Outubro de 2023 - #1&2 Big Doc is watching you
No substack: esFOAMeados
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- ARM --> Menor risco de FA (de novo e recorrente)
- CPAP --> Igual MACCE (...menos se usado por >4h?...)
🍰 Nata
- Controlo de glicémia em UCI --> Restritivo igual a liberal...em doentes tendencialmente saudáveis
- DM2 IT --> Tirzepatide (agonista duplo GLP1/GIP) superior a insulina rápida quando co-adjuvantes a insulina basal
- Trombocitopénia primária imuno-mediada --> Novo fármaco (inibidor Fc) pode aumentar plaquetas...mas cedo p/ certeza (ADVANCE IV)
- Polimialgia Reumática Recidivante --> Sarilumab (inibidor Il-6) com mais remissão (...mas mais descontinuação)
- Meningite tuberculósica em VIH+ --> Dexametasona sem benefício na mortalidade
- Bacteriemia complicada por S. Aureus--> Ceftobiprole e daptomicina com igual eficácia (pneumonia excluída)
- P. Depressiva Major Resistente --> Escetamina nasal superior a quetiapina de libertação prolongada (+ IRSS/IRSN)
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: Primaquina e dose -> recorrência e hemólise em déf. G6PD | Tuberculose e diagnóstico | Sobrediagnóstico de melanoma
- Primários: FA e 1º diagnóstico em doença aguda | CHADVASC e diferentes def. de HTA | Ácido acetilsalicílico e formulações entéricas | Escala DOAC vs HAS-BLED | Noradrenalina por via periférica | Arterite de cél. gigantes, aneurisma AoT e PET | SA -> Espondilodiscite e FR
- Casos e séries: Linagliptina e pancreatite
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: Síndrome da cauda equina e diagnóstico no SU
- Perspectiva: SAMR e prevenção hospitalar | Estudos sobre "COVID-longo" e viéses | Publicação médica e "acesso aberto"
🌎FOAMed
- SQuID Protocol | Cetorolaco IM vs Ibuprofeno PO | Sumo de arando e ITU | Gadolíneo e Fibrose sistémica nefrogénica | AVC e recomendações rápidas |
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cardiovascular
Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Reducing the Risk of Atrial Fibrillation | AJC
10 ECAs / n=11.356, PubMed/EMBASE/Cochrane Central, até 09/2021
P - Utilização de ARM + FA como desfecho
I - ARM
C - Placebo ou outros
O » MENOS FA - RR 0.77 (0.65 to 0.91), p = 0.003, I2 = 40%
» Menos FA de novo e menos FA recorrente
Comentário: Desconhecia este sinal, e precisaria de ler com maior atenção esta revisão sistemática e até perceber melhor a plausibilidade biológica deste efeito, mas não tenho acesso ao artigo. Até lá, ficarei de olho.
Conclusão: Antagonistas dos receptores mineralocorticóides associados a menos FA (de novo ou recorrente).
Pneumologia
Adherence to CPAP Treatment and the Risk of Recurrent Cardiovascular Events | JAMA
3 ECAs / n=4.186, IPD & ITT, PubMed/EMBASE/CCTs/ISRCTN/EUCTD/CENTRAL/CT.gov, até 06/2022
P - SAHOS
Pós-aleatorização: Idade ~61 | IMC ~29 | IAH 32/h | 71% HTA | 50% CPAP (por ~3h/d)
I - CPAP nocturno
C - Sem CPAP
O 1º » IGUAL MACCE* (IPD & ITT) - HR 1.01 [IC 95%, 0.87-1.17])
Menos MACCE por sub-análise "modelo marginal estrutural" se usado por >4 horas ? - HR 0.69 [IC 0.52 - 0.92]
MACCE - Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Events
Comentário: Ninguém pode acusar estes autores de ousadia, ao quererem provar que a utilização de CPAP em SAHOS reduza os eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. Apesar do spin do preâmbulo do resumo, a conclusão foi que não está provado que o façam. É verdade que há um sinal para que o façam se usados por mais de 4 horas, mas nem os ensaios nem esta meta-análise foram apetrechados para o efeito. Se achamos mesmo, que se estude directamente!
