TABELA DE CONTEÚDOS
🎂 Nata da nata
- FA não-pósOP --> Mg EV muuuito eficaz (NNT 4 para controlo de FC e NNT 14 para controlo de ritmo)
- Vasopressina e PCR --> Sem benefício
- ECAs COVID-19 pré-publicados --> 1/4 dos resumos publicados no medRxiv não publicados depois de 1 ano
🍰 Nata
- Choque refractário --> Azul de metileno eficaz!?
- Inf. clostridium --> Cp de clostridium não-patológico previne recorrência? Dúvidas, mas original e sinal p/ futuro
- EOT --> Vídeolaringoscopia mais eficaz que directa (em doentes electivos...)
- Aparelhos auditivos --> Igual se venda livre ou prescrição
- Derrame pleural parapneumónico complicado --> tPA intrapleural igual a cirurgia?
- PAO e metadona --> Uso literal de placebo ajudou!
- Follow-up digital --> Melhor controlo de artrite reumatóide a curto-prazo
🧐 Observações
- POCUS e abcesso periamigdalino possível e eficaz
- Clopidogrel continua superior a aspirina no pos-PCI apos 6 anos, bifosfonatos seguros no pos-fractura, nova escala para prever necessidade de transfusões maciças (RABT) eficaz, rastreio de PSA não eficaz
- DAVD e ECG, SMD e pioderma gangrenoso, vírus HTLV, sinal do garfo lentiforme também presente noutras condições e aspiração de abcesso peri-amigdalino guiada por POCUS
☝ Opiniões
- Entubação nível 1000x, o mal de preferirmos antibóticos EV a PO e sinal da veia central para EM.
🌎FOAMed
- HTA resistente, Laringoscopia 1000x, resumo de ECMO e centralização dos SUs
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cardiovascular
6 ECAs, n=745 doentes, revisão de ECAs apenas de FA em não-pós-OP, 1993-2018
P - FA não-pós-OP
I - Mg EV -> 4.5-10g (5 ECAs) ou 3g (1 ECA)
C - Habitual (Digoxina++, também BB e BCC)
O 1º » MELHOR controlo de FC - RRA 23%, NNT 4
» MELHOR controlo de RITMO - RRA 7%, NNT 14
2º » Mais rubor - ARA 8.6%, NNH 11
» Igual bradicárdia e hipotensão
Comentário: Impressionante! Até agora, acho que é o meu estudo favorito do mês. Apesar de já haver prova muito convincente, ainda não instituímos o magnésio no controlo de FA não-pós-OP de forma generalizada, provavelmente por ainda não surgir nas guidelines no nosso mundo médico guideline-cêntrico. Por exemplo, já é recomendado fazer magnésio endovenoso no pós-cirurgia cardíaca para prevenção e tratamento de FA, e nesse mundo tenho visto mais gente a defendê-lo. Na minha prática portuguesa, vejo muito pouca gente a usar magnésio fora do racional "hipocaliémia" ou "suspeita de hipocaliémia antes das análises". Para os fãs do Internet Book of Critical Care e FOAMed no geral como eu, isto não será grande novidade. No entanto, vale sempre a pena reforçar, sobretudo através de revisões sistemáticas com estes números impressionantes -> por cada 4 doentes a quem démos umas inócuas gramas de magnésio, 1 atingiu o controlo de frequência!! E isto à custa apenas de um pouco de rubor sem relevância clínica e sem mais bradicárdia ou hipotensão. Gostaria de saber também o desfecho de complicações relacionadas com o acesso como infecções, mas tudo bem. O artigo já foi aprovado e passou a revisão por pares mas ainda não está na versão de edição final com toda a informação. Enquanto aguardamos, ficamos com este grande sinal (ou prova mesmo) de benefício.
