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Julho de 2025 - #1 Jejum interinsipiente

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No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula


TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Jejum intermitente --> Benefício no peso muito modesto (BMJ)

- TB-VIH+ --> Corticoterapia sem vantagem na população geral (não esquecer subgrupos com Tb Meníngea) (CID)


🍰 Nata

- Bronquiectasias (sem FQ) --> Brensocatibe (iDPP4) reduziu ligeiramente as exacerbações - relevante? (NEJM)

- Cirurgia robótica --> Reduziu doença locoregional e melhorou funcionalidade na x do recto (JAMA)

- Depressão resistente --> Pramipexole eficaz mas mais EAs - faltam comparações activas (Lancet Psychiatry)

- Osteoartrose --> Metotrexato não melhorou OA do joelho (JAMA Internal Medicine)

- Choque séptico --> Alvo de PAM elevado com malefício!! Mesmo em população hipertensa. (ICM)


🧾Receita

- Hematúria microscópica (AUA)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Infecção de prótese por cândida (OFID)

- Primários: Diagnóstico de microorganismos por biologia molecular na neutropenia febril ; Endocardite por E. faecalis e calculadoras de risco (OFID) | Algoritmos de diagnóstico na aspergilose pulmonar invasiva (CID) | Esclerose múltipla radiológica e biomarcadores preditores de sintomas futuros ; Demência frontotemporal e epilepsia (JAMA Neurology) | Imunoterapia com doença neurológica imunomediada prévia (JAMA NO) | Mieloma múltipla e evolução da sobrevida em 40 anos (JAMA Oncology)


☝ Opiniões

- Revisão narrativa: TEP de risco-intermédio e intervenção endovascular (EHJ) | Função tiroideia e diabetes gestacional na gravidez (Lancet D&E)

- Perspectiva: Endocardite por E. faecalis e monoterapia ; Toxoplasmose cerebral: encefalite multifocal necrotizante vs abcesso cerebral (CID)


🌎FOAMed

TPC útil mesmo se antes dos sinais de choque ; Regra de decisão para "quedas" pode reduzir TC (Journal Feed)



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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

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Geral, Geriatria & Paliativos

n = 6 582 (99 ECA), revisão sistemática com meta-análise em rede, global, até Novembro 2024

P – Adultos saudáveis ou com condições pré-existentes + Dietas com restrição calórica ou jejum intermitente

I – Estratégias de jejum intermitente (jejum em dias alternados, jejum com restrição no tempo, jejum de dia completo)

C – Restrição calórica contínua (CER) ou dieta ad libitum

O 1º » SEMELHANTE redução do peso corporal:

   Todos os regimes (jejum ou CER) reduziram peso vs ad libitum

   Apenas jejum em dias alternados reduziu mais peso que CER: dif. méd −1,29 kg (−1,99 a −0,59), evidência mod

Jejum em dias alternados superior ao jejum restrito no tempo (−1,69 kg) e ao jejum de dia completo (−1,05 kg)

Benefício restrito a ensaios de curta duração (<24 semanas); diferença desaparece em ensaios ≥24 semanas

O 2º » Perfil lipídico e metabolismo glicémico:

Jejum em dias alternados reduziu colesterol total, triglicéridos e colesterol não-HDL vs  Jejum restrito no tempo 

Jejum restrito no tempo aumentou ligeiramente colesterol total, LDL e não-HDL vs  jejum de dia completo

Nenhuma diferença relevante entre dietas quanto a HbA1c ou HDL

Comentário: Esta metanálise de elevada qualidade sugere que dietas de jejum intermitente são globalmente equivalentes à restrição calórica contínua (CER) na perda de peso e melhoria de factores de risco cardiometabólico. O jejum em dias alternados (ADF) parece o melhor dos vários tipos de jejum, mas com vantagens modestas vs outras estratégias: redução de peso de 1–2 kg superior, mas sem tradução clara em benefício metabólico adicional. Além disso, essas diferenças desaparecem em ensaios de maior duração. A ausência de superioridade sustentada sugere que a escolha da estratégia deve considerar preferências individuais e viabilidade a longo prazo. A ausência de benefício em HbA1c ou colesterol também reduz o entusiasmo sobre superioridade metabólica de qualquer intervenção. Nota: Eu pratico um mini-jejum desde o deitar até ao almoço e sou fã, mas não o faço por kilogramas

Conclusão: Jejum intermitente, em particular o jejum alternado, é tão eficaz quanto a restrição calórica contínua


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n = 1410, revisão sistemática e meta-análise de 7 ECAs, diversos países, até Setembro de 2024

P – Doentes VIH+ com tuberculose (formas diversas)

I – Corticoterapia adjuvante (tipicamente prednisolona ou dexametasona em regime variável)

C – Ausência de corticóides (placebo ou padrão sem corticoterapia)

O 1º » Mortalidade por todas as causas: RR 0,91 (IC 0,79–1,04), p = 0,17 → não significativo

O 2º » Efeitos adversos graves: RR 0,96 (IC 0,82–1,13), p = 0,63 → também sem aumento significativo

Comentário: Esta meta-análise mostra que, na globalidade dos doentes VIH+ com TB (não apenas TB meníngea), a corticoterapia não reduziu significativamente a mortalidade nem aumentou os efeitos adversos graves. Contudo, os dados combinam múltiplas formas clínicas de TB e heterogeneidade nos regimes utilizados. O efeito benéfico já demonstrado da dexametasona na TB meníngea (e.g. ECA ACT-HIV) pode não se aplicar a outras apresentações.