Conclusão: CPAP nocturno no SAHOS não parece reduzir globalmente os eventos cardiocereberovasculares. Poderá fazê-lo se usado por mais de 4 horas, mas falta maior prova.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Doente crítico/urgente
Tight Blood-Glucose Control without Early Parenteral Nutrition in the ICU - TGC-FAST | NEJM
n=9.230 (de 24.195 rastreados), não-oculto, multicêntrico em 11 UCI de 2 hospitais universitários da Bélgica, 2018-2022
P - Doentes admitidos na UCI + Alimentação entérica assim que possível (+ PE se >1S sem entérica)
Pós-inclusão: DM 20% | Sépsis 30% | Peso ~75kg | Idade ~67A
I1 - Controlo de glicemia restritivo » alvo 80-110mg/dl
I2 - Controlo de glicemia liberal » alvo 180-215 (e só iniciar esquema de insulina depois de 2x >215)
O 1º » IGUAL tempo em UCI
2º » Igual mortalidade
» Igual hipoglicemia grave (<40mg/dl) | Maior glicemia matinal » ~140 vs ~100 mg/dl
» Iguais desfechos secundários no geral (menos LRA c/ I1?...acaso?...)
Comentário: Ora aqui está. Mais um ensaio de controlo de glicémia em UCI. Depois do também grande e multicêntrico NICE-SUGAR ter demonstrado hipoglicémia grave e mortalidade com "alvo restritivo" que tem havido cuidado em diminuir muito a glicémia na UCI. Esse ensaio foi, no entanto, criticado por controlo de glicemia heterogéneo e início demasiado precoce de alimentação parentérica, que pode trazer consequências maléficas como infecções. Daí a ideia deste TGC-FAST. Antes de tudo, vejam a quantidade de doentes rastreados que não foram incluídos! Isto levanta logo algumas bandeirilhas vermelhas mentais para viés de selecção na alocação...quase 60% não foram incluídos. E vejamos os excluídos: ~1000 excluídos por restrição terapêutica ou estado moribundo (...moribundos com indicação para UCI?...hmm?), ~8500 por não terem acesso ou ser esperado que comessem logo (sim, pelos vistos a intervenção terminava não só quando o doente saía da UCI, mas também quando comia ou ficava sem acesso), ~3000 que não quiseram, entre outros. Isso resultou numa população que tinha de características basais apenas 20% de diabetes mellitus, e peso e idade médios de 75 kg e 67 anos. No que toca a motivo para UCI, parece que pelo menos >50% foi por motivos cirúrgicos, sendo cerca de 50% relacionado com natureza cardiotorácica. Logo, parece-me provar um pouco o ponto de que houve selecção na alocação para população tendenciamente saudável. Em relação aos resultados, excelente saber que não houve maior tempo em UCI e mortalidade. O sinal de maior LRA com até maior diálise com controlo liberal...não sei, parece-me acaso. Não vejo grande plausibilidade biológica e teria de ser confirmado noutros ensaios. Depois de toda esta igualdade, não sei se glicémia matinal média de 100mg/dl em doente supostamente crítico (ou pelo menos doente em UCI) no grupo restritivo nos deixa confortável, gostaria de saber se houve mais hipoglicémia <70mg/dl ou <50mg/dl e não me parece que a intervenção restritiva seja a mais confortável tanto para doentes como para enfermeiros que, coitados, já andam muito ocupados com coisas relevantes. Finalmente, parece que, pelo análise de subgrupos, a real vantagem do controlo restritivo está no grupo de doentes neurológicos / neurocirúrgicos. Posto isto, não me parece que mudará muito a prática habitual da generalidade das UCI, mas, talvez para doentes tendencialmente mais saudáveis, ainda sem comer e com assuntos do foro da neuro, controlo menos liberal não seja mal pensado.
Conclusão: Em doentes de UCI tendencialmente saudáveis, controlo de glicémia restritivo não foi inferior nem superior a liberal. Com nuances.
Endocrinologia
Tirzepatide vs Insulin Lispro Added to Basal Insulin in Type 2 Diabetes - SURPASS-6 | JAMA
n=1.428 (1.304 completaram), NI & Superiority Trial, não-oculto, 135 centros em 15 hospitais, 2020-2022
P - DM2 c/ insulina basal
Pós-aleatorização: HbA1C ~8.8% | Idade ~59 anos
I - Tirzepatide SC 1x/S
C - Insulina lispro SC tid
O 1º » Não-inferioridade e SUPERIORIDADE na redução de HbA1C às 52S » -2.1 vs -1.1 %, p<.001
2º » Redução de peso (vs ganho) às 52S » -9 vs +3.2 kg
» Mais doentes c/ HbA1C<7% às 52S » 68 vs 36 %
» Menos hipoglicémia <54mg/dl - 0.4 vs 4.4 eventos
Comentário: Mais um dado a favor dos novos antidiabéticos hiporéticos, desta feita com o novo agonista duplo tirzepatide. Não só foi não-inferior a reduzir a HbA1C, mas também foi superior. E com redução substancial de peso! Não sei se o braço de comparação será o melhor (não sei se não compararia mesmo com um placebo de insulina rápida), mas é sem dúvida uma estratégia frequentemente usada.
Conclusão: Tirzepatide, agonista duplo (GLP-1 e GIP),foi superior a insulina rápida no que toca a redução de HbA1C, peso e hipoglicémias, quando ambos adicionados à insulina lenta basal.
Hematologia
n=131 (de 205), duplamente-oculto, multicêntrico em 71 centros intercontinentais, 24 semanas, 2019-2022
P - Trombocitopénia primária imuno-mediada crónica/persistente + Plaquetas<30k + Respondeu / Sob tto
Pós-inclusão: Doença há ~10 anos | Pelo menos 3 tratamentos em 67%
I - Efgartigimod 10mg/kg EV por 4 semanas
C - Placebo EV por 4 semanas
O 1º » MAIOR resposta plaquetária sustentada (= >50k em 4 das últ. 6 semanas) - 22 vs 5 %, ADR 16 % (2.6 - 26.4), p=.032
2º » Mais cefaleia (16 vs 13 %) | Igual hematúria (16 %) | Menos petéquias (15 vs 27 %)
Comentário: Pelos vistos, primeiro tratamento dirigido ao receptor Fc, reduzido os anticorpos (incluindo IgG). Parece-me um primeiro passo razoável, mas seria preciso um ensaio muito maior e com mais desfechos orientados à doença como hemorragia e infecções para tirarmos a teima da prova. Pode ser que o ADVANCE SC+ nos diga um pouco mais.
Conclusão: Fármaco novo - efgartigimod (inibidor Fc) - parece aumentar plaquetas nos doentes com trombocitopénia primária imuno-mediada. Incerto se benefício sustentado com desfechos orientados ao doente de relevo.
Imuno-mediadas
Sarilumab for Relapse of Polymyalgia Rheumatica during Glucocorticoid Taper - SAPHYR | NEJM
n=118, duplamente-oculto, multicêntrico em 60 centros e 17 países, 2018-2020, indústria (Sanofi)
P - PMR + VS>30mm/h + PCR>1mg/dl + PDN=>10mg/d por >8S + Flare durante desmame (PDN=>7.5mg/d)
Exclusão: Arterite cél. gigante, Artrite reumatóide e outras artrites | MTX>15mg/d ou MTX dose instável últ. 3M
Pós-inclusão: Duração de doença ~10M | ~2 flares passados | Sintomas MS >60% | PCR<1 e VS<30 | MTX ou outros em ~20% | PDN~10mg/d (início ou flare)
I - Sarilumab (inibidor Il-6) SC 200mg bid por 52 S + Desmame de PDN por 14S
C - Placebo + Desmame de PDN por 52S
Sarilumab: Podia ser reduzido a cada 2S se neutropenia, trombocitopénia ou elevação das enzimas hepáticas
PDN "add on": Se sem remissão / flare nas 1as 12S --> PDN (<5mg/d) em regime "open label" --> Se descontinuado antes da 13ªS, mantinham tratamento
PDN "resgate": Se flare --> Corticóide à descrição do clínico --> Se usado nas 1as 12S, considerado "sem resposta"
O 1º » MAIOR remissão sustentada - 28 vs 10 %, RRA 18% (4 a 32 %) / NNT 5.6, p=.02
Remissão: Resolução dos sinais e sintomas e normalização da PCR às 12S + Resposta sustentada até às 52S
2º » Menor dose cumulativa de corticóide - 777 vs 2024 mg, p<.001
» Mais descontinuação por EA - 12 vs 7 %, ARA 5% / NNH 20
Mais neutropenia (15 vs 0 %) | Mais artralgia (15 vs 5 %) | Mais diarreia (12 vs 2 %) | Mais HT (10 vs 3 %)
Menos insónia (10 vs 16 %) | Menos quedas (5 vs 10 %) | Menos nasofaringite (3 vs 10 %)
Comentário: Apesar dos corticóides serem geralmente muito eficazes no tratamento da polimialgia reumática, continua a haver alguma dúvida do que fazer durante as recidivas em período de desmame de corticóide. Tanto quanto sei, a recontinuação de corticóide continua a ser a estratégia defendida, com possibilidade alternativa de se fazer uma poupança de corticóide com metotrexato ou inibidores da Il-6. Neste ensaio, provou-se que um inibidor da il-6 (sarilumab) consegue de facto atingir maior remissão versus apenas placebo. Acho que ficaríamos todos contentes se também tivesse sido testado um braço de recontinuação de corticóide em maior dose, que, pelo que sei faz, parte do gold standard (o que até deixa alguma preocupação ética de que não tenha sido utilizada a melhor intervenção existente no grupo de controlo...). Por enquanto, sabemos pelo menos que o sarilumab é eficaz.
Conclusão: Na polimialgia reumática recidivante durante desmame de corticóide, adição de sarilumab + prolongar tempo de desmame de prednisolona foi eficaz em atingir maior remissão.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Adjunctive Dexamethasone for Tuberculous Meningitis in HIV-Positive Adults - ACT HIV | NEJM
n=530, duplamente-oculto, multicêntrico na Índia e Indonésia, 2017-2021
P - Adultos c/ VIH+ + Meningite tuberculosa (=>5d de sintomas + LCR positivo)
I - Dexametasona EV por 3-4S -> PO por 3-4S (dose EV 0.4-0.1mg/kg consoante gravidade e semana)
C - Placebo
O 1º » IGUAL mortalidade - 44 vs 49 %, HR 0.85 (0.66-1.10), p=.022
Sem diferenças segundo análises de subgrupos
2º » Iguais eventos adversos - 73 vs 75.5 %
Comentário: Ensaio interessante. Até agora, inferíamos através da prova em meningite tuberculosa na população geral (com pelo menos um ensaio com ~500 doentes), apesar de amostra limitada de doentes com VIH. Muitos talvez diriam que não valia a pena estudar esta subpopulação, ou que nunca daria para o fazer, mas este ensaio desmente esse preconceito. No final, não sei se ficamos com uma resposta segura. Ficamos a saber que, pelo menos, não é claro que haja redução de mortalidade. No entanto, existe um sinal para redução de mortalidade com magnitude (sobrestimada) de RRA 5% ou NNT de 20. Não concordo que chamemos a esta redução de mortalidade "redução real", mas poderia ser que, num ensaio de maior amostra (que talvez nunca chegaremos a ter), o resultado fosse outro. No entanto, em casos limite de uma doença grave com mortalidade de quase 50%, não me parece totalmente descabido tentar a dexametasona como um de últimos recursos, sobretudo por não resultar em claro aumento de eventos adversos.
Conclusão: Numa população de meningite tuberculosa com VIH+, dexametasona não reduziu mortalidade.
