No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- AAS --> Descontinuar AAS de prevenção primária?...arriscado?...
- Painel viral --> Não diminuiu o uso de antibióticos, aumentando antivirais e diminuindo RxTx (JAMA IM)
- Analgesia --> Cetamina vs Morfina: Cetamina mais rápido mas menos duradoura (AJEM)
- Acatísia induzida por antipsicótico --> VitB6, Bianserina e Mirtazapina no pódio do tratamento (JAMA NO)
🍰 Nata
- Anti-agregação --> Dupla por 3 meses não-inferior a 12 meses (SHARE, JAMA Network Open)
- Gonartrose --> Fisioterapia vídeo-guiada não-inferior a presencial (PEAK, Lancet)
- PAC --> Diagnóstico por biologia molecular aumentou a antibioterapia dirigida e sua rapidez (JAMA NO)
- ETE --> No doente crítico (UCI), técnica guiada por vídeo muito superior (ACC&PM)
- Analgesia --> Adicionar dexametasona reduziu morfina na artroplastia da anca (RECIPE, Lancet Rheuamtology)
- GPAE --> Benralizumab não-inferior a mepolizumab (ambos anti-Il5) (MANDARA, NEJM)
- Carcinoma urotelial avançado --> Novo esquema de 1ª-linha "EV+P" com grande melhoria de SG (EV-302, NEJM)
- Internamento psiquiátrico --> Estratégia "portas abertas" não-inferior (Lancet Psychiatry)
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: CVC e complicações
- Primários: Atletas com FEj reduzida | S. de Brugada e características | FA pós-CABG e recurrência | TCE no doente idoso | Endocardite: utilidade dos novos critérios Duke e fundoscopia
- Casos e séries: Vasculite-ANCA vs Arterite de Células Gigantes (viés de ancoragem) | Rash e mucosite associada a M. pneumoniae | Ileíte associada a capecitabina | Diabetes e doença cutânea bolhosa | ELA e reflexão paliativa
☝ Opiniões
- Perspectiva: PAC e macrólidos | Plástico e RCV (TWIC) | Valor p e ECAs | Classificação de neurofármacos e nova app "NbN3" | SPRINT e controlo mau | Exercício e benefício no pós-COVID | Digoxina e comparação com iSGLT2 na ICFEp | Confiar na evidência e Cochrane
- Notícias: Viés de publicação nos países nórdicos
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cardiovascular
Aspirin Discontinuation Among Baseline Users in Contemporary Primary Prevention Aspirin Trials | Circulation
3 ECAs / n=47.140 / 7.222 (15%), ASPREE/ASCEND/ARRIVE, 2018
P - Adultos (idosos ; FRV ; DM2)
I - Descontinuar AAS em prevenção primária
C - Manter AAS em prevenção primária
O 1º » MAIS eventos CV - HR 1.21 (1.05-1.39)
2º » Igual/menor? risco hemorrágico - HR 0.86 (0.68-1.10)
Comentário: Mais um para pensarmos, repensarmos, desesperarmos um pouco e, finalmente, assumirmos que sabemos mais da incerteza terapêutica do que achamos (não significando que devamos niilismicamente desistir...). Os já mais que famosos "3 A" - ASPREE, ASCEND e ARRIVE, ECAs de AAS em prevenção primária - demonstraram que a estratégia clássica de AAS para prevenir não é a estratégia a seguir, mesmo em idosos, diabéticos ou FRV sem eventos. Mas e nos que já faziam AAS e querem parar? Agora paramos? As recomendações mais recentes são pouco claras. Dizem-nos claramente para não começarmos, mas não sabem muito bem o que dizer quanto ao parar nos que já faziam. No entanto, a minha prática e de muitos é a de acabar por parar. Já sabiamos através de um estudo observacional sueco que havia sinal para malefício em doentes que já faziam AAS, mas sinal observacional há para tudo. Agora, pela análise de 15% dos doentes dos 3 ensaios (e só com dados de base de 2 deles, na verdade), vemos que existe, de facto, sinal para mais eventos quando paramos (podendo haver menos hemorragia, mas não temos doentes suficientes). Como explicar isto? Uma possibilidade mais óbvia é viés de seleccção pois, no fundo, isto é mais uma espécie de meta-análise de análise de subgrupo que uma meta-análise de ensaios. Ou seja, estamos a fatiar selectivamente o bolo para pegar nos poucos doentes que já faziam à aspirina. Dentro dos vários vieses de selecção, surge um provável de influenciar os resultados em favor da ASA: viés de sobrevivente. Os doentes que já toleraram aspirina há vários anos e sem complicações representam um subgrupo seleccionado. Para acreditar a sério nestes resultados, gostaria de ver um ensaio a estudar o assunto. Até lá, teremos sempre este sinal. Não é só Paris.
Conclusão: Sinal para malefício nos doentes que já faziam ácido acetilsalicílico e depois suspendem. Incerto, precisamos de um ECA.
