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Outubro de 2024 - #4 Tempo é dinheiro...e vida

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Anti-agregação pós-EAM --> Anti-agregação dupla por 1 a 3 meses suficiente (JAMA Cardiology)

- Urticária espontânea crónica --> Montelucaste ligeiramente eficaz...mas não clinicamente? (JACI)

- Tuberculose --> Rifampicina segura até 20mg/kg...lesão hepática c/ >20mg/kg? (Lancet eClinical Medicine)

- Exacerbação de asma --> LABA/CI e SABA/CI superior a SABA (JAMA)

- DRC5d --> Hemofiltração superior em mortalidade geral a hemodiálise (Lancet)


🍰 Nata

- Acesso Vascular na PCR-EH --> Intraósseo com mais sucesso e igual sobrevida que vascular (VICTOR, BMJ)

- Osteoartrose --> Semaglutido melhorou OA moderada (STEP 9, NEJM) | PTA melhorou OA grave (PROHIP, NEJM)

- Behçet Grave (Vascular ou Neuro) --> Infliximab (bem) mais eficaz e seguro que ciclofosfamida (ITAC, NEJM Evidence)

- AVC isquémico e FA --> Iniciar NOAC precocemente não-inferior a tardiamente (OPTIMAS, Lancet)


🧾Receita

- Risco cardíaco pré-operatório e Cirurgia não-cardíaca


🧐 Observações

- Primários: Investigadores e desenvolvimento profissional | IBP, hiponatrémoa e delirium | Listeriose no Hospital Santo António | Adrenalina intramuscular na PCR-EH | Soro agitado e disfunção do VD | Hemodiálise e hipotensão por fármacos | Raciocínio clínico: erro e mudança de diagnóstico

- Casos e séries: Dapagliflozina e hepatotoxicidade | D. de Bowen no VIH | Psoríase pustular generalizada


Opiniões

- Perspectiva: Hemoculturas e Culturas de CVC

- Notícias: Novos fármacos (anticolinérgicos) para a esquizofrenia


🌎FOAMed

Fibromialgia e antidepressivos | CVC eco-guiado: Inplane vs Biplane


 

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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Cardiovascular

15 ECAs / n~35.000

Comentário: Mais um, nada de novo nestes últimos anos (já devo ter trazido aqui talvez >10 ensaios ou revisões sistemáticas no tema). Neste caso, e porque há sempre um grau interpretativo / de subanálise nas meta-análises, encontrou-se que a transição para ticagrelor ou prasugrel depois de 1 mês de anti-agregação dupla é prtiacamente tão eficaz e com menos hemorragia, e que a transição depois de 3 meses é igualmente eficaz e também com menos hemorragia. Sem dados suficientes para comparações com segurança para quando falamos do clopidogrel (embora tenha a ideia que, noutras revisões, e sobretudo em doentes com risco hemorrágico e talvez intervalo maior de cerca de 6 meses, a redução do tempo de anti-agregação dupla também seja possível). Mesmo que seja um tema repetido na literatura, não me parece que a translacção para a prática tenha acontecido (sobretudo na já sobreatrasada translacção para a prática portuguesa), e lembro-me de alguns casos recentes, pelo que vale a pena reforçar.

Conclusão: Anti-agregação dupla até 3 meses com ticagrelor ou prasugrel mais segura e igualmente eficaz.


Imuno-mediadas

34 ECAs / n=3.324 (crianças e adultos), GRADE, até 12/2023

P - Urticária espontânea crónica = Pápulas pruriginosas recorrentes, angioedema ou ambos por > 6 semanas

I - Montelukast + Anti-histamínicos

C - Anti-histamínicos

O » Menos? actividade da urticária (act. urticária 7-dias) - dif.média −5,04; (95%, −6,36 a −3,71), certeza moderada

» Menos? prurido, pápulas e Melhor? qualidade-de-vida

         » Diferença não clinicamente significativa

Comentário: Vai de encontro ao que se sabia e que acho que se faz na prática. Trata-se com anti-histamínicos (preferencialmente hiposedativos) e, em caso de descontrolo apesar destes, parte-se para outras terapêuticas. Há quem vá logo para o omalizumab ou quem vá para outros, como o montelukast. Infelizmente, sem grande eficácia.

Conclusão: Na urticária espontânea crónica já sob anti-histamínico, adicionar montelukast pode melhorar...mas pouco.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

19 ECAs / n= 6.332

P - Tuberculose "multi-sensível"

I - Rifampicina elevada-dose

C - Rifampicina baixa-dose

O 1º » SEM aumento de eficácia (mas ensaios c/ aumento de dose apenas até 20mg/kg)

2º » Mais lesão hepática se >20mg/kg? (poucos ensaios / doentes)

Comentário: Parece que até uma dose de 20mg/kg, a rifampicina é relativamente segura (e aumentar a dose não parece aumentar eficácia). A partir desse limite, pode começar a haver mais lesão hepática, mas dúvidas. Coloca-se em questão se não será preciso aumentar a dose até 40mg/kg para aumentar eficácia. Por enquanto, parece-me que a prova diz-nos que nem sequer valerá a pena ir aumentando até aos 20mg/kg pois não obteremos mais eficácia.

Conclusão: Rifampicina em doses elevadas sem claro aumento de eficácia e talvez mais lesão hepática se >20mg/kg.


Nefrologia

5 ECAs / n=4.153, até 06/2024

P - DRC5d

I - Hemodiafiltração

C - Hemodiálise

O 1º » MENOR mortalidade geral aos 30 meses - 23 vs 27 %, RRA 4 % / NNT 25

2º » Sem diferença em subgrupos

» Tendência para menor mortalidade à medida que o volume de filtrado aumenta

Comentário: No ano passado, o CONVINCE, com mais de 1.000 doentes, meio que supreendeu o mundo pela grande redução de mortalidade apenas através da utilização de hemodiafiltração. O grande problema é ser uma técnica muito mais cara e morosa, utilizando uma técnica que pode durar várias horas. Agora, esta meta-análise com dados de doente individual traz-nos a mesma redução de mortalidade, com menos 1 morte por cada 25 doentes dialisados, sem sequer encontrarmos diferenças para subgrupos específicos. Isto deixa-nos um bom dilema ético: acreditando nos resultados, hemodiafiltração para todos?

Conclusão: Hemodiafiltração com (importante) menor mortalidade geral que hemodiálise após >2 anos.


Pneumologia

27 ECAs / n~50.000 (adultos e crianças), GRADE, 2020-2024

P - Asma exacerbada

I - LABA-CI e SABA-CI

C - SABA

O 1º » MENOS exacerbações graves » -10.3% c/ LABA-CI e -4.7% SABA-CI, certeza elevada

2º » Iguais eventos adversos

Comentário: Nada nos espanta, isto até já vem recomendado pela GINA. No entanto, continuo sem ver a maioria dos hospitais a usar estes inaladores nos seu arsenal. O SABA-CI ainda pode ser simulado com SABA e CI separadamente, mas para o LABA precisamos mesmo dele.

Conclusão: Combinação de broncodilatador (sobretudo longa acção ou LABA) com corticóide inalatório é superior.



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=109, ITT, multicêntrico, Dinamarca

P - Osteartrose Grave

I - Prótese total da anca

C - Treino de resistência

O 1º » MELHOR Oxford Hip Score (dor e funcionalidade) - 15.9 vs 4.5 pontos (0-48), dif. 11.4, p<.001

2º » 6% de I não submetido a cirurgia | 21 % de C submetido a cirurgia

Comentário: Segundo os autores (e posso estar enviesado, mas confio por serem investigadores nórdicos) ainda não havia grande prova de benefício de PTA na osteoartrose grave. Por si só, isto é exemplificativo do muito que fazemos com base em pouco. Neste ensaio, houve algum benefício...mas lá está, não maravilhoso. E ensaio pequenino...

Conclusão: Prótese total da anca parece melhorar dor e funcionalidade na osteoartrose grave.


n=407, duplamente-oculto, multicêntrico em 61 centros em 11 países

P - Obesidade (IMC>30) + Osteoartrose pelo menos moderada + Dor pelo menos moderada

Basal: IMC~40 | 80% mulheres | ~56 anos

I - Semaglutido 2.4mg SC 1x/semana + Actividade física e dieta menos calórica

C - Actividade física e dieta menos calórica

O 1º » MENOS dor na escala WOMAC (0-100) » -42 vs -28 pontos, p<.001

    2º » Menos peso » -14 vs -3 %, p<0.001

» Melhor funcionalidade SF-36 (0-100) » 12 vs 6.5 pontos, p<.001

Comentário: Já aqui, falamos de uma população mais abrangente mas, mais uma vez, de um ensaio com uma conclusão que já esperávamos. Como sabemos, obesidade é dos maiores factores de risco para osteoartrose. Se perdermos peso, como costumamos aconselhar, a OA melhora. Neste caso, houve uma grande redução de peso, pelo que, expectavelmente, houve melhoria na osteoartrose. A grande dúvida continua a ser se será mesmo fundamentalmente perder peso em 1ª linha com semaglutido ou não. Independemente do debate conceptual, não nos esqueçamos que falamos de mulheres jovens com IMC de 40. Não são as irmãs kardashian com umas gramas a mais na anca.

Conclusão: Semaglutido com actividade física e dieta levou a perda de peso e melhoria na osteoartrose.


Doente crítico/urgente

n~1.700, aglomerados (4 ambulâncias), escalonado (1 dos braços a cada 2 semanas), Taiwan

P - RCP-EH não-trumática + 20-80A

I - Acesso IO (1x tentativa umeral) + Adrenalina 1mg

C - Acesso EV (2x tentativas MSs) + Adrenalina 1mg

O 1º » IGUAL sobrevida até alta hospitalar

2º » MAIS tentativas bem-sucedidas - 94 vs 58 %, +36%

» Iguais desfechos

Comentário: Promissor? Talvez ainda cedo. Merece ser estudado em ambientes menos controlados como trauma, onde um acesso mais fácil será potencialmente mais valioso.

Conclusão: Acesso intraósseo melhor sucedido mas restantes desfechos iguais na RCP extra-hospitalar não-traumática.


Imuno-mediadas

n=52, não-oculto, multicêntrico mas nacional, 27 centros em França, financiamento público, 2018-2021

P - S. Behçet Grave = Vascular Major ou Neuro + Exclusão de vários

Basal: Vascular 70 % e Neuro 30 %

I - Infliximab

C - Ciclofosfamida

O 1º » MELHOR resposta completa* às 22 semanas - 81 vs 56 %, RRA 25 % (6,6 a 51,7 %) / NNT 4

*resposta clínica, analítica e imagiológica com PDN<=0.1mg/kg

2º » Maior probabilidade de >70% dos doentes c/ resposta completa às 22 semanas - 97 vs 6 %

» Menos eventos adversos - 30 vs 64 % | Mais eventos adversos graves? - 15 vs 12 %

Comentário: Se, por um lado, temos muito poucos doentes para confiar verdadeiramente nos resultados estrondosamente favoráveis ao infliximab, por outro, é o melhor que temos. Este é o reflexo dos ECAs nas doenças ou subdoenças mais raras. No entanto, é de louvar o esforço de comparação directa entre fármacos (infelizmente é raro). Pode ser que se começa a ver mais disto, sobretudo multicêntrico e internacional (se forem recrutados 50 doentes em vários países, já temos um ensaio maiorzinho!). Por enquanto, ficamos com que o inflixmab pode ser mais eficaz, mas não podemos confiar na estimativa de ponto e talvez tenhamos de nos ficar no intervalo de confiança de 7 a 52 %.

Conclusão: Inflixmab pode ser mais eficaz que ciclofosfamida no S. Behçet vascular major ou neurológico.


Neurologia

n=3.648, não-oculto (apenas p/ investigador), multicêntrico e nacional, 100 centros no Reino Unido, 2019-2024

P - AVC isquémico e FA

I - Iniciar NOAC precocemente (<= 4 dias)

C - Iniciar NOAC tardiamente (7 - 14 dias)

O 1º » IGUAL AVC recorrente, AVC não classificável, êmbolo sistémico ou hemorragia IC sintomática - 3.3 %

2º » Igual hemorragia intracraniana sintomática

Comentário: Já é o 3º ensaios no tema - vide TIMING e ELAN - e, sendo este o ensaio com o maior tamanho amostral, vem com uma conclusão semelhante mas mais conservadora: não tem problema iniciar NOAC precocemente mas também não parece ser propriamente superior. Acredito nesta hipótese, já que o risco para um lado ou outro é baixo.

Conclusão: Iniciar precocemente NOAC em doentes com AVC isquémico e FA é não-inferior.


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Ainda na semana passada pensava em conjunto com outros médicos no risco de uma doente com doença cardiovascular e que iria ser submetida a cirurgia não-cardíaca, e eis que surge esta normal. Nada de surpreendente, mas destaco a diferença face à anterior:

  • Sugestão de se usar a escala DASI - se doente assintomático e pontuação de baixo-risco, não se fazer mais nada

  • Se doente sintomático, factores de risco preocupantes ou pontuação de risco, ponderar biomarcadores (NTpBNP e/ou TnI) - dado destaque para ponderar o que fazer futuramente com os mesmos, o que me parece pertinente

  • Menos favorecimento a testes de stress, seguindo a tendência recente para nos afastarmos dos mesmos.

Depois, há uma ou outra coisa que talvez sejam exageradas, como parar os iSGLT2 3 a 4 dias antes pelo risco de cetoacidose (se não me engano, há estudos que colocam isso em questão).


Neurologia

Actualização da prévia norma relativa à abordagem da cefaleia primária. Em termos metodológicos, parece-me ter algumas falhas, como, em primeiro lugar, não ser bem especificada qual a metodologia escolhia para hierarquizar e classificar as recomendações (a metodologia GRADE seria um exemplo de qualidade). De qualquer forma, conseguimos ficar com uma ideia do que os especialistas andam a recomendar mais e menos:

  • Como uma RS recente nos mostrou, os triptanos continuam a ser a terapêutica de escolha na enxaqueca aguda

    • Dos vários que encontro em Portugal, o zolmitriptano parece ser o mais usado (mas aberto a sugestões)

  • Também se recomenda fortemente a favor da combinação paracetamol-AAS-cafeína na enxaqueca aguda

    • Não existe em tripla mas existe cafeína com 1 dos 2. Podemos ser criativos nesta escolha

  • Os anticorpos monoclonais antagonistas dos CGRP e os ARAII são os mais recomendados para prevenir enxaqueca (os 1os para prevenir enxaqueca crónica e os 2os para prevenir enxaqueca episódica)

    • Também recomendações para todos os outros que conhecemos, mas fracas

  • Na cefaleia de tensão, não há grandes recomendações - amitriptilina na crónica e AINEs na aguda

  • Na cefaleia em cluster, algumas parecenças com tratamento de enxaqueca mas diferenças

    • Triptanos na aguda...mas também o famoso oxigénio

    • Antagonistas CGRP na prevenção...mas apenas de episódica e não de crónica

  • Bloqueio do nervo grande occipital, estimulação do nervo vago e actividade física recomendados (fracamente)


 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Diagnóstico e Raciocínio Clínico

n=36 hospitalistas / ~1.000 diagnósticos, questionário, 1 hospital em Chicago

Num estudo engraçado e original, foi feito um questionário electrónico no 2º dia de internamento a internistas (a que eles chama de hospitalistas) acerca de aproximadamente 1.000 diagnósticos aleatoriamente escolhidos. Em cerca de 1/3 dos casos foram encontrados erros diagnósticos, dos quais cerca de metade foram associados a malefício e cerca de metade originados por omissões em registos electrónicos. A maioria dos erros envolveu doenças infecciosas (claro), cardiovasculares e neurológicos (estas duas por prevalência, diria). Eu tento activamente combater o viés de ancoragem, mas nem é sempre fácil travar o bom combate. Mas é com bons combatentes que ganhamos menos lugares no morgue e quem sabe mais no céu.


Doente crítico/urgente

n=1.405 (adrenalina IM em 420), coorte retrospectiva, "antes e depois", EUA, 2014-2019 / 2019-2024

Engraçado, original e promissor. Na paragem cardíaca pré-hospitalar, uma administração de 5mg de adrenalina intramuscular enquanto se aguarda por acessos (EV ou IA) pode melhorar os desfechos, incluindo sobrevida.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=2.395, estudo de base mundial retrospectivo, base de dados "VigiBase" (OMS), 1991-2002

Na verdade, este estudo já vem >20 anos atrasado...mas trouxe-o porque não conhecia a suposta associação entre IBP e delirium ou IBP e hiponatrémia. Neste caso, não encontraram associação direecta entre IBP e delirium mas encontraram associação entre IBP e hiponatrémia/delirium. Pelos vistos, o mecanismo proposto é SIADH (ou até por nefropatia perdedora de sal, mas a nefrite intersticial aguda por IBP, apesar de "clássica", não é assim tão comum). Mais uma para adicionar à lista mental de causas de hiponatrémia!


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Listeriose: A Experiência de um Centro Hospitalar Português | RSPMI

n=25, série de casos, Hospital Santo António / Porto / Portugal, 2013-2020

Sim, estudo pequeníssimo, e não costuma ser meu apanágio. No entanto, faço-o para demonstrar que há algo que podemos fazer...mas se calhar devíamos fazer mais. Porque não juntar todos os centros do país? Isto é melhor que zero...(ou será mesmo? com um tamanho amostral tão pequeno?). Ficámos a saber que, de 25 casos, a maioria teve bacteriémia e maioria do foco foi SNC, como suspeitaríamos. Ficámos também a saber que, de 25 casos, há uma associação com IBP (não sabia desta, mas faz sentido pois aumenta as infecções, no geral) e outras co-morbilidades habituais. Em última instância, são só 25 casos. Podemos aprender com eles, mas não sei podemos extrapolar as associações e generalizá-las para o país ou até para o mundo.


Meta-investigação & MBE

n=207, inquérito "e-Delphi", 3 rondas (75% na 3ª ronda), Reino Unido

Vejam, pelo menos, a tabela do artigo. Claro que isto é, em última instância, opinativo. Além disso, opiniões de investigadores especificamente do Reino Unido e indivíduos que terão os seus viéses. No entanto, é sempre bom para a reflexão.


Nefrologia

n~4.000, emulação de ECA, 7 países na Europa, 2016-2019

Antes de mais, assumo, desde já, o meu cepticismo em relação a emulação de ensaios. Como já sabemos de estudos prévios, estes acertam em muitas vezes...mas falham num grande número também (~30%). Portanto, sabemos que nunca podemos confiar plenamente. Passando o preâmbulo, trata-se de uma questão semi-pertinente. Saber quais fármacos se associam mais a PAS<90mmHg na hemodiálise pode ser importante...mas não nos esqueçamos que este desfecho é dirigido à doença e não ao doente. Passando prêmbulo e introdução, temos que os bloqueadores dos canais de cálcio podem estar menos associados a hipotensão que beta-bloqueantes, bloqueadores do eixo RAA e diuréticos. No fundo, fármacos que actuam no rim. Suficiente para confiar? Hmm...


POCUS

n=196, coorte prospectiva, EUA/NY

Neste estudo muito original em que 1/3 dos doentes tinham disfunção do ventrículo direito, o tempo entre administração de soro agitado e surgimento de bolhas associou-se a disfunção do VD. Nomeadamente, o cutoff de 40 segundos teve uma sensibilidade de 97% e especificidade de 87%. O comparador foi ecocardiograma formal após 36 horas, o que me parece um comparador robusto. Mais uma potencial ferramente! Agora, replicar e validar.

 

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Endocrinologia

Possível caso de hepatoxicidade reversível por dapagliflozina. Eu acho que, em ambiente controlado e caso achasse que o doente beneficiaria muito do iSGLT2 (protecção renocardíaca, ao contrário dos outros 2 ADOs que ficou a fazer), tentaria recomeçar um iSGLT2 (o mesmo como "prova não-terapêutica" ou empagliflozina) com muito cuidado e muitas análises e seguimento.


Imuno-mediadas

Raro mas potencialmente grave. Surge como consequência de triggers, sobretudo descontinuação abrupta de corticóide. Trata-se com corticoterapia e retinóides.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Ter em conta no diagnóstico diferencial de doenças verrucosas, sobretudo em imunodeprimidos.


Urologia

Urolitíase gravíssima (fico na dúvida se são cálculos urinárias ou extractos do menir do obélix) na sequência de uma cistoplastia de aumento (cirurgia hoje rara, feita na sequênia de ITUs de repetição e fístula vesicovaginal). O não cumprimento de caterização vesical intermitente e talvez pouca atenção à prevenção de ITUs levaram a este ponto.

 

OPINIÃO

PERSPECTIVA

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Demonstração através de um caso clínico e do que a literatura e recomendações nos dizem do potencial malefício de culturas inapropriadas do CVC. Se tivermos de colher do CVC, deveríamos sempre comparar com hemoculturas periféricas (ou até colher 2 pares de periféricas + 1 par de CVC). O grande problema (não contemplado) é que um dos (se não o) maiores motivos para doentes em enfermaria geral terem CVC é não terem acessos periféricos.

 

NOTÍCIAS

Psiquiatria

Aprovados os primeiros anticolinérgicos (e primeiros não moduladores da dopamina) para a esquizofrenia. Xanomelina e cloreto de tróspio. Com base em dois ECAs que não lembro de ter analisado (ou talvez tenha achado fraquinho e deixado passar), pelo que não posso comentar grande coisa.


 

FOAMed


Geral, Geriatria & Paliativos

...podem! Os melhores estudados são a duloxetina e a mirtazapina, mas os outros também podem ser contemplados. Os eventos adversos não aumentam a descontinuação a não ser a duloextina 120mg.


POCUS

ECA (pequeno, sim) na China aponta para superioridade da técnica "biplane" (inplane + outofplane ou eixo-longo + eixo-pequeno) no CVC eco-guiado quando comparado com apenas "inplane". Não me espanta. Eu acho que são ambas úteis e tendo a usar as duas também. Vejo até mais usar-se eixo-curto como prática habitual, pelo que compararia com essa.


 

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