Ceftobiprole for Treatment of Complicated Staphylococcus aureus Bacteremia - ERADICATE | NEJM
n=390, NIT, duplamente-oculto/camuflado, multicêntrico em 60 centros de 17 países, 2018-2022
P - Bacteriémia a SA complicada = bacteriemia persistente (HC pos apesar de abt adequado) | hemodiálise | foco complexo (incl. endocardite)
excluídos: pneumonia | material protésico não-removível | abt potencialmente eficaz se sem bacteriemia persistente
I - Ceftobiprole EV 500mg qid por 8d -> tid nos restantes
C - Daptomicina EV 6-10mg/kg qd
O 1º » IGUAL sucesso de tratamento aos 70 dias
2º » Iguais desfechos secundários | Um pouco mais EAs gerais (gastrointestinais), um pouco menos EAs graves (PEA)
Comentário: Neste ensaio a comparar 2 antibióticos não habituais para bacteriémia a SA complicada (que não pneumonia e com 25% de SAMR), ceftobiprole foi igual a daptomicina. Não sei muito bem a pertinência da comparação já que i) não sei bem qual a vantagem do ceftobiprole e ii) daptomicina não é o antibiótico habitual de 1ª-linha. Ficamos, no entanto, a saber que, para 2as linhas endovenosas, temos estas 2 hipóteses com igual eficácia. Ficaria mais informado se tivessem também comparado com vancomicina e linezolido, mas é a bida.
Conclusão: Na bacteriémia complicada por S. Aureus (25% SAMR), ceftobiprole foi igual a daptomicina.
Psiquiatria
Esketamine Nasal Spray versus Quetiapine for Treatment-Resistant Depression - ESCAPE-TRD | NEJM
n=676, não-oculto, não-oculto (apenas para assessor), multicêntrico em 171 centros de 24 países, 2020-2021
P - P. Depressiva Major Resistente = 2 a 6 tratamentos consecutivos, dos quais =>1 IRSS/IRSN e =>2 AD diferentes, sem sucesso
I - Escetamina nasal + IRSS/IRSN e sem outros --> indução por 8S + manutenção por 24S + follow-up de 2S
C - Quetiapina LP + IRSS/IRSN e sem outros --> indução por 8S + manutenção por 24S + follow-up de 2S
O 1º » MAIOR remissão às 8S - 21.7 vs 17.6 %, RRA 4.1% / NNT 24, p=.003
2º » Maior manutenção de remissão às 32S - 21.7 vs 14.1 %
» Mais eventos adversos | Iguais eventos adversos graves | Menos eventos adversos com descontinuação
Comentário: Não sabia que a quetiapina era um medicamento com prova de benefício para a depressão resistente (e, na verdade, continua na dúvida de que assimm de facto o será), já que nem sequer é um anti-depressivo. Ao contrário da cetamina. Por isso, não me supreende nem um pouco que a cetamina tinha induzido maior remissão e manutenção. Muitos eventos adversos (quase 100%) mas muito baixa descontinuação (quase 0%).
Conclusão: Na perturbação depressiva major resistente, cetamina superior à quetiapina como adjuvante a IRSS/IRSN
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=23 estudos c/ "patient-level data" / 6879 doentes / 16 países, 2000 - 06/2023
Dose de primaquina elevada (7mg/kg), comparada com dose reduzida (3.5mg/kg), parece ter menor recorrência (8 vs 19 %) e mais eventos adversos gastrointestinais (10 vs 6 %).
n=18 estudos c/ "patient-level data" / 5642 doentes / 15 países, 2000 - 06/2023
Utilização de primaquina nos doentes com défice de G6PD em dose reduzida (<1mg/kg/dia) parece ser seguro em termos de risco de hemólise.
Accuracy of upper respiratory tract samples to diagnose Mycobacterium tuberculosis | Lancet Microbe
n=71 estudos / 119 comparações de testes, 1993 - 12/2022
O diagnóstico de tuberculose pelas vias respiratórias superiores através de esfregaços orais, laríngeos ou aspirados nasofaríngeos parece satisfatória, com sensibilidade entre 55 e 65 % e especificade entre 90 e 100 %.
Oncologia
Overdiagnosis in malignant melanoma: a scoping review | BMJ-EBM
n=35 (1 ECA), PRISMA-ScR, MEDLINE/Embase/CINAHL/PsycINFO/Cochrane Library até 04/2022
Aumentar a detecção de melanoma não significa obrigatoriamente diminuir a mortalidade.
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n=139, coorte retrospectiva com emparelhamento, 3 hospitais no Canadá (Hamilton, Ontário)
Coorte retrospectiva de doentes com 1º episódio de FA em internamento hospitalar sem cirurgia cardíaca. Esses doentes foram emparelhados com outros de idade, sexo e risco semelhante, e o risco de recorrência de FA foi comparado (medido através de monitorização por 2 semanas com ECG, aos 1º e 6º mês), com 30% vs 3% de recorrência (6x mais risco!). A idade média foi de 71 anos, o CHADVASC médio de 3, o tempo de duração de FA médio no internamento de 16 horas e foram excluídos cardiovertidos eletrica ou quimicamente. Ainda muitos poucos dados neste tema, mas já é bom saber que o risco de recorrência não é negligível (...mas também não é sequer 50%).
n=316.388, coorte retrospectiva de registo estaduniense "PINNACLE"
Ideia bastante interessante de pegar numa grande coorte com CHADVASC 0 ou 1 (abaixo do limiar de iniciar anticoagulação), e comparar a percentagem de doentes com hipertensão consoante duas diferentes definições » >140/90 (2014 da JNC8) e >130/80 (2017 da ACC/AHA). Chegaram à conclusão que a definição de HTA estaria presente em 50% segundo a definição mais antiga e 80% segundo a mais recente. Tendo em conta que os estudos originais que verificaram o benefício em anticoagular segundo CHADVASC usaram limiares mais permissivos, dá que pensar e (espero) que estudar novamente com estes limiares mais baixos.
Enteric-Coated vs Uncoated Aspirin in Patients With Cardiovascular Disease | JAMA Cardiology
n=10.678, análise post-hoc de ECA ADAPTABLE (ASA 81 vs 325 mg), 2016-2020
O recente ADAPTABLE demonstrou-nos que a dose elevada de ácido acetilsalicílico aKa aspirina em doentes com doença cardiovascular estabelecida seria redundante. Agora, esta análise de subgrupo não pré-planeada aKa post-hoc mostra-nos que, provavelmente, o benefício de formulações revestidas para protecção gástrica é nulo ou baixíssimo.
DOAC Score: A Novel Bleeding Risk Prediction Tool for AF and Direct-Acting Oral Anticoagulants | Circulation
n=5.684, coorte de validação do ECA RE-LY - dabigatrano vs varfarina, 951 centros em 44 países, 2005-2007
Nova escala "DOAC" desenhada a pensar nos doentes sob DOAC (ou NOAC) foi superior à escala "HAS-BLED" (pensada para doentes sob varfarina) no que toca a predição de risco de hemorragia. Bom saber!
Doente crítico/urgente
Peripheral administration of norepinephrine: a prospective observational study | Chest
n=635, coorte prospectiva em hospital quaternário, protocolo de utilização de NE por via periférica, 2019-2021
A utilização de um protocolo de utilização de noradrenalina por via periférica - que contemplou 2 acessos 20 ou 22 G acima do pulso e abaixo da fossa cubital + patência analisada de 2 em 2 horas + dose máxima 15mcg/min e tempo máximo de 48 horas + vigilância de dor e outros sinais/sintomas locais - levou a redução de cerca de 1 CVC / doente, sendo que dos 603 doentes que receberam NE periférica, em 50% nem sequer se chegou a colocar CVC. Aprendam, médicos portugueses, há coisas muito simples e que dependem mais de nós do que dos diabos externos e que podem melhorar as vidas dos nossos doentes, médicos e enfermeiros.
Geral, Geriatria & Paliativos
n=345.000, coorte retrospectiva, base de dados estaduniense "medicare"
Os resultados deste estudo não me surpreenderam nem por um segundo, mas face os tumultos recentes, é sempre reforçar. Numa coorte de doentes admitidos na urgência por motivos cirúrgicos (dos quais 1/3 foi mesmo à faca), o seguimento em MGF nos próximos 30 dias reduziu o retorno à urgência em DOIS TERÇOS. Repitam. Isso.
Imuno-mediadas
n=106, coorte prospectiva de artrite de células gigantes c/ PET inicial, hospital terciário, Bélgica (Lovaina), 2012-2020
A arterite de células gigantes afecta sobretudo as artérias cranianas, mas não se fica por aí. Um risco estabelecido é o maior risco de aneurismas da aorta torácica (mas não abdominal!), que pode escapar às avaliações iniciais. Neste hospital belga pertencente aos centros de referência europeus de doenças imuno-mediadas, são feitos PET perto do início do diagnóstico e do tratamento com corticóide. Estes autores resolveram comparar o risco de desenvolvimento e progressão do aneurisma torácico nos doentes com e sen captação de 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) vascular. Sem surpresas, o risco é maior nos com FDG vascular (em 7 zonas vasculares diferentes, com cálculo de uma escala).
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=3165, coorte prostectiva de bacteriémia a SA da Universidade de Duke, regressão logística multivariável, 1995-2019
De todas as bacteriémias por SA seguidas neste hospital / centro hospitalar (e foram muitas!), o risco de desenvolver osteomielite vertebral (espondilodiscite) por disseminação hematogénea associou-se (não surpreendentemente) a risco clínico, mas (talvez mais surpreendentemente) não se associou ao micro-organismo. Ou seja, MRSA não aumentou o risco. Pode ser útil em decisões de antibioterapia empírica.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Gastroenterologia & Hepatologia
Linagliptin-Induced Pancreatitis | AIM
Não é um caso espectacularmente interessante, mas trago para re-anunciar a boa-nova que não me canso de cantar: iDPPIV são quase inúteis nos novos tempos de novos anti-diabéticos orais.
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Neurologia
Diagnosis of cauda equina syndrome in the emergency department | Emerg Med J
Diagnosticar SCE não é a coisa mais simples do mundo. É preciso ter um sentido de suspeita apurado e não esquecer de fazer um exame objectivo dirigido, o que às vezes podemos erradamente descurar no meio de uma urgência apertada. Temos no entanto de estar alerta e considerar um pedido da RM. Deve ser das poucas situações em urgência em que este exame é o único que nos serve, mas assim o é. Toque rectal não serve para nada. Ecografia da bexiga é muito específico mas pouco sensível. Só a RM nos salvará para diagnóstico e potencial resolução precoce!
PERSPECTIVA
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Are contact precautions “essential” for the prevention of healthcare-associated MRSA? | CID
Estes autores argumentam que não, tanto pela ausência provada de benefício como pelo maior desperdício.
Meta-investigação & MBE
How methodological pitfalls have created widespread misunderstanding about long COVID | BMJ-EBM
Ler, reflectir, ler e reler! Vem mesmo a calhar, no mês em que a AMP largou uma data de estudos no tema. Será esta uma entidade ou apenas uma síndrome pós-infecciosa?
Um dos grandes problemas da investigação e escrita médica e sua translacção para a prática. Nós já escrevemos sobre o tema apresentando uma via facilitadora. Mas não chega. Qual será a solução?
Oncologia
On Enhancing Clinical Trial Data Sharing | JAMA Oncology
Em vez de trazer o artigo original publicado também esta semana no mesmo journal, trago este bom artigo de opinião / comentário com a informação já dissecada e até curta reflexão sobre o tema. Até quando vai ficar sem data revelada?
FOAMed
Doente crítico/urgente
The SQuID Protocol: SQ Insulin in DKA? | RebelEM
Novamente aqui, não pela primeira nem segunda vez, creio. Sempre bom olhar com vários olhos.
Geral, Geriatria & Paliativos
Clinical Conundrum: Does IM Ketorolac Provide Superior Pain Relief to PO Ibuprofen? | RebelEM
Resposta curta: Não
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Sumo de arandos eficaz!? Parece que sim, secgundo esta meta-análise de revisões sistemáticas. Sobretudo se mulheres com infecções de repetição, pós-cirurgia e crianças.
Menos de 5 minutos para retirarem daqui conceitos importantíssimos. Mesmo que não leiam:
NÃO pedir esfregaço superficial
Nas infecções de pé diabético crónicas e estáveis com indicação para BO (assim como muitas outras que requerem controlo de foco cirúrgico), a melhor prática é não iniciar logo antibiótico até cultura intraOP.
Nefrologia
Gadolinium Tweetorial | NephJC
Muito curto e informativo! Resumo: usar compostos de gadolíneo do grupo 2 ; nos DRC5d, diálise após gadolíneo.
Neurologia
New ACEP Clinical Policy on Acute Ischemic Stroke | JournalFeed
Recomendações curtas de resposta a 4 perguntas frequentes na abordagem do AVC.
ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática