Setembro 2026 #1 - Il Vivo
No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Obesidade/Sobrepeso --> Incretinas e percentagem de perda de peso vs placebo (AIM)
- FA --> LAAC inferior a NOAC (Europace - EHRA)
🍰 Nata
- Estatina --> Lícito descontinuar em idoso se prevenção primária sem d. aterosclerótica (Lancet HL, SAGA/SITE)
- Patologia músculo-esquelética --> Fisioterapeuta sénior ligado à triagem de SU melhorou fluxo (RESHAP-ED, Lancet)
- Hállux rigidus --> Artrodese superior a espera activa (HARD, AIM)
- Cirurgia Cardíaca --> Dapagliflozina em periOP aumentou débito urinário com = DFGe (MERCURI-2, JAMA)
- CDiff --> Vancomicina taper and pulse (quaaase) superior a vancomicina habitual e fidaxomicina (OpTION, NEJM Ev)
- PTI --> Na recidiva/falência a corticóide, adicionar ATRA a Eltrombopag aumentou resposta (NEJM Ev)
- FA --> Ablação não reduziu sintomas de FA sintomática (PVI-SHAM-AF, Lancet)
- Catéter urinário --> Reutilizável não-inferior a descartável...mas tolerável? (COMPARE, JAMA NO)
- Filtros HEPA --> Sem benefício de HEPA em lares (AFRI-c)
- AVCi --> Trombectomia de oclusão média/distal sem benefício e hemorragia (DISCOUNT, JAMA)
- Influenza --> Antivirais sem grande benefício clínico (AD ASTRA, Lancet ID)
🧐 Observações
- Casos e séries: Febre Q e MO ; Neuronopatia por vírus JC ; Traqueobroncopatia Osteocondroplástica (SPMI) | Degenerescência combinada subaguda em Déf. B9 ; Mordedura de víbora-cornuda (AMP) | Granulomatose linfomatóide (AIM)
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: Porfíria Aguda no SU - Protocolo ; Desafios nos anos reproductivos (SPMI) | Choque séptico no pré-hospitalar (AMP) | POCUS: análise crítica baseada na evidência (EJIM)
- Perspectiva: LAAC e análise crítica dos recentes ECAs (HR & EHJ)
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cardiovascular
6 ECA; n=7004; RS + MA; LAAC percutâneo vs estratégia baseada em ACO na FA.
P —FA candidatos a prevenção de AVC tromboembólico
I — Encerramento percutâneo da aurícula esquerda (LAAC)
C — Anticoagulação oral, com AVK ou DOAC conforme o ensaio
O » Mais AVC isquémico/embolia sistémica: 134 vs 80 eventos; RR 1,41 (1,07–1,86); certeza moderada
» Igual AVC/embolia sistémica total: RR 1,10 (0,87–1,39).
» Igual hemorragia major: RR 0,91 (0,77–1,08); certeza elevada
» Igual AVC hemorrágico: RR 0,58 (0,28–1,17); só 60 eventos no total, IC muito largo
» Igual mortalidade total: RR 0,92 (0,77–1,10); certeza elevada
» Menos hemorragia clinicamente relevante não relacionada com o procedimento: RR 0,50 (0,43–0,59).
Comentário: Esta RS dá uma resposta muito menos simpática à narrativa habitual do LAAC. O dispositivo existe para teoricamente prevenir AVC cardioembólico, mas no desfecho directamente relacionado com essa promessa — AVC isquémico ou embolia sistémica — sai até pior que ACO: mais 41%. Não é “não-inferior”, é sinal consistente de inferioridade no evento que o procedimento propõe evitar. Depois, aparecem os desfechis que ajudam a fazer “slides” mais bonitos: menos hemorragia clinicamente relevante não relacionada com o procedimento, talvez menos AVC hemorrágico, talvez menos morte. Mas a pergunta relevante é se o doente, no conjunto de tudo o que lhe acontece ao escolher um dispositivo em vez de ACO, sangra menos ou vive mais. E aí a resposta é não: hemorragia major e mortalidade são semelhantes. Separar a hemorragia “não-procedimento” é estatisticamente legítimo, mas, para os seus defensores, muito conveniente para um tratamento que começa, por definição, com um procedimento invasivo…não faz sentido. O sinal de menos AVC hemorrágico também não deve carregar demasiada interpretação: apenas ocorreram 60 eventos em 7004 doentes e o IC vai de uma redução importante a possível aumento. Isto é exactamente o tipo de resultado que… não permite conclusão.
A ideia de LAAC como solução para doentes “inaptos para ACO” merece, portanto, cautela. Os seis ECA compararam LAAC com ACO em doentes que, por definição, eram elegíveis para anticoagulação, mas não demonstram que LAAC seja melhor do que nada, ou do que tratamento médico possível, em doentes com hemorragia recorrente grave, trombocitopenia, DRC terminal ou outra contraindicação real. Nesses doentes, o racional fisiopatológico pode ser apelativo, mas continua a ser um salto de fé terapêutico: o dispositivo previne, na melhor das hipóteses, apenas a componente auricular de um risco de AVC habitualmente multifactorial, enquanto adiciona risco imediato de procedimento, trombo no dispositivo e necessidade de terapêutica antitrombótica após implante.
Conclusão: Na FA elegível para ACO, LAAC prece ser uma estratégia inferior: mais AVC isquémico/embolia sistémica, sem redução demonstrada de hemorragia major ou mortalidade. Nos verdadeiramente inelegíveis para anticoagulação…who knows? (0 ECAs).
Doente crítico/urgente
38 ECA; n=25.816; RS actualizada (+ 14 ensaios/~11.000 doentes que a anterior)
P — Adultos com excesso de peso ou obesidade, sem diabetes, seguimento >4 meses
I — Agonistas GLP-1 e co-agonistas, comercializados ou em desenvolvimento.
C — Placebo ou comparador activo.
O » Maior Perda ponderal vs placebo:
- liraglutida −5,8%
- orforglipron −12,4%
- semaglutida oral −14,3% | semaglutida SC −14,8%
- tirzepatida −19,0%
(em desenvolvimento: retatrutida −22,1% e amicretina −23,9%)
» head-to-head:
- Semaglutida > liraglutida
- Tirzepatida e CagriSema > semaglutida
» Mais EAs GI muito frequentes: 76,0% vs 40,1%
» Mais Suspensão por EAs: 10,7% vs 3,4% (++ se agentes orais?)
» Equivalentes e raros EAs graves (6,5% vs 5,2%) e morte (0,1% vs 0,0%)
» Limitações:
- Heterogeneidade impediu meta-análise quantitativa formal
- Segurança reportada de modo inconsistente.
Comentário: É uma actualização grande e confirma aquilo que já não surpreende ninguém: estes fármacos produzem perdas ponderais de uma ordem de grandeza que a velha farmacoterapia anti-obesidade simplesmente não conseguiam. Mas convém não transformar uma tabela de percentagens em hierarquia terapêutica definitiva. Isto é uma revisão sistemática de extracção directa, não uma meta-análise em rede: os autores não fizeram uma hierarquia formal porque os ensaios diferiam demasiado em doses, duração, populações, intervenções comportamentais, definição/forma de analisar perda de peso e comparadores. Por isso, “tirzepatida −19%, amicretina −24%” não significa que se tenha provado, num ECA directo, que uma é melhor do que a outra em todos os doentes. Em particular, os números dos multiagonistas são muito apelativos, mas assentam em ensaios mais precoces, mais pequenos e/ou de duração mais limitada do que os programas de fase 3 maduros de semaglutida e tirzepatida. É o habitual: quanto mais espectacular o número, maior a vontade de o publicar num slide e menor a certeza sobre eficácia sustentada, segurança rara e o que acontece no mundo real. A tolerabilidade merece mais do que uma nota de rodapé. Eventos GI em três quartos dos tratados e suspensão por EA em ~1 em cada 10 doentes não é “bem tolerado”, é um trade-off muitas vezes aceitável perante obesidade clinicamente relevante, mas que deve ser dito ao doente antes da primeira caneta ou comprimido. “Sem novos sinais de segurança” quer sobretudo dizer que os ECA disponíveis não encontraram um sinal novo, não que tenham poder ou follow-up suficiente para excluir efeitos raros e tardios.