Conclusão: Nos 6 ECAs que estudaram doentes com FA em contexto não pós-operatório, magnésio EV (3-10g) adicionado à medicação habitual (digoxina, BB, BCC) causou uma melhoria significativa de controlo de FC e ritmo
Doente crítico/urgente
12 ECAs / n=6.718, PRISMA / CRoB2, PubMed / EMBASE / Cochrane / WoS, 2022
(8 ECAs, n=5.638 em PCR-EH | 4 ECAs, n=1.080 em PCR-IH)
Mais um. Em Março já tinha trazido (num post que acho que apaguei sem querer...mas está no inventário) a recente revisão sistemática publicada na CHEST que estudou adrenalina na paragem cardíaca e onde também se olhou para adrenalina com vasopressina, sem ter encontrado vantagem com adição de vasopressina. Agora, estudando isoladamente a vasopressina, chega-se à conclusão que a sua utilização isolada não melhorou desfechos (apesar de tendência para benefício numérico, mas é discutível se devamos valorizá-la...). Numa análise de subgrupo também viu que existe benefício na vaga subpopulação de "vasopressin, steroids and epinephrine (VSE)". Tendo em conta que já sabemos não haver grande vantagem quando adicionada à adrenalina e que os corticóides não são usados isoladamente sem adrenalina neste contexto, tenho sérias dúvidas que este sinal seja efeito e não ruído estatístico. Acho que esta não é uma prática estabelecida e nem sequer recomendada, pelo que, por enquanto, não muda muito.
Meta-investigação & MBE
Completeness and Spin of medRxiv Preprint and Associated Published Abstracts of COVID-19 RCTs | JAMA
236 ECAs "preprint", pesquisa de resumos no medRxiv entre 2020 e 2021, avaliação por modCSRT
Exemplos como estes acumulam-se e intensificam-se no mundo pós-pandemia. Dos 236 ECAs publicados no medRxiv (plataforma de preprint), 27% ainda não estavam publicados e, dos publicados, 8% demoraram mais de 12 meses. Sem surpresas, a qualidade de reporte de ensaios foi menor e com spin nos ensaios não publicados. Os autores dizem (e bem) que o perigo implícito nesta demora traduz-se em potenciais aplicações de intervenções sem eficácia demonstrada, como foi feito com hidroxicloroquina e ivermectina. Mas para mim esses são os exemplos menos preocupantes, porque rapidamente foram abandonados (e bem) pela prática geral. O pior são mesmo os que continuam a ser defendidos (até pelo NIH) sem essa eficácia demonstrada, como o paxlovid que aguarda a publicação do EPIC-SR há mais de um ano. Mais de um ano.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Doente crítico/urgente
n=91, duplamente-oculto, ICU médico-cirúrgico, centro único mexicano
P - Choque refractário c/ <24h - todos depois fluidos, NA e Hidrocortisona
I - Azul de metileno - 3 doses EV de 100mg/500ml de NaCl 0.9%
C - Placebo
O 1º » MENOR tempo até descontinuação de vasopressor - 69 vs 94 horas
2º » Menos dias-livres-de-vasopressor aos 28d - 1 dia de diferença
» Menos tempo de estadia hospitalar - 2.7 dias de diferença
» Igual moralidade e EOT
Comentário: Wow, esta não esperava. Pelos vistos, já há algum sinal de benefício em contexto de cirurgia cardíaca (contextos de vasoplegia semelhante ao choque séptico) e até há 2 ECAs piloto no choque séptico de há 20 anos atrás com benefício. Agora, neste pequeno ensaio duplamente-oculto e pragmático, o sinal volta a confirmar-se. Diminuiu desfechos relevantes como tempo de estadia hospitalar (embora ache algo estranho ter resultado em apenas menos 1 dia de vasopressor mas menos 3 dias itnernamento) apesar de não ter diminuido mortalidade e ventição mecânica. Diria que é um tema que carece de um grande e multi-cêntrico ensaio, mas fica o sinal.
Conclusão: Azul de metileno utilizado no choque refractário com menos de 24h (já depois de NA e corticóide) reduziu tempo de vasopressor e dias de internamento sem reduzir mortalidade ou ventilação mecânica num ensaio pequeno.
Gastroenterologia & Hepatologia
n=79, fase 2, quadruplamente-oculto, 27 centros nos EUA e Canadá
P - Inf. CD + =>1 inf. últ. 6 meses ou risco de recorrência (=>75A ou =>65 + DFG<60, IBP ou CDI)
I1 - Clostridium comensal não-patológico alta-dose - VE303 (8.0 × 109 colónias formadoras de unidade)
I2 - Clostridium comensal não-patológico baixa-dose - VE303 (1.6 × 109 colónias formadoras de unidade)
C - Placebo
O 1º » MENOS Inf. CD aos 2M com I1 se def. apenas clínica - 13.8 vs 37 vs 45.5 %
» MENOS Inf. CD aos 2M com I1 se def. clínica + PCR - 13.8 vs 37 vs 36.4 %
» IGUAL Inf. CD aos 2M com I1 se def. clínica + toxina - 13.8 vs 33.3 vs 27.7 % (não estatisticamente significativo)
Comentário: Original e gerador de hipótese...mas muitas nuances. Numa população com infecção por clostridium recorrente ou com primo-infecção e elevada probabilidade de recorrência (ver acima), a administração de microbioma com clostridium não-patológico (intuito de repovoar o microbioma) foi eficaz quando usada a dose elevada e apenas se definição clínica e laboratorial com PCR. A primeira grande limitação é a de que o diagnóstico mais específico de todos é o que requer a toxina, e, nessa análise, o desfecho primário não foi estatisticamente reduzido. Sim, é verdade que a % absoluta no grupo I1 se manteve, o que parece significar que todas as infecções com PCR positiva também tinham toxina positiva e não eram só colonizações. Mas, por alguma razão, no grupo placebo houve uma grande redução de % para o grupo mais específico da toxina, o que leva a desconfiar de falhas de ocultação no ensaio. Especialmente quando os próprios autores escrevem que houve um grupo de pessoas da empresa farmacêutica que não foram ocultados por razões que não entendo e em que não é claro qual foi o seu envolvimento no ensaio. Depois, não fizeram cálculo do tamanho amostral e a amostra foi realmente muito pequena. Finalmente, é ainda um estudo de fase 2. Pelo que percebi, o de fase 3 está a caminho. A minha previsão é a de que o efeito se vai diluir mas que se manterá positividade em algum dos desfechos com talvez alguma modificação nos desfechos como (infelizmente) o habitual. Continuo a achar que é um sinal positivo de melhoria mas a carecer de um maior ensaio e de preferência com uma definição clínica e laboratorial +/+ (toxina positiva e colonização positiva). Bem melhor que transplante de fezes!
Conclusão: Num ensaio pequeno de fase 2, a administração original de comprimidos de clostridium não-patogénicos gerou a hipótese de prevenir infecção por clostridium recorrente.
Geral, Geriatria & Paliativos
n=68, não-oculto, África do Sul, 2022
Neste pequeno ensaio realizado na África do Sul, foi testada a utilização de dispositivos de auxílio auditivo (ou "aparelho auditivo") de venda livre com os de venda por prescrição em doentes com surdez neurosensorial ligeira-moderada, e o benefício foi igual. Várias limitações como ensaio pequeno, não-ocultação, braço de controlo muito mais "controlado" que prática habitual e população específica, mas acho que, em parte, poderemos aplicá-lo aos nossos doentes (e até familiares) que comumente sofrem deste problema cuja solução envolve um pequeno e caro aparelho e já acabaram por arranjar um desses aparelhos caros. A mim descansa-me ligeiramente saber que poderá não ser propriamente mau ter sido desencantado por sua livre e encantável vontade sem uns euros a mais.
Pneumologia
"Feasibility trial" sobre um questão muito pertinente - qual será a melhor estratégia de 1ª-linha para infecções pleurais complicadas com drenagem insuficiente ou expansão pulmonar incompleta (no fundo, a 2ª-linha de tratamento para infecções pulmonares complicadas), terapia fibrinolítica intrapleural ou descorticação cirúrgica? O habitual ainda continua a ser fibrinolítico para derrame parapneumónico complicado menos organizado e cirurgia para empiema mais organizado e com fístulas. Já temos 2 ensaios de média dimensões que compararam fibrinolíticos intrapleurais com placebo - MIST1 e MIST2 - que provararm o seu benefício. Mas qual será o superior, tratamento médico ou cirurgia? Já sabemos que um ECA é possível, agora aguardamos!
Psiquiatria
Este é um estudo que foge largamente do âmbito da minha prática, mas dada a originalidade da intervenção e a importância societal do assunto, resolvi trazê-lo. E de que intervenção falamos? A administração deliberada de um comprimido placebo como adjunto à metadona vs metadona apenas, sem ocultação. Sempre tive uma sensação (talvez ingénua) de que podíamos usar o placebo a nosso favor mas de forma transparente, porque sou da opinião que nunca dos devemos afastar da verdade pelas várias consequências nefastas a longo-prazo a que esse distanciamente levaria. Mas, que me lembre, nunca tinha visto esse placebo médico ser testado. Portanto, este ECA é uma boa tentativa de iniciar este debate. O resultado foi negativo, não diminuiu o desfecho primário de dose de metadona (os autores dizem que melhorou desfechos secundários como aderência a metadona, mas os números são muito pouco convincentes, basta olhar para o valor de p no limite). No entanto, gera hipóteses e, quem sabe, abre futuras portas?
Técnicas, POCUS, Exames, Apoio Digital & Outros
n=2.092, não-oculto, 4 centros (3 na Alemanha e 1 no Canadá), 2015-2019
P - Cirurgia electiva + sem critérios de VA difícil
I - Vídeolaringoscopia com MacGrath 3 ou 4
C - Laringoscopia directa com MacGrath 3 ou 4
O 1º » MAIS 1ª-passagem bem-sucedida - 94 vs 82 % (RRA 12%, NNT 12)
2º » Menos Cormack/Lehane=>3 (= má visualização anatómica) - 0.7 vs 8 %
» Iguais EAs
Comentário: Pode não aparecer, mas este ECA é muito relevante. Existe debate sobre qual a melhor técnica de laringoscopia, sendo que a maioria dos experts da FOAMed como o Scott Weingart aKa EMCrit (vide abaixo) defendem que vídeolaringoscopia é o caminho, sobretudo para não-anestesistas. E até aqui, ECAs pequenos e limitados não tinham permitido grandes comparações. Neste ECA bastante maior, VL foi bastante melhor que LD, com um nº necessário para mais uma entubação bem sucedida à primeira de 12! Okay, é em doentes electivos, mas já é qualquer coisa! E é facilmente argumentável que em doentes não-electivos poderá ser ainda mais importante obter uma boa 1ª-passagem (como, aliás, defende o Scott).
Conclusão: Vídeolaringoscopia bastante mais eficaz em entubação à 1ª-passagem bem sucedida que laringoscopia directa em doentes electivos e sem via área complicada.
n=2.197 (3.374 rastreados), 22 hospitais na China, 2018-2019
P - Adultos com AR
I - Sistema de monitorização digital - sistema de alerta de 4 componentes (clínicos e analíticos) por 4 meses
C - Habitual - consultas médicas habituais durante os 6 meses + consulta ao 6º mês e 12º mês
O 1º » MENOS actividade de doença aos 6M - DAS28-CRP<3.2 de 71% vs 64.5 %
2º » IGUAL actividade de doença aos 12M
» Melhor resposta EULAR moderada-a-boa
» Restantes desfechos iguais
Comentário: Boa tentativa de se estudar o impacto da tecnologia nas nossas vidas, concretamente no trabalho médico de seguir os doentes, onde talvez o digital será fundamental. A dificuldade será sempre a forma ideal de coordenar e implementar essa monitorização digital e não desconsiderar as potenciais consequências nefastas. Mesmo que o desfecho não seja positivo, como não o foi aos 12 meses (se bem que muito depois do término da intervenção), o alívio do nosso trabalho à custa de não pior tratamento dos doentes é sempre bem-vindo, na minha opinião.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Técnicas, POCUS, Exames & Outros
17 estudos (1 ECA), 812 doentes, MEDLINE / Embase / Cochrane / WfS / CINAHL / LILACS, PRISMA-DTA / QUADAS-2
Nesta RS de estudos substancialmente observacionais e com elevado ou incerto risco de viés, a ecografia (formal ou POCUS) foi comparada com o padrão de ouro de TC ou pús (drenagem ou aspiração) para o diagnóstico de abcesso periamigdalino. Essa comparação encontrou que ECO tem sensibilidade 86% (79-91%) / LR- 0.19 (0.1-0.3) e especificidade 76% (67-82%) / LR+ 3.51 (2.6-4.7). É um estudo com coisas boas como metodologia robusta e baixa heterogeneidade e outras menos boas como elevado risco de viés e baixa reproductibilidade, como podem ver bem analisado no REBEL EM. Pelos resultados, temos que a ecografia é sobretudo boa para excluir, apesar de imperfeita. A própria TC não parece ser perfeito, pois parece que em cerca de 30% dos abcessos a drenagem não foi substancial. Existem outros estudos (mencionados no REBEL EM) que colocam em questão a necessidade de drenagem em todos os abcessos, sendo que o benefício parece ser superior a partir dos 2cm.
Imagem extraída do blogue do serviço de emergência de Cleveland
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
reanálise após 6A do HOST-EXAM: n=5.438, ASA vs Clopi após 1A+-6M de DAG, 37 centros Coreia do Sul, 2014-2018
O HOST-EXAM foi um ECA publicado em 2021 no Lancet e, na minha opinião, recebeu muito menos atenção do que a devida. Nesse ensaio, chegou-se à conclusão, com um ensaio de grande dimensão e após 1 ano de seguimento, que o clopidogrel foi um anti-agregante simples superior à aspirina com uma RRA de 2% (NNT 50) no desfecho composto por mortalidade total, MACE, hospitalização por SCA e hemorragia grave. Apesar de ser um desfecho algo controverso (combina eficácia e segurança no mesmo desfecho composto, além de combinar desfechos de eficácia de essência bem diferentes como mortalidade total e hospitalizações por SCA), houve uma melhoria tanto de eficácia (AVC, hospitalização por SCA e eventos trombóticos) como de segurança (hemorragia). Além do provável motivo de algazarra pandémica, talvez não tenha reunido muitos holofotes pelo alvo de "população sul-coreana". Desconfio do motivo "desfechos imperfeitos" para explicar essa ofuscação, porque, nesse caso muitos outros ECAs famosos com desfechos compostos estariam ainda nos subúrbios da prática médica. Com esta re-análise, temos que após 6 anos essa superioridade de eficácia e segurança se mantém, mantendo-se também a não redução de mortalidade. Quando é tomada decisão de re-inicar antiagregação em doentes internados por fenómenos hemorrágicos (HDA/HDB na maioria dos casos), tenho tentado convencer os vários intervenientes médicos de substituirmos o ác. acetilsalicílico por clopidogrel, mas com alguma resistência. Pode ser que este seja mais um dado a favor dessa mudança.
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=111.000, coorte pós-fractura de ossos longos, EUA (Medicare), 2016-2019
Apesar de ainda não estar totalmente estabelecido e indicado, já se começa a perceber que administrar bifosfonatos pouco depois de fracturas, mesmo pesando a sua teórica maior actividade osteoclástica inicial, não parece ser assim tão mau. Estes autores tentaram estudar isso mesmo e observaram que, dos apenas 10% que iniciaram bifosfonatos no 1º ano, não houve associação ao pior desfecho de "fractura sem união depois de um ano" (percentagem que também foi pequena, 9%). Números pequenos e estudo observacional. No mínimo, demonstra que, nos doentes onde isso já está a ser feito, não parece estar a fazer mal Como nota final, gostava de partilhar o meu pensamento sobre um das coisas onde me parece que os estudos observacionais são mais úteis: estudar os prós e os contras do passado e do presente, ou seja, ver o que andamos e andámos a fazer. O erro, parece-me, surge quando começamos a achar que conseguimos prever o futuro por observação. Mas isto fica para outras conversas.
Doente crítico/urgente
n=514, coorte retrospectiva, centro de trauma canadiano nível I (Vancouver), 2015-2020
Escala de 4 factores "RABT" foi pelo menos tão eficaz quanto escala ABC e índice de choque mas mais sensível para rastrear os doentes que provavelmente beneficiarão de transfusão maciça. Os factores são:
Trauma fechado (0) e penetrante (1) ; índice de choque => 1 (1) ; fractura pélvica (1) ; FAST positivo (1)
Geral, Geriatria & Paliativos
n=2.958.923 (PSAs=9.734.077), coorte retrospectiva, EUA (Medicare ou seguro privado), 2003-2019
Nesta coorte gigantesca de quase 3 milhões de homens, observou-se "teste de PSA de elevada frequência" (=>3/ano nos últimos 270 dias) em 5% dos casos, termo que eles definem como (não muito felizmente, na minha opinião) "prosteria". Relembro que 5% de 3M são 150.000 testes de PSA em 270 dias. O valor médio de PSA em ambos grupos foi quase igual e a % de valores >4ng/ml foi muito baixa no geral (até neste grupo de alta-frequência, onde foi apenas 20%). Finalmente, apesar de ter originado mais biópsias e diagnósticos de neoplasias prostáticas, o rastreio não aumentou rapidez de tratamento. Isto leva-nos a crer algumas coisas. Primeiro, testes mais frequentes parecem pouco úteis. Segundo, o próprio rastreio em si não parece trazer grande vantagem. Terceiro, parecendo que não, isto acarreta um custo monetário gigante e até custo psicológico para o doente que vive preocupado com o seu PSA.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Cardiovascular
Estava à espera de uma relação mais sustentada entre ondas humildes e o caso, mas fica a atenção para o caso em si e para não esquecer esta patologia cardíaca rara.
Dermatologia
Hematologia
Neurologia
Interessante. Embora nunca tenha sabido de nenhum caso em Portugal e não ter encontrado nada sobre a prevalência (pesquisa rápida e não sistemática), num mundo ultra-migraccional é importante termos este trunfo na manga do diagnóstico diferencial de paraparésia flácida do imigrante vindo de África, América Central/Sul ou Ásia.
Sinal sobretudo associado a encefalopatia urémica, mas também o podemos encontrar noutras situações.
Técnicas, POCUS, Exames & Outros
Já que falámos de POCUS para abcessos periamigdalinos...porque não uma série de casos de drenagem guiada por POCUS com uma agulha incorporada na sonda endocavitária? Destes 8 doentes, nenhuma complicação ou retorno ao SU ou consulta por complicações/dúvidas, e os tempos de estadia no SU foram breves. Se calhar estou a ser demasiado optimista e claro que isto é um grão de sinal, mas pode abrir mais uma futura porta no universo POCUS.
OPINIÃO
PERSPECTIVA
Doente crítico/urgente
Para quem entuba ou ensina a entubar, ponham os olhos nistos. É o resumo da abordagem do enorme Scott Weingart.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
When Oral Therapy Can Replace Intravenous Antibiotics—Changing Practice as New Data Emerge | JAMA IM
Obrigatório ler. Não gosto de frases feitas e clichés, mas os doentes são de facto pessoas como nós. Sempre que propomos uma opção menos confortável ou mais invasiva, devemos questionar o nosso umbigo.
Neurologia
Não conhecia este sinal da veia central e não sei se virá a ser mesmo com os autores dizem, mas fica a dica para o diagnóstico de uma entidade tão difícil de diagnosticar como a esclerose múltipla.
FOAMed
Cardiovascular
Boas pérolas. Desconhecia especialmente o ensaio chinês que demonstrou redução de PA nos doentes que fizeram amlodipina + escitalopram vs apenas amlodipina (mas ensaio muito limitado...nem sequer conseguimos ver valor de redução...). Muito importante confirmar e reconfirmar aderência, e a técnica comunicacional sugerida é fundamental.
Doente crítico/urgente
Geral, Geriatria & Paliativos
Discussão em torno da recente centralização dos SU's dinamarqueses que, além de interessante, é suuuuper relevante para o contexto actual português: crise no SNS e debate sobre a descentralização. Baseado no artigo publicado no BMJ sobre esta descentralização (pois, os dinamarqueses estudam o que fazem, não o fazem por si só...). Foi observada não diferença na mortalidade geral e ligeiro aumento na mortalidade aos 30 dias. Leiam e/ou oiçam.
ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITA - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática