Outubro 2026 - #2 A Doutrina do Meio-Termo

esFOAMeados Portugal

há 10 minutos

18 min de leitura

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula

TABELA DE CONTEÚDOS

SINOPSE
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS (ECAs)
OBSERVACIONAIS
1. Primários
2. Casos clínicos e séries
OPINIÃO
1. Perspectiva
2. Notícias
FOAMed

SINOPSE

🍰 Nata

- Aterosclerose --> Evolocumab (iPCSK9) pode reduzir morte...mas sem comparação óptima (VESALIUS, Circulation)

- MCH não-obstrutiva --> Aficamten praticamente não melhorou escalas...com mais EAs e IC!... (ACACIA-HCM, NEJM)

- Esofagectomia --> Cirurgia minimamente invasiva robótica talvez superior a laparoscópica (ROBOT-2, JAMA Surgery)

- Diálise --> Técnica intermitente não não-inferior e talvez inferior a contínua (ICRAKI, NEJM)

🧐 Observações

- Primários: P. aeruginosa e abt 7 vs 14 dias ; Aspergilose invasiva e novo teste de antigénio urinário "MycoMEIA" (CID)

- Casos e séries: FQ e doença bolhosa em áreas fotoexpostas ; Hepatite de células gigantes (AIM)

☝ Opiniões

- Perspectiva: Metagenómica nas D. infecciosas (AIM)

- Notícias: Retatrutido ilegal ; Cetonémia automática (JAMA Network Open) |

🌎FOAMed

CAR-Ts nas DAI: menos entusiasmo? (DADR) | Creatina e força ; Vitamina B12 PO vs EV ; Escabiose: Permetrina tópica vs Ivermectina EV ; ITU recurrente e Estrogénio vaginal (TFP)

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ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

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Cardiovascular

Aficamten for Symptomatic Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy — ACACIA-HCM | NEJM

n=517, fase 3, superioridade, dupla-ocultação, 36 semanas

P — Adultos com cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva sintomática

Basal: ~55 anos | KCCQ-CSS ~66, pico VO2 ~18 | ~78% βB, ~41% CDI | NYHA II ~69% / III ~31%, FEVE 68%, NTpBNP ~900

I — Aficamten PO, titulado até 20 mg/dia

C — Placebo

O 1º » MAIOR melhoria no KCCQ-CSS às 36 semanas: +11.4 vs +8.4 pontos; dif.aj. 3 (0-100), IC 95% 0.5–5.5; p=0.02

» MAIOR melhoria no pico de VO2 às 36S: +0.64 vs −0.03 mL/kg/min; dif.aj. 0.67, IC 95% 0.22–1.11; p=0.003

O 2º » Maior melhoria ≥1 classe NYHA: 41.9% vs 27.8%, RRA 14.1% / NNT 8

» Maior resposta clínica parcial/completa, ≥3 domínios: 53% vs 14%, RRA 39% / NNT 3

» Maior redução ≥50% do NTpBNP: 63% vs 5%, RRA 58% / NNT 2

» Maior melhoria na dilatação da AE: 31% vs 23% | Maior melhoria >10% no septal e′: 51% vs 26%

» Mais FEVE <50%: 10.5% vs 0.8%, ARA 9.7% / NNH 11 | Mais IC: 4.7% vs 1.2%, ARA 3.5% / NNH 29

» Mais EAs graves: 20.2% vs 14.7%, ARA 5.5% / NNH 19 | Mais suspensão por EAs: 7% vs 1.9%, ARA 5.1% / NNH 20

Comentário: O ACACIA-HCM é um ensaio aparentemente positivo…mas com muitos mas. O aficamten parece ter melhorado a qualidade de vida e a capacidade de exercício face a placebo, mas as diferenças foram, no mínimo, modestas: 3 pontos no KCCQ numa escala de 0 a 100 e 0.67 mL/kg/min no pico de VO2 para um basal de 18 quando o esperado na população normal seria entre 30 e 40. O resultado é estatisticamente robusto nos dois desfechos primários, mas a relevância clínica é bastante discutível. Uma diferença de 3 pontos no KCCQ está no limiar do que muitos consideram uma mudança mínima importante. Uma diferença de 0.67 mL/kg/min no VO2 é ainda menor. O placebo melhorou 8.4 pontos no KCCQ, o que mostra quanto efeito não específico pode existir num ensaio de sintomas e exercício, mesmo num com ocultação dupla. A comparação com o ODYSSEY-HCM é reveladora. O mavacamten teve diferenças de 2.7 pontos no KCCQ e 0.47 mL/kg/min no VO2, sem atingir significância. O aficamten teve 3.0 pontos e 0.67 mL/kg/min, com significância. A diferença entre “falha” e “sucesso” é relativa e pode ser sobretudo variabilidade entre ensaios. Para mim, tanto não há evidência de que o aficamten seja claramente superior ao mavacamten em cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva, como de que qualquer um destes seja benéfico, no geral. Os resultados secundários são hipoteticamente mais impressionantes, mas merecem cautela. A redução do NT-proBNP foi grande, 63% vs 5%, e melhoria do septal e′ e do volume auricular esquerdo sugere efeito na fisiologia diastólica, mas todos são biomarcadores e medidas ecocardiográficas, não desfechos clínicos. Não sabemos se estas alterações se traduzem em menos hospitalizações, menos arritmias, menos morte súbita ou melhor sobrevida. Além disso, a segurança é um ponto preocupante. A FEVE desceu abaixo de 50% em 10.5% dos doentes com aficamten vs 0.8% com placebo e houve mais eventos de insuficiência cardíaca, mais eventos adversos graves e mais suspensões por eventos adversos. O fármaco é um inotrópico negativo, em que reduzir a contractilidade pode aliviar sintomas, mas também pode descompensar um ventrículo já pouco complacente (o que, de facto, parece ter acontecido). O ensaio durou apenas 36 semanas. Não sabemos o que acontece após 1, 2 ou 3 anos de exposição, nem se a melhoria sintomática se mantém. Também não sabemos se o aficamten reduz arritmias, morte súbita, hospitalizações ou mortalidade. Um ensaio de sintomas e capacidade de exercício não pode ser transformado numa promessa de prognóstico. O custo agrava o dilema. O preço de lançamento nos EUA foi cerca de 108 000 dólares por ano. Para cada doente adicional com melhoria de uma classe NYHA, o custo aproximado seria de 750 000 dólares por ano, antes de ecocardiografias, monitorização e gestão do programa de acesso restrito. Isto não é uma crítica moral ao fármaco, é uma pergunta de valor acrescentado clínico. Com tudo isto, não me parece justificável usar este fármaco para esta indicação (MCH não-obstrutiva) à luz da evidência actual.

Conclusão: O aficamten pouco alterou as escalas KCCQ-CSS e pico VO2 à custa de mais IC e EAs.

Effects of Evolocumab on Mortality Outcomes in Patients Without Previous Myocardial Infarction or Stroke | Circulation

n=12 257, análise pré-especificada de mortalidade de ECA de superioridade, dupla-ocultação, ~ 4.6 anos

P — Aterosclerose ou DM + sem ~~EAM/AVC~~ + LDL≥90 mg/dL, não-HDL≥120 mg/dL ou ApoB≥80 mg/dL

Basal: ~ 66 anos | LDL ~122 mg/dL | ~68% estatina alta-intensidade, ~19% ezetimiba

I — Evolocumab 140 mg SC de 2/2 semanas + terapêutica hipolipemiante de base

C — Placebo + terapêutica hipolipemiante de base

O 2º » MENOR mortalidade global a 5A: 7.9% vs 9.7%, RRA 1.8% / NNT 56; HR 0.80, IC 95% 0.70–0.91; p=0.0005

- Igual Mortalidade global nos 1os 18M: HR 0.99, IC 95% 0.78–1.25 / Menor >18M: HR 0.73, IC 95% 0.63–0.85

» Menor mortalidade cardiovascular: 2.8% vs 3.6%, RRA 0.8%; HR 0.79, IC 95% 0.64–0.98

» Sem redução clara da mortalidade não cardiovascular: 4.2% vs 5.0%; HR 0.85, IC 95% 0.71–1.01

» Menor mortalidade de causa indeterminada: 1.1% vs 1.4%; HR 0.64, IC 95% 0.45–0.92

- Modelo: ~78% da dif. na mortalidade não-CV atribuída à prevenção de CV não-fatais — análise exploratória

Comentário: Esta análise apresenta um resultado clinicamente importante: menos 105 mortes no grupo evolocumab, com mortalidade estimada aos cinco anos de 7.9% vs 9.7%. Se esta diferença representar um efeito causal reproduzível, corresponde a tratar cerca de 56 pessoas durante cinco anos para evitar uma morte. Não é um resultado que se deva ignorar. Mas também não é uma nova demonstração independente de benefício de sobrevivência: são os mesmos participantes e os mesmos eventos do VESALIUS-CV, agora analisados em maior detalhe. O problema central é a hierarquia estatística. No ensaio original, os dois compostos cardiovasculares foram positivos, mas a morte coronária precedia a morte cardiovascular e global na sequência de testes. A morte coronária não foi significativamente reduzida — HR 0.89, IC 95% 0.68–1.16; p=0.39 — e a sequência parou. Por isso, o p=0.0005 da mortalidade global é nominal: não tem a protecção contra multiplicidade prevista para as conclusões confirmatórias. Publicar uma análise pré-especificada de mortalidade não reinicia a hierarquia, não recupera o alfa e não transforma o resultado num novo ensaio positivo. Ainda assim, pré-especificado e exploratório não são sinónimos de irrelevante. A aleatorização e a dupla ocultação mantêm-se, a mortalidade global é um desfecho importante e pouco susceptível a interpretação, e a diferença observada merece atenção. A leitura mais equilibrada é a proposta no editorial: disciplina estatística, mas não amnésia estatística. Há um sinal convincente que favorece sobrevivência, mas falta a confirmação formal que o desenho estatístico não permitiu obter. O inverso também importa: a ausência de significância na morte coronária não demonstra ausência de efeito e não torna logicamente impossível uma redução da mortalidade global. A evolução temporal é coerente com a hipótese de benefício cardiovascular progressivo: curvas semelhantes nos primeiros 18 meses e separação posterior. É plausível que prevenir eventos aterotrombóticos precise de tempo para se traduzir em sobrevivência. Mas plausibilidade biológica e uma análise temporal favorável não corrigem a multiplicidade, nem substituem confirmação independente. Mais frágil é a explicação para a mortalidade não cardiovascular. Primeiro, a própria diferença não foi estatisticamente clara: HR 0.85, IC 95% 0.71–1.01. Depois, o modelo sugere que 78% dessa diferença se deve à prevenção de EAM, AVC ou revascularização prévios. A história é plausível — um evento cardiovascular pode precipitar perda funcional, fragilidade e complicações posteriores — mas a percentagem depende do modelo e dos seus pressupostos. A aleatorização protege a comparação entre evolocumab e placebo, não torna aleatória a ocorrência de um EAM após a inclusão. Assim, a associação entre eventos não fatais e mortes posteriores pode incluir confundimento pela gravidade e evolução clínica. A população também merece ser bem identificada. Sem EAM ou AVC prévios não significa necessariamente prevenção primária: muitos tinham aterosclerose estabelecida. No mundo dos 4 níveis de prevenção dos cuidados primários (que eu prefiro), seria uma prevenção secundária (prevenção de doença clínica com doença subclínica existente). Eram pessoas seleccionadas de alto risco, com mortalidade de quase 10% aos cinco anos no grupo placebo e LDL ainda elevado. Os resultados não permitem extrapolar o benefício absoluto para pessoas de baixo risco ou com LDL já bem controlado. Finalmente, e, a meu ver, a maior limitação, qual era a alternativa? Apenas cerca de 68% recebiam estatina de alta intensidade e 19% ezetimibe (para não falar de 0 com ácido bempedóico, embora isto não seja culpa dos autores, mas sim do tempo). Isto não prova que os restantes pudessem tolerar intensificação, mas significa que o ensaio não comparou evolocumab com uma estratégia sistemática de optimização das opções orais mais acessíveis. Portanto, isto apenas prova potencial benefício em mortalidade de um iPCSK9 (evolocumab) numa população sem optimização terapêutica.

Conclusão: Evocolumab pode reduzir mortalidade em doentes com FRV sem DCV e sem terapêutica optimizada.

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Robotic vs Thoracolaparoscopic Esophagectomy for Esophageal Cancer — ROBOT-2 | JAMA Surgery

n=202, fase 3, superioridade, aberto, 4 centros alto volume na Alemanha, Países Baixos e Suíça, follow-up até 5 anos

P — ADC ressecável do esófago ou junção esofagogástrica, cT1–4a, cN0–3, cM0; cirurgia primária ou após tratamento multimodal

I — Esofagectomia toracoabdominal robot-assistida minimamente invasiva, RAMIE

C — Esofagectomia toracolaparoscópica convencional minimamente invasiva, MIE

O 1º » MAIS gânglios linfáticos ressecados: mediana 36 vs 32; p=0.005

O 2º » Igual/maior? ressecção luminal R0: 99.0% vs 97.0%; p=0.62

» Iguais/mais? complicações pós-operatórias: 53.5% vs 47.5%; p=0.40

» Igual/menor? mortalidade aos 90 dias: 1.0% vs 3.0%; p=0.62

» Igual sobrevida aos 12 meses: ? (não está no resumo)

Comentário: O ROBOT-2 é um ensaio positivo, mas para um desfecho de substituição: número de gânglios ressecados. A cirurgia robótica retirou quatro gânglios a mais, mediana de 36 versus 32. Isto é estatisticamente significativo e pode reflectir uma linfadenectomia mais meticulosa, sobretudo em territórios difíceis como a cadeia do nervo laríngeo recorrente. Mas não demonstra que os doentes vivam mais, tenham menos recorrência ou beneficiem oncologicamente da cirurgia robótica. A diferença de quatro gânglios é modesta e a sua relevância clínica é incerta. Mais gânglios podem significar melhor estadiamento, maior radicalidade ou simplesmente uma busca mais intensiva pelo patologista. Também podem reflectir uma cirurgia mais longa, mais dispendiosa e mais dependente de equipa, sem tradução automática em melhor prognóstico. O desfecho primário é objectivo e difícil de manipular, mas é um processo, não um resultado clínico. Os resultados de segurança são tranquilizadores, mas não provam equivalência perfeita. Complicações de 53.5% vs 47.5% e mortalidade aos 90 dias 1.0% vs 3.0% em que nenhuma diferença foi estatisticamente significativa. Contudo, e parece-me o ponto principal, o ensaio não foi desenhado para demonstrar não-inferioridade nestes desfechos. Com apenas 202 doentes, não se pode excluir diferenças clinicamente importantes em complicações, fuga anastomótica, paralisia do nervo laríngeo recorrente, qualidade de vida ou custos. A conclusão dos autores — que a cirurgia robótica deve ser um “standard approach” — vai muito além do que o estudo demonstra. O ROBOT-2 mostra que a RAMIE pode obter mais gânglios sem piorar aparentemente a segurança peri-operatória. Não mostra superioridade oncológica, nem superioridade em sobrevivência, nem vantagem em outcomes centrados no doente. A sobrevivência aos 12 meses foi semelhante, e o seguimento em intervalos de vida maiores ainda não está disponível. Também importa distinguir este ensaio dos anteriores: o ROBOT-1 comparou cirurgia robótica com cirurgia aberta, o TIME comparou cirurgia minimamente invasiva com aberta e o ROBOT-2 é mais estreito: compara duas formas de cirurgia minimamente invasiva, uma robótica e outra não-robótica. Portanto, não responde se a robótica é superior à cirurgia aberta nem se os quatro gânglios adicionais alteram recorrência ou mortalidade. A questão económica é também inevitável. A esofagectomia é uma operação complexa, e a plataforma robótica acrescenta custo de aquisição, manutenção, instrumentos descartáveis e tempo de sala. Um ensaio de 202 doentes em quatro centros de alto volume não responde se o ganho de quatro gânglios justifica esse investimento. A mensagem mais honesta é que a cirurgia robótica parece tecnicamente viável e segura em centros experientes, com uma linfadenectomia ligeiramente mais extensa, mas não é nem superior nem claramente não-inferior.

Conclusão: A cirurgia robótica retirou mais gânglios do que a toracolaparoscópica, sem diferenças clínicas..

Endocrinologia

Continuous Glucose Monitoring in Non–Insulin-Treated Type 2 Diabetes — CONNECT | NEJM

n=283, superioridade, aleatorizado, aberto, 22 cuidados de saúde primários nos EUA, 26 semanas, Dexcom

P — Adultos com diabetes tipo 2 sem insulina, HbA1c ≥7.5%, seguidos em cuidados primários

I — Monitorização contínua da glicemia, CGM Dexcom G7

C — Cuidados habituais, incluindo automonitorização capilar

O 1º » MENOS HbA1c às 26 semanas: 7.2% vs 8.0%; diferença ajustada −0.9%, IC 95% −1.1% a −0.6%; p<0.001

O 2º » Mais tempo no alvo de 70–180 mg/dL: diferença +21%; IC 95% 16% a 26%; p<0.001

» Menos tempo <70 mg/dL: diferença −0.20%; IC 95% −0.43% a −0.09%; p<0.001 para não-inferioridade e p=0.004 para superioridade

» Menos tempo <54 mg/dL: diferença −0.17%; IC 95% −0.27% a −0.11%; p<0.001 para não-inferioridade

» 0 episódios de hipoglicemia grave

Comentário: O CONNECT mostra que, em adultos com diabetes tipo 2 sem insulina, o CGM melhorou a HbA1c em 0.9% face a cuidados habituais. Não é um efeito pequeno: parte da redução absoluta veio de uma queda de 1.6% no grupo CGM, mas o grupo controlo também melhorou 0.7%, provavelmente por atenção, contacto frequente e participação num ensaio. O resultado é positivo, mas há uma questão óbvia: o ensaio compara CGM com “cuidados habituais”, não com um programa intensivo de educação, ajuste terapêutico e automonitorização capilar estruturada. Não sabemos se o benefício vem do sensor em si, do feedback contínuo, de mais contacto com a equipa ou de mudanças no tratamento desencadeadas pelos dados. Um ensaio de CGM versus automonitorização capilar com o mesmo suporte educacional seria mais informativo. Os desfechos secundários também são favoráveis, mas devem ser lidos com cuidado. O aumento de 21% no tempo na gama-alvo equivale a cerca de cinco horas por dia. É grande. Porém, parte deste resultado é quase tautológico: quem usa CGM tem muito mais medições e, portanto, uma estimativa muito mais completa do tempo em gama. A comparação com picadas ocasionais não é simétrica. A redução do tempo em hipoglicemia é interessante, mas o benefício absoluto é minúsculo: −0.20% abaixo de 70 mg/dL e −0.17% abaixo de 54 mg/dL. Em doentes sem insulina, a hipoglicemia grave é rara, na verdade nem sequer houve episódios graves em nenhum grupo. Portanto, o argumento mais forte do CONNECT é mesmo melhor controlo glicémico. O ensaio foi financiado pela Dexcom e usou o Dexcom G7. Isso não invalida o resultado, mas limita a generalização a outros dispositivos, contextos de menor suporte ou sistemas de saúde com restrições de acesso. Também não sabemos a durabilidade: 26 semanas é curto para uma tecnologia que exige adesão contínua, sensores, aplicação, interpretação e substituição. O benefício pode diminuir quando o entusiasmo inicial passa. A implicação prática não é que toda a pessoa com diabetes tipo 2 sem insulina deva ter CGM, mas sim que a CGM pode ser uma ferramenta útil em doentes motivados, com HbA1c elevada, dificuldade em atingir metas, necessidade de ajustar terapêutica ou interesse em compreender melhor a relação entre alimentação, actividade e glicemia. O custo, o acesso e a preferência do doente continuam a ser decisivos.

Conclusão: O CGM melhorou a HbA1c e o tempo -alvo na diabetes tipo 2 sem insulina.

Nefrologia

Intermittent or Continuous Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury — ICRAKI | NEJM

n=554, não-inferioridade, aberto, 38 UCI em França, interrompido precocemente após análises interinas

P — Adultos em UCI + VM ou Catecolaminas + LRA e indicação para TSR

Excluídos: situações que favoreciam modalidade específica: ~~lesão cerebral/HIC~~ e ~~intoxicação por tóxico dialisável~~

I — Hemodiálise intermitente inicial pelo menos 4 dias (excepto recuperação renal precoce)

C — Terapêutica contínua de substituição renal inicial — CVVHD, hemofiltração ou hemodiafiltração (decisão do clínico)

O 1º » NÃO NÃO-INFERIOR evento renal adverso major aos 90 dias — morte, dependência de TSR ou creatinina >25%: 78.1% vs 71.6%, dif.aj. 6.28%, IC 95% −1.22% a 13.79%; margem 7.5%

- …mas sem superioridade da terapêutica contínua no desfecho primário: p=0.10

O 2º » Maior mortalidade aos 90 dias: 63.1% vs 53.5%, ARA 9.6% / NNH 10; HR 1.30, IC 95% 1.04–1.63

» Igual/menor? Dependência de substituição renal aos 90 dias: 0.8% vs 1.1%

» Igual/maior? Disfunção renal persistente aos 90 dias, creatinina >25% acima do basal: 39.4% vs 37.6%

» Igual/maior? hipotensão, a complicação mais frequente: 68.8% vs 66.5%

» Mais necessidade transitória de aumentar catecolaminas nos dias com TSR

» Maior dose diária mínima e máxima de catecolaminas

Comentário: O ICRAKI é um ensaio perturbador porque desafia uma das supostas certezas da medicina intensiva: hemodiálise intermitente e terapêutica contínua são, no fundo, equivalentes, e a escolha deve depender sobretudo de logística, preferência local e estabilidade hemodinâmica. Aqui, começar com hemodiálise intermitente não foi não-inferior e associou-se a mais mortalidade aos 90 dias. A primeira leitura deve ser cautelosa. O desfecho primário não atingiu significância para superioridade da terapêutica contínua: 78.1% versus 71.6%, com diferença ajustada de 6.28% e IC 95% −1.22% a 13.79%. O ensaio falhou a não-inferioridade porque o limite superior excedeu a margem de 7.5%, mas não conseguiu provar superioridade da CRRT no desfecho primário. A frase correcta é: não-inferioridade não demonstrada; superioridade não demonstrada. A mortalidade é diferente. Foi pior num desfecho secundário, mas com sinal estatisticamente significativo: 63.1% versus 53.5%, HR 1.30, IC 95% 1.04–1.63. A diferença absoluta foi de 9.6%. Contudo, o ensaio foi interrompido precocemente após três análises interinas de mortalidade sem regras de paragem pré-especificadas. A interrupção por segurança pode ser eticamente correcta, mas tende a exagerar o efeito observado e reduz a precisão da estimativa. Não devemos transformar um HR de 1.30 numa certeza de que a hemodiálise intermitente mata mais 10 pessoas por cada 100. A explicação mecanística mais plausível é hemodinâmica. A hemodiálise intermitente provoca variações rápidas de volume e osmolaridade, podendo causar hipotensão e stress cardiovascular. No ICRAKI, houve mais necessidade de aumentar catecolaminas nos dias de substituição renal e doses diárias mais elevadas no grupo intermitente, mas estas análises foram exploratórias e post hoc, não demonstram causalidade. A hipotensão global foi semelhante entre grupos, o que mostra que o sinal hemodinâmico não é uma explicação simples e completa. Há também um problema de interpretação do tratamento atribuído. A estratégia inicial foi mantida apenas durante os primeiros quatro dias. Depois disso, os clínicos podiam mudar de modalidade. A troca ocorreu em 21.9% do grupo intermitente e 42.5% do grupo contínuo. Portanto, o ensaio não compara uma estratégia pura de hemodiálise intermitente com uma estratégia pura de CRRT, compara duas estratégias iniciais, com crossover frequente. Isto é clinicamente realista, mas impede atribuir os desfechos à modalidade recebida ao longo de todo o internamento. O desfecho primário também merece atenção. É um composto de morte, dependência de substituição renal e creatinina persistentemente elevada. A dependência de substituição renal aos 90 dias foi rara — 0.8% versus 1.1% — e a disfunção renal persistente foi semelhante. Assim, quase toda a diferença no composto parece vir da mortalidade. Isto não invalida o desfechos, mas significa que a conclusão clínica depende sobretudo do sinal de mortalidade. Na verdade, se o desfecho primário fosse de mortalidade, a HD intermitente teria provavelmente sido definitivamente inferior. A evidência anterior era incerta: vinha sobretudo de subanálise dos ensaios AKIKI e IDEAL-ICU (ensaios de timing de TSR), em que a HD intermitente foi aparentemente superior, sobretudo em doentes menos graves. O ICRAKI altera o sinal da evidência prévia: é um ECA recente, multicêntrico, com critérios de início de substituição renal documentados, numa população muito doente, e encontrou um sinal de malefício com a estratégia intermitente inicial. A questão passa a ser se este resultado se reproduz noutros contextos e se a diferença se deve à modalidade em si ou à forma como foi executada. A generalização tem limites. O estudo foi aberto, realizado em UCI francesas com experiência em ambas as modalidades, e excluiu doentes com lesão cerebral, hipertensão intracraniana ou intoxicação por tóxico dialisável. Não responde ao doente menos grave, ao doente sem ventilação invasiva ou catecolaminas, nem ao doente em que a hemodiálise intermitente é a única opção disponível. Também não responde se uma hemodiálise intermitente mais prolongada, com protocolos de ultrafiltração mais suaves, teria o mesmo resultado. A implicação prática não é “proibir hemodiálise intermitente”. É mais modesta: em doentes críticos com lesão renal aguda e indicação para substituição renal, sobretudo se instáveis, ventilados ou sob catecolaminas, começar com terapêutica contínua parece a escolha mais prudente enquanto não houver confirmação independente. A hemodiálise intermitente continua a ser uma opção legítima em contextos específicos, mas o ICRAKI retira-lhe a presunção de equivalência.

Conclusão: Hemodiálise intermitente não foi não-inferior à terapêutica contínua ... e talvez com mais mortes!

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ESTUDOS OBSERVACIONAIS

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

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Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Shorter Antibiotic Duration for Pseudomonas Bacteremia: A Call for Future Trials | AIM

subanálise post-hoc bayesiana dos ECAs de antibioterapia 7 vs 14 dias

Cuidado: os 7 vs 14 dias do BALANCE (e os outros menores) podem não se traduzir nos mesmos desfechos para P. aeruginosa. Só consigo ler o resumo gráfico e a discussão no twitter, mas vindo de autores deste gabarito, confio.

Performance of the Urinary MycoMEIA Aspergillus Assay as an Aid to Diagnose Invasive Aspergillosis | CID

n=50 casos AspI e 240 controlos caso-controlo + coorte prospectiva 102 suspeitas de AspI, multicêntrico EUA e Bélgica

Introdução: Diagnosticar Aspergilosa Invasiva (AspI) continua a ser difícil: a clínica é inespecífica, a imagiologia pode ser tardia ou ambígua e o galactomanano sérico tem sensibilidade variável, sobretudo fora de determinados grupos de alto risco. O novo “MycoMEIA” deteta glicanos de Aspergillus na urina, permitindo um teste não invasivo que pode complementar galactomanano, TC e amostras respiratórias.

Métodos:

Estudo caso-controlo para estimar sensibilidade e especificidade em AspI “provada” ou “provável”, comparando com controlos sem AspI.
Coorte prospectiva de pessoas com suspeita de AspI, com urina testada em contexto clínico.
Análise de concordância com galactomanano sérico, reactividade em casos “possíveis”, reactividade cruzada com outros fungos e tempo entre positividade e diagnóstico clínico.
Avaliação da reprodutibilidade em três laboratórios.
O teste detecta antigénios na urina e pode fornecer resultado em poucas horas

Resultados:

No caso-controlo foram analisadas 469 amostras urinárias: 220 de 50 doentes com AspI e 249 de 240 controlos.
- Sensibilidade: 92,0% (IC 95% 80,8–97,8); especificidade: 87,6% (IC 95% 82,8–91,8).
- 46/50 doentes com AspI foram identificados; quatro tiveram resultado falso-negativo.
- Todos os casos com galactomanano sérico positivo foram positivos no MycoMEIA.
- Entre 24 casos diagnosticados por lavado broncoalveolar, mas com galactomanano sérico negativo, 19 (79,2%) tiveram MycoMEIA positivo.
- O teste foi positivo antes do diagnóstico clínico numa mediana de 5 dias, embora intervalo muito amplo: −21 a +14 dias.
Na coorte prospetiva, a especificidade foi 89,7% (IC 95% 75,8–97,1); 28/102 (27,5%) pessoas classificadas como tendo AspI “possível” tiveram teste positivo.
- Foi observada reactividade cruzada com alguns fungos Ascomycetes
- Os resultados foram reprodutíveis entre os três laboratórios.
- Não reportado pois poucos casos de “AspI confirmada” (apenas 7), mas a sensibilidade estimada é de 85,7% (6/7)

Comentários: O novo teste de antigénio urinário parece promissor, sobretudo porque é não invasivo e pode ser positivo quando o galactomanano sérico é negativo. A sensibilidade de 92% na coorte caso-controlo e a identificação de 19 dos 24 casos BAL+/galactomanano sérico− são sinais interessantes para uma doença em que frequentemente se decide tratar antes de haver certeza. Um resultado negativo, se confirmado em populações adequadas, poderia ajudar a evitar antifúngicos empíricos desnecessários. Mas este é precisamente o tipo de estudo em que o desempenho diagnóstico pode ser sobrestimado. A componente principal é caso-controlo, com apenas 50 casos, amostras congeladas e uma definição de referência que inclui “AspI provável” — não apenas doença comprovada. A especificidade de 87,6% implica falsos positivos não triviais: aproximadamente 12% dos controlos testaram positivo. Em doentes de baixo risco, o valor preditivo positivo pode ser bastante menor do que o sugerido por esta selecção enriquecida de casos e controlos. A coorte prospectiva é mais relevante para a prática, mas também não resolve tudo: apenas 102 pessoas com AspI “possível” foram avaliadas e 28 positivaram. O artigo não demonstra que estes 28 tinham efectivamente AspI, nem que o resultado alterou antifúngicos, mortalidade, internamentos ou toxicidade. “Lead time” não é benefício clínico. Diagnosticar cinco dias mais cedo só interessa se fizer com que tratemos melhor, tratemos menos quem não tem doença ou evitemos procedimentos. A reactividade cruzada com outros Ascomycetes também significa que “positivo para Aspergillus” pode significar, na realidade, “sinal de fungo filamentoso”, dependendo do contexto. Portanto, o MycoMEIA pode vir a ocupar um lugar como teste complementar em doentes imunocomprometidos com suspeita intermédia ou alta de AspI, especialmente quando a colheita respiratória é difícil e o galactomanano sérico é negativo…mas falta um prospectivo maior e multicêntrico e o teste não deve atrasar outros mais fidedignos como TC torácica e Broncofibroscopia com Lavado Broncoalveolar.

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

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Dermatologia

Fluoroquinolone-Induced Bullous Pseudoporphyria in End-Stage Renal Disease | AIM

Caso interessante para nos pôr a pensar e alertar para um dos perigos das quinolonas...mas, a meu ver, insuficiente. Primeiro, há uma panóplia de doenças bolhosas cutâneas que me parece não terem sido excluídas (principalmente penfigóide bolhoso) - biópsia da bolha fresca com H&E, biópsia perilesional com imunofluorescência directa e anticropos teriam sido essenciais. Depois, mesmo sobrando a pseudoporfíria, existe um subtipo asociado a diálise / DRC5d, o que pode ser uma entidade de confundimento, mas, ainda assim, tem de ser pelo menos ressalvada.

Gastroenterologia & Hepatologia

A Rare Case of Idiopathic Adult Giant-Cell Hepatitis | AIM

Também pode aparecer em adultos.

OPINIÃO

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Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

When Cultures Fall Silent: What Molecular Diagnostics Are Changing About Pathogen Identification | AIM

Uma introdução à metagenómica nas doenças infecciosas. Ainda tenho dúvidas, sobretudo acerca da especificidade, mas pode realmente ser essencial em casos graves e complicados. Para quem quiser, haverá uma reunião no INSA em Dezembro sobre o assunto.

NOTÍCIAS

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Endocrinologia

Unapproved GLP-1 Drugs Retatrutide and Zenagamtide Sold Online Are No Bargain | JAMA Network Open

Ainda recentemente tive uma doente na urgência que alegou fazer retratutido (não fui eu quem a atendeu directamente pelo que não consegui mais confirmações), pelo que isto é um problema grave e que nos toca.

FDA Authorizes First Continuous Ketone Monitor for Diabetes | JAMA Network Open

Pode identificar CAD ainda antes do doente chegar ao hospital, pelo que, em teoria, me parece bem. Resta saber se será hipersensível e não tão específico, o que faria aumentar vindas desnecessárias à urgência.

FOAMed