Conclusão: Semaglutida e, sobretudo, tirzepatida têm perda ponderal substancial face a placebo, e os novos multiagonistas prometem ainda mais.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=262 (1199 rastreados), multicêntrico, duplamente cego com sham, 9 centros Alemanha/Polónia, follow-up 6 meses
P — FA paroxística ou persistente, sintomática, com indicação para ablação + sem ablação prévia ou FEVE <35%
Basal: ~67 anos, 51% mulheres | 49% paroxística, 51% persistente | EHRA II 69%, III–IV 27% | AFEQT 61/100
I — Ablação por cateter/IVP - Radiofrequência 61%; crioablação 34%; pulsed-field 5%
C — Procedimento sham: sedação profunda, dois introdutores venosos, permanência no laboratório ≥60 min, sem cateter intracardíaco ou punção transeptal; cardioversão se FA no momento do procedimento
O 1º » NÃO SUPERIOR qualidade de vida relacionada com FA (AFEQT) aos 6 meses:
- Ablação 61,3 → 81,1; +19,0 vs Sham 59,2 → 74,9; +15,6 » Dif: +2,6 pontos, IC 95% -2,7 a +8,0, p=0,36
- % sup estocástica: 0,54, IC 95% 0,47–0,62; 0,50 = sem efeito | Análise de sensibilidade: +5,4 pontos, IC 95% 1–9,8
O 2º » Menos FA objectiva medida:
- FA no Holter de 7 dias a 6 meses: 21% vs 41%; dif. ajustada -20,1%, IC 95% -32,6 a -7,7
- Recorrência clínica ou FA no Holter - post hoc: 27% vs 48%; dif. ajustada -21,7%, IC 95% -33,6 a -9,4
- Carga de FA no Holter: 11,6% vs 23,6%; dif. ajustada -11,9%, IC 95% -21,0 a -2,8
- Recorrência clínica isolada: 13% vs 19%; HR 0,66, IC 95% 0,35–1,24
» Iguais Hospitalização/cardioversão por FA ou flutter: 15% vs 15%
» Menos/iguais EAs graves relacionados: 3,6% vs 4,5%
- AVC isquémico: 0 v 1 - 1 AVCi 2 dias após procedimento com cardioversão
- Complicações vasculares: 3 vs 2
» Índice de ocultação dos doentes 0,06, IC 95% -0,07 a +0,19; p=0,40 — bem sucedido
Comentário: A ablação da FA tornou-se uma intervenção quase intuitivamente beneficamente sintomática: se suprime arritmia, logo, o doente sentir-se-á melhor. Mas sintomas, expectativas, ansiedade, contacto médico e a experiência de passar por uma intervenção sofisticada são parte do tratamento, não ruído que se possa ignorar. Para separar o efeito elétrico do efeito contextual, precisamos de estudos sham-controlled. E estes são raros porque são difíceis, caros e eticamente desconfortáveis. O PVI-SHAM-AF merece crédito por os ter feito bem: doentes e equipa de seguimento ocultados, comité de eventos independente e índice de ocultação compatível com ocultação efectiva na alocação. A evidência sham anterior era positiva, mas pequena. O anterior SHAM-PVI, com 126 doentes, encontrou benefício importante de isolamento de veia posterior (IVP ou PVI) por crioablação no AFEQT, diferença de 18,4 pontos (0-100), IC 95% 11,5–25,3, e redução substancial da carga de FA. O PFA-SHAM, ainda menor, com 60 doentes, encontrou uma diferença estimada de 32,6 pontos no AFEQT com pulsed-field ablation. Ambos sugeriam que o benefício sintomático ia muito além do placebo.
Agora, este ensaio maior e mais pragmático complicou a história… ambos os grupos melhoraram muito: +19 pontos com ablação, mas também +15,6 pontos com o sham. A diferença confirmatória pré-especificada foi apenas +2,6 pontos e o IC permite desde um benefício moderado clinicamente relevante até malefício. O resultado principal é, portanto, negativo: a ablação não demonstrou melhoria de qualidade de vida relacionada com FA acima de um procedimento simulado ativo aos seis meses. Não vale a pena salvar o resultado pela análise de sensibilidade que encontrou +5,4 pontos, IC 95% 1,0–9,8. Esta análise por modelo misto era pré-especificada, mas era de sensibilidade. A análise confirmatória ITT, com imputação múltipla e teste não paramétrico, foi a que definiu o sucesso do estudo e foi nula. Quando os métodos dão resultados diferentes, não escolhemos o mais simpático: reportamos a incerteza e respeitamos a hierarquia definida antes de olhar para os dados. Também é paralelamente errado concluir que a ablação “não funciona”. Funciona no que faz mecanicamente: reduziu a carga de FA e a probabilidade de documentar recorrência no Holter. O que este ensaio questiona é o salto lógico entre menos FA documentada e mais qualidade de vida percebida. Isso pode significar que muitos sintomas atribuídos à FA não são causados exclusivamente pela FA; pode refletir efeito de cuidado, educação, expectativas e seguimento; ou pode indicar que uma redução de carga de 24% para 12% não é suficiente, neste grupo, para produzir uma diferença que os doentes sintam consistentemente. Há limitações importantes. Apenas 262/1199 (22%) dos convidados aceitaram participar, o que selecciona uma população disposta a aceitar seis meses de incerteza e um procedimento sham. O seguimento reportado é curto, seis meses; o estudo aos 12 meses ainda decorre. A ablação não foi uma intervenção única e uniforme — 61% radiofrequência, 34% crio e 5% pulsed field, além de algumas ablações adicionais — o que melhora pragmatismo mas torna mais difícil perceber se uma técnica específica beneficia mais. E houve desequilíbrio basal em sexo, com mais mulheres no braço sham (63% vs 45%), apesar da aleatorização. Finalmente, o sham não foi “nada”: incluiu sedação profunda, acesso venoso e cardioversão quando indicada. Isso é uma limitação para quem pretende medir o efeito puro de “não fazer nada”, mas é provavelmente um comparador mais honesto e clinicamente útil: pergunta qual o benefício incremental da PVI para lá de uma abordagem mínima de controlo de ritmo e de todo o sinal de cuidado associado a um procedimento invasivo. Por outro lado, minimiza as diferenças entre os grupos no que toca a segurança e eventos adversos.
Conclusão: A ablação de FA sintomática não melhorou qualidade de vida, mesmo com menos FA/carga.
n=1160/1180, pragmático, aberto, não-inferioridade, 297 consultas de CP francesas, seguimento 36 meses
P — ≥75 anos, sem ASCVD conhecida, sob estatina em prevenção primária há ≥1 ano
Basal: ~ 80 anos, 67% mulheres | 30% diabetes, 77% hipertensão | 2/3 com risco ASCVD elevado
I — Suspender estatina
C — Manter estatina
O 1º » NÃO-INFERIOR — Mortalidade por todas as causas aos 3 anos: 35/484 (7,2%) vs 48/604 (7,9%)
– Dif. de risco absoluto: -0,68%, IC 95% -3,95 a +2,60 (margem: +5%); HR 0,88, IC 95% 0,57–1,37
O 2º » Maior LDL-colesterol: 114,6 → 170,6 mg/dL após suspensão
» Igual MACE: 5,0% vs 4,4% | Igual AVC: 2,7% vs 1,9%
- Dif. pequenas, sem significância estatística e sem poder para conclusões robustas nestes desfechos
» Iguais qualidade de vida, SF-12 ou eventos adversos
» Iguais EAs: 390/527 (74,0%) suspensão vs 461/631 (73,1%) continuação
» Iguais EAs não cardiovasculares: 383/527 (72,7%) vs 456/631 (72,3%)
Comentário: Este é um ensaio importante porque faz uma pergunta até agora quase ausente da evidência aleatorizada: depois dos 75 anos, sem doença aterosclerótica conhecida, faz sentido manter indefinidamente uma estatina iniciada para prevenção primária? A esmagadora evidência para estatinas vem de populações mais jovens: muitas das experiências fundacionais de prevenção primária excluíram doentes acima dos 75 anos. Entretanto, milhões de pessoas chegam aos 80 ou 90 anos ainda a tomar um comprimido cuja redução absoluta de risco pode ser cada vez menor perante risco competitivo de cancro, fragilidade, quedas, demência, infecções e polimedicação. O SAGA/SITE é particularmente útil porque é pragmático, realizado em cuidados primários e recrutou uma população que se parece com muitos doentes reais: mediana de 80 anos, muito diabetes e hipertensão, mas sem ASCVD clínica. Suspender a estatina elevou claramente o LDL, de 114,6 para 170,6 mg/dL, pelo que não estamos perante um ensaio em que os grupos acabaram biologicamente iguais. Ainda assim, não se observou aumento de mortalidade total em três anos: 7,2% versus 7,9%, ou de outros desfechos clínicos. A conclusão formal de não-inferioridade está correta segundo o plano estatístico pré-especificado: a margem era um aumento absoluto de 5% na mortalidade aos três anos e o limite superior do IC foi +2,60%. Não devemos mudar a regra depois de ver os dados apenas porque uma análise relativa fica menos confortável. Mas isto não significa que o estudo prove segurança plena da suspensão. A taxa de morte observada foi aproximadamente metade da antecipada no cálculo amostral, 7,9% em vez de 15%; por isso, a mesma margem absoluta de 5% tornou-se muito mais permissiva em termos relativos. O IC do HR, 0,57–1,37, continua compatível tanto com uma redução substancial de morte como com um aumento relativo de 37%. Ou seja: o ensaio exclui um grande excesso absoluto de mortalidade, mas não exclui possível risco moderado. Os eventos cardiovasculares seguem a direcção que esperaríamos se a estatina fizer algum bem nesta população: MACE 5,0% após suspensão versus 4,4% com continuação, e AVC 2,7% versus 1,9%. São diferenças absolutas pequenas, compatíveis com acaso, e o estudo não tem poder para as tratar como conclusões. Também não faz sentido usar a ausência de significância estatística para afirmar ausência de efeito. O mesmo se aplica a qualidade de vida: não melhorou, mas o desenho não preveu que suspender uma simples estatina fosse o suficiente para produzir uma mudança grande no SF-12 em adultos relativamente saudáveis e que, presumivelmente, a toleravam há pelo menos um ano.
