável.
Conclusão: LLMs ainda não são iguais a raciocínio médico robusto - fora de cenários controlados, degradam-se.
Geral, Geriatria & Paliativos
n = 246,237, coorte retrospectiva, idosos com dor crónica não oncológica, Medicare (EUA), 2015-2018
Introdução: Pregabalina e gabapentina, “gabapentinóides”, são analgésicos não-opioides que se ligam a um local parecido com o local onde as benzodiazepinas se ligam e são prescritos para coisas como dor crónica (apesar de evidência controversa – podem aumentar mais os eventos adversos que diminuir a dor, mas isso é outro tema). Pelos vistos (não sabia), a pregabalina liga-se com maior afinidade à subunidade α2δ dos canais de cálcio, o que pode aumentar o risco de insuficiência cardíaca (não sei bem como, mas confiarei).
Métodos: Estudo de coorte retrospectiva em dados Medicare (EUA, 2015-2018).
População: 246 237 beneficiários (65-89 anos) com dor crónica não oncológica, sem IC prévia.
Exposição: início de pregabalina (n = 18 622) ou gabapentina (n = 227 615).
Ajuste: ponderação por propensity score com 231 covariáveis clínicas, demográficas, terapêuticas e de utilização de cuidados.
Desfecho primário: internamento ou urgência com diagnóstico principal de IC.
Secundários: diagnóstico ambulatório de IC e mortalidade por todas as causas.
Resultados:
· 1.470 episódios de IC em 114 113 pessoas-anos de seguimento
Incidência de IC: 18,2/1 000 pessoas-ano com pregabalina vs 12,5/1 000 pessoas-ano com gabapentina.
Hazard ratio ajustado (AHR) para IC: 1,48 (IC 95 % 1,19-1,77).
Se doentes com doença cardiovascular prévia: AHR 1,85 (1,38-2,47).
Diagnóstico ambulatório de IC: AHR 1,27 (1,02-1,58).
Mortalidade global: AHR 1,26 (0,95-1,76) — diferença não significativa.
Comentário: Pregabalina associou-se a quase 50% mais insuficiência cardíaca do que gabapentina, subida que ultrapassou 80% em doentes já cardiópatas. O desenho observacional robusto (amostra grande, propensity score, 231 covariáveis) não elimina completamente o viés residual (retrospectivo apesar de tudo), mas reforça sinal farmacológico já sugerido em relatórios prévios de farmacovigilância. Eu terei atenção a estes resultados sobretudo por dois motivos: em primeiro lugar, parece-me um bom uso de estudo retrospectivo pois, à partida, não haverão grandes diferenças entre os doentes a quem é prescrito pregabalina ou gabapentina, virtualmente eliminando viés de selecção ; em segundo lugar, e sobretudo, a pregabalina é uma opção mais cara e sem grande vantagem em relação à gabapentina, pelo que me dá mais uma razão para não a usar. Se devemos sequer prescrever gabapentinóides, é outro tema (já cá veio várias vezes e podem pesquisar por vocês mesmos).
Conclusão: Em idosos com dor crónica, especialmente se DCV, cardiovascular, a pregabalina pode implicar risco acrescido de IC face à gabapentina.
SE QUISERES APOIAR-NOS, SUBSCREVE (...e se te sentires generoso/a, uns trocos ajudam a manter o site...)
👇
PATREON patreon.com/esFOAMeados | SUBSTACK https://esfoameados.substack.com/
Em caso de dúvidas ou sugestões, contacta-nos (e-mail, comentário, substack, twitter, ...). Agradecemos!
ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
Comentários