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Novembro de 2023 - #2 A sustentável leveza do ser

No substack: esFOAMeados


TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- FA subclínica --> Anticoagulação diminuiu AVC mas aumentou hemorragia major, sem diferença na mortalidade (Circ)

- COVID-19 --> Anticoagulação diminuiu TEV mas aumentou hemorragia major, sem diferença na mortalidade (OFID)


🍰 Nata

- aGLP1 e MACE --> Reduziu MACE e Mortalidade em obesos sem diabetes!! (SELECT, NEJM)

- ICP e angina --> Na doença coronária sintomática sem antianginosos, ICP melhorou sintomas (ORBITA-2, NEJM)

- FA subclínica --> Apixabano mais eficaz que ác. acetilsalicílico...magnitude baixa e mais hemorragia (ARTESiA, NEJM)

- Transfusão de UCE e EAM --> Alvo de hemoglobina liberal (Hb<10g/dl) igual a restrictivo (Hb<8g/dl) (MINT, NEJM)

- Gestão antimicrobiana --> Intervenção multimodal reduziu abt de 2ª-linha na ITU não-complicada na mulher (BMJ)

- Neoplasia e anorexia --> Olanzapina levou a maior apetite e ganho de peso (JCO)

- Choque séptico --> Landiolol como co-adjuvante a noradrenalina não só sem vantagem como sinal para maior mortalidade (STRESS-L, JAMA Cardiology)

- Hiperaldosteronismo 1º --> Teste de corticotropina (ACTH) pré-punção adrenal sem melhorias...mas sem agravamento e menos cirurgias (ADOPA, JAMA NO)

- Insuficiência de ADH --> Teste de arginina com menor acuidade diagnóstica que cloreto de sódio hipertónico...mas maior preferência dos doentes (CARGOx, NEJM)

- Neoplasia avançada --> Acupunctura equivalente a massagem (IMPACT, JAMA)

- Alzheimer e agitação --> Brexipiprazole diminuiu agitação muito discretamente...clinicamente significativo?

- Enxaqueca --> Ubrogepant administrado nos pródromos reduziu cefaleia após 24 horas...ainda assim, cefaleia em >50% (PRODROME, Lancet)

- Alzheimer --> Gantenerumab sem eficácia (GRADUATE, NEJM)


🧾Receita

- Artroplastia da anca e joelho (sociedades americanas de reumatologia e ortopedia do joelho e anca)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: H. pylori e resistência a antibióticos na Ásia-Pacífico | P. uso do álcool e farmacoterapia

- Primários: Aneurisma aórtico e terapia antiplaquetária | Revascularização coronária, disfunção ventricular e viabilidade miocárdica (subanálise do REVIVED-BCIS2) | Loperamida, arritmia ventricular e morte | Dexmedetomidina e LRA | Linguagem e perda de peso | Vacina anti-zoster e efectividade a 10 anos | Procalcitonina e inf. respiratórias inferiores | Esclerose múltipla e neurofilamento de cadeias leves | Linfedema e risco de neoplasia cutânea maligna


Opiniões

- Revisão narrativa: Bacteriémia por S. aureus

 

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Cardiovascular

2 ECAs / n= 2.536 (NOAH-AFNET 6) + 4.012 (ARTESiA), Prospero / Grade / Medline/Embase

P - FA detectada por aparelho

I - Anticoagulação (edoxabano ou apixabano)

C - Sem anticoagulação (placebo ou antiplaquetário)

O » MENOS AVC isquémico - RR 0.68 (0.50 - 0.92), I2=0%, prova de elevada qualidade

» IGUAL mortalidade total ou mortalidade cardiovascular, I2=0%, prova de moderada qualidade

» MAIS hemorragia major - RR 1.62 (1.05 - 2.51), I2=61%, prova de elevada qualidade

Comentário: Já cá falámos do NOAH-AFNET 6 e em baixo falaremos do ARTESiA (além de recordar mais coisas). Não sei se esta meta-análise é "justa", já que são coisas diferentes em comparação. De qualquer forma, fica assim a informação por aqui reduzada.

Conclusão: Na FA detectada por aparelho / subclínica, anticoagulação reduziu AVC isquémico não-fatal, sem impacto na mortalidade e causou mais hemorragia major.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Intensified vs Standard Prophylactic Anticoagulation in Patients Hospitalized With COVID-19 | OFID

14 ECAs / n=9.900 (2/3 doente não-crítico), PubMed/Cochrane, 2020 - 06/2023

P - Adultos internados com COVID-19 + pré-imunidade (vacinas e infecção) e pré-omicron

I - Anticoagulação terapêutica

C - Anticoagulação profiláctica

O » IGUAL mortalidade

» MAIS hemorragia major

» MENOS tromboembolismo venoso

Comentário: Mesmo numa era pré-imunidade e pré-omicron, anticoagulação terapêutica não parece ter vantagem em relação a profiláctica. Diria que, à luz do menor risco individual médio actual, a magnitude de eficácia será ainda menor, sobrando-nos mais hemorragia major. Nunca achei nada boa ideia estas ideias de anticoagulação com base apenas em teorias fisiopatológicas e estudos observacionais limitados, e aqui fica a prova de que há uma exigência de cautela no que oferecemos aos nossos doentes quando não sabemos o que estamos a oferecer.

Conclusão: Anticoagulação terapêutica sem vantagem face a profiláctica em adultos internados com COVID-19.



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=17.604, duplamente-oculto, multicêntrico em 804 centros de 41 países, 2018-2021 

P       - >45A   +   IMC=>27   +   DCV (EAM / AVC / DAP)   +   SEM DM (HbA1C<5%), DRC5d ou NYHA IV 

Basal: ~62A | ~97kg, IMC ~33 | PA ~130/80mmHg | 66% c/ HbA1C=>5.7% | LDL ~78 | "EAM apenas" em 68% | DFGe ~82

I        - Semaglutido 2.4mg SC 

C       - Placebo SC 

O 1º » MELHOR MACE – 6.5 vs 8.0 %, RRA 1.5% / NNT 67, HR 0.80 (0.72-0.90), p<.001 

    2º » Menos mortalidade – 4.3 vs 5.2 %, RRA 0.9% / NNT 111, HR 0.82 (0.71-0.93), p? 

         » Menos desfechos secundários CV (excepto AVC e IC), p? 

         » Menos nefropatia – 1.8 vs 2.2 %, RRA 0.4% / NNT 250, HR 0.78 (0.63-0.96), p? 

         » Menos HbA1C>6.4% - 3.5 vs 12.0 %, RRA 8.5% / NNT 12 

         » Menos/iguais EAs graves – 33.4 vs 36.4 %, RRA 3% / NNT 33, p<.001 

         » Igual pancreatite aguda 

         » Mais descontinuação por EAs (graves ou não) - ++GI (10 vs 2 %, ARA 8% / NNH 13) 

         » Mais? doenças das vias biliares – 2.8 vs 2.3 %, RRA 0.5% / NNT 200, p=.04 

Comentário: É preciso comentar muito? Os resultados estão à vista e parecem muito promissores. Por outro lado, não quero soar a campainha do pseudomilagre e rectificar que falamos de magnitudes de benefício não estrondosas. Mas...estamos a falar de um medicamento de prevenção secundário em doentes tendencialmente saudáveis (mas que já tiveram doença cardiovascular, sobretudo EAM), pelo que não esperaria muito mais do que isto. Ainda para mais, um medicamento que até agora só sabíamos ser muito eficaz a perder peso, a controlar diabetes e a melhorar desfechos cardiovasculares na diabetes. Agora, já sabemos que é também eficaz em prevenir doença cardiovascular, renal e até a reduzir mortalidade total em doentes sem diabetes! Isto à custa de poucos eventos adversos (e até menos graves?)...desde que tolerado, claro. Para finalizar, fica aqui mais uma semi-prova de que perder peso é bom para a saúde e até de que previne outros como nefropatia e elevação de HbA1C.