Uma conclusão relevante a retirar é a fragilidade de assunções com base em estudos observacionais: na anterior grande coorte francesa observacional de 120 173 pessoas que completavam 75 anos, a suspensão foi associada a mais 33% de internamentos por evento cardiovascular, HR 1,33, IC 95% 1,18–1,50. Mas essa coorte não resolvia problemas de imputação de causalidade: pessoas podem deixar a estatina porque estão mais frágeis, adoecem, têm sintomas, iniciam cuidados paliativos ou simplesmente deixam de aderir a múltiplos tratamentos. A aleatorização do SAGA/SITE é melhor proteção contra estes viéses.
A leitura prática não é “suspender estatinas aos 75 anos é seguro” — demasiado forte — nem “nunca suspenda porque o LDL sobe” — demasiado simplista. É que, em prevenção primária, para um adulto de 80 anos sem ASCVD conhecida, a continuação da estatina deixa de ser um reflexo automático e passa a ser uma decisão clínica legítima. Devem pesar-se risco cardiovascular real, fragilidade, prognóstico, carga terapêutica, interacções, sintomas musculares ou cognitivos atribuídos ao fármaco e, sobretudo, aquilo que o doente valoriza.
Conclusão: A suspensão de estatina em prevenção primária após os 75 anos cumpriu não-inferioridade para mortalidade total aos três anos em idosos sem d. aterosclerótica.
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=1475 / 1495, multicêntrico, aberto, 5 urgências australianas, follow-up 42 dias
P — ≥18 anos, patologia músculo-esquelética não complicada no SU + triagem australiana 3–5 ou luxação c/ triagem 2
Basal: ~ 40A, 51% M | 79% triagem semi-urgente, 15% não urgente | 96% chegaram pelos próprios meios | 41% fractura ou luxação, 60% partes moles
I — Avaliação e gestão por fisioterapeuta sénior — exame, pedido de exames, tratamento, alta ou referenciação
C — Cuidados habituais por médico de urgência ou enfermeiro especialista
O 1º » MENOS Tempo total na urgência: 2,4 vs 3,4 h; dif. média -1,0 h, IC 95% -1,2 a -0,8; p<0,0001
O 2º » Mais precoce avaliação clínica inicial: 47,6 vs 86,1 min, -38min; IC 95% -43,6 a -33,6; p<0,00001
» Menor Duração do cuidado clínico: -19,5 min; IC 95% -30,7 a -8,4; p=0,0006
» Mais Alta em ≤4 h: 661/737 (89,7%) vs 561/738 (76,0%); OR 2,8, IC 95% 2,1–3,8; p<0,0001
» Mais Avaliados dentro do tempo recomendado: 525/709 (74,0%) vs 339/711 (47,7%); OR 3,2, IC 95% 2,6–4,0; p<0,0001
» Sem diferença clara em uso de recursos ou desfechos de segurança:
- Imagiologia: 75,0% vs 78,3%; OR 0,8, IC 95% 0,7–1,1; p=0,13
- Opióides: 15,1% vs 16,1%; OR 0,9, IC 95% 0,7–1,2; p=0,57
- Internamento: 23/737 (3,1%) vs 24/738 (3,3%); OR 1,0, IC 95% 0,5–1,7; p=0,89
- Recurso à urgência em 72 h pelo mesmo motivo: 9/737 (1,2%) vs 9/738 (1,2%); OR 1,0, IC 95% 0,4–2,5; p=1,0 » Sem diferença clara em Dor e qualidade de vida nos dias 1, 7 ou 42
- Dor D1: 4,5 vs 4,7/10; diferença -0,2, IC 95% -0,5 a 0,0; p=0,066
- EQ-5D-VAS D42: 75,9 vs 74,9/100; diferença +0,8, IC 95% -1,6 a +3,1; p=0,53
- Satisfação D1: 8,7 vs 7,6/10; diferença +1,1, IC 95% 0,9–1,3; p<0,0001
» Iguais EAs: 39/591 (6,6%) vs 33/555 (5,9%); p=0,72 | 96% dos EAs foram ligeiros, 0 graves em I
» Menos Custo hospitalar no episódio índice: -AUD 35,1 por doente, IC 95% -69,0 a -1,7
» Maior Probabilidade de menos dispendioso e menor tempo de permanência
» Sem diferença em QALYs.
Comentário: Parece uma intervenção óbvia: um adulto jovem com entorse, fratura simples, lombalgia sem red flags ou dor cervical mecânica entra na urgência. Talvez seja mais eficiente ser avaliado por alguém cujo trabalho diário é precisamente avaliação músculo-esquelética, em vez de esperar pelo clínico generalista da urgência. Mas “parece óbvio” não é evidência. A literatura anterior era dominada por estudos observacionais e pequenos ECA focados em desfechos reportados pelo doente, faltava saber se deslocar estes doentes para fisioterapia de contacto primário melhorava realmente o fluxo, sem aumentar erros, regressos ou custos.
O RESHAP-ED responde convincentemente à pergunta de eficiência: menos uma hora de permanência na urgência, avaliação inicial quase 40 minutos mais cedo, mais 14 % de altas dentro de quatro horas e mais 26 % de doentes observados dentro do prazo definido pela triagem. Isto é importante para doentes, que esperam menos, e para um sistema sob pressão, onde uma hora libertada por doente pode ter efeitos muito maiores a jusante. A interpretação clínica deve, porém, manter-se mais sóbria. O benefício foi de fluxo, não de saúde directamente: dor, qualidade de vida, imagiologia, opióides, admissões e reconsultas foram semelhantes. Isto não diminui o resultado — reduzir uma hora numa urgência é um desfecho operacional real — mas impede o habitual salto de marketing de “mais rápido” para “melhor cuidado clínico”. O doente saiu mais cedo e mais satisfeito, não comprovadamente menos doloroso, mais funcional ou com melhor recuperação às seis semanas. Também não está demonstrada “segurança equivalente” no sentido forte. Os eventos graves, reconsultas e admissões foram raros, e o ensaio não foi dimensionado para excluir aumentos pequenos, mas relevantes, de diagnósticos falhados, fraturas mal classificadas ou deterioração após alta. A ausência de sinal de dano é tranquilizadora, não é uma prova de que não existe dano. Além disso, EAs só estavam disponíveis em 78% dos participantes e os desfechos reportados pelos doentes perderam progressivamente seguimento até ao dia 42. A generalização também tem fronteiras claras. A população tinha em média 40 anos, era de baixa gravidade, 96% chegou pelos próprios meios e foi seleccionada por triagem para excluir red flags, patologia médica concorrente, fraturas que exigiam redução ou cirurgia e pessoas incapazes de consentir ou de comunicar em inglês. Isto não diz que fisioterapeutas substituem médicos na urgência, diz que fisioterapeutas séniores, com formação de prática avançada e autonomia para pedir exames, tratar e dar alta, podem tratar com eficiência um subconjunto bem definido de apresentações músculo-esqueléticas. O resultado económico merece a mesma precisão. A diferença de AUD 35 por doente é modesta e a análise teve perspetiva hospitalar, horizonte de 42 dias, mas custos baseados essencialmente no episódio índice. Não mede o custo de criar, formar, supervisionar e manter uma equipa de fisioterapeutas de contacto primário, nem o que acontece quando se tenta cobrir todas as horas da urgência. E como não houve diferença em QALYs, chamar a estratégia “dominante” significa menos custo e melhor performance de fluxo — não que produza mais saúde. A probabilidade de 98,1% é referente a custo por hora de urgência poupada, não a uma superioridade em qualidade ou esperança de vida.
Conclusão: Em adultos selecionados com patologia músculo-esquelética não complicada, referenciação directa da triagem a fisioterapeuta sénior melhorou fluxo.
n=90, ECA de superioridade, paralelo, centro único finlandês, follow-up 12 meses
P — ≥40 anos, hallux rigidus sintomático há >1 ano, OA radiográfica da 1.ª MTF I–III (Coughlin–Shurnas) e Dor a andar ≥4/10
Basal: idade média 58,1 anos
I — Artrodese da 1.ª articulação metatarsofalângica, com parafuso de compressão e placa dorsal
C — Vigilância expectante
O 1º » MENOR dor ao caminhar aos 12 meses – 1,3 vs 5,7 (0-10); dif.m.aj. -5 (IC 95% -6,1 a -3,9)
- Diferença clinicamente relevante pré-especificada: 1,7 pontos
O 2º » Melhor dor em repouso, função do pé, satisfação, qualidade de vida e menor uso de analgésicos
» Sem eventos adversos graves ou reoperações em nenhum braço
- 6 eventos adversos minor no braço cirúrgico
- 4/45 (~9%) não consolidações assintomáticas na TC -> nenhuma cirurgia de revisão
- 2 alterações do alinhamento em valgo após cirurgia
Comentário: É surpreendente que uma operação tão estabelecida como a artrodese da 1.ª MTF nunca tivesse sido comparada aleatoriamente com a evolução natural da doença. Havia séries cirúrgicas com bons resultados, certamente, mas séries de doentes seleccionados e operados não respondem à pergunta mais útil: “este doente melhora mais se for operado agora do que se esperar?”. O HARD responde-lhe, finalmente, com um ECA — ainda que pequeno e de um só centro, responde de forma pouco ambígua no desfecho principal: menos 5 pontos numa escala de dor de 0 a 10, quando a diferença mínima considerada importante era 1.7. Isto não é significância estatística à procura de significado clínico, é uma diferença grande, com IC inteiramente para lá do limiar de importância clínica. Aos 12 meses, a dor média a andar foi 1.3 após artrodese e 5.7 com vigilância expectante. Atenção que “vigilância expectante” não é o mesmo que comparar cirurgia com o melhor tratamento não cirúrgico possível: não foi testado programa estruturado de calçado adequado, ortóteses, analgesia, infiltração ou fisioterapia, apenas testada cirurgia imediata versus esperar. Por isso, o estudo prova que a artrodese é melhor do que nada de particularmente activo, não que seja necessariamente a primeira intervenção certa para todos os graus I–III de hallux rigidus. Há também o custo mecânico habitual da operação: a articulação fica fundida. Para muitos doentes isso será uma troca aceitável por deixar de ter dor a andar, para outros, sobretudo pessoas com exigências específicas de calçado, postura ou actividade, essa perda de mobilidade não é um detalhe. E embora não tenha havido eventos graves ou revisões em 12 meses, quatro não consolidações assintomáticas em 45 operados recordam que “sem complicações graves” não significa “sem consequência anatómica”.
Conclusão: No hallux rigidus I-III doloroso persistente, a artrodese da 1.ª MTF teve benefício em 1 ano.
n=784, duplamente cego, 7 hospitais holandeses, follow-up 30 dias
P — Adultos submetidos a cirurgia cardíaca eletiva
Basal: ~ 68 anos, 76% homens, DFGe ~ 80 mL/min/1,73 m²
I — Dapagliflozina 10 mg/dia; 4 doses: dia anterior e dia da cirurgia, DPO 1 e DPO 2C — Placebo
O 1º » MENOS LRA (def. KDIGO) a 7d - 28% vs 52%, RRA 24%, IC 95% -30,6 a -17,3 - RR 0,54, IC 95% 0,45–0,65; p<0,001
O 1º exploratório » Menos LRA por débito urinário: 21% vs 48%; RR 0,44, IC 95% 0,35–0,54
» Igual LRA definida apenas por creatinina: 14% vs 15%; RR 0,93, IC 95% 0,66–1,32
- LRA KDIGO: I 23% vs 40% | II 4% vs 13% | III: 3/392 (0,8%) vs 1/392 (0,3%); eventos raros demais para inferência
O 2º » Iguais morte, MACE/MAKE, internamento, dias vivo fora do hospital, incapacidade ou qualidade de vida a 30d
» Iguais Fibrilhação auricular: 176/392 (45%) vs 176/392 (45%) e Recirurgia: 43/392 (11%) vs 39/392 (10%)
» Sem sinal claro de aumento global de eventos adversos
- Cetoacidose: 1 caso com dapagliflozina
Comentário: É um ensaio pragmático e biologicamente provocador. Dapagliflozina é, em geral, suspensa antes de cirurgia por receio de cetoacidose euglicémica durante o stress metabólico perioperatório. Aqui, os investigadores fizeram precisamente o contrário: iniciaram-na antes da cirurgia e mantiveram-na até ao segundo dia pós-operatório. O resultado é aparentemente enorme: LRA KDIGO de 52% para 28%, redução absoluta de 24 % e NNT de 4 para prevenir um episódio de LRA tal como definido no ensaio. Mas, como sempre, o desfechi manda na interpretação. A redução quase inteira foi de LRA definida por débito urinário reduzido: 48% vs 21% com dapagliflozina. Quando se usa apenas creatinina, que é a medida mais familiar de alteração da filtração renal, as taxas foram praticamente idênticas: 14% vs 15%; RR 0,93, IC 95% 0,66–1,32. A dapagliflozina é, por definição farmacológica, um agente que aumenta glicosúria, natriurese e diurese osmótica. Portanto, antes de concluir que protegeu o rim, temos de admitir uma interpretação mais banal: pode ter aumentado o débito urinário e, por isso, impedido que os doentes cumprissem o critério de LRA dependente de débito. O ensaio não é totalmente irrelevante. Oligúria pós-operatória pode ser marcador de pior perfusão renal, congestão, resposta neuro-hormonal ou maior gravidade. Além disso, a redução de LRA KDIGO estádio 2, 13% para 4%, é interessante. Um outro ponto interpretativo também poderá ser: dapagliflozina, um diurético osmótico, aumentou o débito urinário sem agravar a função renal. Este pormenor pode ser importante para escolhas de medicação em UCI / internamento. Mas o ensaio não mostrou benefício nos mais relevantes creatinina, LRA estádio 3, diálise, morte, duração de internamento, eventos renais major, incapacidade ou qualidade de vida. Sem esses desfechos, a frase correta é: dapagliflozina reduziu LRA definida pelo composto KDIGO, sobretudo pela componente de débito urinário; não que tenha demonstrado proteção renal clinicamente importante. Há também uma questão de aplicabilidade. Eram doentes submetidos a cirurgia electiva, relativamente jovens para cirurgia cardíaca, com boa função renal basal — eGFR mediana 80 — e tratados em centros holandeses experientes. Não sabemos se o mesmo equilíbrio se mantém em cirurgia urgente, choque, eGFR muito baixa, insuficiência cardíaca avançada, diabetes instável, risco elevado de hipovolémia ou em quem já toma um inibidor de SGLT2. Também não sabemos se o risco de cetoacidose se mantém baixo quando esta estratégia é ampliada: houve apenas um caso, mas o ensaio não tem dimensão para excluir uma complicação rara e potencialmente grave. O sinal é suficientemente forte para justificar um ensaio maior, com desfechis que os doentes reconhecem como importantes: diálise, LRA persistente na alta, perda sustentada de eGFR, internamento prolongado, morte e eventos cardiovasculares ou renais major. Até lá, não parece haver motivo para mudar automaticamente a prática de suspender inibidores SGLT2 antes de cirurgia eletiva, sobretudo em doentes diabéticos ou sob maior stress metabólico.
Conclusão: Quatro doses perioperatórias de dapagliflozina reduziram muito o diagnóstico de LRA KDIGO através de menor oligúria.
Geral, Geriatria & Paliativos
n=91 lares / 1158 residentes, pragmático por clusters, Inglaterra, 3 invernos 2021–24
P — Lares para idosos, com ou sem cuidados de enfermagem e demência, ≥20 residentes em quartos individuais Basal: ~ 87 anos, 70% mulheres | elevada cobertura vacinal: ~95% gripe e ~97% COVID
I — Medidas habituais + Filtros HEPA portáteis: até 5 em áreas comuns e até 16 em quartos
C — Medidas habituais de prevenção e controlo de infeção, sem filtros HEPA
O 1º » IGUAIS episódios de infeção respiratória por residente durante o inverno: 0,99 vs 1,04
- aIRR 0,92, IC 95% 0,64–1,33; p=0,67
O 2º » Igual infecção respiratória com febre, delirium ou deterioração física aguda: aIRR 0,85, IC 95% 0,57–1,28; p=0,44
» Igual infecção gastrointestinal: aIRR 1,27, IC 95% 0,52–3,09; p=0,59
» Iguais consultas de cuidados primários: 1,77 vs 1,57 por residente/inverno; aIRR 1,21, IC 95% 0,91–1,62; p=0,20
» Igual prescrição de antibióticos: 1,55 vs 1,47; aIRR 1,14, IC 95% 0,85–1,53; p=0,36
» Iguais internamentos: 0,87 vs 0,80; aIRR 1,15, IC 95% 0,75–1,76; p=0,53
» Igual absentismo pessoal: 5,04 vs 5,76 dias; aIRR 0,80, IC 95% 0,55–1,16; p=0,24
- Elevada Fidelidade autorreportada: filtros em posição e ligados em >96% dos dias esperados
- Boa Aceitabilidade global boa, mas alguns residentes referiram corrente de ar fria e deslocavam, desligavam ou manipulavam os aparelhos
- Baixa Contaminação por filtros não pertencentes ao estudo baixa
Comentário: A lógica é apelativa: filtros HEPA removem partículas do ar, muitos vírus respiratórios podem transmitir-se por via aérea, logo filtros em quartos e salas comuns deveriam reduzir infeções respiratórias em lares. O problema é que uma premissa mecanística sólida não garante um benefício clínico mensurável numa instituição real. Para prevenir uma infecção respiratória num lar não basta filtrar o ar: há contacto próximo durante cuidados pessoais, trabalhadores e visitas, surtos que começam antes de sintomas, transmissão por gotículas e contacto, entradas e saídas hospitalares, além de residentes frágeis com risco intrínseco elevado. O AFRI-c é útil precisamente porque testa essa hipótese no mundo real, em vez de assumir que redução de partículas equivale a redução de infeções… e não encontrou benefício. A taxa média foi praticamente sobreponível: 0,99 versus 1,04 episódios respiratórios por residente/inverno. Também não houve redução em absentismo do pessoal, uso de antibióticos, consultas, internamentos ou infeções com marcadores de maior gravidade. Há alguns pontos de incerteza, mas os resultados não mostram sinal consistente de melhoria em nenhum dos outcomes clínicos, de utilização de cuidados ou absentismo. E mesmo que existisse uma pequena redução de infecções, seria necessário compará-la com aquisição, substituição de filtros, eletricidade, manutenção, ruído, espaço ocupado e trabalho adicional do pessoal. Resumindo, o ensaio não oferece uma razão clínica para lares investirem em HEPA portátil como estratégia central de prevenção sazonal de infeções.
Conclusão: Filtros HEPA portáteis em quartos e espaços comuns de lares sem benefício.
Hematologia
n=96, multicêntrico, follow-up 18 meses
P — PTI resistente a glucocorticoide ou recidivante, plaquetas <30×10⁹/L
Basal: hemorragia clinicamente significativa OMS grau 2–3 mais frequente no braço combinação — 21% vs 10%
I — ATRA durante 12 semanas + eltrombopag
C — Eltrombopag isolado
O 1º » SUPERIOR Resposta aos 18 meses: plaquetas ≥30×10⁹/L, sem hemorragia clinicamente significativa ou necessidade de terapêutica de resgate
- 29/48 (60%) vs 17/48 (35%); diferença absoluta +25 %
- OR 2,78, IC 95% 1,22–6,37; p=0,014
- NNT ≈4
O 2º » Maior Resposta completa: 79% vs 58%; +21%, IC 95% +2 a +39
» Maior duração mediana de resposta: 75 vs 37 semanas, +33 semanas
» Menos recaída - HR 0,45, IC 95% 0,23–0,86
» Equivalentes EAs + Sem EAs grau 3–4 ou mortes
Comentário: O Ácido Retinóica (ATRA) na PTI parece uma ideia nova porque a maior parte de nós associa ácido all-trans retinoico a leucemia promielocítica aguda, mas tem vindo a ganhar algum suporte: há racional imunomodulador — regulação de células T, células B e megacariócitos — e já existiam ensaios chineses a sugerir benefício quando combinado com dexametasona em primeira linha e com outras estratégias em doença persistente ou recidivante. Não é, portanto, uma hipótese surgida do nada; é uma linha de investigação já coerente, mas ainda concentrada em poucos grupos e quase inteiramente na China. O ensaio acrescenta um dado útil: depois de falhar ou recidivar após corticoide, uma intervenção limitada a 12 semanas com ATRA, somada a eltrombopag, aumentou a resposta sustentada a 18 meses de 35% para 60%. Não é apenas uma subida transitória de plaquetas durante o tratamento; sugere que uma janela curta de imunomodulação poderá alterar a durabilidade da resposta à estimulação do recetor de trombopoietina. A duração mediana de resposta, 75 versus 37 semanas – um aumento de quase 1 ano! – aponta na mesma direcção. A magnitude observada é clinicamente interessante: mais 25 respostas sustentadas por cada 100 tratados, e, ao contrário de muitos desfechos em estudos hematológicos, este não foi só uma contagem plaquetária arbitrária, incorporava ausência de hemorragia clinicamente significativa e de terapêutica de resgate. Ainda assim, o limiar plaquetário de ≥30×10⁹/L é baixo: pode ser suficiente para reduzir risco hemorrágico em muitos contextos, mas não é equivalente a normalização plaquetária, liberdade de sintomas, qualidade de vida ou ausência de restrições de vida diária. Há limites claros. São 96 doentes, num ensaio aberto, com ICs amplos: para a resposta sustentada, o benefício plausível vai de 22% relativo modesto a um efeito grande. As plaquetas são um desfecho objectivo, mas hemorragia, decisão de iniciar resgate e continuidade terapêutica podem sofrer influência do conhecimento da alocação em ensaio aberto. Além disso, o braço de combinação começou com mais hemorragia (OMS grau 2–3, 21% versus 10%), um desequilíbrio pequeno em números absolutos mas relevante numa amostra deste tamanho. Paradoxalmente, esse desequilíbrio tenderia a dificultar, e não a favorecer, um resultado positivo da combinação — mas não deixa de recordar como 48 doentes por braço não garantem equilíbrio perfeito. A ausência de EAs grau 3–4 é tranquilizadora, mas não deve ser transformada em “ATRA é seguro”. Um ensaio com 48 expostos à combinação não exclui toxicidades pouco frequentes, nem responde a efeitos acumulados. ATRA pode causar cefaleias, xerose, alterações hepáticas e teratogenicidade, e eltrombopag traz a habitual necessidade de vigilância hepática, interações alimentares e atenção ao risco trombótico. A segurança real exige amostras maiores e experiência fora de centros muito especializados. O ensaio surge também num momento em que o tratamento de segunda linha da PTI está a mudar. As recomendações recentes favorecem agonistas do recetor de trombopoietina — como eltrombopag — após falência de corticoides, e mantêm rituximab como opção condicional. ATRA não figura ainda como tratamento habitual ou aprovado para PTI: o seu lugar, se confirmado, será provavelmente como adjuvante curto para aumentar a proporção de respostas duradouras, não como substituto de TPO-RA (eltrombopag), rituximab, fostamatinib ou esplenectomia.
Conclusão: Na PTI resistente ou recidivante após corticoide, 12 semanas de ATRA adicionadas a eltrombopag aumentaram a resposta,
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=944 / mITT 729/944; plataforma adaptativa, fase 2, aberta, multicêntrica, em Tailândia, Laos, Nepal e Brasil
P — 18–60 anos, influenza sazonal confirmada, sintomas ≤4 dias, sem comorbilidades e baixo risco de progressão
Basal: idade mediana 31 anos, 63% mulheres | 76% influenza A, 24% influenza B | 89% sem vacinação antigripal nos 6 meses anteriores
I — Baloxavir dose única 40 mg (<80 kg) ou 80 mg (≥80 kg), n=163 mITT
I — Favipiravir: 1800 mg inicial + 1800 mg às 12 h, depois 800 mg 12/12 h durante 4 dias, n=196 mITT
I — Oseltamivir 75 mg 12/12 h durante 5 dias, n=170 mITT
C — Sem antiviral do estudo, n=200 mITT
O 1º » SUPERIOR depuração viral orofaríngea vs sem antiviral:
- Baloxavir +86%, CrI 95% 60–117; favipiravir +66%, CrI 45–94; oseltamivir +49%, CrI 28–74
- T1/2: Baloxavir 5,7 h (CrI 3,7–8,8); Favipiravir 5,8 h (4,0–10,8); Oseltamivir 7,6 h (5,1–10,8); 11 h (IQR 7,3–15,7) sem
O 1º comparativo » Oseltamivir inferior ao baloxavir - depuração 20% mais lenta; CrI 95% 6–32
O 2º » Mais rápida resolução da febre vs sem antiviral (2,1 dias (IC 95% 1,9–2,8)):
- Baloxavir: 1,2 dias (1,0–1,8); HR 1,9, IC 95% 1,4–2,6; p<0,0001
- Favipiravir: 1,6 dias (1,2–1,8); HR 1,9, IC 95% 1,4–2,5; p<0,0001
- Oseltamivir: 1,2 dias (0,9–1,8); HR 2,1, IC 95% 1,5–2,8; p<0,0001
O 2º » Sem efeito claro em resolução de todos os sintomas: mediana 14 dias em todos
- D28: 101/163 (62%) baloxavir, 122/196 (62%) favipiravir, 109/170 (64%) oseltamivir e 108/200 (54%) sem antiviral
» Mais eventos adversos - 31 EAs grau ≥3 e 5 EAs graves:
Comentário: Este é um ensaio de razoável qualidade para responder a uma pergunta farmacodinâmica muito específica: qual destes fármacos reduz mais depressa a carga viral num adulto jovem, saudável, com gripe confirmada e carga viral inicialmente elevada? A resposta é bastante convincente: os três aceleraram a depuração viral, mas o baloxavir fê-lo mais, seguido de favipiravir e oseltamivir. A evidência anterior já dava algum contexto. A revisão sistemática e meta-análise em rede mais completa, com 73 ensaios e 34 332 participantes, concluíra que baloxavir provavelmente reduz sintomas cerca de um dia e pode diminuir internamentos nos doentes de alto risco, embora com certeza baixa para este último desfecho. Para oseltamivir, a evidência era de pouco ou nenhum impacto em internamento e efeito modesto, provavelmente não clinicamente importante, no alívio sintomático (para favipiravir, os dados clínicos eram insuficientes). Mas há uma coisa que a velocidade de depuração viral não é: um desfecho centrado no doente. O baloxavir reduziu a semi-vida viral de 11 para 6 horas: impressionante em gráfico, mas a febre melhorou apenas cerca de 0,9 dias e não houve diferença no tempo até desaparecerem todos os sintomas. Também não houve diferença em pneumonias, internamentos por gripe ou outras complicações — mas este ensaio excluiu quem poderia tê-las (grávidas, comorbilidades, obesidade grave, imunossupressão e doentes mais velhos). O favorecimento de baloxavir sobre oseltamivir em depuração viral é real dentro deste modelo, mas não deve ser traduzido automaticamente por “baloxavir é o melhor tratamento para a gripe”. Em doentes de baixo risco, o benefício clínico absoluto parece pequeno. Para doentes de alto risco, que são aqueles para quem prevenção de internamento e morte realmente importaria, este estudo não responde. Há ainda dois detalhes a não esquecer. O estudo foi aberto e excluiu 215/944 aleatorizados da análise mITT, sobretudo por carga viral basal ≤250 cópias/mL. Isto é aceitável para estimar efeito antiviral, mas diminui a aplicabilidade ao habitual doente da urgência ou consulta, que pode chegar mais tarde e já ter pouca carga viral. Já a análise de resistência ao baloxavir, desfecho pré-especificado muito relevante, ficou por reportar porque a sequenciação ainda estava incompleta. Não é um pormenor: a meta-análise prévia assinalou possível emergência de resistência ao baloxavir, embora com evidência de baixa certeza.
Conclusão: Baloxavir é o antiviral mais potente na depuração mas, mesmo aí, o benefício clínico é discutível.
n=326/386 em mITT, não-inferioridade, 12 hospitais holandeses, follow-up 1 ano
P — ≥16 anos c/ retenção urinária neurogénica ou não-neurogénica, sob cateterismo intermitente limpo ≥2×/dia
Basal: ~ 61,4 anos, 63% homens | 36% disfunção neurogénica do trato urinário inferior | 64% faziam cateterismo >5×/dia | 43% já faziam cateterismo há >3 anos
I — Cateter reutilizável lavado antes e após utilização, desinfectado diariamente em NaCl 2%, substituído 2/2 semanas ; permitido uso único em ≤20%
C — Cateter de uso único
O 1º » NÃO-INFERIOR ITU sintomática por doente-mês: 0,050 (IC 95% 0,035–0,067) vs 0,054 (0,040–0,069); dif. -0,004 ITU/doente-mês, IC 95% -0,025 a +0,019 - Margem pré-especificada de não-inferioridade: +0,07 ITU/doente-mês
O 2º » Não-inferior ≥1 ITU: 29.9% vs 30.9%, IRR 0.87, IC 95% 0.55–1.37
- Resultados consistentes em ITT e PAA: -0,002 (IC 95% -0,028 a +0,026) e -0,010 (IC 95% -0,032 a +0,011)
» Sem diferença clara em complicações relacionadas com cateter
- Internamento por ITU: 3/185 (1,6%) vs 3/192 (1,6%)
- Hematúria macroscópica: 23/185 (12,0%) vs 24/192 (12,0%)
- Estenose uretral: 1/185 (0,5%) vs 1/192 (0,5%)
- Sem litíase urinária em qualquer grupo
» Superior Qualidade de vida: diferença +3.6, IC 95% 0.3–7.0; p=0.03
- Menor satisfação com cateterismo: diferença -0,12, IC 95% -0,22 a -0,01; p=0,03
- Igual Qualidade de vida global — EQ-5D-5L 0,78 em ambos; dif.0,00, IC 95% -0,04 a +0,05; p=0,91
» Mais EAs ligeiros com reutilizável: 27,0% vs 13,5%
- Mais Irritação uretral: 37/185 (20,0%) vs 9/192 (4,7%); p=0,04
- Menos EAs graves grau ≥3: 7/185 (4,0%) vs 14/192 (7,0%) - três internamentos por ITU em cada
» Menor Adesão/tolerabilidade - 39,0% interromperam a participação
- Principalmente dificuldade de utilização: 39/185 (21,1%)
- Irritação uretral: 13/185 (7,0%)
- Dos 113 que completaram 1 ano com reutilizável, 105 (92,9%) preferiram continuar a usar
Comentário: Há uma enorme quantidade de plástico, logística e dinheiro à volta do cateter de uso único, sustentada em grande parte pela premissa de que reutilizar é inevitavelmente menos seguro. O COMPARE é a primeira tentativa com dimensão razoável de testar essa ideia num ECA multicêntrico. Para o seu desfecho principal — ITU sintomática — os cateteres reutilizáveis cumpriram não-inferioridade: a diferença observada foi praticamente nula e o limite superior do IC, +0,019 ITU/doente-mês, ficou confortavelmente abaixo da margem de +0,07. Isto equivale, no limite superior mais desfavorável, a cerca de 0,23 ITU adicional por doente/ano, não às 0,84 que a margem original teria permitido. Mas “não-inferior para ITU” não significa automaticamente “tão bom” ou sequer “tão seguro” em tudo o que interessa. Quase 40% dos doentes atribuídos ao reutilizável abandonaram o estudo antes de um ano, contra bem menos no braço de uso único. A análise principal mITT excluiu, durante as primeiras seis semanas de adaptação, 51/185 doentes no grupo reutilizável, mas apenas 1/192 no grupo de uso único. Em ensaios de não-inferioridade, exclusões assimétricas após aleatorização são especialmente desconfortáveis: podem retirar da análise precisamente os doentes para quem a intervenção falha na prática. As análises ITT, por-protocolo, worst case e CACE foram consistentes, o que ajuda, mas não apaga o facto clínico mais importante do ensaio: uma estratégia só é sustentável se as pessoas a conseguirem tolerar e executar. A diferença em irritação uretral é difícil de ignorar: 20,0% com reutilizável vs 4,7% com uso único. Não foi um achado abstracto de tabela: a irritação e a dificuldade de manuseamento estiveram entre os principais motivos para desistir. O protocolo de reutilização não é simplesmente “lavar e guardar”: requer enxaguar antes e depois de cada uso, manter o cateter em solução de NaCl 2%, renovar essa solução diariamente e mudar o cateter a cada duas semanas. Para alguns doentes, isso será perfeitamente aceitável, mas, para outros, sobretudo com destreza manual limitada, rotina caótica, pouca privacidade ou acesso imperfeito a água limpa, será a própria barreira ao tratamento. A qualidade de vida relacionada com cateterismo foi um pouco superior no grupo reutilizável, mas a satisfação foi superior com uso único e a qualidade de vida geral foi idêntica. Isto soa menos a vitória de uma tecnologia sobre a outra e mais a heterogeneidade real de preferências: quem tolera e domina a rotina de reutilização pode gostar dela; quem não tolera a fricção, rigidez ou limpeza adicional prefere a conveniência do descartável. Um aspecto não estudado que poderia ter virado o ponteiro mais a favor dos reutilizáveis teria sido a demonstração de custo-efectividade. Fica para a próxima.
Conclusão: Cateteres urinários reutilizáveis com protocolo de higienização parecem não aumentar ITU sintomática, mas podem ser difíceis de tolerar.
Vancomycin Taper and Pulse or Fidaxomicin for Recurrent C. difficile Infection — OpTION | NEJM Evidence
n=308, multicêntrico, triplo braço, duplamente cego; follow-up até D59
P — Adultos com 1.ª ou 2.ª recorrência de CDI - diarreia + teste de fezes positivo para C. difficile toxigénico + CDI fulminante e >72h de tto eficaz
Basal: 1.ª recorrência: 93%
I — Vancomicina 125 mg 6/6 h ×10 dias, seguida de taper and pulse durante 3 semanas
- 125 mg/dia ×7 dias → dias alternados ×7 dias → cada 3 dias ×7 dias
I — Fidaxomicina 200 mg 12/12 h ×10 dias
C — Vancomicina 125 mg 6/6 h ×10 dias
O 1º » NÃO SUPERIOR pelos critérios pré-especificados (p<0,0255) em Resposta clínica sustentada a D59:
- Vancomicina taper and pulse: 58,6% vs 44,1%, RRA +14,7, IC 95% +0,6 a +28,8; p=0,04
- Fidaxomicina: 44,1% vs 44,1%; IC 95% -14,2 a +14,2; p=1,00
O 2º » Mais? Livre de recorrência de CDI a D59:
- Vancomicina taper and pulse: 64,8% vs 48,8%; RRA +16,5%, IC 95% +0,5 a +32,5
- Fidaxomicina: 51,8% vs 48,8%; dif. +3,4%, IC 95% -13,3 a +20,2
» Vancomicina taper and pulse vs fidaxomicina: não houve comparação formal de não-inferioridade
Comentário: A infecção por CDiff (CDI) recorrente é uma área em que recomendações fortes muitas vezes assentam em evidência menos forte do que parece. A fidaxomicina foi promovida como opção preferencial face a vancomicina, enquanto o regime de vancomicina em redução progressiva e intermitente — taper and pulse — permanece uma alternativa recomendada, sobretudo nas recorrências, apesar de ter sido durante anos apoiado por pouca evidência aleatorizada direta. As guidelines IDSA/SHEA recomendavam fidaxomicina, habitual ou extended-pulsed, em vez de vancomicina standard para recorrência, mas com recomendação condicional e baixa certeza e aceitavam vancomicina taper and pulse como alternativa.
O OpTION é, por isso, um ensaio muito bem-vindo: compara directamente três estratégias que clínicos usam realmente. E entrega uma história estatisticamente incómoda, mas clinicamente bastante informativa. O regime de vancomicina taper and pulse teve 14,7 % mais respostas sustentadas do que vancomicina durante 10 dias. O IC não cruza o nulo e é compatível com benefício desde marginal +0,6% até muito relevante +28,8%. Em contraste, fidaxomicina ficou exatamente igual à vancomicina habitual: 44,1% de resposta sustentada nos dois braços. No entanto, houve duas comparações primárias contra o mesmo controlo. O protocolo aplicou um limiar mais exigente — p<0,0255 — para controlar o erro familiar. Como o p da vancomicina taper and pulse foi 0.04, a superioridade não foi formalmente demonstrada segundo a regra definida antes de ver os dados. Este é o ponto corretamente sublinhado por Bassam Ghanem: segundo os critérios do ensaio, nem taper and pulse nem fidaxomicina demonstraram superioridade sobre vancomicina standard. Eu diria que questão não é se o efeito observado existe nos dados — existe — mas quanta certeza podemos ter nele depois de ajustar por duas hipóteses primárias: há um sinal clinicamente grande e estatisticamente sugestivo, mas o ensaio ficou aquém do seu próprio critério confirmatório, pelo que não se deve apagar o efeito por causa de 0.04 – sobretudo à luz do outro recente ensaio TAPER-V – mas também não rebatizar 0.04 de “superioridade comprovada” depois de a regra ter sido p<0,0255. Há outra limitação importante: o OpTION planeava 459 participantes para obter 91% de poder global para detectar uma diferença absoluta de 16 %, mas conseguiu apenas 308. Isto explica a incerteza ampla e torna plausível que o estudo tenha falhado o limiar estrito por falta de informação, não por ausência de benefício. O próprio artigo conclui que um ensaio maior de vancomicina taper and pulse vs vancomicina deve ser considerado. O já mencionado TAPER-V, publicado recentemente, dá contexto mas não resolve a questão. Nesse ECA de 265 pessoas com episódio inicial ou primeira recorrência, um regime de vancomicina pulse and taper de quatro semanas teve probabilidade bayesiana de 99% de superioridade a um regime de duas semanas para recorrência a D38, mas 74% para recorrência a D58 (< 95%). No meio disto tudo, há quem defenda (como o Tod Lee), que vancomicina pulse and taper seja regime preferido enquanto se aguardam os resultados de TAPER-V2, que compara diretamente taper and pulse de vancomicina com fidaxomicina e terá follow-up mais prolongado. Parece-me uma posição razoável como preferência provisória, sobretudo quando custo e acesso tornam fidaxomicina difícil, mas ainda não equivale a evidência definitiva de que taper and pulse supera fidaxomicina.
Conclusão: Vancomicina taper and pulse parece bem melhor que vancomicina habitual e fidaxomicina…mas incerteza estatística.
Neurologia
n=244 / planeado 488, aberto, 22 centros AVC franceses, interrompido precocemente por futilidade, follow-up 90 dias
P — AVCi agudo por oclusão primária e isolada de vaso médio ou distal + < 8 h ou < 24 se sem hipersinal FLAIR
Basal: idade mediana 75 anos, 56% homens | NIHSS mediano 8 (IQR 6–12)
I — Trombectomia mecânica + tratamento médico - 100/123 (81%) receberam trombectomia
C — Tratamento médico isolado - 0% crossover para trombectomia
O 1º » NÃO SUPERIOR — mRS 0–2: 72/116 (62%) vs 81/119 (68%); OR 0,73, IC 95% 0,40–1,31; p=0,29
– Dif. absoluta ajustada: -6,8%, IC 95% -19,4 a +5,7
O 2º » Igual/menor? Mortalidade aos 90 dias: 6% vs 8%; p=0,49
» Mais hemorragia — Análise as-treated:
- Hemorragia intracraniana sintomática: 11% vs 3%; p=0,008
- Hemorragia subaracnoideia: 13% vs 2%; p<0,001
- Migração do êmbolo: 5% vs 1%; p=0,04
Comentário: A trombectomia no AVC por oclusão de grande vaso é uma das histórias de maior sucesso da medicina aguda moderna. O problema começa quando tentamos estender um efeito robusto para oclusões progressivamente mais pequenas e distais, onde o benefício potencial diminui — há menos tecido ameaçado e, muitas vezes, défices menos incapacitantes — mas o risco técnico de navegar e traccionar dispositivos em vasos finos e tortuosos não desaparece. O DISCOUNT não está sozinho. Juntamente com ESCAPE-MeVO e DISTAL, é parte de uma série concordante de ECA que não encontrou benefício funcional da trombectomia de rotina em oclusões médias/distais, ao contrário da evidência inequívoca em oclusão de grande vaso. A síntese dos ensaios não mostra melhoria do desfecho funcional nem de mortalidade e encontra mais do dobro das probabilidades de hemorragia intracraniana sintomática com intervenção endovascular.
Conclusão: 3º ECA sem benefício de TEV no AVC por oclusão não proximal.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Doente crítico/urgente
Hematologia
Lymphomatoid Granulomatosis: Pulmonary, Neurologic and Cutaneous - Between Infection and Cancer | Annals of IM
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Neurologia
Pneumologia
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Doente crítico/urgente
Geral, Geriatria & Paliativos
POCUS
A ecografia à cabeceira do doente — POCUS — é apresentada como ferramenta integrada no raciocínio clínico, útil na dispneia, dor torácica, dor abdominal e choque. Esta revisão tenta separar aquilo que sabemos razoavelmente bem — desempenho diagnóstico em perguntas específicas — daquilo que continuamos a saber mal: se a utilização de POCUS muda tratamentos relevantes, internamentos, morbilidade ou mortalidade.
Na dispneia, há boa evidência de que a ecografia pulmonar melhora a identificação de edema pulmonar cardiogénico, derrame pleural, pneumotórax e pneumonia. Por exemplo, para pneumonia, uma meta-análise encontrou sensibilidade e especificidade agrupadas de 92% e 93%; para derrame pleural, 95% e 98%, respectivamente; e para pneumotórax, 87% e 99%. A ecografia multiorgânica pode também ajudar na suspeita de embolia pulmonar, sobretudo no doente instável, mas uma ecografia cardíaca e pulmonar normal não exclui embolia pulmonar no doente hemodinamicamente estável.
Na dor torácica, a ecografia pode reconhecer disfunção ventricular, derrame pericárdico, complicações mecânicas de enfarte, dilatação da raiz aórtica ou sinais indirectos de dissecção. Mas há uma fronteira importante: não serve para excluir síndrome coronária aguda nem dissecção aórtica. Para dissecção tipo A, a identificação de sinais directos teve sensibilidade de apenas 54%, apesar de especificidade de 94%; juntar sinais indirectos aumenta a sensibilidade para 88%, mas derruba a especificidade para 56%. Uma ecografia negativa não deve atrasar angio-TC quando a suspeita clínica é séria.
Na dor abdominal, o sinal é mais variável. A POCUS é muito precisa para aneurisma da aorta abdominal, com sensibilidade agrupada de 98,3% e especificidade de 99,8%, e tem utilidade prática na litíase biliar, derrame/ascite, retenção urinária e apendicite. Para cólica renal, porém, o desempenho é apenas moderado; a hidronefrose unilateral moderada ou grave é mais útil para apoiar obstrução do que a tentativa de visualizar directamente o cálculo ureteral. Num ensaio aleatorizado em doentes não seleccionados com dor abdominal aguda indiferenciada, acrescentar POCUS à avaliação habitual não melhorou a exactidão diagnóstica.
No choque, os protocolos multiorgânicos podem ajudar a distinguir mecanismos distributivo, cardiogénico, hipovolémico e obstrutivo, e a ecografia seriada pode estimar resposta a fluidos, por exemplo através da variação do débito cardíaco durante elevação passiva das pernas. Uma meta-análise associou a reanimação guiada por ecografia a menor mortalidade, mas sem diferença clara no volume de fluidos administrado, internamento em cuidados intensivos ou duração de internamento; e um ensaio aleatorizado não mostrou benefício em sobrevivência aos 30 dias, alta hospitalar, uso de inotrópicos ou administração de fluidos. Ou seja, fisiologia bonita não equivale automaticamente a melhor prognóstico.
O ponto mais honesto da revisão é este: grande parte da evidência de POCUS mede sensibilidade, especificidade e tempo até ao diagnóstico; poucos estudos medem o que interessa ao doente. Pode acelerar decisões e reduzir incerteza, mas a prova de que reduz mortalidade ou complicações ainda é escassa, heterogénea e altamente dependente da pergunta clínica, do operador e do contexto. E muitos dos estudos foram feitos por operadores experientes, o que torna perigoso assumir que os mesmos resultados se reproduzem depois de um curso de fim-de-semana.
Comentário: POCUS não é “um estetoscópio com imagem”, nem um substituto universal de ecocardiograma formal, TC, história clínica ou exame objectivo. É uma extensão dirigida da avaliação clínica, excelente quando responde a uma pergunta concreta e quando o resultado vai mudar uma decisão concreta. Sem pergunta, sem competência e sem integração com probabilidade pré-teste, transforma-se facilmente numa máquina de achar incidentalomas, falsas certezas e mais exames.
PERSPECTIVA
Cardiovascular
Dois artigos importantes para travar o entusiasmo com a oclusão percutânea do apêndice auricular esquerdo como alternativa de primeira linha aos anticoagulantes orais directos na fibrilhação auricular. Ambos contestam a leitura simples de que o CHAMPION-AF foi “positivo”: cumpriu formalmente a sua margem pré-especificada de não-inferioridade, mas essa margem pode ter sido demasiado permissiva para a população que foi realmente estudada. Nesse ensaio, o desfecho composto de AVC, embolia sistémica e morte cardiovascular ocorreu em 5,7% do grupo com dispositivo Watchman FLX e em 4,8% do grupo anticoagulado. A diferença absoluta foi 0,9%, com limite superior do intervalo de confiança de 2,6%, abaixo da margem de não-inferioridade de 4,8%. Mas o objectivo directo do dispositivo é prevenir AVC, não reduzir mortalidade cardiovascular: acrescentar uma componente pouco sensível quer à anticoagulação quer ao dispositivo aumenta o número de eventos equivalentes nos dois grupos e torna mais fácil concluir não-inferioridade. Quando se olha apenas para AVC, houve 50 eventos no grupo submetido a oclusão do apêndice auricular e 33 no grupo com anticoagulante oral directo: razão de riscos 1,46, com intervalo de confiança de 0,94 a 2,27. Para AVC isquémico foram 45 versus 27 eventos. Isto não demonstra que o dispositivo seja pior, mas certamente não é o padrão tranquilizador que se desejaria antes de trocar uma terapêutica eficaz e reversível por um procedimento invasivo e permanente. O problema metodológico mais importante está na margem de não-inferioridade. A margem absoluta de 4,8% foi construída assumindo uma incidência de eventos de 12% aos três anos no grupo anticoagulado; nessa situação correspondia aproximadamente a aceitar um risco relativo até 1,40. Mas a incidência observada com anticoagulantes foi apenas 4,8%. Com essa taxa de eventos, a mesma margem fixa de 4,8% permitiria quase duplicar o risco com o dispositivo — um risco relativo de 1,99 — e ainda chamar-lhe “não-inferior”. É a aritmética desagradável das margens absolutas fixas: quanto mais baixo o risco basal, mais malefício relativo se aceita sem mudar uma linha do protocolo.
No 1º artigo, Shah e colaboradores refazem a análise usando como referência ensaios antigos de antagonistas da vitamina K versus placebo, mas escolhendo os estudos de prevenção primária, mais semelhantes à população do CHAMPION-AF. Preservar pelo menos metade do benefício histórico da anticoagulação levaria a uma margem de apenas 2,2% na escala absoluta e 1,30 na escala relativa. O limite superior da diferença de risco de AVC do CHAMPION-AF foi 2,4%, acima daqueles 2,2%; e o limite superior da razão de riscos para AVC, 2,27, ultrapassou amplamente a margem relativa. Por estas contas, o ensaio não demonstra não-inferioridade para prevenção de AVC. A sua análise bayesiana chega a uma conclusão mais subtil, mas não propriamente reconfortante. A oclusão do apêndice auricular provavelmente reduz AVC comparada com um placebo teórico, mas a probabilidade de preservar pelo menos 50% do benefício histórico da anticoagulação foi apenas 64,3%; quando se reduz o peso da evidência histórica para acomodar as diferenças entre épocas e populações, cai para 56,5%. Para uma intervenção invasiva proposta como substituta de anticoagulação em pessoas capazes de a tolerar, isto é uma zona de incerteza bastante larga.
No 2º comentário, publicado no European Heart Journal, acrescenta-se que os CHAMPION-AF e CLOSURE-AF não são directamente reconciliáveis por um rótulo de “positivo” ou “negativo”. Foram realizados em ambientes causais diferentes: CHAMPION-AF decorreu sobretudo em centros norte-americanos de elevado volume e com uma única plataforma de dispositivo; CLOSURE-AF envolveu uma população europeia mais idosa, vários dispositivos e risco basal diferente. No CLOSURE-AF, as taxas de AVC foram semelhantes, mas o desfecho principal foi muito influenciado por hemorragia e mortalidade após o primeiro ano. Estes contrastes tornam perigoso converter resultados de ensaios específicos numa recomendação generalizada para todos os contextos e todos os dispositivos. Há ainda pormenores que não cabem bem em comunicados de imprensa: no CHAMPION-AF houve mais AVC isquémicos no braço do dispositivo, a hemorragia não relacionada com o procedimento foi excluída de partes importantes da comparação e verificou-se trombo relacionado com o dispositivo em quase 5% dos doentes. O ensaio não prova que o procedimento não tenha lugar, mas prova, quando muito, que ainda não sabemos com a segurança necessária se deve substituir anticoagulação oral directa em pessoas que a toleram.
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