Conclusão: Em doentes VIH+ com TB, os corticóides não reduziram a mortalidade global nem aumentaram EA graves. Fica em aberto o seu valor em subgrupos específicos (ex.: TB meníngea).




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

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Cirurgia, Ortopedia & MFR

n = 1171, não-oculto, intenção de tratar, superioridade, 11 centros na China, 2016–2023

P  – Doentes com adenocarcinoma do recto médio ou inferior (cT1–T3, N0–1 ou ycT1–T3 Nx), sem metástases

I  – Cirurgia robótica

C – Cirurgia laparoscópica convencional

O 1º » MENOR recorrência loco-regional aos 3 anos: 1,6%vs 4,0%, HR=0,39 (0,19–0,80), P = .03 → RRA=2,4% / NNT≈42

O 2º

  • Menor sobrevivência livre de doença aos 3 anos: 87,2% vs 83,4% → HR ajustado = 0,67 (IC95% 0,50–0,89), P = .04

  • Igual sobrevivência global aos 3 anos: 94,7% vs 93,0% (diferença não significativa)

  • Melhores função urinária, sexual (masculina e feminina) e defecatória superiores aos 3 e 6 meses

    melhorias funcionais mantidas aos 12 meses para função urinária e sexual masculina.

Comentário: O ensaio REAL confirmou um benefício oncológico modesto mas significativo da cirurgia robótica em relação à laparoscopia convencional no tratamento do cancro do recto médio ou inferior, com redução da recorrência loco-regional e melhor função pós-operatória. A ocultação foi limitada, mas os desfechos primários são objectivos. Importante destacar que a diferença na sobrevivência global não foi estatisticamente significativa, pelo que o impacto na mortalidade permanece incerto. No entanto, os ganhos funcionais e oncológicos sustentam a robótica como uma opção preferencial, especialmente quando disponível e em centros experientes.

Conclusão: Cirurgia robótica foi superior à laparoscopia na recorrência loco-regional e na preservação funcional


Doente crítico/urgente

n=518, não-oculto, ensaio pragmático multicêntrico, Japão, 2021–2023 (interrompido precocemente)

P  – Idade ≥ 65 anos + Choque séptico + Internamento em cuidados intensivos

I  – PAM alvo elevada (80–85 mmHg, com vasopressores até 72h)

C – PAM alvo habitual (65–70 mmHg)

O 1º » MENOR mortalidade aos 90 dias: 39,3 % vs 28,6 %, ARA 10,7% (IC 95% 2,6–18,9), NNH 9 → aumento significativo da mortalidade

O 2º » Menos dias livres de substituição renal

» Mais EAs como arritmias, eventos isquémicos e eventos hemorrágicos

» Nenhum benefício detectado em subgrupos, incluindo doentes com HTA crónica.

Comentário: Este ensaio japonês centrado numa população idosa com elevada prevalência de hipertensão crónica contradiz a ideia (baseada em estudos anteriores como SEPSISPAM) de que um alvo de PAM mais elevado poderia beneficiar certos subgrupos como os com hipertensão. Pelo contrário, foi detectado um aumento claro de mortalidade e maior necessidade de suporte renal e eventos adversos com o alvo mais alto, sem qualquer benefício detectável. O ensaio foi interrompido por futilidade e potencial dano. A natureza não-oculta do estudo é uma limitação, mas o desfecho principal é objectivo (mortalidade). Importante contributo para reforçar a estratégia padrão de PAM alvo 65–70 mmHg, mesmo em idosos hipertensos. Mais do que tudo, não sei bem como isto chegou a ser pelos padrões da aprovação ética - comissões de ética tão picuinhas por cá mas tão negligentes por lá.

Conclusão: Alvo de PAM mais alto (80–85 mmHg) aumentou a mortalidade em idosos com choque séptico.


Imuno-mediadas

n = 215, duplamente oculto, multicêntrico, China, 2019–2023

P – Adultos com gonartrose inflamatória (com derrame/sinovite confirmado em RM)

I – Metotrexato em baixa dose (até 15 mg/semana, 52 semanas)

C – Placebo

O 1º » IGUAL dor (VAS) e área máxima de derrame-sinovite aos 12 meses:

   Diferença na dor: 0,3 mm (IC95% −6,7 a 7,3)  → Sem diferença significativa

   Diferença na sinovite: 0,1 cm² (IC95% −0,8 a 1,0)  → Sem diferença significativa

O 2º » Nenhuma melhoria em função, rigidez, marcha ou outros desfechos secundários

» Semelhantes efeitos adversos nos dois grupos (~30%)

Comentário: Apesar dos (supostos) dados promissores na artrose das mãos (ensaio METHODS - mas vejam que a diferença não é muito clinicamente significativa...), neste ensaio, o metotrexato não reduziu nem dor nem inflamação na artrose inflamatória do joelho com sinovite em RM. A ausência de benefício - tanto sintomático como em modificador da doença - sustenta que não há justificação actual para o uso de metotrexato nesta população.

Conclusão: Metotrexato em baixa dose não teve eficácia na dor ou inflamação na osteoartrtrose inflamatória do joelho.


Pneumologia

n = 1 721, duplamente oculto, multicêntrico e internacional, indústria (Insmed), 2020–2023

P – Adultos (e 41 adolescentes) + Bronquiectasias (sem fibrose quística) + ≥2 exacerbações/ano

I – Brensocatib oral, 10 mg ou 25 mg/dia × 52 semanas

C – Placebo

O 1º » MENOR taxa anualizada de exacerbações pulmonares   – 1,02 (10 mg) | 1,04 (25 mg) vs 1,29 (placebo)  

– RR 0,79 (95 % CI 0,68–0,92; p = 0,004) | RR 0,81 (0,69–0,94; p = 0,005)   ➡ redução de ≈0,25–0,27 episódios/ano

O 2º   » Maior atraso no 1.º surto: HR 0,81 (10 mg) | 0,83 (25 mg)

» Maior ausência de exacerbações a 1 ano: 48,5 % vs 40,3% → RR ≈1,2 

» Menor declínio do VEF1: –50 ml (10 mg) | –24 ml (25 mg) vs –62 ml → diferença +38 ml com 25 mg (p = 0,04) 

» Melhor QoL (domínio sintomas)

» Semelhantes EAs - excepto mais hiperqueratose

Comentários: O brensocatibe é um inibidor oral de DPP‑1 que inibe activação de proteases neutrofílicas (incluindo elastase), sendo o 1º fármaco anti-inflamatório não-antibiótico proposto para tratar bronquiectasias. Depois de menores ensaios de fase 2, neste 1º ensaio de fase 3, o brensocatib reduziu o número de exacerbações anuais (~0,25 episódios/ano), com diferença estatisticamente significativa (≈20% RR), mas a diferença absoluta é pequena: a taxa anualizada de exacerbações arredonda para 1 por ano em ambos os grupos. Pelo que percebi, não houve definição prévia de diferença mínima clinicamente importante para o desfecho principal (sendo verdade, é mau). Ainda assim, essa redução mínima foi consistente com efeitos positivos em 2.ºs desfechos (como menor declínio de VEF1 com 25 mg e QoL) e o perfil de segurança parece favorável (sendo até uma classe que conhecemos bem e que costuma ser segura). Não fico extremamente entusiasmado, mas gostaria de saber se reduziu/reduzirá os antibióticos nestes doentes (acho que se abusa de antibioterapia de largo-espectro nestes doentes que muitas vezes estão mais colonizados e inflamados que infectados).

Conclusão: O brensocatibe (10 ou 25 mg/dia) reduziu ligeiramente a taxa de exacerbações anuais, com benefício noutros desfechos secundários mas dúvidas se diferenças clinicamente relevantes.


Psiquiatria

n = 150, duplamente oculto, ensaio multicêntrico controlado por placebo, Reino Unido, 2024

P – Adultos com depressão major resistente (falência ≥2 antidepressivos no episódio actual)

I – Pramipexole até 3,0 mg/dia durante 12 semanas (dose média 2,3 mg)

C – Placebo, ambos em adição à terapêutica antidepressiva em curso

O 1º » MAIOR redução dos sintomas às 12S (QIDS-SR16 0-27): −6,4 vs −2,4 → −3,91 (−5 a −2), NNT=4, p < 0,0001

   Diferença excede o limiar de relevância clínica previamente definido (≥2 pontos no QIDS-SR16)

O 2º » Maior remissão (QIDS-SR16 ≤5): 27,9% vs 7,5% → NNT = 5

» Melhorias consistentes também em QIDS-C, WSAS (funcionalidade) e SHAPS (anedonia).

» Mais EAs com descontinuação - 20% vs 5%, ARA 15% / NNH 7 (náuseas 12%, cefaleias 8% e sonolência 6%).

» Mais sintomas dopaminérgicos como agitação, irritabilidade e impulsividade (~10%)

» Sem aumento significativo de episódios maníacos, suicídio ou ideação suicida em comparação com placebo.

Comentário: O pramipexole é um agonista D2/3, usado sobretudo na D. de Parkinson, sendo este o maior e mais prolongado ensaio a avaliar pramipexole como fármaco de resgate na depressão resistente (havia 3 outros ECAs, muito pequenos). Houve eficácia sintomática, com um efeito de dimensão grande (d = 0,87) e uma redução média no QIDS-SR16 que ultrapassou o limiar de relevância clínica definido (2 pontos), embora, a mim, 2 pontos em 27 não me pareça muito (melhor que nada, é verdade). Comparado (indirectamente) com outras estratégias usadas em resgate, como lítio, aripiprazol e quetiapina, os resultados são semelhantes ou superiores em eficácia, com NNT comparável (tipicamente entre 4-6). No entanto, faltam comparações activas. A segurança do pramipexole foi uma limitação importante, com 1 em cada 5 doentes a suspender a medicação devido a EAs, sobretudo gastrointestinais e neuropsiquiátricos (impulsividade) - estes efeitos devem ser cuidadosamente monitorizados, particularmente em doentes com antecedentes de distúrbios de controlo do impulso ou sintomas psicóticos. Embora a ausência de aumento significativo de manias ou suicídio seja relativamente tranquilizadora, o seguimento a longo prazo será crucial para melhor avaliação do perfil de segurança. Acima de tudo, gostaria de ver comparações activas.

Conclusão: Pramipexole pode ser uma opção eficaz a curto-prazo, mas mais EAs e faltam comparações activas.


NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

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Urologia

Hematúria microscópica (excepto causas óbvias: glomerulopatia, infecção, etc.), American Urologic Association, 2025

A American Urological Association publicou novas orientações para a abordagem da hematúria microscópica (≥3 eritrócitos/campo), excluindo casos com causa benigna identificada (ex. infecção, glomerulopatias) e hematúria macroscópica. Propõe-se uma abordagem estratificada por risco de malignidade urológica:

  • Risco baixo ou negligenciável - Mulheres <60 anos ou homens <40 anos, 3–10 eritrócitos/CGa, <10 maços-ano, sem outros factores de risco. → Repetir exame sumário de urina em 6 meses. → Se persistência ligeira: decisão partilhada sobre investigação adicional. Se agravamento: reclassificar risco.

  • Risco intermédio - Mulheres >60 anos, homens 40–59 anos, 11–25 eritrócitos/CGa, 10–30 maços-ano, outros factores de risco uroteliais. → Cistoscopia + ecografia renal.

  • Risco elevado - Homens ≥60 anos, >25 eritrócitos/CGa, >30 maços-ano, história de hematúria macroscópica ou factores de risco uroteliais adicionais, Doentes com história pessoal/familiar de carcinoma de células renais ou síndromes genéticas → Cistoscopia + TC ou RM do trato urinário superior.

Se avaliação inicial negativa, a repetição da investigação em função da persistência da hematúria.

A qualidade da evidência subjacente é variável, mas o algoritmo proposto é prático e aplicável na prática clínica.




ESTUDOS OBSERVACIONAIS

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REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Endocrinologia

n = 63.548 / 25 estudos, meta-análise de dados individuais de coortes prospectivas, internacional, até Dez 2024

Nesta grande meta-análise, foram incluídas grávidas com dados hormonais completos, excluindo-se mulheres com gravidezes múltiplas, diabetes ou doença tiroideia pré-existentes, medicação interferente, infertilidade ou perdas gestacionais anteriores. O principal objectivo foi avaliar a associação entre parâmetros de função tiroideia e diabetes gestacional (DG) (confesso que não sabia desta associação - é comum andar-se a medir tudo isto na suspeita de DG? não sei)- Isoladamente, a hipotiroxinemia (definida por FT4 baixo com TSH normal) foi associada a um risco significativamente superior de DG, com uma prevalência de 6,5% vs 3,5% nas grávidas eutiroideias (OR ajustado 1,52; IC95%: 1,17–1,98; p = 0,0017). A relação entre FT4 e risco de DG foi não-linear, com maior risco com níveis mais baixos (p < 0,0001). Também se observou associação positiva entre FT3 mais elevado e maior risco de DG (OR ajustado 1,18; IC95%: 1,10–1,28; p < 0,0001), bem como com rácios FT3/FT4 mais altos (relação não-linear, p < 0,0001). Não foram encontradas associações significativas entre DG e TSH, positividade para TPOAb ou TgAb, hipotiroidismo subclínico, hipertiroidismo subclínico ou hipertiroidismo manifesto. A heterogeneidade entre estudos foi baixa a moderada (I² 0–43%). Apenas a análise de hipertiroidismo manifesto mostrou possível viés de publicação (p = 0,049). Os autores concluem que a redução de FT4 e a presença de hipotiroxinemia isolada durante a gravidez estão associadas a maior risco de diabetes gestacional. Mais do que isso, este estudo não apoia o papel do TSH ou da autoimunidade tiroideia como preditores relevantes. Se a introdução de levotiroxina mudará o risco de DG, é outro estudo...


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=385 / 110 estudos, revisão sistemática e meta-análise (casos clínicos e séries de casos), internacional, até 07/2024

*Antes que tudo, não nos esqueçamos que a evidência por trás disto é fraquíssima! Já para não falar de que não existem ECAs, nem sequer estudos retrospectivos de jeito - apenas casos e séries de casos - não usar isto como guia

As infecções por cândida de próteses articulares (CPJI), embora raras, constituem complicações graves e de difícil abordagem, com incerteza quanto ao melhor tratamento cirúrgico e antifúngico. Esta revisão sistemática e meta-análise reuniu 385 casos individuais de CPJI (204 anca, 152 joelho) publicados em 110 estudos. Um terço dos casos envolvia infecção polimicrobiana, sendo Candida albicans (47,2%) e C. parapsilosis (28,6%) as espécies mais frequentes.

Na análise multivariada, dois factores associaram-se a insucesso terapêutico: co-infecção com Staphylococcus aureus (OR 0,4; IC95% 0,18–0,92; p = 0,032) e desbridamento com retenção da prótese (OR 0,25; IC95% 0,11–0,55; p < 0,001). Por outro lado, o uso de anfotericina B como terapêutica antifúngica inicial associou-se a maior probabilidade de sucesso (OR 3,18; IC95% 1,25–9,87; p = 0,014). A troca da prótese em 1, 2 ou 3 tempos ou uso de terapêutica antifúngica local (ex. spacers impregnados) não influenciou significativamente o desfecho. Voltando à primeira frase, eu não tomaria grandes decisões apenas com base nisto, mas pode eventualmente ajudar em casos seleccionados.

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n = 300 , estudo prospectivo sem aleatorização, dupla ocultação, China (4 centros hematológicos), 2021–2023

Objectivo: comparar o desempenho diagnóstico e rapidez da metagenómica por sequenciação de nova geração (mNGS) com hemoculturas na identificação de infecções da corrente sanguínea (BSI) em doentes com neutropenia febril (FN). Nesta coorte prospectiva em 4 centros, foram incluídos doentes ≥15 anos com doenças hematológicas no momento inicial da FN, com colheita simultânea de sangue periférico para mNGS e hemoculturas. A interpretação clínica foi feita por um painel independente (4 especialistas) e tanto a equipa clínica como a de mNGS estavam duplamente ocultas quanto aos resultados. Entre os 300 episódios de FN incluídos, havia 116 FN infecciosas sem BSI, 55 FN não infecciosas e 6 FN de causa indeterminada. Adicionalmente, contabilizaram-se 62 BSI confirmadas e 61 BSI prováveis. Nos casos de BSI confirmada, a mNGS identificou o agente em 59/62 (sensibilidade 95,2%), valor igual ao das hemoculturas iniciais; no entanto, 3 agentes só foram identificados em hemoculturas repetidas e já estavam presentes na mNGS inicial. A especificidade, valor preditivo positivo e negativo da mNGS foram igualmente elevados (~95%). O tempo médio até diagnóstico foi muito inferior com mNGS (39,7h vs 119,8h; p < 0,0001). Outro aspecto relevante foi a identificação dos micro-organismos. As hemoculturas detectaram sobretudo bacilos Gram-negativos, com predomínio de P. aeruginosa, K. pneumoniae e E. coli, enquanto que a mNGS revelou um espectro mais alargado de microrganismos, com destaque para K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. hominis, entre outros, além de que identificou fungos em 12% dos episódios — incluindo Aspergillus spp., frequentemente ausente nas culturas —, enquanto as hemoculturas só isolaram fungos em 2 casos (Candida spp.). Apesar de ainda limitada a contextos muito especializados, esta abordagem molecular demonstrou excelente desempenho como método diagnóstico inicial de BSI em FN — com sensibilidade equivalente às hemoculturas mas mais rápida, com maior abrangência e detecção precoce mesmo em casos com culturas negativas. Gostaria muito de saber a especificidade, que penso não ter sido calculada por limitações deste tipo de estudos (díficil estabelecer qual o padrão de ouro da verdadeira infecção). Resultados com potencial impacto clínico significativo e seria muito bom que fosse validado internacionalmente!


n = 202, coorte retrospectiva multicêntrica (9 centros), Áustria, 2014-2024

Objectivo: comparar o desempenho diagnóstico de diferentes critérios clínicos de aspergilose pulmonar invasiva (IPA) em doentes com doença confirmada, incluindo casos sem imunossupressão clássica. Nesta coorte de 202 casos de IPA (classificados por consenso clínico e histologia), 78 tinham factores de risco EORTC-MSG (imunossupressão), com excelente desempenho dos critérios EORTC (concordância de 100%). Nos restantes 112 doentes críticos sem imunossupressão clássica, os critérios FUNDICU identificaram correctamente IPA em 53%, Asp-ICU apenas 4% e Asp-ICU-BM 26%. Contra histologia como padrão-ouro, os desempenhos foram:

  • FUNDICU: sensibilidade 44%, especificidade 75%

  • Asp-ICU: sensibilidade 6%, especificidade 100%

  • Asp-ICU-BM: sensibilidade 28%, especificidade 63%

A adição de ARDS e cirurgia cardíaca aos critérios FUNDICU aumentou a sensibilidade para 97%, com redução da especificidade para 63%. Os autores sugerem rever os algoritmos actuais para IPA em UCI, incorporando estes factores. O estudo é limitado por desenho retrospectivo e possível viés de selecção (apenas casos com IPA confirmada). Ainda assim, demonstra a fraca sensibilidade dos critérios actuais fora do contexto EORTC, sobretudo Asp-ICU, e a mais-valia de alargar p FUNDICU a novos contextos de risco (ARDS e cirurgia cardíaca).


n = 2535, coorte retrospectiva, Hong Kong (43 hospitais, >30.000 camas, >80% de todos os hospitais), 2009–2019

Objectivo: desenvolver uma calculadora clínica para estratificar o risco de endocardite infecciosa (EI) em doentes com bacteriémia por Enterococcus faecalis, perante as novas recomendações Duke-ISCVID 2023 que classificam esta bactéria como tipicamente associada a EI (independentemente da fonte). Nesta coorte retrospectiva de quase todos os doentes adultos hospitalizados de Hong Kong, foram incluídos todos os episódios de bacteriémia por E. faecalis. A taxa de EI confirmada foi de apenas 3,4% (86/2535). Utilizando algoritmos de aprendizagem automática, foi criado o score MEFIER, com base em:

  • História de doença valvular (28 pontos)

  • Cardiopatia congénita (14)

  • Dispositivo cardíaco implantado (12)

  • Idade (18–42: 3 pts; 43–64: 6 pts)

  • Sexo masculino (2)

  • Início comunitário da infecção (11)

  • Hemoglobina baixa (16), albumina baixa (3), plaquetas baixas (1)

Com um cut-off de ≥32 pontos, a ferramenta apresentou AUC 0,79 (IC95% 0,72–0,88) e um valor preditivo negativo de 98%. Apesar do bom desempenho como ferramenta de exclusão (VPN alto), o estudo tem limitações importantes: retrospectivo, sem validação externa e com baixa prevalência de EI (o que simula uma boa capacidade de exclusão apesar de sensibilidade de apenas 71% - se a coorte tivesse maior prevalência, o VPN teria sido menor). Ainda assim, o MEFIER poderá ajudar a seleccionar quem deve fazer ecocardiograma, evitando exames desnecessários em todos os casos. Como os próprios autores reconhecem, não vejo grande vantagem em relação aos pré-existentes NOVA e DENOVA - estes com sensibilidade bastante melhor - a não ser a não necessidade de exame objectivo e ecocardiograma


Neurologia

n = 273, não oculto, coorte prospectiva, internacional (33 centros), 2004–2022

Este estudo avaliou biomarcadores associados ao risco de desenvolvimento de sintomas de esclerose múltipla (EM) em pessoas com síndrome radiologicamente isolada (pwRIS), com colheita de amostras próxima do diagnóstico por ressonância magnética. Ao fim de uma mediana de 5,0 anos de seguimento, 37,0% desenvolveram sintomas de EM. A presença de bandas oligoclonais de IgG foi o factor mais fortemente associado a risco futuro (HR 5,09; IC95% 2,36–10,97; p<0,001), seguida de bandas IgM (HR 2,58; IC95% 1,61–4,14; p<0,001), índice de cadeias leves kappa ≥6,1 (HR 2,79; IC95% 1,37–5,67; p=0,005), e níveis elevados de neurofilamentos (NfL) no LCR (HR 1,31 por incremento; IC95% 1,18–1,45; p<0,001) ou sangue (z-score; HR 1,42; IC95% 1,16–1,72; p=0,005). Em sentido inverso, títulos elevados de IgG anti-CMV (HR 0,59; IC95% 0,38–0,93; p=0,02) e maior exposição à radiação UV no ano anterior (HR 0,52; IC95% 0,37–0,74) e seguinte (HR 0,54; IC95% 0,38–0,75; ambos p<0,001) associaram-se a menor risco. A combinação de z-score elevado de NfL sérico com bandas IgG positivas conferiu risco de 58,3% de sintomas aos 5 anos, subindo para 81,6% se também IgM em doentes mais jovens. Estes resultados sustentam a utilidade clínica de biomarcadores precoces na estratificação prognóstica da pwRIS, com implicações para decisão terapêutica e inclusão em ensaios.


n = 135, não oculto, coorte retrospectiva, multicêntrica, EUA + Europa + Austrália, 2013–2023

Avaliaram-se doentes oncológicos com doenças auto-imunes neurológicas prévias (NAIDs) tratados com inibidores de checkpoint imunológico (ICI): 45 com esclerose múltipla (EM), 18 com miastenia gravis (MG), 10 com síndrome de Guillain-Barré (SGB), 5 com outras NAID e 57 com doença de Parkinson (controlo). A mediana de idades foi 72 anos e 62% eram homens. Ocorreram exacerbações em 67% dos doentes com MG (12/18), das quais 50% motivaram internamento e 17% resultaram em morte. Na EM, apenas 8 de 45 (18%) sofreram exacerbações, todas não fatais. Nenhum dos 10 com SGB teve recidiva, embora um tenha desenvolvido síndrome de Lambert-Eaton fatal após ICI. Não se observaram diferenças significativas nas taxas de resposta oncológica, sobrevivência livre de progressão ou global entre grupos com diferentes NAID. Estes dados sugerem a hipótese de que os ICI podem ser usados com NAID, sobretudo EM, mas podem implicar risco elevado na MG, com potencial de descompensação grave e fatal. A decisão deve ser individualizada com vigilância apertada até melhores dados de estudos prospectivos.


n = 245, não oculto, estudo caso-controlo retrospectivo, Finlândia, 2010–2021

Este estudo avaliou a associação entre epilepsia e demência frontotemporal (DFT), comparando a prevalência de epilepsia e a compra de fármacos antiepilépticos (FAE) em três grupos: DFT (n=245), Alzheimer (n=1326) e controlos saudáveis emparelhados por idade e sexo (n=2416). A janela de observação estendeu-se de 10 anos antes a 5 anos após o diagnóstico. A prevalência de epilepsia foi consistentemente superior no grupo DFT:— 10 anos antes do diagnóstico: 3,3% (vs 0,8% nos controlos; p=0,002) — Ano do diagnóstico: 6,5% (vs 1,8%; diferença 4,7 pp, IC95% 2,2–8,6) — 5 anos após o diagnóstico: 11,2% (vs 2,2%; diferença 9,0 pp, IC95% 5,0–14,6; p<0,001). Comparando com Alzheimer, a DFT manteve maior prevalência de epilepsia 10 anos antes (3,3% vs 1,4%; p=0,01) e 5 anos depois (11,2% vs 6,9%; p=0,05), mas não no momento do diagnóstico (p=0,32). A compra de FAE foi também mais frequente no grupo DFT (10,2%) do que nos controlos (1,8%) ou Alzheimer (4,2%), com diferenças estatisticamente significativas em todos os momentos observados. Estes resultados reforçam a hipótese de que a epilepsia pode preceder e co-ocorrer com a DFT mais frequentemente do que se pensava, sugerindo partilha de mecanismos fisiopatológicos, como disfunção cortical excitatória. Contudo, por se tratar de análise caso-controlo retrospectiva com base em registos e compras de fármacos, não é possível estabelecer causalidade nem caracterizar os tipos de crises com rigor.


Oncologia

n=1202, análise secundária de 3 ECAs, EUA (University of Arkansas for Medical Sciences),1989–2006, follow-up até 2023

Nos 3 ensaios "TT" (TT 1, 2 e 3A), foram avaliados doentes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado tratados com protocolos precoces de terapia total (TT) que combinaram quimioterapia, transplante autólogo de células estaminais e imunomoduladores (talidomida, lenalidomida) e inibidores do proteassoma (bortezomib). A mediana de seguimento variou entre 15 e 25 anos. A sobrevivência livre de progressão (SLP) aos 10 anos aumentou de 9% no TT 1 para 44% no TT 3A. A mediana da sobrevivência global (SG) melhorou ao longo do tempo, com 12 anos de SG no TT3A. No geral, a SG aos 15 anos aumentou progressivamente: 24% (TT 1), 33% (TT 2) e 40% (TT 3A). Para doentes de baixo risco genético, a SG aos 15-20 anos foi ainda melhor (30-45%). A análise da sobrevivência relativa indicou que a fracção de doentes curados subiu de 20% no TT 1 para 37% e 43% com a introdução, respetivamente, da talidomida e do bortezomib. A redução do risco excessivo de mortalidade comparando com TT 1 foi de 23% (TT 2 arm A), 44% (TT 2 arm B) e 54% (TT 3A). Estes resultados indicam que pelo menos um terço a metade dos doentes tratados com os actuais protocolos de TT podem ser curados a longo prazo, com ganhos substanciais associados à incorporação das actuais classes terapêuticas. Gostaria de ver a mesma comparação para as novas terapêuticas (previsão: duvido que terão este impacto).


OPINIÃO

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REVISÃO NARRATIVA

Cardiovascular

revisão narrativa de estudos observacionais e ECAs, EUA e Europa, 2014–2025 (estudos em curso)

No TEP de risco intermédio, as normas actuais recomendam anticoagulação sistémica (Classe I, Nível A), com base em evidência e racional claros. Contudo, existe mais dúvida quanto às terapias endovasculares adjunta. A trombólise sistémica pode reduzir deterioração hemodinâmica ou morte neste contexto, com benefício sobretudo no TEP de risco elevado (ou maciço ou com disfunção hemodinâmica) mas o benefício marginal é contrabalançado pelo risco de hemorragia major, com dúvidas sobretudo no TEP de risco intermédio. A intervenção endovascular (ex. trombólise dirigida por cateter com assistência por ecografia, trombectomia mecânica) yem surgido com o suposto propósito de manter / maximizar os benefícios hemodinâmicos da trombólise, mantendo a segurança (será???). Desde 2014, cinco dispositivos foram introduzidos no mercado com base sobretudo em estudos não comparativos, mostrando melhorias em variáveis de substituição (ex. redução do rácio VD/VE às 48h) sem tradução directa em desfechos orientados ao doente. Apesar de milhares de doentes com EP de risco intermédio-alto terem sido incluídos em estudos prospectivos com estas técnicas, apenas três pequenos ensaios randomizados compararam estas intervenções com anticoagulação isolada — nenhum comparou directamente com trombólise sistémica e nenhum avaliou desfechos centrados no doente (mortalidade, qualidade de vida, funcionalidade). Eu cá tenho muitas dúvidas que a trombólise por catéter seja muito melhor que a dada na veia, tendo em conta que a dada na veia vai directamente para a circulação pulmonar. Esta crescente utilização poderá reflectir, além de incerteza clínica, viés de actuação de equipas de resposta rápida a TEP (PERT), regulação favorável, incentivos financeiros e acções promocionais da indústria. Estão actualmente em curso três grandes ECAs que avaliarão eficácia e segurança com medidas centradas no doente, a curto e longo prazo, cujos resultados são esperados até ao final da década.

PERSPECTIVA

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Vale sempre a pena ler algo destes canadianos - Todd Lee, Rachel McDonald e Connor Prosty juntam-se para dar uma lição de medicina / infecciologia baseada na evidência e na sensatez.


Porque a linguagem é inegavelmente importante para todos nós, não menos para o grupo médico doentro do "nós", deixo-vos com esta discussão sobre se abcesso por toxoplasma será um termo correcto (resposta dos autores: não).



FOAMed

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Doente crítico/urgente

n~20.000, estudo retrospectivo, subanálise do ECA CRASH-2

Este estudo sugere que o tempo de recarga capilar central (CRT) - medido no esterno - mesmo ligeiramente prolongado, tem valor prognóstico em doentes com trauma, independentemente de sinais vitais “normais” à admissão. Um CRT >2 s esteve associado a maior mortalidade aos 28 dias e maior probabilidade de necessidade de transfusão ou cirurgia. Na prática, este estudo apoia o uso do CRT como um sinal adicional de hipoperfusão precoce, útil sobretudo na triagem e avaliação inicial de trauma. Mesmo em doentes normotensos e normocárdicos um CRT >2 s pode sinalizar risco aumentado. Dado que o CRT é simples, rápido e não invasivo, deve provavelmente ser valorizado e documentado sistematicamente na avaliação primária de trauma.

Contudo, é importante reconhecer que:

  • Este foi um estudo retrospectivo e secundário, pelo que não demonstra causalidade.

  • O desfecho de 28 dias é tardio para decisões agudas.

  • O CRT não foi avaliado em série, limitando o seu valor dinâmico.


n = 800, não-oculto, estudo prospectivo de validação externa, Reino Unido, 2022–2023

Avaliou-se a regra de decisão Falls (publicada previamente com sensibilidade 98,6%) para orientar a decisão de TC cranioencefálica em idosos após quedas da própria altura. Critérios para evitar TC segundo a regra:

  1. ausência de traumatismo craniano evidente,

  2. ausência de défices neurológicos novos,

  3. memória preservada do evento,

  4. escala de fragilidade clínica <5.

    doentes sem anticoagulação

Entre os 800 doentes de ≥65 anos, 43 (5,4%) tiveram hemorragia intracraniana clinicamente relevante. Com a aplicação da regra Falls, apenas 1 caso teria sido indevidamente excluído de TC, com sensibilidade de 98,0% (IC95% 89,2–100) e VPN de 99,6% (IC95% 97,2–99,9). A especificidade foi modesta (32%), mas permitiu evitar 31,9% de TC não diagnósticos. Contudo, a regra omite o uso de anticoagulantes, que é um dos principais factores de risco neste contexto. Esta validação apoia o valor da regra Falls como ferramenta de triagem com elevada sensibilidade, mas a sua aplicabilidade clínica é limitada pela exclusão de factores como a anticoagulação.



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