Conclusão: Agonista GLP 1 - Semaglutido 2.4mg SC - levou a melhoria de desfechos cardiovasculares em adultos de meia-idade com doença cardiovascular e sem diabetes.


n=301, duplamente-oculto, 14 centros no Reino Unido, 2018-2023

P - 18-85A c/ angina + => 1 estenose grave (>70% em CAT ou >90% em TC) + evidência de isquémia (ETT, RM, Cintigrafia)

Exclusão: Doença do tronco comum ; Oclusão total crónica ; CABG prévio ; Disf. ventricular / valvular grave ; ...

Basal: ~65A | 63% HTA | 21% DM | tabagismo -> 12% actual, 50% passado | 96% função normal | angina (CSS) -> 60% moderada, 40% grave | ~8M após dx

Procedimento: 80% 1 vaso | 56% ADA | ~2 stents implantados

I - Intervenção coronária percutânea (ICP) + terapia modificadora de prognóstico (TMP)

C - Sedados mas sem ICP + TMP apenas

Ambos: Parar antianginosos (excepto se faziam por IC / FA)

O 1º » MENOS angina - 2.9 vs 5.6 na escala de angina (0-79), OR 2.21 (1.41-3.47), p<.001

    2º » Menos angina diária - 0.3 vs 0.7 episódios/dia, OR 3.44 (2.00-5.91)

» Melhoria em outros desfechos secundários como capacidade física e qualidade de vida (SAQ)

» Igual mortalidade e eventos adversos? (poucos eventos)

Comentário: Depois de nos terem trazido o ORBITA-1, com o grande abalo consequente na cardiologia de intervenção, os mesmos investigadores do Imperial College do Prof. Darrel Francis e companhia trazem-nos agora este ORBITA-2. Recapitulando, na 1ª versão, demonstrou-se que a ICP não é superior a terapia médica optimizada em doentes com doença coronária grave e sintomática (sem EAM e sem doença do tronco comum), e isto num ECA em que se simulou ICP no grupo de placebo, fazendo-se uma verdadeira ocultação. Nesta 2ª versão, apresentada no congresso da American Heart Association 2023, a comparação foi semelhante mas depois de parar antianginosos, mantendo-se tratamentos modificadores de prognóstico como estatinas e antiplaquetários. Desta vez, a ICP já demonstrou melhoria! Para mim, não constitui grande surpresa...talvez, pelo menos, fique mais seguro que existe um real efeito de melhoria na doença aterosclerótica coronária crónica com este procedimento e que não é apenas placebo. Continuo a ter muitas dúvidas de qual será a vantagem de parar os antianginosos sabendo que se não pararmos a terapêutica os desfechos são iguais (ORBITA-1). Fico, no entanto, contente por isto ter sido estudado.

Conclusão: Na doença coronária aterosclerótica crónica sintomática sem terapia antianginosa mas com terapia modificadora de prognóstico, intervenção coronária percutânea melhorou sintomas, funcionalidade e qualidade.


n=4.102, não-oculto e multicêntrico em 247 centros de 16 países, seguimento de 3.5 anos, 2015-2021 

P       - FA subclínica (ep de 6min a 24h em PM, DCI ou monitor cardíaco) + CHADVASC2>2 + Sem FA/NOAC/AAD + DFGe>25

Basal: ~77A | CHADVASC2~4 | FA~1.5h | 80% HTA, 30% DM | 45% D. coronária ou cerebrovascular, 70% terapia antiplaquetária | DFGe~70 | 70% pacemaker

I         - Apixabano 5mg ou 2.5mg bid

C      - AAS 81mg qd

O 1º » MENOS AVC ou embolia sistémica em ITT - 0.78 vs 1.24 %/doente/ano, HR 0.63 (0.45 - 0.88), p=.007

1º » Mais hemorragia major em PPA - 1.71 vs 0.94 %/doente/ano, HR 1.80 (1.26-2.57), p=.001

2º » Igual mortalidade

» Menos gravidade se mRS 3-6 - 33 vs 43 %, HR 0.51 (0.29 - 0.88)

Comentário: Muito tem saído nos últimos meses/anos sobre benefício de rastreio de FA e tratamento de FA subclínica. Desde o recentíssimo NOAH AFNET 6, onde edoxabano vs placebo para FA subclínica não foi eficaz até aos já de 2021 e larguíssima amostra LOOP e STROKESTOP, em que rastreio de FA não foi eficaz (no 2º quase que foi, mas intervalo de confiança a bater no 1.0 e p=.045). Tudo isto já vem da dúvida de trás: será que toda a FA é igual? Ou seja, FA paroxística e de menor duração, sobretudo se subclínica, terá vantagem em anticoagulação? As grandes coortes prospectivas TRENDS (2009) e ASSERT (2017) já nos diziam que o risco de AVC só aumenta depois de 5.5 horas e 24 horas, respectivamente...e estes 3 ensaios não nos deixaram muito convencidos. Completando a introdução, apixabano e ác. acetilsalicílico já foram comparados no AVERROES (2011) na FA (50% era permanente), com apixabano com ligeira maior eficácia mas ligeira menor segurança. Mas vamos a este ensaio...nem sei bem o que diga. Dúvidas e mais dúvidas. Em primeiro lugar, não nos esqueçamos que estamos a falar duma comparação de apixabano com ácido acetilsalicílico e não com placebo. Ainda para mais, num contexto em que menos de metade teria doença coronária ou cerebrovascular, ou seja, sem indicação para anti-agregação plaquetária. Desde o já citado AVERROES que sabemos que apixabano é mais eficaz e menos seguro na FA "consistente". Agora, sabemos que o mesmo se aplica para FA subclínica. "Period". Nem preciso de chegar a falar do baixo benefício absoluto (equiparado por baixo malefício absoulto). Daí que não ache que isto contribua muito para a prática...se o risco hemorrágico nos preocupa muito, podemos eventualmente "descalar" para aspirina, o que já sabíamos. Nos 3 ensaios já mencionados em que houve comparação com placebo, não houve vantagem. Focar-me-ia sobretudo nesses.

Conclusão: Ácido acetilsalicílico (discretamente) menos eficaz e mais seguro que apixabano na FA subclínica.


n=3.504, não-oculto e multicêntrico em 144 centros de 6 países, 2017-2023 

P       - EAM (com ou sem elevação ST) 

I        - Limiar de transfusão liberal = Hb<10g/dl 

C       - Limiar de transfusão restritivo = Hb<8g/dl 

O 1º » IGUAL EAM ou Morte a 30d 

            Tendência numérica para melhoria com transfusão liberal...relevante? 

Comentário: Não há grande novidade aqui, mas queria ressalvar a importância de estudarmos coisas que achamos que são de uma forma mas que não temos a certeza em ensaio controlado e aleatorizado.  Ficamos com a dúvida final da aparente vantagem numérica...mas no final, temos de estar do lado da hipótese nula. 

Conclusão: Estratégia de transfusão liberal sem vantagem estatisticamente significativa. 


Doente crítico/urgente

n=126 (de 340 pré-planeados), não-oculto, multicêntrico em 40 UCIs do Reino-Unido, 2018-2021 

Sem muitas demoras, neste ensaio em que, em qualquer doente com choque séptico nas últimas 24 horas e já com noradrenalina acima de 0.1ug/kg/min, se aleatorizou para i) fazer sempre infusão de labetalol vs ii) não fazer, além de não haver menos disfunção orgânica (desfecho primário), houve um sinal alarmante para mais eventos adversos e até mais mortalidade, levando a suspensão precoce. 


Endocrinologia

N=228, não-oculto, 1 centro na China, 2020-2023 

Comentário: Faz parte da prática de alguns/muitos centros fazer estimulação com corticotropina (ACTH sintético) antes do "adrenal venous sampling" no estudo do hiperaldosteronismo primário, a técnica muitas vezes utilizada para distinguir adenomas unilaterais (operáveis) de bilaterais (apenas medicamente tratáveis). No entanto, existe alguns estudos a salientar que esta técnica pode subestimar os unilaterais e sobrestimar os bilaterais, levando a que menos doentes sejam operados e tenham de ficar tratados medicamente ad eternum. Neste ensaio pequeno, não houve diferença de remissão bioquímica após 12 meses nos 2 braços - fizeram vs não fizeram estimulação - com diferença absoluta de mais 2% operados no braço sem estimulação. Por outro lado, sem diferenças na terapia antihipertensiva ou eventos adversos. Não quero avançar muito num tema que não domino, mas diria que este ADOPA só prova que realmente a estimulação leva a que menos doentes sejam operados e sem diferenças na remissão. Mas será a cirurgia realmente a intervenção com vantagem intrínseca, como querem aqui insinuar? Tenho dúvidas. 

Conclusão: Teste de estimulação de corticotropina (ACTH) não levou a remissão bioquímica...mas menos 2% de cirurgias e sem outras diferenças.


n=158, 7 centros na Europa e Brasil, 2018-2022 

P       - Polidipsia (>3L/d) + Poliúria hipotónica (>50ml/kg/d e osmU<800mOsm/kg) 

I        - Teste de arginina 

C       - Teste de cloreto de sódio hipertónico 

O 1º » MENOR acuidade diagnóstica - 74.4 vs 95.6 % 

    2º » MAIOR preferência dos doentes – 72% preferiram 

Comentário: Desvantagem do "teste de sal" é a dos doentes terem de ser picados várias vezes para medir o sódio e sentirem sede constante. Por outro lado, é um método de diagnóstico mais eficaz. 

Conclusão: Teste de arginina inferior ao de sódio hipertónico no diagnóstico de insuficiência de ADH. 


Geral, Geriatria & Paliativos

n=298, não-oculto, multicêntrico nos EUA, 2019-2022

P - Neoplasia maligna avançada

I - Massagem

C - Acupunctura

O 1º » IGUAL melhoria na dor » -3.01 vs -2.53, dif. 0.48, p=.07

    2º » Iguais desfechos secundários e eventos adversos.

Comentário: Massagem igual a acupunpuctura...será a acupunctura uma massagem com agulhas?

Conclusão: Acunpunctura igual a massagem na dor de neoplasia maligna avançada.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=128 centros primários / 10.323 ITU, ensaio em aglomerados e paralelo, 5 regiões da Alemanha, 04/2021-03/2022

P - Centros de saúde (ou equivalentes)

I - Multimodal - guidelines, informação sobre 1as/2as-linhas, aconselhamento telefónico, avaliações e comparações intra- e inter-regionais e feedback

C - Sem intervenção

O 1º » MENOS antibióticos de 2ª-linha na ITU não-complicada em mulheres - 0.19 vs 0.35, -0.13 (-0.21 a -0.06), p<.001

2º » Menos antibióticos no geral - 0.74 vs 0.80, -0.08 (IC 95% -0.15 a -0.02), p=.029

Comentário: Nada de muito a dizer sobre isto a não ser que, realmente, quando nos esforçamos por fazer um bom trabalho, neste caso tratar bem as ITUs não-complicadas em mulheres, conseguimos de facto fazer um melhor trabalho. Tenho pena que sejam necessárias intervenções destas e que não haja assim tanto esforço individual de alguns médicos. No entanto, é bom saber que, com esforço colectivo, trabalho de equipa e gestão antimicrobiana, as coisas ficam um pouco melhor...não perfeitas - 20% de 2ª-linha não é pouco - mas melhores - 20% melhor que 35%.

Conclusão: Intervenção multimodal nos cuidados primários de 5 regiões alemãs reduziu prescrições de antibióticos de 2ª-linha no tratamento de ITU não-complicada na mulher.


Neurologia

n=302/345, duplamente-oculto, multicêntrico em 123 centros da Europa e EUA, 2018-2022

P - 55-90A + Alzheimer (NINCDS-ADRDA + MMSE 5-22 + TC/RM sugestiva) + Agitação (NPI-NH 5-6 + medidas não-fármaco + medidas fármaco)

I - Brexipiprazole 2mg ou 3mg qd por 12 semanas

C - Placebo por 12 semanas

O 1º » MENOS agitação » -5.32 no Cohen-Mansfield Agitation Inventory total score 29-403 (IC 95% -8.77 a -1.87), p=.003, Cohen d=0.35

2º » Mais EAs* - 41 vs 31 %

*EAs >2% no grupo I: sonolência > nasofaringite > tontura > astenia > diarreia > ITU (...mas todos <3.5%)

» Iguais EAs graves - 2.7 vs 2.6 % (0 com 2mg!)

» Igual mortalidade

Comentário: Tema controverso. Como é sabido, existe um sinal para maior mortalidade total com antipsicóticos na demência. Nunca fiz uma revisão baseada na prova sobre o tema para de facto poder comprová-lo, mas, no mínimo, o sinal anda por aí. Daí que parti para este ECA com essa noção prévia. Comentando-o, fico primeiro algo descansado pela igual mortalidade...mas, calma. Ensaio pequeno e com pouquíssimos eventos de morte, e em que, além disso, a descontinuação de participantes após aleatorização foi muito maior no grupo do brexipiprazole. Falando da eficácia em si, vemos que a magnitude de eficácia é baixíssima (uma diferença de 5 numa escala até 403 representa uma diferença de cerca 1-2 % em relação a placebo.......). Finalizando e com a recolha de tudo o que falei, não sei se a relação benefício/risco em si acaba por ser favorável...por um lado, a sonolência pode ser até um efeito que queremos nestes doentes, mas diarreia e ITU são sintomas que definitivamente não queremos.

Conclusão: Brexipiprazole, um antipsicótico atípico com modulação serotoninérgica, reduziu muuuuio discretamente a agitação quando comparado com placebo (ambos diminuíram). Não aumentou mortalidade e não teve muitos EAs.


Ubrogepant for the treatment of migraine attacks during the prodrome - PRODROME | Lancet

n=518 / 417 (mITT), duplamente-oculto, cross-over, multicêntrico em 75 centros dos EUA, 2020-2022

P - Adultos 18-75A + Cefaleia "enxaqueca" há >1A + 2-8x ep. mod-graves por mês há <3M

I - Ubrogepant 100mg no pródromo (não-aura)

C - Placebo no pródromo (não-aura)

O 1º » MAIS ausência de cefaleia moderada-grave às 24 horas - 29 vs 46 %, OR 2.09 (1.63–2.69), p<.0001

    2º » Mais/iguais EAs - 17 vs 12 %

Comentário: O ubrogepant é um antagonista dos receptores de péptidos relacionados ao gene de calcitonina (CGRP). Neste caso, e sem que tenha acesso a mais, parece que preveniu a cefaleia moderada-grave nas primeiras 24 horas quando administrado nos pródromos. Não faço ideia que tipo de pródromos são nem que outra medicação foi administrada, mas fica a informação. Noto ainda que, mesmo assim, mais de 50% dos doentes que fizeram ubrogepant tiveram cefaleia moderada-grave. Por último, menos 100 doentes na "intenção-de-tratar modificada"? Hmm...bem, os antagonistas CGRP são fármacos que talvez venham para ficar, embora não nos esqueçamos que, de momento, são estão claramente indicados em últimas linhas terapêuticas. Será esta uma tentative de os lançar para a infantaria?

Conclusão: O ubrogepant (antagonista CGRP) no pródromo foi mais eficaz que placebo a prevenir cefaleia moderada-grave...ainda assim, não a preveniu em >50%


n=985 (I) e 980 (II), duplamente-oculto, multicêntrico e intercontinental

Mais um anticorpomonoclonal que foi eficaz a reduzir placa amilóide mas não eficaz a atrasar progressão de doença, o que nos realmente importa (ou deveria). E então? Cara ou coroa para cada ensaio que sai? Diria quase sempre coroa, pois mesmo quando parece ter eficácia clínica, muitas dúvidas se real significância clínica.

Conclusão: Gantenerumab sem eficácia para prevenir progressão de Alzheimer


Oncologia

n=124, duplamente-oculto, Índia

P - Neoplasia gástrica, hepatobiliar ou pulmonar (não-tratada, localmente avançada ou metastizada)

Basal: 80% metastático | 55% gástrico > 35% pulmão > 10% hepatopancreáticobiliar

I - Olanzapina 2.5mg qd por 12 semanas, no 1º dia do 1º ciclo de QT

C - Placebo por 12 semanas, no 1º dia do 1º ciclo de QT

O 1º » MAIS ganho de peso >5% - 60 vs 9 %, p<.001

MAIS melhoria de apetite - 43 vs 13 % por EAV e 22 vs 4 % por FAACT ACS

    2º » Mais qualidade de vida, estado nutricional

Menos toxicidade grau>2 - 22 vs 4 %, p=.004

Comentário: Apesar de, segundo o que percebi (e, pelo menos, pela FDA), ainda não existir nenhuma medicação com indicação formal para a anorexia ou caquexia associada a quimioterapia, havia sinais de benefício de olanzapina em estudos pequenos e num ECA de 30 adultos e numa ECA de 80 adultos como adjuvante de progesterona. Alguma prova de benefício com corticóides e progesterona, mas estes são limitados pelo potencial malefício. Outra com sinais prévios de benefício, a mirtazapina, foi chutada para canto com um ECA em 2021. Agora, este ECA um pouco maior (124 doentes) demonstrou que existe eficácia da olanzapina em dose baixa em aumentar o apetite, melhorar qualidade de vida e até diminuir toxicidade. O mais importante para mim é a menor toxicidade, pois ter mais peso e mais apetite pode não ser necessariamente uma vantagem. Gostaria de perceber o que terá levado a menos toxicidade, mas diria que poderá andar à volta de mais funcionalidade, menos quedas e fracturas, e eventualmente menos períodos de desorientação? Teorias. De qualquer forma, isto precisaria de um grande e multicêntrico ECA antes de começar a ser já oficialmente recomendado e apregoado (como já esta a ser), na minha opinião.

Conclusão: Olanzapina eficaz em aumento de apetite, ganho de peso e melhoria de qualidade de vida, e ainda com menor toxicidade grave.


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Basicamente, se doença sintomática moderada-grave e com falência a pelo menos uma intervenção não-cirúrgica (fisioterapia ou injecção articular), recomendado de forma condicional partir para atroplastia. Se descontrolo metabólico, ponderar maior controlo antes da cirurgia. Tudo "condicional".


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=351 (175 adicionados), PROSPERO, várias bases de dados, 1990-2023

A resistência a claritromicina (30%) e metronidazol (61%), além de elevada, continua a aumentar. De qualquer forma, a heterogeneidade é tão elevada que tenho dúvidas da veracidade da magnitude dos números. O ponto é o de que temos de gerir cautelosamente a decisão de qual esquema de erradicação escolher no tratamento de H. pylori.


Psiquiatria

118 estudos / n~21.000, pesquisa e múltiplas bases de dados, 2012-2022 (PubMed até 2023)

De toda a farmacoterapia para a perturbação do uso do álcool, a naltrexona e o acamprosato parecem ser os únicos e oficialmente autorizados com boa relação risco/benefício no seu tratamento. Confirma a sua indicação como 1ª-linha.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

N=610, subanálise pré-especificada do REVIVED-BCIS2 (ICP vs não-ICP na ICFEj<35%, s/ EAM, seguimento 3.4 anos) 

Já não é o 1º do género, mas este vem de um ensaio muito especial, pois foi mais um dos grandes medical reversals dos nossos tempos. Pois bem, viabilidade miocárdica não parece fazer diferença em relação ao (não-) sucesso da revascularização em doentes com ICFEr c/ FEj<35% e sem enfarte agudo. 


n=6.344, emulação de ensaio, coorte de base nacional da Dinamarca, 2010-2021 

Nos doentes com aneurisma abdominal aórtico sem doença aterosclerótica sintomática em que se iniciou terapia antiplaquetária com ácido acetilsalicílico ou clopidogrel, não houve associação a melhores desfechos de menos eventos isquémicos. Por outro lado, não chegou a haver associação estatisticamente significativa de mais hemorragia...mas por muito pouco. Tempo de rever indicações informais de iniciar o anti-agregante? E já não é o 1º estudo a colocá-lo em causa (Multicentre study of abdominal aortic aneurysm measurement and enlargement, Br J Surg 2015). Quando muito, deveria abrir porta para um ensaio controlado e aleatorizado. 


n~milhões de eventos adversos, várias bases de dados de eventos adversos (FAERS, CAERS, CVAR), 2015-2021

Tanto a metadona (muito associada) como a mais utilizada e supostamente inocente loperamida (associada) aumentaram o risco de arritmias ventriculares e morte. Buprenorfina e naltrexona foram seguras!


Doente crítico/urgente

n=15.754, coorte retrospectiva MIMIC-IV, propensity score matching, 2008-2019

Dexmedetomidina pode ter efeito benéfico acrescido em doentes com lesão renal aguda por teóricos efeitos nefroprotectores, e este estudo com PSM encontrou associação com menor mortalidade. Fica o sinal, falta o ECA.


Endocrinologia

n=246 doentes / 87 MGF, coorte extraída de grupo de intervenção de ECA, 38 centros de saúde em Inglaterra

Interessante. Numa coorte de participantes de um ensaio controlado e aleatorizado em que a intervenção se baseava em perda de peso, a utilização maioritária de "linguagem positiva" ("esta referenciação é uma boa oportunidade para perder peso") associou-se a melhores desfechos de mais participação e colaboração na intervenção e maior perda de peso. Por oposição, "linguagem neutra" (evitar o tema?) e "linguagem negativa" ("obesidade é um grave problema") não se associaram a melhores desfechos. Não houve diferença na satisfação dos participantes quanto à linguagem.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=1.505.647, coorte retrospectiva de registo electrónico (Kaiser Permanente Northern California), 2007-2018

Efectividade para herpes zoster, neuralgia pós-herpética e herpes zoster oftálmico mantém-se relativamente elevada mas diminui a 10 anos, continuando ainda, apesar de tudo, a existir após esse tempo.


n=35.610, coorte retrospectiva, propensity-score matching, 81 hospitais VHA, EUA, 2018-2021

Nesta grande amostra de doentes em que foi utilizada procalcitonina em 17% (~6000 doentes), esta não se associou a menor tempo de antibioterapia (na verdade, numericamente foi pior...). Como limitações apontadas, a dúvida se a procalcitonina foi utilizada correctamente e se os médicos utilizaram correctamente a duração de antibioterapia, tendo em conta que foi de 8 a 10 dias em média, superior aos 3 a 7 dias recomendados hoje.


Neurologia

n~2.000, 2 coortes retrospectivos (EPIC em São Francisco, Califórnia ; SMSC em 8 centros suíços), 2004-2016 / 2012-2021

O neurofilamento de cadeias leves associa-se com a progressão da esclerose múltipla, quer da doença em progressão dependente quer da independente de recidivas, sendo que parece surgir 1 ano antes da forma dependente e 1-2 anos da forma independente.


Oncologia

n=8800, coorte retrospectiva, Mayo Clinic Rochester, 2000-2020

Doentes com linfedema vieram a ter neoplasia cutânea maligna com mais frequência que os outros, sobretudo carcinoma basocelular.

 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Contemporary Management of Staphylococcus aureus Bacteremia—Controversies in Clinical Practice | CID

Bom resumo do que se sabe e perspectivas futuras (incluindo ECAs a decorrer) sobre a bacteriémia por S. aureus.


 

ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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