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Novembro 2025 - #3 Eram 3 cafés, por favor

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Corticóides inalados --> Apesar de menos exacerbações, mais risco de infecções e cataratas (BMJ-EBM)


🍰 Nata

- Café --> Não só não aumentou arritmia...como diminuiu? O importante é não ter aumentado (DECAF, JAMA)

- Vertigem periférica --> Bicarbonato de sódio adicionado à definidramina mais eficaz! (JAMA Network Open)

- Enxaqueca --> Candesartan 8-16mg reduziu dias de enxaqueca episódica, com mais tonturas se 16mg (Lancet Neuro)

- Pancreatoduodenectomia --> Não-aberta não-inferior em complicações...mas maior mortalidade??? (NEJM Evidence)

- Estenose carotídea --> Tratamento médico não-inferior e endaerterectomia inferior (CREST-2, NEJM)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Preferências e objectivos dos doentes e mudanças ao longo da vida (JAMA NO)

- Primários: Subanálise do ARTESIA para perceber hemorragias major de apixabano vs AAS (JAMA NO) | Paracentese por via mediana pode ser mais segura que via tradicional (CCM) | Rastreio de PSA não altera mortalidade total (NEJM) | Amiloidose selvagem (ATTRwt) não é só cardíaca, também tem polineuropatia (EJN) | Subanálise do TOPKAT (prótese anca total vs parcial) aos 10 anos (Lancet Rheumatology) | Endocardite e HC de follow-up precoce (CID) | Meningite bacteriana e K. pneumoniae na Coreia do Sul (IJID) | POCUS por enfermeiros na triagem ; Ensino de POCUS (USJ) | PAS com POCUS-ColourDoppler; VCI na janela transhepática (POCUS J)

- Casos e séries: Síndrome PPP (pancreatite, paniculite e poliatrite)



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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

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Pneumologia

129 ECAs / n = 120.900; PubMed, Embase, Cochrane CENTRAL, ClinicalTrials.gov; pesquisa até 20 Fev 2025.

P — Adultos com Asma ou DPOC tratados com CIs vs Outros

I — Corticosteroides inalatórios (fluticasona, budesonida, beclometasona, mometasona, ciclesonida).

C — Não‑CI ou CI diferentes/doses variáveis.

O » Mais pneumonia: RR 1,49 (IC95% 1,38–1,61) - fluticasona e beclometasona ↑ risco (até +2,3%); fluticasona > budesonida; relação dose-resposta com fluticasona.

    » Mais candidíase oral: RR 2,29 (2,01–2,60); mometasona máxima (+4,3%), ciclesonida mínima (↓ até 4,5% vs outros).

    » Mais UTI: RR 1,17 (1,10–1,25); fluticasona ↑, ciclesonida ↓; dose-resposta com fluticasona.

    » Mais catarata: budesonida e mometasona ↑ ligeiro; dose-resposta com budesonida.

    » Menos exacerbações na Asma - RR 0,30 (0,20–0,45) - e DPOC - RR 0,90 (0,86–0,94).

Comentário: Confirmação robusta do perfil de risco dos CI — pneumonia e candidíase como sinais clássicos, mas também mais UTI e cataratas nesta RS. Parece haver efeito individual de molécula: fluticasona menos segura e ciclesonida (quem?) mais segura - com efeito dose-resposta para malefício. Evidência moderada-elevada na NMA, mas heterogeneidade nas populações asma vs DPOC e duração pede cautela na extrapolação. Por outro lado, sem aparente sinal para pior mortalidade / fracturas / diabetes / outros apenas com base no resumo. Na prática, devemos personalizar dose e molécula pelo risco individual, reservando CI para quem precisa mesmo (eosinofilia, exacerbações frequentes), com o cuidado de não usar necessariamente para quem já fez corticóide oral (redundante em termos de eficácia e pode aumentar ainda mais o malefício).

Conclusão: Os CIs aumentam o risco de infecções e cataratas na asma/DPOC.




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

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Cardiovascular

n=200; aberto; multicêntrico; 5 hospitais (EUA/Canadá/Austrália); 6 meses

P —≥21 anos c/ FA persistente (ou flutter e história de FA) agendados para CVE   +   ≥1 chávena/dia nos últimos 5 anos

Basal: idade ~69±11; 71% homens; consumo ~7 chávenas/semana; todos submetidos a CV eléctrica bem-sucedida.

I — Manter café com cafeína: encorajados a ≥1 chávena/dia (mediana 7 [6–11] chávenas/semana).

C — Abstinência de café (com e sem cafeína) e outros produtos com cafeína (0 [0–2] chávenas/semana).

O 1º » Menor Recorrência clínica de FA/flutter aos 6 meses: 47% vs 64%; HR 0,61 (IC95% 0,42–0,89); p=0,01.

    2º » Resultados semelhantes para FA isolada

         » Tendência para menos internamentos relacionados com FA/flutter no grupo café

         » Sem diferenças em EAs relevantes.

Comentário: ECA pequeno, aberto e só em “cafeinómanos” (não sabemos o que acontece se começarem café do zero), mas com boa separação de exposição e desfecho clínico “duro” razoavelmente objectivo (recorrência documentada). O resultado permite sobretudo dizer que, em dose moderada (~1 chávena/dia), café não aumenta recorrência de FA pós‑CVE e pode até reduzir — alinhado com os dados observacionais e desmontando o dogma do “tem de cortar o café se arritmia”. Não é um antiarrítmico, mas é “não‑proibido” e talvez até protetor cardiovascular (muito ênfase no talvez). A atenção do RCV deve ir para os verdadeiros vilões (álcool, obesidade, HTA, sono).

Conclusão: Na FA submetida a CVE em consumidores ligeiros de café, este não piorou desfechos.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=288; não‑inferioridade; ocultação até D5; multicêntrico em 14 centros europeus, financiado por Institutos/Fundações

P — Neoplasia pancreática / periampular ressecável (pré‑maligna ou maligna) c/ indicação para duodenopancreatectomia

Basal: bem equilibrados (doença e risco cirúrgico) | maioria dos MIPD por robô (170/190, resto laparoscopia).

I — Duodenopancreatectomia minimamente invasiva (MIPD: robótica ou laparoscópica).

C — Duodenopancreatectomia aberta (OPD).

O 1º » NÃO-INFERIOR complicações globais 90d (CCI, 0–100): 33.4±27.5 vs 35.3±25.5; -1.9 (-8.5 a 4.7), MNI 7.5; p=0,002

    2º » Semelhante/menor? tempo até recuperação funcional: ~ 7 dias (6–8) vs 8 dias (7–11)

         » Reduzida taxa de conversão de conservador para aberta: 8,4%.

         » Menos fístula pancreática pós‑op: 22,6% vs 35,7%; RR 0,63 (IC95% 0,43–0,91).

         » Menos infecção do local cirúrgico: 12,6% vs 22,7%; RR 0,57 (IC95% 0,32–0,98).

         » Semelhante/maior? mortalidade a 90 dias: 4,7% vs 2,0%; RR 2,40 (IC95% 0,51–11,30)

Comentário: Ensaio robusto, em centros altamente experientes e com doentes ocultos ao tipo de abordagem, a mostrar que, nessas mesmas mãos experientes, a pancreatoduodenectomia conservadora (MIPD), sobretudo robótica), não é inferior em complicações globais e até parece reduzir fístula e infecção, com ganho discreto em recuperação funcional. O sinal de mortalidade mais elevada no MIPD não é significativo, o intervalo de confiança é gigante, mas algo desconfortável à luz de estudos prévios com alertas para segurança, lembrando que esta estratégia deve ser adoptada com cautela. Acima de tudo, a adopção exige volume, curva de aprendizagem e certificação/centralização. Transpor estes resultados para fora de centros de volume (≥30 MIPD/ano?) pode ser muito arriscado. Para o futuro, seria interessante ver um ensaio maior com n na ordem dos milhares para dissipar dúvidas quanto a mortalidade.

Conclusão: Ressecção não-aberta na DP pode ser alternativa em centros de volume…mas alerta para mortalidade.


Doente crítico/urgente

n=222; mITT, triplo‑braço; duplamente‑cego; SU único (Taiwan); 2023; seguimento 14 dias

P — Adultos com vertigem periférica há ≤24 h.

Basal: idade ~58±18; 68% mulheres; 60% com episódios prévios; Vertigem basal ~8/10 (EVA).

I — Difenidramina 30mg EV (A) vs Bicarbonato de sódio ~1 mEq/kg EV (B) vs Combinação (C).

C — Comparador activo entre braços.

O 1º » MELHOR redução de vertigem 0→60min (EVA): A −4,4±2,7 vs B −5,1±2,2 vs C −5,6±2,1; ANOVA p=0,02; C melhor que A (p=0,01); B semelhante a A (p=0,34).    2º » Menor terapêutica de resgate: C 17,8% vs A 46,7% (p<0,001).         » Semelhantes náuseas: sem diferença aos 60min (C melhor que B aos 30min: −3,8 vs −2,4; p=0,01)         » Semelhante tempo no SU         » Maior letargia moderada com difenidramina (A 38,7%; C 30,1%) vs bicarbonato (B 8,1%)

         » Mais dor à injecção com bicarbonato (A 8,0%; B 17,6%; C 28,8%)

         » Sem EA graves.

Comentário: ECA unicêntrico, pequeno e com desfecho subjectivo a 60 min, mas um pouco menos relevante a subjectividade pois oculto e com sinal consistente para que a combinação aumente o alívio imediato da vertigem e, sobretudo, reduza a terapêutica resgate vs difenidramina (aqui pode haver uma comparação enviesada se a terapêutica de resgate incluía bicarbonato…). Adicionalmente, o bicarbonato isolado parece semelhante em eficácia e com muito menos letargia, mas à custa de mais desconforto na administração. O racional fisiológico do bicarbonato é especulativo - aumento da perfusão do ouvido interno e inibição do núcleo vestibular medial - e é necessária replicação multicêntrica, padronização de manobras de reposicionamento e estratificação por diagnóstico (VPPB vs neurite vestibular vs Ménière vs outros).

Conclusão: Na vertigem periférica aguda no SU, difenidramina + bicarbonato mais eficaz a curto-prazo (e bicarbonato isolado igual a defenidramina mas com menos letargia)


Neurologia

n=457; fase 2; triplo‑oculto; 10 hospitais (Noruega/Estónia); 12 semanas; financiamento público

P — Adultos 18–64 anos com Enxaqueca 2-8 dias / mês (± aura)   +   sem anti‑HT

         Basal: idade média 38.7; 86% mulheres; 5.7 dias de enxaqueca/mês.

I — Candesartan 8 mg/dia ou 16 mg/dia PO.

C — Placebo PO.

O 1º » MAIOR redução de dias de enxaqueca/mês (semanas 9–12): −2,04 vs −0,82; dif.−1,22 dias; p<0,0001.

    2º » Semelhante redução com 8mg vs 16mg.

         » Mais respondedores em ≥50% dos casos: 50% vs 28%

         » Mais tonturas com dose 16 mg: 30% vs 13%

         » Semelhantes EA graves (e raros) e semelhante descontinuação (~3%)

Comentário: Benefício modesto e ainda em ensaio de fase 2, mas relevante – ≈1 dia/mês a menos de enxaqueca vs placebo e mais do dobro de taxa de resposta ≥50% com magnitude semelhante a betabloqueantes/antiepiléticos, com relativamente boa tolerabilidade (apenas mais tonturas). Na verdade, já parecia equivalente a propranolol em ensaio (bastante) pequeno de 2014. Limitações incluem apenas 12 semanas de duração e exclusão de muitos doentes, incluindo doentes com enxaqueca mais crónica e menos episódica (foi fase 2). Aguardo ensaio de fase 3, mas, por enquanto, parece-me lícito manter o candesartan (incerto se outro ARAII também…) como opção de 1ª linha plausível em doentes normotensos ou hipertensos sem antiHT e com monitorização inicial da PA, com preferência para os 8mg, que pareceram manter a eficácia.

Conclusão: Candesartan reduziu 1 dia de enxaqueca na enxaqueca episódica (semelhante a BB?)


n ≈ 2.485; dois ECAs paralelos; 155 centros (5 países); seguimento 4 anos; operadores altamente selecionados; financiamento público & outros

P — Estenose carotídea assintomática ≥70%, sem AVC/AIT recente

I1 — Stent carotídeo (CAS) + Melhor tto médico (BMT) no ensaio 1

I2 – Endarterectomia (CEA) + BMT no ensaio 2C — BMT intensiva isolada em ambos.

O 1º » Composto aos 4 anos: AVC ou morte até dia 44 + AVC isquémico ipsilateral dos 44 dias aos 4 anos.

         » I1 – Melhor aos 4 anos: 2,8% vs 6,0% (dif. abs. −3,2 pp; p=0,02)

                    Pior Peri‑procedimento (0–44d): 0% vs 1,3% (7 AVC + 1 morte no CAS)

                    Melhor Pós‑44d: 1,7% vs 0,4% de AVC ipsilateral (BMT pior).

        » I2 – Sem significância aos 4 anos: 3,7% vs 5,3% (dif. −1,6 pp; p=0,24)

                   Sem significância (pior?) Peri‑procedimento: mais AVC em CEA (9 vs 3)

                   Sem significância (melhor?) depois 0,5% vs 1,3%/ano (não significativo).

Comentário:

  • Terapêutica conservadora: Ainda subóptima… só 60–70% com PA alvo, <80% com LDL alvo e ~50% com DM bem controlada — ou seja, há margem para fazer ainda melhor que neste ensaio apenas com comprimidos e estilo de vida, o que reduziria ainda mais o risco residual e, possivelmente, diluiria a vantagem do stent.

  • Stent: Numérica e estatisticamente “positivo”, mas com eventos raros, ICs apertados, p=0.02 e tipping‑point (uma espécie de fragility index que os próprios autores calcularam) de 3–4 eventos num ensaio de 1.200 doentes em 4 anos e com poucos eventos – ou seja, bastariam 3 ou 4 eventos diferentes para o resultado deixar de ser “positivo”. Tudo isto cheira a ruído estatístico e deixa desconfiar de real efeito sólido. Traduzindo: de 100 doentes que fazem stent, 1 pode evitar AVC em 4 anos, ao custo de ~1 AVC ou morte peri‑procedimento nos primeiros 44 dias, sendo que 95 doentes passam por um procedimento invasivo “para nada”. E isto em centros de excelência com operadores certificados, e doentes com anatomia favorável (havia 11 critérios de exclusão com base na anatomia) – no mundo real, o balanço tende a piorar.

  • Endarterectomia: Além deste CREST‑2, já tínhamos os SPACE‑2, ECST‑2 e estudos observacionais a apontar para o mesmo — sem benefício robusto sobre terapêutica conservadora na doença assintomática. Ou seja, com esta intervenção pagamos o risco peri‑procedimento sem contrapartida clara em 4 anos.

  • Geral: Como os próprios autores foram alertando para as nuances, diria que o ECA nos deixa margem para achar que podemos intensificar a terapêutica médica na maioria dos casos. Quando não conseguirmos ou em doentes muito seleccionados, o stent carotídeo será, provavelmente, a melhor estratégia. Já a endarterectomia, parece ficar para trás na corrida.

Conclusão: Na estenose carotídea assintomática ≥70%, tratamento médico optimizado na maioria +- stent em seleccionados parece a melhor estratégia.



ESTUDOS OBSERVACIONAIS

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REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Geral, Geriatria & Paliativos

N = 25 coortes longitudinais / 5.711 doentes, 7 países; PubMed/EMBASE/Scopus; 2014–2024

Introdução: As directrizes antecipadas de vontade (e também, agora dito por mim e não pelo artigo, as leis da eutanásia) assentam na premissa de que preferências e objetivos se mantêm estáveis…mas a prática e a sensatez sugerem o contrário. Contudo, esta instabilidade não tinha sido avaliada sistemáticamente. Esta revisão procurou estimar a proporção de mudança de preferências dos doentes ao longo do tempo e factores associados.

Métodos:

  • Pesquisa com dupla triagem independente

  • Extracção por um autor com verificação

  • Avaliação de qualidade NIH para estudos observacionais.

  • Síntese narrativa e regressão ao nível do estudo para identificar preditores de instabilidade (proporção que muda objectivos/preferências).

Resultados:

  • Em 10/25 estudos, ≥50% dos doentes alteraram objectivos/preferências ao longo do tempo.

  • 15/25 estudos com qualidade “boa”, 10/25 com “razoável”.

  • Na meta‑regressão de estudos “bons”, maior número de avaliações associou‑se a maior instabilidade observada (β = 0,07; IC 95% 0,02–0,12); não houve associação com intervenção de DAV entre avaliações, tempo entre avaliações, duração de seguimento ou diagnóstico onco vs não‑onco.

  • Síntese narrativa: mudanças no estado de saúde, estados emocionais e compreensão prognóstica emergiram como motores de mudança; DAV prévia não estabilizou preferências.

Comentário: A mensagem pode ser desconfortável, mas útil que a conheçamos: objectivos e preferências em fim-de-vida são dinâmicos e contextuais. Quanto mais se avalia, mais mudança se detecta — não por “inconsistência” do doente, mas porque a condição, emoções e entendimento do futuro modificam-se. Em vez de confiar em documentos estáticos, a DAV deve ser um processo contínuo, com re-avaliações regulares, permissão de “linguagem de incerteza” e preparação para decisões em tempo real com o doente e família. A métrica de qualidade não deveria ser simplesmente “preencher/ter formulário”, mas sim a capacidade do sistema em captar e operacionalizar essas mudanças quando surgem. Para mim, é apostar numa rede forte de cuidados paliativos em todas as esferas da sociedade, desde os cuidados médicos primários a terciários à comunidade local da junta de freguesia e paróquia.

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n = 3.961, subanálise de ARTESiA (FA subclínica e risco embólico, duplo‑oculto, double‑dummy; apixabano vs aspirina)

Introdução: No ECA ARTESiA, o apixabano reduziu (poucachinho…) AVC/embolismo vs aspirina à custa de mais hemorragia major. Esta subanálise procurou caracterizar os local, gravidade e factores de risco para ajudar a balancear benefício‑risco.

Métodos:

  • Análise da população tratada

  • Comité oculto adjudicou hemorragias major (ISTH)

  • Análise de locais críticos (intracraniano, retroperitoneu, etc.) vs não críticos

  • Modelação multivariável para factores associados.

Resultados:

  • Hemorragia major: 1,71 vs 0,94 por 100 doente‑ano (HR 1,80; IC 95% 1,26–2,57) com apixabano vs aspirina, sobretudo à custa de hemorragia gastrointestinal (0,89 vs 0,40 por 100 doente‑ano; HR 2,23; 1,32–3,78).

  • Hemorragia intracraniana: 0,33 vs 0,40 por 100 doente‑ano (HR 0,82; 0,43–1,57); fatal: 0,10 vs 0,16 por 100 doente‑ano (HR 0,63; 0,20–1,91); diferenças não significativas.

  • Entre 133 eventos major, os com apixabano foram menos frequentes em locais críticos (27,9% vs 46,8%) e intracranianos (18,6% vs 42,6%).

  • A maioria dos eventos major foram “não-emergências”, dominados por queda de Hb ≥2 g/dL.

  • Factores associados a hemorragia major: AINEs (HR 10,25), cancro (HR 2,87), apixabano (HR 1,84) e idade (HR 1,47 por +5 anos).

Comentário: O trade‑off do ARTESIA ficou mais claro: mais hemorragia global com apixabano, sobretudo à custa de HGI, sem excesso de hemorragia intracraniana/fatal, contraposto a menos AVC. Mais do que saber tudo isto, a grande questão é: devemos ou não anticoagular FA subclínica? E para isso convém olhar para todos os ensaios e não apenas para este, que peca à partida por não ter comparado com placebo.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=528; follow-up 10 anos do TOPKAT (ECA multicêntrico pragmático em 27 hospitais NHS, OA anca medial OA)

Introdução: PPA sempre foi vendida como “joelho mais fisiológico, recuperação melhor, mas mais risco de revisões”. No ensaio TOPKAT, já se sugeria equivalência clínica aos 5 anos com a PPA e vantagem económica, mas faltava saber se isso se mantinha a 10 anos — onde a durabilidade e as revisões de prótese começam a pesar.

Métodos:

  • Aleatorização 1:1 PPA vs PTA

  • Cirurgiões experientes em ambos ou com experiência no procedimento.

  • Desfecho primário: Oxford Knee Score (OKS) aos 10 anos (intenção de tratar) e AUC do OKS ao longo do tempo

  • Desfechos secundários: complicações, reoperações, revisões; análise de custo‑efectividade (QALYs, custos do NHS).

Resultados:

  • Follow‑up OKS aos 10 anos em 73% dos elegíveis vivos/não-perdidos.

  • OKS: diferenças médias entre grupos muito pequenas, bem dentro do limiar de relevância clínica (Δ 0.27 pontos; IC −1.59 a 2.13; AUC Δ 0.45; IC −0.98 a 1.88) — na prática, ambos “igualmente bons”.

  • Complicações, reoperações e revisões aos 10 anos muito semelhantes, quer na análise por tratamento recebido quer por alocação: ≈4–6% revisões em ambos.

  • PPA mais custo‑efectiva: mais QALYs (diferença média 0,322, IC −0,069 a 0,712) e custos mais baixos (−£731, IC −1352 a −110).

Comentário: Em doentes com OA da anca medial isolada e mãos experientes, o TOPKAT continua a dizer o mesmo aos 10 anos: clinicamente, PPA e PTA são praticamente indistinguíveis, e do ponto de vista de sistema de saúde, a PPA tende a dar mais qualidade de vida por menor custo. O grande asterisco é o “em mãos experientes”: extrapolar estes resultados para contextos com baixo volume de PPA ou pouca familiaridade técnica pode inverter a equação (mais revisões e/ou mais complicações). Para quem tem equipa treinada, faz pouco sentido preferir PTA “por princípio” em OA medial pura. Para quem não tem, a prioridade pode não ser o tipo de prótese, mas sim organizar vias de referenciação para centros com experiência em vez de multiplicar PTAs “one‑size‑fits‑all”.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=1.798 doentes / 4.563 paracenteses, coorte retrospectiva, centro único em Chicago, 2018-2024

Introdução: A via “tradicional” no quadrante inferior lateral (habitualmente esquerdo, o ponto “McBurney invertido”) para evitar contacto com intestino tem a desvantagem de maior prevalência de vasos epigástricos. A via mediana, na zona relativamente avascular da linha alba cerca de 2-3cm infra-umbilical, pode reduzir hemorragia.

Métodos:

  • 4.513 procedimentos com localização documentada (≈5% na linha média).

  • Recolha de características basais, incluindo etiologia de ascite e coagulograma

  • Análise de ocorrência de hemorragia e associação com localização.

·        Desfecho primário: hemorragia clinicamente significativa a 7 dias (hemorragia confirmada por TC que levou a transfusão/ateroembolização/morte).

Resultados:

  • Hemorragia global 1,3% (60/4 563).

  • Hemorragia por local: Linha média 0/230 (0%) vs lateral 60/4 283 (1,4%); p=0,03.

  • No subgrupo cirrose, doentes da via mediana tinham MELD ligeiramente mais alto (25 vs 22) (o que deveria desfavorecer os resultados para esta via)

  • Regressão logística não identificou variáveis com OR robusto para hemorragia.

Comentário: Sinal consistente com a anatomia — a linha alba é relativamente avascular — e clinicamente relevante, embora provenha de um único centro, com alocação não randomizada (possível selecção para midline quando janela segura evidente) e incerteza sobre uso sistemático de técnica ecoguiada com ou sem Doppler para mapear os vasos epigástricos. Nas minhas paracenteses, passarei a considerar a via mediana 2–3 cm infra‑umbilical quando a ecografia (com Doppler) confirmar janela de drenagem adequada e segura e sem vasos, mantendo vigilância activa para complicações e técnica estéril rigorosa, embora a evidência seja ainda muito pobre.


Geral, Geriatria & Paliativos

n ≈162.000, seguimento 23 anos do ERSPC (rastreio PSA, 8 países europeus, desfecho 1º morte por cancro prostático)

Introdução: À escala populacional, a única bitola que realmente interessa de qualquer rastreio organizado é a mortalidade total. Em relação ao PSA, a história do rastreio é já velha e anda à volta de ganhos pequenos e tardios em mortalidade específica, pagos com sobrediagnóstico e sobretratamento. O prolongamento do seguimento para 23 anos é um “teste de realidade”: se o rastreio é relevante, deveria mover a mortalidade total a longo-prazo.

Métodos:

  • Avaliação de mortalidade específica por cancro da próstata, incidência cumulativa, e números absolutos: mortes evitadas por 10.000 convidados e por cancro diagnosticado.

Resultados:

  • Mortalidade por cancro da próstata com diferença absoluta 0,22% (1,4% vs 1,6%) — 22 mortes a menos por 10.000 homens convidados ao fim de 23 anos,  NNR 456

  • Mortalidade total essencialmente igual entre braços, apesar do enorme tamanho e do acompanhamento longo — sinal claro de que o rastreio não move esta agulha.

  • Incidência de cancro mais elevada no rastreio (14% vs 12%), compatível com sobrediagnóstico persistente.

Comentário: Sejamos francos e honestos: 22 em 10.000 é uma redução específica minúscula que não se traduz em mais anos de vida globais, e a prova está na igual mortalidade total igual, confirmando que a maioria morrerá de outra causa (como por exemplo por iatrogenia de sobrediagnóstico e sobretratamento…). O custo em sobrediagnóstico/biopsias/tratamentos continua substancial, mesmo numa era mais “esperar e vigiar”. Se se fizer PSA, que seja por risco selecionado e com vias modernas para reduzir malefício e aumentar efectividade (RM pré‑biópsia, vigilância activa alargada, intervalos longos quando PSA basal é baixo). Mas vender este estudo e rastreio como “salva-vidas” (como se tem visto por aí na interpretação do estudo) é errado. Os doentes querem sobretudo viver mais e com qualidade, seja pelo que seja.


n=30; coorte prospectiva; centro de referência italiano

Introdução: A ATTRv “clássica” está muito associada a polineuropatia. Por outro lado, a ATTRwt foi durante anos rotulada como “variante cardíaca”, mas tem-se vindo a notar prevalência de síndrome do túnel cárpico e estenose lombar aumentada, sendo uma questão saber o quão frequente é a neuropatia para além do túnel cárpico.

Métodos:

  • Inclusão consecutiva de doentes com ATTR selvagem (ATTRwt) com cardiomiopatia confirmada; excluídos doentes com causas conhecidas de polineuropatia

  • Exame neurológico, sintomas autonómicos e condução do nervo sural como definição de neuropatia sensitiva axonal.

  • Grupos de controlo por idade/sexo: não diabéticos e diabéticos

  • Biópsia do nervo sural em subgrupo com neuropatia para pesquisa de amilóide.

Resultados:

  • S. do túnel cárpico em 70% (maioria bilateral).

  • Sintomas sensitivos que não túnel cárpico em 33%; hipotensão ortostática neurogénica em 23%.

  • Condução do nervo sural anormal em 60% dos ATTRwt vs 30% nos controlos diabéticos e 13% nos não diabéticos.

  • Em 4 doentes com neuropatia submetidos a biópsia do nervo sural, 2 tinham depósitos amilóides no nervo.

Comentário: Este estudo parece ser bastante informativo de que a ATTRwt não afecta só miocárdio: a polineuropatia entra no quadro com frequência, com túnel cárpico bilateral e queixas autonómicas e sensitivas discretas. Limitações de ser estudo com amostra pequena, centro único, população muito idosa e sem avaliação de fibras pequenas, além de que a confirmação em biópsia foi muito rara, pelo que a causalidade e a prevalência reais ficam por demonstrar. Para a nossa prática, manter o alarme para história de túnel cárpico bilateral, estenose lombar e sintomas autonómicos em doentes com cardiomiopatia por ATTRwt, que devem motivar exame neurológico e electromiograma.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=598 ep. de endocardtie, coorte mista retrospectiva/prospectiva; Lausanne, 2014–2024

Introdução:

A AHA e a ESC divergem na estratégia de follow-up de endocardite, sendo que a europeia recomenda hemocultura precoce de rotina (1ª – 2ª semana depois de antibioterapia) mesmo que doentes assintomáticos. Será que é mesmo necessário?

Métodos:

  • Diagnóstico segundo Duke 2023; Pedido de hemoculturas precoces ao critério do médico assistente

  • Hemoculturas de follow‑up “precoces”: colhidas até 14 dias após fim da antibioterapia

  • Seguimento até 90 dias.

  • Recorrência (mesmo agente ou novo) de endocardite até 120 dias pós‑tratamento:

  • Excluídos agentes que não crescem em hemocultura, etiologia desconhecida, doentes em antibioterapia supressiva prolongado, falecidos durante a terapêutica ou sem hemoculturas de follow‑up nos 1os 14 dias pós-abt.

Resultados:

  • Hemoculturas de follow‑up até 90 dias em 215/598 episódios (36%); 1ª colheita mediana no dia 10 (IQR 6–18).

  • Recorrência de endocardite até 120 dias: 19 episódios (3%) – 11 recidiva (mesmo agente), 8 reinfecções (outro agente).

  • Hemoculturas precoces (≤14 dias) em 135 episódios (23%) à positivas em 12 (9%):

    • 10 bacteriemias por agente diferente, em que a endocardite foi excluída após imagem e discussão na Endocarditis Team.

    • 2 verdadeiras recorrências (1 recidiva, 1 reinfecção) – ambos sintomáticos na altura da colheita.

  • Os outros 17 episódios de recorrência (10 recidivas, 7 reinfecções) foram diagnosticados entre os dias 15 e 120 à em 8 destes (~50%), hemoculturas precoces foram negativas.

  • Em termos de “diagnostic yield”, a estratégia de colheita precoce em assintomáticos detectou recorrência em ≈1%, em doentes sintomáticos, e a maioria surgiu fora da janela dos 14 dias.

  • Hemoculturas precoces pedidas sobretudo em: Charlson mais elevado, endocardite enterocóccica e nos sem cirurgia/extracção de dispositivo.

Comentário:

A prática local reflectiu pouco a recomendação da ESC (apenas em ¼ dos doentes) e os dados disponíveis (mesmo neste grupo seleccionado onde, por alguma razão, se decidiu pedir hemoculturas) mostraram um rendimento diagnóstico muito baixo em assintomáticos, falhando ainda várias recorrências que surgem depois do dia 14. Estes resultados alinham‑se com a posição da AHA: não fazer hemoculturas de rotina em doentes assintomáticos após fim da terapêutica de endocardite, privilegiando educação para sintomas e sinais de alerta e colheita rápida sempre que surjam sinais de nova infecção ou decompensação. Limitações: centro único de elevada especialização, parte da coorte retrospetiva, estratégia de colheita não sistemática (viés de selecção para doentes de maior risco), ausência de dados de hemoculturas feitas noutras instituições e de registo sistemático de sintomas nos episódios sem recorrência. Ainda assim, é provavelmente a melhor evidência até agora sobre este tema.


n=247, coorte retrospectiva multicêntrica, 17 hospitais da Coreia do Sul (2009–2023)

Introdução: A meningite comunitária clássica em adultos é dominada pelo pneumococus, mas a vacinação generalizada pode ter mudado o panorama. Em paralelo, a Klebsiella pneumoniae hipervirulenta (hvKp), tem emergido como uma bactéria da comunidade grave, sobretudo na Ásia.

Métodos:

  • Inclusão de doentes ≥18 anos com diagnóstico de meningite bacteriana confirmada por LCR ou hemoculturas

  • Análise por quinquénios (2009–13 vs 2019–23).

  • Desfechos: mortalidade aos 30 dias atribuível à meningite; avaliação de susceptibilidade aos antibióticos.

Resultados:

  • S. pneumoniae caiu de 36% para 19%   vs    K. pneumoniae aumentou de 7% para 29%, tornando‑se o principal agente nos últimos 5 anos.

  • Mortalidade aos 30 dias atribuível: 36% com Klebsiella vs 20% com Pneumococus.

  • Sensibilidade antibiótica das Klebsiellas: maioria sensíveis a quinolonas e cefalosporinas de 3ª geração e todas aos carbapenemos

Comentário: Na Coreia do Sul, a hvKp está a preencher o vácuo deixado pela vacina pneumocócica — com letalidade mais elevada, perfil comunitário, e disseminação global crescente. Na Europa/EUA é ainda uma causa rara de meningite, mas, para os doentes que regressam da Ásia (sobretudo Coreia) com meningite, deve-nos activar o radar para Klebsiella (ainda mais se abscesso hepático ou infecções metastáticas concomitantes). Empiricamente, manter cobertura ampla inicial nesses doentes (ceftriaxona + vancomicina), com rápido ajuste por susceptibilidade ou agravamento clínico (para carbapeneme).


POCUS

estudantes de PA de um centro académico; ocultação simples; ensaio interventional,

Introdução: O ensino de POCUS exige domínio cognitivo e psicomotor. A técnica de Peyton (demonstração → decomposição → compreensão do passo‑a‑passo com verbalização do aluno → execução supervisionada), que eu desconhecia, tem ganho tracção, mas faltavam dados no ensino de POCUS sobre retenção e aplicações mais complexas (p. ex., cardíaca).

Métodos:

  • Aleatorização de turmas; Comparação de ensino clássico (ver – fazer) com Peyton (4 passos)

  • Instrutores experientes; currículo horizontal em 2 meses com prática deliberada obrigatória entre checkpoints; scoring por órgão e total

  • Wilcoxon unicaudal e modelo logístico ordinal misto para efeito global.

  • Três momentos: imediato, intermédio, diferido.

Resultados:

  • Efeito global: maior probabilidade de pontuações totais mais altas com Peyton (OR 4,2; p=0,003).

  • Por órgão: benefício em cardíaco (OR 2,3; p=0,032), pulmão (OR 2,5; p=0,034) e rim (OR 3,0; p=0,015); tendência em aorta; sem benefício em bexiga (tarefa simples).

  • Por fase: melhoria com Peyton nas fases imediata (p=0,031) e diferida (p=0,011); não significativo na intermédia.

Comentário: Para quem ensina POCUS, o recado é pragmático: para competências mais complexas (POCUS cardíaco, pulmão, rim), estruturar ensino com Peyton + prática deliberada rende ganhos que persistem. Para tarefas simples (bexiga), o retorno é menor. Porém, trata-se um estudo de um único centro académico, com estudantes de PA e estatística unicaudal (assume direção do efeito), o que pede replicação noutras populações (internos, médicos) e com outcomes clínicos/OSCE cegos. Enquanto isso, vale a pena adotar a sequência de Peyton para módulos complexos, alinhar prática deliberada ao longo do tempo e avaliar retenção, não só desempenho imediato.


n=312 adultos, coorte prospectiva em 2 fases, 1 SU em Turim (Itália),

Introdução: A triagem no SU é crítica para seriar os doentes por prioridade e organizar o sistema, mas imperfeita. Será que integrar POCUS por enfermeiros treinados poderia refinar códigos de triagem sem atrasos graves?

Métodos:

  • 9 enfermeiros experientes em triagem + POCUS (média >150 exames prévios); aparelhos portáteis.

  • Avaliações guiadas por sintomas: pulmão (pneumotórax, derrame, congestão), abdómen/pelve (retenção urinária, AAA), veias (TVP).

  • Tempos cronometrados; NRI (net reclassification index) vs triagem padrão; revisão independente pós-alta para código "correcto".

Resultados:

  • Mediana de tempo de triagem: 180 seg (IQR até 540); +90 seg com POCUS (p<0,01).

  • NRI: 8% em urgências, 5% em menos urgentes (33% em emergências, 25% em não urgentes).

  • Enfermeiros reportaram que POCUS mudaria código em ~1/3 dos casos - alterações comuns: ausência de sliding pulmonar, derrame pleural bilateral, retenção urinária, AAA sem rotura, edema de partes moles.

Comentário: Sinal promissor de viabilidade — +1,5 min de triagem por doente para potencial refinamento de prioridade, sem grande impacto no tempo total de espera (espera de 60–240 min). No entanto, observacional, n pequeno, centro único, enfermeiros super‑treinados (4h extra pré‑estudo e >150 exames) e sem padrão de ouro universal e consensual para “triagem correcta". Se queremos mesmo esta implementação, começar por equipas com POCUS consolidado, protocolos sintoma‑específicos, aparelhos portáteis, e medir não só tempo de triagem, mas tempos de espera, triagem errada e desfechos orientados ao doente. E antes de tudo, alguém que faça um ECA. Como comentário final, parece-me haver coisas mais urgentes para resolver em relação à triagem antes de começarmos a perder tempo e recursos com isto.


n=99; estudo prospectivo observacional; Argentina; 2024

Introdução: A janela subcostal (SC) é a referência para avaliar distensão + colapsibilidade da veia cava inferior (VCI) – que é uma variável de substituição de PVC aumentada – mas inacessível em ~20% (pós-op, obesidade, gravidez). A também apelidada de “janela do internista”, a janela transhepática (TH), é a alternativa comumente utilizada, mas faltavam dados de concordância categórica (relevante para decisão rápida além mera correlação linear).

Métodos:

  • População: Voluntários saudáveis + ventilados + não ventilados

  • Objectivo primário: Janelas SC vs TH para diâmetro máximo da VCI no fim da expiração: reduzido (<10 mm), intermédio (10–20 mm) e elevado (>20 mm).

  • Objectivo secundário: Janelas SC vs TH para índice de colapsibilidade: “respondedores” (IC>42%) vs “não respondedores”

  • Categorização qualitativa; Bland-Altman, Pearson e concordância exacta por categoria/ventilação/BMI.

  • Análise de sensibilidade/especificidade para "respondedores"

Resultados:

  • Concordância global: 83,8% (IC 76–90%) - Concordância por diâmetro: reduzido 93,8%, intermédio 84%, elevado 82%.

  • Sem efeito da ventilação (p=0,83); pior se IMC≥30 (73,9% vs 89,5%; p=0,086).

  • Viés Bland-Altman (medida de acordo) +0,22 mm (limites -6,99 a +7,43 mm) à ou seja, em média, a janela TH mede +0,22mm de diâmetro (pouco)

  • r Pearson (medida de correlação, entre -1 a +1) 0,86 global (0,74–0,81 por categoria) à ou seja, em média, as curvas de subida / descida de valores nas 2 janelas correlacionam-se

  • Sensibilidade 28% / Especificidade 93% da janela TH para “respondedores”

Comentário: A janela TH é uma alternativa viável quando a SC falha — boa concordância categórica (>80%) independente de ventilação, mas cautela em obesos (limites Bland-Altman largos). Para decisões dicotómicas rápidas (diâmetro normal vs elevado) parece sustentar-se bem. Quanto à colapsibilidade dinâmica, a TH tem baixa sensibilidade (mas quem é que usa a VCI para avaliar resposta a fluidoterapia?...). Limitações: n modesto, observacional, sem desfechos clínicos. Na prática, se janela SC impossível, a janela TH serve para categorizar uma “VCI estática”, mas priorizar SC sempre que possível até melhor evidência.


n=50, coorte prospectiva, EUA (NY)

Introdução: Colocação de linha arterial é um procedimento invasivo e a sua utilização de rotina foi agora colocada em causa por um ECA muito recente.

Métodos:

  • Doentes críticos com linha arterial para monitorização da PAS

  • Método padrão (linha arterial) vs medição da PAS POCUS c/ Doppler colorido (CD) e esfingomanómetro

  • Medição POCUS-CD

    • CD sobre a artéria braquial.

    • 1º Cuff de pressão no braço insuflado para eliminar o fluxo -> 2º desinsuflado até retorno do sinal CD

    • Pressão anotada no momento de retorno do sinal CD

  • Comparação estatística entre valores de PAS nos dois métodos.

Resultados:

  • Correlação forte entre PAS intraarterial e PAS por POCUS-CD (coeficiente de Pearson 0,96).

  • Análise de Bland-Altman sugeriu que medição por POCUS com CD é precisa o suficiente para uso clínico confiável.

Comentário: O POCUS com Doppler colorido pode ser útil para medir PAS em situações onde a auscultação directa ou o o cuff oscilométrico automático são pouco confiáveis, especialmente em doentes críticos. Portanto, este método oferece uma alternativa menos invasiva e de rápida execução. Limitações: Não comparado com cuff oscilométrico e/ou auscultação e esfigomanómetro

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Geral, Geriatria & Paliativos

Desconhecia esta síndrome PPP, mas estarei atento.


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