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Clinical Outcomes of Rapid Respiratory Virus Testing in Emergency Departments | JAMA Internal Medicine
11 ECAs / n=6.068, PRISMA, Medline/Embase/Scopus/WoS, GRADE, CRoBT, 1985-2022
P - Infecção respiratória aguda (qualquer idade) + SU
I - "Painel viral rápido"
C - Habitual
O » IGUAL uso de antibióticos (sem dif. em qualquer subgrupo)
» Maior uso de oseltamivir (ou outro antiviral antiinfluenza)
» Menor uso de radiografia torácica e testes sanguíneos
» Igual tempo de estadia, hospitalizações, regressos ao SU e testes urinários
Comentário: Interessante. Esperaria redução do uso de antibioterapia com maior utilização de testes virais, que me parece uma das maiores desvantagens da sua utilização (a confirmação, na maioria dos casos, é irrelevante). Será por maior uso sem maior diagnóstico? Será uso indiscriminado e muito elevado de antibioterapia no geral, e mesmo apesar de teste viral positivo? Não sei. Das análises de subgrupos feitos, não houve diferença (mas não estudaram as outras hipóteses). Bem, fica a prova de que nem toda a teoria ficará essencalmente comprovada depois de testarmos.
Conclusão: Painel viral rápido no serviço de urgência aumentou utilização de antivirais, diminuiu radiografia e testes sanguíneos e não alterou antibioterapia.
Geral, Geriatria & Paliativos
15 ECAs / n=1768, Cochrane methodology (PRISMA, PROSPERO, ...),
P - Dor aguda no SU
I - Cetamina 0.1-0.5 mg/kg
C - Morfina 0.1 mg/kg
O » Menos dor após 15 e 30 minutos com Cetamina
» Mais dor após 120 minutos com Cetamina
» Menor eficácia se via intranasal com Cetamina
» Menos EAs requerendo intervenção com Cetamina
Comentário: Não é de todo a nossa prática começar à bruta com opióide no SU. Muito menos usar cetamina em dose analgésica, devendo haver poucos em Portugal (excepto talvez anestesistas) que saibam desta utilização em doses 10x menores que a sedativa. No entanto, para quem o pratica, fica aqui a comparação. Alerto para a dose heterogénea da cetamina, sobretudo quando o perigo da dissociação surge teoricamente a partir dos 0.3mg/kg (no entanto, não parece ter limitado muito a meta-análise já que, mesmo assim, os eventos adversos foram menores).
Conclusão: Na utilização de opióide ou cetamina no SU, a cetamina parece ter um efeito mais rápido e ser mais segura mas menos duradoura.
Neurologia
Drug Efficacy in the Treatment of Antipsychotic-Induced Akathisia | JAMA Network Open
15 ECAs / n= 492, PRISMA, Medline/WoS/GoogleScholar,2018
P - Acatísia (scores validados)
I - Tratamento para acatísia (10 diferentes)
C - Placebo ou Cuidados habituais
O 1º » MAIS eficácia (ordem decrescente) com - Mirtazapina, Biperideno, VitB6, Trazodona, Mianserina e Propranolol*
» IGUAL eficácia com - ciproheptadina*, clonazepam, zolmitriptano e valproato
*análise de sensibilidade não confirmou
2º » Sonolência com Trazodona e Mirtazapina | Sialorreia e Depressão com Valproato | Xerostomia com
biperideno e valproato | Hipotensão com valproato
» Melhor relação eficácia / tolerância com VitB6, Mirtazapina e Bianserina
Comentário: Não tenho muito a comentar sobre um tema sobre o qual não sei muito. Antes de mais, um alerta. 15 a 30% dos doentes a fazer antipsicóticos podem experienciar “acalatísia”, uma sensação de inquietação descontrolada. Achei este número muito elevado e faz-me repensar que talvez tenha subdiagnosticado este fenómeno. Agora a revisão. Fiquei surpreendido com i) utilização de vitamina B6 com boa prova (parece ser o melhor tratamento), ii) mirtazapina estar no pódio dos mais eficazes e melhor tolerados e iii) propranolol ser o menos eficaz (de todos os eficazes) e até possivelmente não eficaz depois de análise de sensibilidade. Da próxima, já o saberei.
Conclusão: Dos 10 tratamentos testados em ECA para a acatísia induzida por antipsicóticos, vitamina B6, mirtazapina e bianserina ficaram no pódio, trazodona, mianserina e propranolol mantém-se no campeonato e ciproheptadina, clonazepam, zolmitriptano e valproato foram desqualificados.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
Aspirin Discontinuation Among Baseline Users in Contemporary Primary Prevention Aspirin Trials | Circulation
3 ECAs / n=47.140 / 7.222 (15%), ASPREE/ASCEND/ARRIVE, 2018
P - Adultos (idosos ; FRV ; DM2)
I - Descontinuar AAS em prevenção primária
C - Manter AAS em prevenção primária
O 1º » MAIS eventos CV - HR 1.21 (1.05-1.39)
2º » Igual/menor? risco hemorrágico - HR 0.86 (0.68-1.10)
Comentário: Mais um para pensarmos, repensarmos, desesperarmos um pouco e, finalmente, assumirmos que sabemos mais da incerteza terapêutica do que achamos (não significando que devamos niilismicamente desistir...). Os já mais que famosos "3 A" - ASPREE, ASCEND e ARRIVE, ECAs de AAS em prevenção primária - demonstraram que a estratégia clássica de AAS para prevenir não é a estratégia a seguir, mesmo em idosos, diabéticos ou FRV sem eventos. Mas e nos que já faziam AAS e querem parar? Agora paramos? As recomendações mais recentes são pouco claras. Dizem-nos claramente para não começarmos, mas não sabem muito bem o que dizer quanto ao parar nos que já faziam. No entanto, a minha prática e de muitos é a de acabar por parar. Já sabiamos através de um estudo observacional sueco que havia sinal para malefício em doentes que já faziam AAS, mas sinal observacional há para tudo. Agora, pela análise de 15% dos doentes dos 3 ensaios (e só com dados de base de 2 deles, na verdade), vemos que existe, de facto, sinal para mais eventos quando paramos (podendo haver menos hemorragia, mas não temos doentes suficientes). Como explicar isto? Uma possibilidade mais óbvia é viés de seleccção pois, no fundo, isto é mais uma espécie de meta-análise de análise de subgrupo que uma meta-análise de ensaios. Ou seja, estamos a fatiar selectivamente o bolo para pegar nos poucos doentes que já faziam à aspirina. Dentro dos vários vieses de selecção, surge um provável de influenciar os resultados em favor da ASA: viés de sobrevivente. Os doentes que já toleraram aspirina há vários anos e sem complicações representam um subgrupo seleccionado. Para acreditar a sério nestes resultados, gostaria de ver um ensaio a estudar o assunto. Até lá, teremos sempre este sinal. Não é só Paris.
Conclusão: Sinal para malefício nos doentes que já faziam ácido acetilsalicílico e depois suspendem. Incerto, precisamos de um ECA.
P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy with Drug-Eluting Stent - SHARE | JAMA Network Open
n=1.387, não-oculto, 20 centros da Coreia do Sul, 2017-2020
P – Lesão coronária de novo + ICP bem-sucedida (DES)
I – AAS + iP2Y12 por 3 meses
C – AAS + iP2Y12 por 12 meses
O 1º » NÃO-INFERIOR / inferior? evento clínico adverso* aos 3-12 meses – 1.7 vs 2.6 %, -093 (-2.64 a 0.77), p<.001
*Hemorragia Major (BARC 3-5) e MACE/MACVE
2º » Iguais / melhores? desfechos secundários
Comentário: Ainda no mês passado trouxemos uma RS com MA no mesmo sentido, e agora mais um ECA, desta feita em sul-coreanos, a demonstrar a segurança (e até eventual superioridade) de ciclos mais curtos de dupla anti-agregação. Foram usados 2 iP2Y12, clopidogrel em 2/3 e ticagrelor em 1/3 dos casos, e isto parece verificar-se em ambos (vejam a tal RS para verem mais diferenças entre estes). Até quando demoraremos a ver esta estratégia mais praticada, sobretudo com doentes cada vez mais idosos, frágeis e com pluripatologia?
Conclusão: Em doentes sul-coreanos após ICP bem-sucedida com DES, anti-agregação dupla por apenas 3 meses foi não-inferior (e, quem sabe, superior?) a 12 meses.
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Telerehabilitation w/ physiotherapist for chronic knee pain vs in-person consultations in Australia - PEAK | Lancet
n=394, não-inferioridade, 15 fisioterapeutas de 27 clínicas australianos, 2019-2022
Doentes com gonalgia por gonartrose, acompanhamento c/ 5 consultas de fisioterapia vídeo-guiadas foi não-inferior a presenciais para desfechos de dor. Bom saber que flexibilidade é possível.
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Diagnostic Stewardship in Community-Acquired Pneumonia With Syndromic Molecular Testing | JAMA Network Open
n=374, sem ocultação (apenas investigador), centro único em SU de hospital terciário na Noruega, 2020-2022
P - PAC no SU
I - Teste PCR rápido pan-microorganismos - "27 bactérias/vírus + 7 resistências - BioFire FilmArray Pneumonia plus panel (FAPplus; bioMérieux)"
C - Habitual
O 1º » MAIS terapia dirigida - 35.3 vs 13.4 %, ARA 21.9% / NNT 4.6, HR 3.08 (1.94-4.89)
» MENOR tempo até terapia dirigida - 34.5 vs 43.8 horas, -9.4 horas
2º » Igual mortalidade, tempo de estadia e readmissões
» Maior utilização de antibiótico em apenas 1 dose - 4 vs 0 %
» Mais escalação para antibiótico de largo-espectro - 3.9 vs 14.4 % | Mais descalação - 10.3 vs 4.9 %
Comentário: Neste caso, ao contrário da RS anteriormente comentada, um teste rápido em urgência já pareceu ter tido relevo (a comparação de uma RS com um ECA não é muito justa - na verdade, há quem como John Mandrola que diga que uma RS é mais um estudo observacional que experimental). O número necessário para testar foi realmente muito bom. Em cada 5 testes houve 1 doente com incremento de terapia para dirigida ao micro-organismo. Fica o alerta para mais antibioterapia de largo-especto, mas se tem de ser, tem de ser.
Conclusão: A utilização de um teste de PCR rápido nos doentes com suspeita de PAC no SU programado para vários bactérias, vírus e grupos de resistência antimicrobiana aumentou muito (>dobro) a terapia dirigida.
Doente crítico/urgente
Videolaryngoscope vs Conventional for Insertion of a TEE Probe in Intubated ICU Patients - VIDLARECO | ACC&PM
Mais um ECA a demonstrar que a inserção da sonda de ETE guiada por vídeo é muito mais eficaz e até mais segura que inserção convencional sem vídeo. Segundo introdução já lá vão 4 ECAs e 1 meta-análise em doentes electivos. Seria de esperar que, no doente crítico, seria ainda mais necessário. Bem, fica provada que a 1ª-tentativa (90 vs 58 %) e o sucesso geral (100 vs 72 %) aumentam muito e a que lesão faríngea é muito menor (14 vs 52%, com uma RRA de 38% e NNT de 3!). Para quem pratica ETE na UCI, acho que pode estar na hora de mudar.
Geral, Geriatria & Paliativos
Non-opioid analgesic combinations following total hip arthroplasty - RECIPE | Lancet Rheumatology
n=1.060, mITT, duplamente-oculto, 9 centros na Dinamarca, 2020-2022
P - Artroplastia da anca
I1 - Paracetamol 1g PO qid + Ibuprofeno 400mg PO qid
I2 - Paracetamol + Dexametasona EV 24mg 1x
I3 - Ibuprofeno + Dexametasona
I4 - Paracetamol + Ibuprofeno + Dexametasona
O 1º » MENOS consumo de morfina em 24h com I4 » 24 vs 20 vs 16 vs 15 mg, dif. média -6mg (<limiar mínimo de 8mg)
2º » Eventos adversos - 63 vs 39 vs 38 vs 35 %
Comentário: Portanto, parece haver um claro perdedor: paracetamol com ibuprofeno. Mesmo que a combinação tripla não tenha atingido a dif. mínima previamente escolhida, média de 6mg em 24h de morfina já é muito. Além disso, se compararmos com a dupla previamente falada, já são 9mg de diferença. E pelos vistos, com mais eventos adversos? Tenho uma grande suspeita de que haverá aqui uma mistura de eventos adversos com dor não controlada, mas não consigo confirmar. Como comentário final, dexametasona 24mg por via endovenosa é uma ganda dose! Será mesmo preciso tanto? Por outro lado, é toma única e a dexametasona tem um tempo de semi-vida muito longo (36 a 72 horas…aliás, nunca compreendi muito bem porque é que a dexametasona é usada em esquemas de 2 a 4x/dia nalguns casos, mas isso é para outra discussão).
Conclusão: No pós-cirurgia de artroplastia da anca, a utilização adicional de dexametasona parece ser vantajosa na redução de morfina e com menos eventos adversos.
Imuno-mediadas
Temos comentado aqui em várias edições a controvérsia em torno dos ensaios de não-inferioridade, e eis outro que não consigo perceber a lógica de ser não-inferioridade em vez de superioridade, mas admito que o problema possa ser meu. A conclusão foi...wait for it...que o benralizumab foi não-inferior a mepolizumab na remissão de GPAE (granulomatose eosinofílica com eosinofilia), ambos inibidores Il-5. Surpresa. Muitos eventos adversos em ambos (90% ou mais).
Oncologia
n=886, não-oculto, multicêntrico e multicontinental, 2020-2023
P - Carcinoma urotelial avançado s/ tratamento prévio (<12M) + ECOG<3 + Elegíveis p/ platinas
I - Enfortumab vedotina 1.25mg/kg nos dias 1 e 8 + Pembrolizumab 200mg no dia 1 (ciclos de 3 semanas)
C - Gemcitabina + (Cisplatina ou Carboplatina consoante elegibilidade p/ cisplastina)
Enfortumab: Anti-corpo contra nectina-4, uma molécula de adesão sobre-expressa no carcinoma urotelial
O 1º » MELHOR sobrevida geral - 31.5 vs. 16.1 meses, HR 0.47 (0.38 a 0.58), P<.001
» MELHOR sobrevida livre de progressão - 12.5 vs 6.3 meses, HR 0.45 (0.38 a 0.54), P<.001
2º » Menos EAs graves (grau >2) - 55.9 vs 69.5%
Comentário: Parece excelente. Melhoria de sobrevida geral para o dobro e à custa de menos eventos adversos graves? Parece tudo bom. Nessa sequência, já saiu uma recomendação recentíssima da ESMO que já recomendou este regime "EV+P" como 1ª-linha. Curiosamente ou não, foi eficaz independentemente de subgrupos como presença de metástase hepática, expressão de PD-L1 ou elegibilidade para cisplatina. Fico com alguma pena de, provavelmente, este ECA não vir a ser reproduzido noutro de maiores dimensões, mas em ECAs de coisas tão mortais como esta percebo que haja um argumento ético difícil de ultrapassar. Para finalizar, reparei numa breve pesquisa que já tinha sido publicado noutro jornal em 10/2023, e fico confuso com isso.
Conclusão: Novo tratamento de 1ª-linha "EV+P" foi bastante eficaz no carcinoma urotelial avançado.
Pneumologia
n=93 de 308 (mITT), duplamente-oculto, 14 centros primários do Reino-Unido, 2020-2023
P - DPOC em adultos >40A + >1 exacerbação últ. 12M c/ corticóide oral + exacerbação activa?
I - Prednisolona oral 30mg por 14 dias se eosinofilia>2% ou Placebo se eosinofilia <2%
C - Prednisolona oral 30mg por 14 dias
O 1º » Igual falência após 30 dias - 19 vs 32 %, RR 0.60 (0.33 - 1.04
2º » Igual mortalidade, re-admissões hospitalares e EAs
Comentário: Apenas 93 doentes aleatorizados depois de 300 incluídos. DPOC exacerbada ou história de DPOC? Esquema de 14 dias díficil de perceber. Grupos com características basais desiguais a desfavorecer grupo de controlo.
Conclusão: Num ensaio com muito mais interrogações que confirmações, uma suposta não utilização de corticoterapia em DPOC (em exacerbações?) se sem eosinofilia foi igualmente eficaz.
Psiquiatria
Open-door policy versus treatment-as-usual in urban psychiatric inpatient wards | Lancet Psychiatry
n=556, não-inferioridade, Oslo/Noruega, 2021-2022
Pouco tempo depois de ter escutado o Henrique Prata Ribeiro no podcast Despolariza do Tomás Magalhães falar sobre o assunto de uma forma convincente e da sua pequena luta em prole do cumprimento de direitos dos doentes que, depois de reflectirmos um pouco, talvez sejam mesmo “direitos básicos”, eis que surge o 1º ECA sobre um tema que ele defendeu: política de internamento psiquiátrico “de portas abertas”. Não sei será nos exactos moldes que ele propôs, na altura ao Hospital Beatriz Ângelo (e que conseguiu!), mas, ainda assim, excelente saber que esta estratégia foi não-inferior no que tocou a percentagem de doentes hospitalizados com 1 ou mais medidas coercivas. Na verdade, foi quase superior – 27 % vs 33 % - embora não o possamos dizer desta forma do ponto de vista estatístico. Ponho-me a pensar nas outras realidades e tipologias de internamento. Realmente, no meio da nossa tentativa de defesa pelos doentes, conseguimos extravasar o nosso papel de defensor para “coercedor activo”. Peço, para mim e para todos, que tenhamos cuidado com delírios e desejos de tirania médica.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Geral, Geriatria & Paliativos
Complication Rates of Central Venous Catheters: A Systematic Review and Meta-Analysis | JAMA Internal Medicine
n=130, MEDLINE/Embase/CINAHL/CENTRAL, 2015-2023
Revisão sistemática bastante alargada sobre complicações associadas a CVCs encontra 3% de complicações nos 3 dias iniciais após colocação. Individualmente, o risco de cada complicação é baixo, na maioria <1%. O maior risco é mesmo o de pneumotórax, com 2% de probabilidade de acontecer. Felizmente, graças à ecografia de cabeceira, conseguimos reduzir ainda mais os riscos, com RR de punção arterial e pneumotórax de 0.20 e 0.25, respectivamente. Eu sou parcial, mas, realmente, não vejo motivos para não o fazermos com eco. Querendo ser o mais humilde que consiga (ou menos armadão possível), das não assim tantas vezes que coloquei CVC (entre 30 a 50, diria), como o fiz quase sempre com eco, não me lembro de alguma vez ter causado pneumotórax. Punção arterial talvez até possa ter acontecido, não me lembro com certeza absoluta, mas caso tenha acontecido foi resolvido muito rapidamente pois, pelo menos, consequências graves não teve. E atenção, repito que o mérito não é meu. Daí que receba a ajuda de uma máquina de cabeceira com gratidão.
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n=281, coorte prosectiva, Austrália e Bélgica, 4.5 anos
Interessante. Durante um período de quase 50 anos, uma coorte de atletas com fracção de ejecção reduzida quase não teve complicações clínicas, com apenas 2 mortes no total, 1 por trauma e 1 por paragem cardíaca. Parece haver uma associação com sexo masculino e (fraca) com risco genético (embora o único atleta que morreu não tenha tido risco genético aumentado). Outro factor curioso é a recuperação da FEj durante o esforço, em maior magnitude e proporção quando comparado com atletas com FEj basal normal. Não nos leva a grandes conclusões, mas deixa-nos algo descansados quanto ao risco a 5 anos destes mega-atletas.
Implantable loop recorders in patients with Brugada syndrome: the BruLoop study | EHJ
n=370, coorte prospectiva, 18 centros europeus, seguimento por 3 anos
Neste estudo de monitorização de doentes com síndrome de Brugada e que tinham um dispositivo de monitorização implantado, foi feito um seguimento por 3 anos para se perceber algumas coisas. Interessentamente, na maioria dos doentes assintomáticos não foram encontrados eventos, na maioria dos doentes com síncope a causa não foi disrítmica e TV foi raríssima. Dado que, por exemplo, basta um doente com SB ter uma síncope para que seja colocado um DCI, talvez andemos a sobretratar esta população.
Invasive Treatment Strategy in Frailty Adults and NSTEMI | JAMA Network Open
n=167, subanálise do MOSCA-FRAIL, 2017-2021
Subanálise do ECA publicado no ano passado chamado “MOSCA-FRAIL” e que demonstrou que, em adultos de 70 anos para cima e com fragilidade pelo menos moderada (CFS>3), uma estratégia inicialmente invasiva em doentes com EAMsest (NSTEMI) não é superior e até possivelmente pior que estratégia “vigiar e esperar”. Depois de mais 2 anos de seguimento, mantém-se que pior mortalidade a curto-prazo, sobretudo em doentes mais fragilidade, mas que parece desaparecer ao longo do tempo.
Recurrence of Atrial Fibrillation in New-Onset Postoperative Atrial Fibrillation After CABG | JAMA Network Open
n=10.609, coorte retrospectiva de registo nacional feito prospectivamente ‘17-‘20, Suécia, 2023
De 35.000 doentes inicialmente identificados, 10.500 (30%) desenvolveu FA pós-CABG. Só por si é muito (embora possa ser um número sobreavaliado pelo carácter retrospectivo e possibilidade de coisas como viés de memória ou recall bias). Destes, houve recorrência de FA em 7%, um número baixo (definida como ep. que levou doente ao hospital nos 3 meses seguintes). Curiosamente, não se observou associação para mais mortalidade, AVC ou tromboembolia, mas sim para mais hospitalizações por IC (não totais!) e hemorragia major (no mínimo 30% dos doentes com anticoagulação, mais consoante FA recurrente ou não). E então, anticoagulamos ou não? Venha ECA…
Doente crítico/urgente
n=3.659, subanálise em >65 anos do "NEXUS Head Computed Tomography validation study"
No estudo NEXUS foi estudado e validado um score de risco de lesão após TCE com o próprio nome do estudo e que agora alguns de nós usamos. Tanto neste como no "Canadian CT Head Trauma Rule" a idade já era considerada um factor de risco. Nesta subanálise, ao verificarmos que o risco de lesão grave no "idoso" (65 anos) é quase o dobro e que a percentagem de lesão oculta (sem suspeita clínica) é considerável (8%, e a sensibilidade do exame do médico é apenas 31% !!) fico ainda mais preocupado. Até quedas da própria altura aparentemente não graves se associaram a morbilidade. Será a TC-CE a regra nestes doentes? Sendo que ">65 anos" é muito lato, gostaria de ver melhor estudada a diferença entre diferentes faixas etárias a partir desse escalão. No entanto, se dúvida, talvez pedir TC.
Endocrinologia
n=796 de 1.000, seguimento até 10 anos depois de
ensaio de 6 anos, Auckland/Nova Zelândia, 2015-2022
Depois de resultados iniciais com 1.000 mulheres pós-menopausa acima dos 65 anos com osteopenia (T: -1 a -2.5) que fizeram 4 infusões de zoledronato de 18 em 18 meses onde ter-se-á reduzido as fracturas não-vertebrais, nesta extensão até 10 anos concluiu-se que o efeito parece manter-se por 1.5 a 3.5 anos depois da última toma de zoledronato, mas depois desaparece. A densidade mineral óssea da anca e história prévia de fractura não-vertebral parece ajudar a prever o risco de fractura futura. Felizmente, não se observou osteonecrose mandibular ou fracturas atípicas do fémur.
Gastroenterologia & Hepatologia
N=607, coorte prospectiva, 14 centros na China, 2021-2022
Coorte de adultos com cirrose sujeita a uma nova técnica não-invasiva chamada “cápsula endoscópica guiada magneticamente com fio destacável (ds-MCE)” e, de seguida e não mais de 48 horas depois, endoscopia digestiva alta. Quase todos (95%) cumpriram o plano. A sensibilidade e especificidade da ds-MCE, comparada com om “padrão-de-ouro” da EDA, foi de 98% (ambas) para diagnóstico de varizes gastroeseofágicas. Zero eventos adversos comparados com 2 complicações com EDA. Pergunta: será uma técnica com potencial terapêutico? Não, sendo, não será queimar recursos antes da EDA? Talvez seja útil se acharmos EDA um risco.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=711 (de 1.749), coorte retrospectiva, centro único (hospital académico), Lausane/Suíça, 2013-2023
De uma coorte de doentes com suspeita de endocardite e em que fundoscopia foi feita em 40% (700 de 1.750, uma grande fatia de doentes e bem maior do que eu vejo, na verdade), a endocardite confirmou-se em 33% (300 de 700, talvez aproximado à prática geral) e foram encontrados achados oftalmológicos em 5-10% das fundoscopias (eventos embólicos retininanos, corioretinite/endoftalmite, spots de Roth), sendo que estes achados não contribuiram para o diagnóstico em nenhum dos casos. Questiona uma prática que, apesar de tudo, não a tenho como comum cá por nós.
2023 Duke-ISCVID criteria in a multicenter cohort of patients with suspected infective endocarditis | CID
n=2.132, coorte retrospectiva / prospectiva, 2 centros, Suíça (Zurique e Lausane), 2014-2022
Coorte retrospectiva de 2 centros e dimensões respeitáveis. A sensibilidade aumentou de 70 para 84%, mas a especificidade diminuiu de 74 para 60%.
n=4.050, coorte retrospectiva de bacteriémias (micro-organismos de endocardite), 3 regiões, Suécia, 2014-2022
Coorte retrospectiva de ainda maiores dimensões, mas baseada apenas em bacteriémias (viés de selecção). Dividida em 2 partes (uma espécie de "antes e depois"). A sensibilidade foi 80%. Na verdade, apenas 0.3% foram reclassificados de "endocardite possível" para "endocardite definitiva". Dos 13% que foram reclassificados de "endocardite excluída" para "endocardite possível", em nenhum foi feito tratamento dirigido a endocardite. Perguntam vocês, então para que servirão os novos critérios?
n=130, coorte retrospectiva, Paris, 2021
Nesta coorte retrospectiva já de uma população mais seleccionada - ETT, 2 pares de hemocultura e 3 meses de seguimento em todos - a especificidade já foi bem maior, na ordem dos 96% (...mas igual às dos Duke prévios...).
n=1.194, coorte prospectiva multicêntrica, França, 2017-2022
Aqui já sim uma coorte prospectiva e multicêntrica, mas população potencialmente mais seleccionada. Mais uma vez, a sensibilidade aumentou (93 para 98 %) e a especificidade diminuiu (60 para 54 %).
n=595, coorte (retrospectiva/prospectiva?) consecutiva, Países Baixos (Amesterdão), 2016-2021
Nesta última coorte de doentes consecutivos e com potencial menor viés de selecção (apesar de não perceber se foi foi definida prospectivamente ou recolhida retrospectivamente), a sensibilidade aumentou de novo (75-80 para 85%) e, neste caso, a especificidade também aumentou (82 para 94 %). O que terá sido diferente aqui? Segundo os investigadores, os critérios de maior impacto de melhoria foram "microorganismos major" e "exames de imagem".
Resumindo, esta nova modalidade diagnóstica resumida nos novos critérios de Duke-ISCVID 2023 parecem ter vantagens em rastreiar mais doentes com "possível endocardite", com algumas dúvidas se aumentam as "endocardites definitivas". No entanto, rastrear poderá ser mesmo o verdadeiro papel de critérios de diagnóstico. Confirmar é uma coisa mais para o médico, pelo que podemos alegar que o nosso raciocínio clínico será (será?) sempre superior.
E quem diz "claritromicina" diz "macrólidos", como a mais usada por cá "azitromicina". Pois bem, reservar macrólidos para pneumonias mais graves, como fazem, por exemplo, no protocolo do Hospital de São João. Na minha realidade não é muito fácil convencer a malta de que o macrólido não tem assim tanta vantagem quando já fazemos amoxi/clav. Tudo bem, a vida continua.
Meta-investigação & MBE
n=55-69.000, estudo transversal populacional, coorte retrospectiva, Países Baixos, 2007-2022
Ideia de estudo engraçada. A doença de hérnia lombar tem vindo a aumentar, e nos Países Baixos não fugiu à regra, aumentado em 25% de 2007 a 2019. No entanto, depois de umas normas orientadoras publicadas em 2009, o número de procedimentos diminuiu cerca de -20%, o que resultou numa poupança de 10.5 milhões de euros. Por um lado, talvez, realmente, a medicina baseada na prova (ou evidência) possa mesmo racionalizar a nossa prática. Por outro…será a MBP/MBE propulsionada por guidelines o caminho? Leiam a tese da nossa Mariana ou oiçam o nosso último ep. do podcast (hipótese nula) para reflectir.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Dermatologia
Nova/antiga entidade clínica. Pergunta para pensarmos: não mudando muito a abordagem, vamos pedir anticorpos para M. pneumoniae a todos estes doentes?
Bullosis Diabeticorum | RSPMI
Têm diabetes? Excluam outras doenças bolhosas e pensei neste diagnóstico.
Gastroenterologia & Hepatologia
Ileíte Terminal Induzida por Capecitabina: Revisão da Literatura a Propósito de um Caso Clínico | RSPMI
Diarreia associada a cisplatina é frequente, sobretudo se usada com irinotecano. Ileíte propriamente dita está pouco descrita, embora talvez esteja subdiagnosticada pois o diagnóstico de ileíte em si não altera muito a abordagem.
Geral, Geriatria & Paliativos
Muito mais do que um caso e explicação pertinente de conceitos, uma reflexão.
Imuno-mediadas
Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis Masquerading as Giant Cell Arteritis | AIM
Se virmos uma mulher de 76 anos com cegueira monocular aguda, sensibilidade temporal, claudicação mandibular e parâmetros inflamatórios aumentados, provavelmente pensaremos todos no mesmo diagnóstico. No entanto, fica o aviso para não nos deixarmos cair em tentação (ou viés) de ancoragem. Sim, também tinha surdez e lesão renal.
OPINIÃO
PERSPECTIVA
Cardiovascular
Everyone keeping blood pressure low because of the SPRINT trial is practicing bad medicine (Vinay Prasad) - Sensible Medicine
Linguagem forte, mas sobre um problema pertinente e que fragiliza um dos estudos mais citados de sempre. Que problema? Descontinuação indevida de antihipertensores no grupo de controlo.
Nas três primeiras páginas do TWIC, o Mandrola faz um bom resumo e análise deste muito recente artigo e de que provavelmente ouviremos falar nas notícias e afins de forma desproporcional ao que o estudo na verdade encontrou: uma associação sem necessária causalidade e com dúvidas sobre o impacto clínico. Atenção, o plástico/nanoplástico pode ter muitas consequências nefastas para a sociedade em diferentes aspectos. Se tem esta possível consequência para a doença cardiovascular é uma hipótese que precisa de muito para ser confirmada.
No, We Should Not Denounce Digoxin (John Mandrola) - Sensible Medicine
Ainda não recuperou totalmente o lugar que devia. Mas vejam bem o DIG trial: benefício igualzinho ao benefício dos iSGLT2 na ICFEp. Surpresos? Com qual dos resultados?
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Exercise helps long covid patients in a randomized trial (as other things) | Sensible Medicine - Vinay Prasad
Ajuda, pois claro. Mas no que não ajudará o exercício? A respirar pior?
Meta-investigação & MBE
Há várias dimensões deste artigo que não compreendo na totalidade. No entanto, confiando na análise de >23.000 ECAs e posterior reflexão, a esmagadora maioria dos ensaios não têm o poder que dizem ter (>80% seria o indicado, mas que quase nunca é). Mesmo que valor p entre 0.001 e 0.005, algo que não vemos com muita frequência, a probabilidade de reprodutibilidade do efeito em ensaio seguinte seria pouco mais de 50%. Mais um sinal para contermos a nossa arrogância optimista de achar que todo e qualquer comprimido salvar-nos-á.
A letter to the Cochrane Board | Trust the evidence
O Carl e o Tom escreveram uma carta à Cochrane sobre o porquê de duplicidade de critério e / ou aparente mudança de paradigma.
Psiquiatria
Nova aplicação "NbN3" criada por um consenso de várias organizações de neuropsicociências.
Proposta de 9 (8 + 1 opcional) critérios de internamento em Psiquiatria.
NOTÍCIAS
Meta-investigação & MBE
The Ghost Research Haunting Nordic Medical Trials | Medscape UK
Boa história trazida pela Medscape UK sobre um estudo ainda em preprint mas muito relevante. Estudo em que se decidiu estudar os ensaios não-publicados pelos centros dos países nórdicos, usando os registos europeu (European Union Clinical Trials Registry - EUCTR) e americano (clinicaltrials.gov) entre 2016 e 2019. De 2113 ensaios, 77% não reportaram resultados de follow-up, 23% não reportaram nenhum resultado, 1/5 não reportaram resultados numa janela de 2 anos e apenas 2% reportaram numa janela de 1 ano, o recomendado. Ainda mais grave, apenas 50% dos registos foram feitos prospectivamente (antes do ensaio), o que limita muuuito qualquer interpretação. Interessantemente, os ensaios da indústria não foram piores os que multicêntricos e universitários. Isto é grave e espelha o amadorismo com que andamos a fazer investigação, muitas vezes agravado pelos vários viéses (não só financeiros) e às vezes até com alegada fraude (vide exemplo do oseltamivir/tamiflu da Roche e da rosiglitazona).
SE QUISERES APOIAR-NOS, SUBSCREVE (...e se te sentires generoso/a, uns trocos ajudam a manter o site...)
👇
PATREON patreon.com/esFOAMeados | SUBSTACK https://esfoameados.substack.com/
Em caso de dúvidas ou sugestões, contacta-nos (e-mail, comentário, substack, twitter, ...). Agradecemos!
ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática