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Junho 26 #1 - Na ICP e HTA há que revelar prudência

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- ICP --> Dos 3 iP2Y12, prasugrel o mais "balanceado" e clopidogrel o mais "conservador" (JAMA Cardiology)

- HTA --> Dos principais usados, ARAII (+-BCC) parece ser a melhor via para menos EAs! (JAMA NetOpen)


🍰 Nata

- ADC pancreático metastizado --> Daraxonrasib duplicou sobrevida global! (RASolute 302, NEJM) - Cancro paliativo --> Monitorização digital e suporte de enfermagem ajuda doentes (JAMA Network Open) - Cirurgia não-cardíaca --> Ác. tranexâmico diminuiu UCE sem mais TEV (TRACTION, NEJM) - Carcinoma da mama --> Zoledronato 1x equivalente a 6/6M em pós-menopáusicas (REaCT-ZOL, NEJM Evidence)

- Polimialgia reumática --> Secukinumab (anti-Il17) foi eficaz...mas e contra anti-Il6? (REPLENISH, NEJM)

- Nefropatia membranosa --> Obinutuzumab > Tacrolimus...e vs Rituximab e Ciclosporina? (MAJESTY, NEJM) - DRC --> Finerenona convenceu muito pouco...e em população quase sem iSGLT2! (FINE-CKD, NEJM)

- Ins. Resp. --> Muocactivos (Carbocisteína e Soro Hipertónico) só aumentam EAs!! (MARCH, NEJM)


🧐 Observações

- Primários: Doentes com ICD e análise temporal (EP Pace)


☝ Opiniões

- Revisão narrativa: Porfírias Agudas no SU (RSPMI) | POCUS na Pneumonia (JAMA Network Open)


🌎FOAMed

Polimialgia reumática e Secukinumab - REPLENISH (EBRJC) | SSjögren e HCQ+Leflunomida - RepurpuSS-II (Mike Putman)



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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Cardiovascular

15 ECA; n=48.904; revisão sistemática + meta-análise em rede de comparação mista; follow-up médio ~12 meses.

P — Doentes após ICPI — Prasugrel ou ticagrelorC — Clopidogrel (e comparação indireta prasugrel vs ticagrelor).

O » Menor MACE Prasugrel vs clopidogrel: OR 0,80 (0,69–0,93)

- menos EAM (0,71; 0,62–0,82) e menos trombose de stent (0,48; 0,37–0,62)

    » Igual MACE Ticagrelor vs clopidogrel (apenas menos trombose de stent: OR 0,73; 0,59–0,91).

   » Menor MACE Prasugrel vs ticagrelor: OR 0,83 (0,70–0,98)

- menos EAM (0,78; 0,65–0,94) e menos trombose de stent (0,66; 0,49–0,88).

   » Mais hemorragia major ticagrelor vs clopidogrel (OR 1,24; 1,01–1,52), por mais HICraniana (OR 1,89; 1,08–3,33)

   » Semelhante hemorragia major prasugrel vs clopidogrel? (dados menos consistentes)

   » Igual Mortalidade total/CV e AVC isquémico entre todos

Comentário: Parece que, na soma dos vários (15) ensaios e milhares (~50k) doentes, o prasugrel sai melhor na fotografia para MACE, EAM e trombose de stent, sem claro sinal para maior hemorragia global. Gostava de parar já aqui e relembrar que isto é uma meta-análise em rede, ou network meta-analysis, logo, a comparação com ticagrelor é, em boa parte, indirecta e feita em populações/ensaios diferentes, impedindo uma conclusão justa e perentória. Continua a valer o clássico “prasugrel é óptimo quando elegível”: doentes sem AVC/AIT prévios, cautela em idosos/baixo peso e em contextos menos invasivos. Ticagrelor, mais uma vez, sai mal na fotografia (tem sido o habitual, com renálises do PLATO e os recentes TUXEDO, e o clopidogrel fica como opção mais conservadora quando risco hemorrágico, contraindicações, preço ou pragmatismo imperam.

Conclusão: Após ICP, prasugrel parece ter o melhor equilíbrio eficácia/segurança e ticagrelor não parece ter vantagem.


716 ECA; n=159.362; meta-análise em rede; follow-up médio 8,6 semanas

P — Adultos em ECA de anti-hipertensores de 4–26 semanas

I — iECA, ARAII, BCC, tiazidas/tiazida-like, beta-bloqueantes e combinações

C — Placebo e comparações indiretas entre classes/combinações

O » Pior tolerados vs placebo: BCC isolado (OR 1,43), IECA+BCC (OR 1,46) e beta-bloqueante+tiazida (OR 1,58)

    » Melhor tolerados: todos os esquemas com ARAII tenderam a menos suspensões

» ++ se ARAII isolado (OR 0,73) e ARAII+BCC (OR 0,61)

   » “Top 5” tolerabilidade: 4 dos 5 melhores esquemas continham ARAII, o melhor foi ARAII+BCC

   » Algumas combinações melhor toleradas do que monoterapia e até que placebo

   » Todos aumentaram tonturas vs quase todos reduziram cefaleia, excepto BCC

Comentário: Esta revisão sistemática é engraçada e, eventualmente, pode desmontar um pouco a narrativa simplista de que “quanto mais comprimidos, pior tolerado”, que é um problema recorrente do desfecho “polimedicação”. Aqui, algumas combinações foram até melhores do que monoterapia e placebo, o que provavelmente diz mais sobre melhoria de sintomas relacionados com HTA e suas consequências e a forma como os efeitos adversos são percepcionados pelo doente que sobre “toxicidade pura”. O grande vencedor é a classe dos ARAII, sobretudo combinado com BCC, enquanto os BCC isolados e algumas combinações com beta-bloqueante/tiazida levam a mais desistências (aproveito para relembrar que beta-bloqueantes não são anti-hipertensores de 1ª-linha, pelo que uma combinação BB/tiazida é, no mínimo, incomum, para não dizer outra coisa). Lembrar que falamos de dados a relativamente curto prazo, de nível de ensaio controlado e aleatorizado - útil para tendência geral, mas longe de substituir o doente real com edema, bradicardia, tosse, gota, DRC ou hipotensão ortostática, tudo misturado - e de comparações indirectas em meta-análise em rede que podem muito bem ser imprecisas por ensaios com populações diferentes.

Conclusão: Em ECAs de curto-prazo e em comparação indirecta em rede, ARAII — em especial ARAII+BCC — parecem os antihipertensores melhor tolerados.




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=1.732, duplamente-oculto, multicêntrico, 24 maternidades na China, 2023–2025

P — Placenta prévia submetidas a cesariana

Basal: 17,9% tinham placenta accreta.

I — TXA profilático 1 g EV (diluído, em 10 min e iniciado até 5 min após clampagem do cordão) + ocitocina profilática.

C — Placebo + ocitocina profilática.

O 1º » MENOS hemorragia pós-parto* até 2d: 29.7% vs 35.1%, RRA 5.4% / NNT 19; RR 0.85, IC 95% 0.75–0.96; p=0,01.

                        *hemorragia estimada ≥1000 mL ou UCE ≤ 2d pós-parto

O 2º » Menos hemorragia pós-parto + Sinal numérico para menos UCE ≤ 2d pós-parto

         » Iguais Eventos adversos graves: 0.5% vs 0.5%; RR 1.01, IC 95% 0.25–4.00

- Sem sinal de aumento de TEV, convulsões, LRA, Ins. hepática ou morte materna no curto prazo do ensaio

Comentário: Este ensaio é positivo, mas com aquele tipo de positividade que obriga a travar antes de celebrar. O efeito existe no desfecho primário, num grupo de risco muito alto e com desenho metodológico sólido, o que por si só já lhe dá peso. O problema é o tamanho clínico do benefício. A redução absoluta foi de cerca de 5.4%, o que não é nada desprezável numa placenta prévia (NNT 19!), mas o desfecho é um composto dominado por perda estimada calculada ou transfusão precoce, e isso nem sempre equivale a algo clinicamente importante para a mãe. O paralelo com o ECA TRAAP2 é inevitável: também aí, TXA profilático na cesariana reduziu hemorragia pós-parto (HPP) definida por um desfecho semelhante, mas sem diferença clara em outcomes clínicos secundários mais duros, o que, já na altura, levantou dúvidas sobre a magnitude prática do benefício. O contraste com o WOMAN-2 também ajuda a enquadrar: nesse, em mulheres com anemia moderada ou grave após parto, TXA dado após clampagem não reduziu claramente a HPP clinicamente diagnosticada, reforçando a ideia de que tempo, população e mecanismo hemorrágico importam. Portanto, a leitura pragmática é esta: em placenta prévia com cesariana, TXA profilático parece reduzir HPP definida por perda/transfusão, sem sinal de malefício. Mas ainda falta saber se isto muda desfechos maternos verdadeiramente importantes o suficiente para justificar adopção universal em todos os blocos, em vez de uma implementação mais selectiva para mulheres de risco particularmente alto. Para não falar que também falta saber se é universalmente eficaz ou apenas numa população chinesa.

Conclusão: Na placenta prévia pós-cesariana, TXA profilático diminuiu HPH sem EAs…mas clinicamente relevante?


n=8273, multicêntrico, duplo-oculto, 10 hospitais canadianos

P — Doentes submetidos a cirurgia major não cardíaca com alto risco de transfusão.

            Basal: Maioria cirurgia oncológica

I — Política hospitalar de ácido tranexâmico intraoperatório.

C — Política hospitalar de placebo.

O 1º » MENOR necessidade de transfusão de UCEs durante o internamento: 7,4% vs 9,8%, RRA 2.4%; RR 0,73; IC 95% 0,61–0,86.

O 2º » Igual Tromboembolismo venoso aos 90 dias: 2,1% vs 2,1%; RR 0,96; IC 95% 0,65–1,38; cumpriu não-inferioridade

Comentário: O ácido tranexâmico fez aquilo para que é suposto servir: reduziu transfusões sem levantar sinal trombótico. E isso, num desenho pragmático e por aglomerados (clusters). Talvez o aspecto mais interessante do estudo é que ele testa uma política hospitalar, não apenas uma prescrição individual. Isso importa porque o problema da transfusão perioperatória é muito mais de sistema do que de farmacologia pura: protocolo, tempo, limiares e adesão mudam o efeito real. Em termos de magnitude, o benefício é modesto em absoluto, mas consistente e clinicamente útil. Não estamos a falar de uma revolução dramática, mas de menos doentes a receber sangue, o que é sempre valioso num contexto cirúrgico de alto risco. O ponto de segurança também ficou razoavelmente bem resolvido: o tromboembolismo venoso foi igualzinho nos dois braços e atingiu o critério de não-inferioridade. Portanto, o estudo reforça o uso perioperatório do TXA em cirurgia major não cardíaca de alto risco, sobretudo quando há uma política institucional coerente. O efeito é real, a segurança é aceitável, e o desenho pragmático torna o resultado mais transportável para o dia-a-dia.

Conclusão: O ácido tranexâmico reduziu transfusões em cirurgia major não cardíaca e não aumentou TEV aos 90 dias.


Imuno-mediadas

n=381, não-oculto, multicêntrico, 52 semanas

P — Polimialgia reumática recentemente recidivada

Basal: ~60A, 75%M | Doença há ~1 ano, MTX ~15%, iIL6~0% (n=2 braço "C"), VS ~22

I — Secukinumab 300 mg ou 150 mg + desmame de prednisolona em 24 semanas

C — Placebo + desmame de prednisone em 24 semanas

O 1º » MAIS Remissão sustentada às 52 semanas: 41% SEC-300 vs 41% SEC-150 vs 20%, RRA 21% / NNT 5; p<0.001

O 2º » Menor Dose cumulativa anual média de corticóides: 1604mg SEC-300 vs 1683mg SEC-150 vs 2093mg placebo

         » Semelhantes Eventos adversos graves: 13,5% SEC-300 vs 15,9% SEC-150 vs 14,2% placebo

- Mais Nasofaringite, hipersensibilidade, ITU, infecções fúngicas e dor lombar

Comentário: O sinal é real e o comparador é placebo, portanto isto não é “melhoria cosmética”. A taxa de remissão sustentada duplicou aproximadamente face ao controlo e houve poupança modesta de corticóides, sem aumento de eventos adversos graves, o que é exactamente o tipo de benefício que se procura numa doença onde a toxicidade dos glucocorticoides conta tanto como a inflamação. A nuance importante é que este estudo não surgiu no vazio. Já havia dados razoáveis com inibidores de IL-6, sobretudo sarilumab (SAPHYR, NEJM 23), e, aí, a lógica biológica era mais directa: PMR é uma doença em que IL-6 tem sido repetidamente implicada. Quando se faz a comparação indirecta, os anti-IL-6 parecem ter uma base mais consolidada e, por agora, mais alinhada com a fisiopatologia “esperada”. A evidência resumida em meta-análise recente de inibidores Il-6 em PMR mostrou melhoria do SF-36 físico sem aumento claro de eventos adversos, embora com n pequeno e heterogeneidade. Por outro lado, o secukinumab traz uma mensagem interessante, mas também um pouco desconcertante: bloquear IL-17A funciona num fenótipo que tradicionalmente se pensava mais “IL-6-mediado”. Isso pode significar biologia mais complexa do que pensamos, ou simplesmente que o bloqueio a montante e a jusante nesta rede inflamatória acaba por convergir em benefício clínico. Se tivesse de hierarquizar, diria que os anti-IL-6 continuam com a posição mais robusta, enquanto o secukinumab parece uma alternativa promissora e com espaço aberto para um ensaio de comparação directa e/ou de linhas terapêuticas.

Actualização: Depois de ler o Mike Putman (link em baixo em "FOAMed"), fiquei mais convencido...ele, que sabe muito mais que eu do assunto e tem o SAPHYR mais fresco, argumento que, em comparação indirecta, o secukinumab portou-se um pouco melhor que o sarilumab (NNT 5 e sem mais EAs graves). Concorda comigo que o principal é sabermos em comparação directa qual o melhor. Pois bem, talvez tenha razão!

Conclusão: O secukinumab melhorou a actividade da PMR, mas falta comparação com anti-IL6. Obinutuzumab or Tacrolimus in Primary Membranous Nephropathy - MAJESTY | NEJM

n=142, ECA multicêntrico, aberto, 49 centros em 11 países, follow-up 104 semanas.

P — Nefropatia membranosa primária (biópsia) + Proteinúria persistente apesar de melhor terapêutica de suporte.

I — Obinutuzumab EV.

C — Tacrolimus oral.

O 1º » MAIS remissão completa às 104 semanas: 37% vs 6%; dif.ajustada 31 %; p<0.001.

O 2º » Mais remissão global às 104 semanas: 51% vs 13%; dif. ajustada 38 %; p<0.001

        » Mais remissão completa às 76 semanas: 36% vs 9%; dif. ajustada 27 %; p<0.001

        » Semelhante perda sustentada de eGFR - sem diferença significativa

        » Maior Duração mediana da remissão completa: 104,9 vs 55,3 semanas

        » Menos recidiva após remissão: 12% vs 58%; HR 0,11

        » Maior Remissão de proteinúria às 104 semanas: 49% vs 6%

        » Melhoria da fadiga reportada pelo doente

        » Mais reacções à infusão, neutropenia e infecções respiratórias / Iguais infecções graves

Comentário: Este é um ensaio bom para a prática, e não apenas “bonito” em biomarcadores. Obinutuzumab bateu tacrolimus de forma clara e consistente, com um sinal muito mais forte de remissão sustentada e de controlo imunológico da doença. A comparação com tacrolimus é, em termos pragmáticos, interessante, já que o braço comparador não é placebo nem um “nada”: é um imunossupressor frequentemente usado na prática (inibidor da calcineurina, a classe mais utilizada). Isso torna o resultado mais útil do que uma vitória contra um controlo fraco, mas também nos obriga a lembrar que não estamos a comparar com o anti-CD20 clássico (rituximab), já comparado com ciclosporina (também foi superior). Portanto, o tacrolimus pode reduzir proteinúria, mas paga-se frequentemente com recaídas quando se retira o fármaco e com os velhos problemas dos inibidores da calcineurina. Obinutuzumab parece produzir uma remissão mais profunda e mais durável, o que encaixa melhor numa doença mediada por autoanticorpos como a nefropatia membranosa primária. Há, contudo, o habitual travão. O estudo é aberto, relativamente pequeno e com follow-up de 104 semanas, por isso ainda não temos a resposta final sobre segurança a longo prazo, necessidade de re-tratamento e impacto em progressão para doença renal terminal. Mesmo assim, o padrão é coerente: maior depleção de células B, mais redução de anti-PLA2R, mais remissão clínica e mais durabilidade. Isto leva-nos a outra fragilidade: se rituximab venceu ciclosporina e obinutuzumab venceu tacrolimus, em que ficamos? Eu fico confuso…

Conclusão: Obinutuzumab foi superior a tacrolimus na nefropatia membranosa primária.


Nefrologia

n=1584, multicêntrico, follow-up até 32 meses.

P — DRC sem diabetes, com eDFG 25 a <90 ml/min/1,73 m2 e albuminúria, sob iECA/ARA Basal — eDFG médio 47ml/min/1,73 m2; ~ 17% com iSGLT2.

I — Finerenona 10 ou 20 mg/dia.

C — Placebo.

O 1º » MAIOR declive lento da função renal: −3,3 vs −4,0 ml/min/1,73 m2/ano; diferença 0,7; IC 95% 0,3–1,1; p<0,001.

O 2º » Menor risco do composto rim/cardiovascular: HR 0,77; IC 95% 0,60–0,99; p=0,04

        » Sinal não robusto para melhor composto renal isolado: HR 0,78; IC 95% 0,60–1,01

        » Sinal não robusto para melhor composto cardiovascular isolado: HR 0,60; IC 95% 0,27–1,33

        » Mais Hipercaliémia: 17,0% vs 13,3%

        » Maior Suspensão por hipercaliémia: 1,5% vs 0,1%

Comentário: Talvez haja benefício, mas não convém vender isto como um milagre nefrológico. O efeito renal é muito parco – 0.7ml/min/1.73m2/ano?? Isto não é nada! – e o estudo mostra logo a fragilidade habitual: evento duro isolado renal e cardiovascular ainda sem prova robusta em análise separada. A grande limitação prática é mesmo o basal terapêutico. Só cerca de 17% dos doentes estavam sob iSGLT2, o que é pouco para 2026 e torna o ensaio menos informativo para a prática contemporânea, em que finerenona idealmente deveria ser lida sobre uma base terapêutica mais moderna e mais “empilhada”. Em bom rigor, este não é o cenário “finerenona versus placebo sobre tratamento óptimo”; é um cenário mais incompleto. Isto importa porque a pergunta clínica real não é se a finerenona funciona num vácuo. É se acrescenta benefício acima de IEC/ARA e iSGLT2, e quanto desse benefício é incremental quando a maioria dos doentes já está com a melhor terapêutica de base disponível. Com tão pouca exposição a iSGLT2, essa resposta continua incompleta. O sinal de segurança também é previsível: mais hipercaliémia, mas com poucas descontinuações e poucas hospitalizações. Ou seja, há o custo biológico esperado, mas não parece ter explodido em toxicidade inaceitável.

Conclusão: A finerenona mal abrandou a progressão da DRC sem diabetes numa população sem iSGLT2


Oncologia

n=500, sem ocultação, multicêntrico e internacional, 2026

P — ADC pancreático ductal metastático em doentes previamente tratados

I — Daraxonrasib, inibidor oral RAS(ON) multisselectivo

C — Quimioterapia à escolha do investigador

O 1º » MELHOR Sobrevida global: 13,2 vs 6,6 meses na população Mut. RAS G12; HR 0,40, P<0,001.

O 2º » Melhor sobrevida global na população global: 13,2 vs 6,7 meses; HR 0,40, P<0,001

         » Melhor SV de progressão: 7.3 vs 3.5 M Mut. RAS G12, HR 0.45, P<0.001 | 7,2 vs 3,6 M global, HR 0.49, P<0.001

         » Menos Eventos adversos grau ≥3: 61,8% vs 69,6%

         » Menor Descontinuação por toxicidade relacionada com o tratamento: 1,2% vs 11,2%

Comentário: Impressionante, sem dúvida. Não é todos os dias que uso a palavra neste blogue. O efeito é grande o suficiente para obrigar atenção, não apenas entusiasmo. No cancro pancreático metastático previamente tratado, uma duplicação aproximada da sobrevida mediana face a quimioterapia habitual é um resultado raro e clinicamente muito relevante, mesmo num ECA aberto. No entanto, o espanto e tamanho do efeito não dispensam leitura crítica: o comparador foi quimioterapia escolhida pelo investigador, o que é correcto e pragmático, mas o estudo continua aberto, patrocinado pela indústria e com necessidade de confirmar durabilidade, qualidade de vida detalhada e generalização fora do contexto do ensaio. Importante dizer que pesa aqui a coerência biológica e clínica: RAS é o motor dominante da doença, o alvo é mecanisticamente plausível, e o benefício apareceu tanto na população primária RAS G12 como no conjunto global. Bastante impressionante foi também o facto de um fármaco levar a menos eventos adversos e descontinuações (isto daria pano para análise mais profunda e discussão de distinção de EAs de fármacos vs EAs de doença em ambiente de ensaio). Mas, meus amigos, por mais que nos custe dizer isto, não nos podemos esquecer que, mesmo com este novo fármaco, a sobrevida global mediana destes doentes continua a ser apenas 1 ano. Sim, são mais 6 meses…esperemos que até com qualidade de vida (não sabemos ainda)…mas são 6 meses.

Conclusão: O novo daraxonrasib aumentou a sobrevida global no ADC ductal pancreático metastizado e menos EAs! Digital Self-Management of Symptoms and Quality of Life for Patients With Advanced Cancer | JAMA Network Open

n=1214, multicêntrico em 6 clínicas de cuidados paliativos em Hong Kong, 2023–2025.

P —Cancro sólido avançado, na comunidade, já sem tratamento oncodirigido

Basal: mediana 78 anos, 51% homens.

I — Monitorização digital semanal de sintomas com IPOS, guia automática de autocuidados e follow-up de enfermagem para alertas graves.

C — Cuidados habituais.

O 1º » MELHOR preservação da QdV relacionada com saúde às 18 semanas: utility EQ-5D-5L 0.49→0.52 vs 0.50→0.38; diferença na mudança −0.15, IC 95% −0.21 a −0.10; p<0.001.

O 2º » Melhor manutenção da escala visual EQ-5D: dif. na mudança −6.09 pontos, IC 95% −8.67 a −3.51; p<0.001

         » Melhor autoeficácia: diferença na mudança −0.53, IC 95% −0.78 a −0.27; p<0.001

         » Menos hospitalizações não programadas: 17.2% vs 28.5%; OR 1.59, IC 95% 1.21–2.10; p=0.001

         » Menos dias de internamento no follow-up com a intervenção

         » Sem diferença significativa em ECOG PS ou visitas ao SU

Comentário: Este ensaio é positivo, e aqui a positividade parece mais séria do que muitos “apps” que acabam por ser ruído com ícones bonitos. A intervenção não se limitou a recolher sintomas, juntou monitorização sistemática, feedback automático e uma linha para enfermagem intervir quando havia alertas graves. O impacto não será uma revolução na trajectória do cancro avançado. O que o estudo sugere é algo mais plausível: quando se organiza bem o autocuidado e se responde cedo a deterioração sintomática, consegue-se preservar melhor a qualidade de vida e reduzir parte do consumo agudo de recursos. A amostra é grande para este tipo de intervenção, e isso dá algum peso aos resultados. Ainda assim, a idade mediana de 78 anos lembra-nos que este não é um ensaio de doentes jovens “tech-friendly”, mas sim de uma população idosa, com potencial para maior vulnerabilidade e maior benefício de vigilância simples e estruturada. Há, contudo, uma nuance prática importante: muitos utilizadores da aplicação eram cuidadores, não apenas doentes. Isso sugere que o efeito pode depender menos do “digital” em si e mais da criação de uma rede de suporte que traduza sintomas em ação clínica rápida. Comparado com a literatura anterior de monitorização remota em oncologia, este estudo encaixa na ideia de que sistemas bem desenhados podem ajudar, mas não por magia. O benefício vem da combinação de reporte regular, triagem automática e follow-up humano, não do smartphone por si só.

Conclusão: Em cancro avançado em contexto paliativo comunitário, monitorização digital com suporte de enfermagem melhorou desfechos relevantes.


n=211, pragmático, follow-up final de 5 anos.

P — Pós-menopáusica, naturalmente ou por tratamento induzido, com cancro da mama precoce.

I —Zoledronato 4 mg EV.

C — Zoledronato 4 mg EV de 6/6 meses durante 3 anos.

O 1º » IGUAL sobrevida livre de recorrência a 5 anos: 88,7% vs 84,1%; HR 0,71, IC 95% 0,34–1,51.

O 2º » Igual SV livre de metástases ósseas: 90,6% vs 86,0%; HR 0,68, IC 95% 0,30–1,52

         » Igual SV global: 91,6% vs 88,0%; HR 0,79, IC 95% 0,34–1,82

         » Igual (e nula) Osteonecrose do maxilar: 0%

         » Iguais Fracturas por fragilidade: 5% vs 2%, sem significância estatística

         » Mais conveniência e menos toxicidade e descontinuação aos 3 anos

Comentário: Este estudo é pequeno e claramente não foi desenhado para provar não-inferioridade robusta em desfechos oncológicos duros. Com 211 doentes e intervalos de confiança largos, a leitura honesta não é “equivalência demonstrada”, mas antes ausência de sinal convincente de vantagem para continuar a dar zoledronato de 6/6 meses durante 3 anos. Isso importa porque carga terapêutica também conta. Se, aos 3 anos, já havia mais conveniência, menos toxicidade e menos abandono com uma única perfusão, então o ónus da prova passa para o esquema intensivo, não para o simples. A pergunta pragmática era se precisamos mesmo de 6 doses para colher esse eventual benefício, ou estamos apenas a perpetuar rotina…e este ensaio empurra a balança para a segunda hipótese. Não resolve tudo, porque o poder estatístico é limitado e os desfechos ósseos e oncológicos são relativamente raros, mas enfraquece bastante a convicção de que mais doses sejam necessariamente melhores.

Conclusão: Em mulheres pós-menopáusicas com cancro da mama precoce, uma única dose de zoledronato parece uma opção pragmática muito defensável.


Pneumologia

n=1956, multicêntrico, aberto, fatorial 2x2, d

P — Insuficiência respiratória aguda em ventilação mecânica, com secreções difíceis de mobilizar.

I — Carbocisteína enteral 750 mg 3x/dia.

I2 — Salina hipertónica nebulizada 6% ou 7%, 4 ml 4x/dia.

C — Cuidados habituais, sem mucoactivo.

O 1º » IGUAL duração da ventilação mecânica.

O 2º » Carbocisteína: mediana 186,1 h vs 172,7 h; HR ajustado 0,96; p=0,34

        » Salina hipertónica: mediana 184,5 h vs 174,3 h; HR ajustado 1,00; p=0,98

         » Não houve interacção entre as duas intervenções

         » Mais Hemorragia digestiva alta clinicamente importante com carbocisteína: 1,4% vs 0,2%

         » Mais Broncoconstrição a exigir broncodilatador com salina hipertónica: 2,4% vs 0,4%

         » Mais Hipoxemia durante nebulização com salina hipertónica: 4,1% vs 0,3%

Comentário: Isto é um bom exemplo de um ensaio que fecha a porta com força. Mucoactivos são usados com muita convicção e pouca evidência, e aqui nem carbocisteína nem salina hipertónica mudaram o desfecho que realmente importa: tempo até respirar sozinho. A parte mais útil do estudo é talvez a negativa: não há sinal de que um “pior” mucoactivo compense o outro, nem de que a combinação crie sinergia. Em bom rigor, o que vemos é mais uma classe terapêutica com plausibilidade fisiológica e fraca tradução clínica. E há dano. A carbocisteína associou-se a mais hemorragia digestiva alta, e a salina hipertónica a mais broncoconstrição e hipoxemia durante a nebulização. Isto importa porque o argumento habitual para estes fármacos é “não fazem mal”; aqui fazem, pelo menos em alguns doentes.

Conclusão: Nem carbocisteína nem salina hipertónica encurtaram a ventilação mecânica na insuficiência respiratória aguda, e ambas com EAs importantes.


ESTUDOS OBSERVACIONAIS

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

n=~2200 receptores de DCI, 2 coortes europeias (PB e Suíça), 2002–2017, análise temporal em 4 eras

Introdução: Este é um daqueles estudos observacionais que vale mesmo a pena ler porque responde a uma pergunta muito prática: num mundo com melhor terapêutica da insuficiência cardíaca, continua a haver tanta taquiarritmia ventricular a justificar ICD (DCI) primário? A resposta do estudo é desconfortável para quem ainda pensa no ICD como uma inevitabilidade imutável.

Métodos:

· Duas coortes — Erasmus (Países Baixos) e University Hospital Basel.

· Cerca de 2200 doentes com ICD, com ~60% com ICD para prevenção primária.

· O período foi dividido em 4 eras: 2002–05, 2006–09, 2010–13 e 2014–17.

· Desfecho primário: primeira terapia apropriada do ICD para VT/VF, censurada aos 60 meses.

Resultados:

· Os doentes mais recentes tinham ligeiramente melhor fracção de ejeção do VE, melhor classe funcional e maior uso de TMP.

· Aos 60 meses, choque apropriado do ICD caiu de 35,7% em 2002–05 para 20,2% em 2014–17.

· A redução foi sobretudo por menos episódios de TV, que desceram de 29,8% para 12,7%.

· A FV manteve-se baixa e sem grande mudança.

· A mortalidade global não mudou significativamente entre eras, mas a proporção de mortes classificadas como arrítmicas diminuiu.

· Em análise ajustada, a duração do QRS previu de forma independente choques do ICD, enquanto a fracção de ejeção não se associou de forma independente; eras mais recentes tiveram menor probabilidade de choque apropriada.

Comentários: A leitura mais importante é simples: o “substratco arrítmico” da insuficiência cardíaca parece estar a desaparecer ou, pelo menos, a ficar menos comum. Isso encaixa com a ideia de que a terapêutica moderna da IC — e sobretudo o seu efeito em remodelagem, mortalidade e morte súbita — está a mudar a paisagem onde o ICD foi originalmente testado. O artigo não prova que o ICD deixou de servir; prova antes que hoje há menos TV para tratar do que havia quando os grandes ensaios foram feitos. E isso importa porque o benefício do ICD depende do volume de eventos que ele consegue prevenir. Se a taxa basal de TV cai, o benefício absoluto encolhe e o risco fixo do dispositivo pesa relativamente mais. É precisamente esse o tipo de cenário em que o equilíbrio benefício-dano começa a ficar menos favorável. Há também uma lição metodológica importante: estudos observacionais não substituem ensaios aleatorizados, mas ajudam a perceber quando uma pergunta antiga precisa de ser reaberta. Aqui, o sinal é suficientemente consistente para reforçar a necessidade de novos ensaios de prevenção primária em era de TMP contemporânea. Em termos práticos, o estudo dá mais uma razão para encarar com entusiasmo o recrutamento em ensaios como o PROFID EHRA, porque a velha evidência do ICD foi construída num mundo de IC diferente.


OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Geral, Geriatria & Paliativos

Acute Porphyria Screening Protocol in the Emergency Department: A Strategy for Early Diagnosis | RSPMI

Revisão narrativa com proposta de protocolo. Parece-me excelente para quem (como a maioria de nós) sabe pouco do assunto, mas gostaria de ver uma validação prospectiva do protocolo. Sim, a amostra seria tão baixa que seria difícil...façam-no multicêntrico e internacional! Mais fácil escrever que fazer, mas estou cá para isso.


POCUS

Resumo prático e rápido, com imagens e reunião de literatura, sobre diagnóstico de Pneumonia com POCUS. O 1º autor é o Andre Kumar, relativamente conhecido no universo POCUS pelos seus vídeos com a Universidade de Stanford.



FOAMed


Imuno-mediadas

Como prometi, aqui a análise do Mike Putman do REPLENISH analisado em cima. Podem só ler a dele, bem melhor e mais profunda que a minha :).


Mais uma análise do mesmo senhor, sobre um ensaio que já cá esteve. Mais uma vez, trago uma análise melhor.



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