Novembro 2026 - #2 Deixem a DAC estável em Paz
No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Depressão --> Escitalopram e Duloxetina melhores ADs?...vs fluoxetina...e viés... (Lancet Psychiatry)
🍰 Nata
- Cx Cardíaca --> FerroEV préOP em doentes com (pouca) anemia melhorou recuperação e reduziu UCEs (ITACS, BMJ)
- AVCi --> Após TEV bem-sucedida, cabeceira 30-40º sem grande benefício...mas sem malefício (HeadSOAR, BMJ)
- Estenose Aórtica --> Moderada sintomática sem vantagem com TAVI (resultados forçados) (PROGRESS, NEJM)
- Doença Arterial Coronária --> ICP guiada por aTC sem vantagem vs eco (forçado...) (P4, NEJM)
🧾Receita
- Doença IgG4
🧐 Observações
- Primários: Carta microbiológica em ITU da ULS Almeida / Seixal - prática que urge, de preferência a nível nacional (AMP) | Teste PCR para Mucormicose (OFID) | Endocardite e novos critérios Duke (CID) | SCC e ICP: 3 análises a longo-prazo de ECAs (DECISION-CTO no JACC; COURAGE e ISCHEMIA no JAMA) | Canábis e Sono (JAMA Network Open) | IA/LLMs e (efeito de) Publicidade (Lancet Digital Health)
- Casos e séries: Apendicite após Colonoscopia ; Escabiose Norueguesa (AIM)
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: Things We Do For No Reason: PCR sérica na D. Lyme (CID) | DILI (JAMA)
- Perspectiva: Entrevista ao "pai" da bioética em Portugal, Prof. Walter Osswald (RSPMI)
🌎FOAMed
TEP de baixo-risco e alta do SU (JF - CJEM) | VNI e evidência/recomendações (JF - AJRCCM) | Café e DVC (JF - Circulation)
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Psiquiatria
115 ECA / n=30.428, RS+MA em rede; análise principal com 35 ECA/9888, dupla ocultação, >12 semana
P — Adultos com perturbação depressiva major unipolar
Basal: idade média 45,3 anos, 66% mulheres.
I — Antidepressivos, num conjunto de 21 fármacos elegíveis.
C — Outro antidepressivo ou placebo; fluoxetina como referência nas estimativas abaixo.
O » Maior probabilidade de resposta sustentada:
escitalopram OR 1,62 (IC95% 1,21–2,18), duloxetina OR 1,57 (1,08–2,26) e agomelatina OR 1,40 (1,06–1,85).
» Menos suspensões por qualquer causa: escitalopram — OR 0,60 (0,43–0,83) — e duloxetina — OR 0,64 (0,44–0,95).
» Menor resposta sustentada em comparações com quatro outros antidepressivos com bupropiona e reboxetina
» Maior suspensão com reboxetina e milnaciprano
- Análises incorporando ECAs com run-in/out com resultados concordantes.
Comentário: A pergunta é mais interessante do que a habitual corrida à redução de sintomas em poucas semanas: interessa conseguir resposta e mantê-la. Mas convém começar pelo denominador certo: os 115 ECA e mais de 30 mil participantes são o conjunto da revisão; a comparação principal assenta em 35 ECA/9888 participantes, e 19 desses 35 ensaios tinham elevado risco de viés. Uma MA em rede não transforma ensaios frágeis em comparações robustas, e nem todas as estimativas correspondem a confrontos directos entre os dois fármacos. Escitalopram e duloxetina destacam-se face à fluoxetina nos dois desfechos, mas isso não estabelece superioridade sobre todos os restantes nem identifica o melhor antidepressivo para qualquer doente. Os OR também não são diferenças absolutas: OR 1,62 não significa mais 62% de doentes com resposta sustentada - sem as taxas de referência, falta perceber a dimensão absoluta do benefício. “Aceitabilidade” merece igualmente tradução: aqui significa suspensão por qualquer causa, não apenas por efeitos adversos, podendo reflectir eficácia, tolerabilidade e outras razões para abandonar o tratamento. Quanto aos aos com run-in/out, seleccionam previamente quem respondeu ou tolerou o fármaco, pelo que não representam todos os doentes que o iniciam; a sua incorporação por uma abordagem de encadeamento da evidência exige pressupostos adicionais, e a concordância das análises não elimina essa selecção. Por fim, “longo prazo” começa aqui acima das 12 semanas: sem a distribuição das durações no resumo, não devemos converter estes resultados em certezas sobre anos de tratamento. Resposta sustentada é relevante, mas não equivale necessariamente a remissão, recuperação funcional ou melhor qualidade de vida. Nota: a meu ver, na decisão dos EAs, importante sempre mais saber i) se tipologia depressiva com ou sem dor crónica (IRSN preferenciais) e ii) quais eventos adversos de cada antidepressivo – duloxetina com menos efeitos sexuais e efeitos no QT e escitalopram com menos efeitos gastrointestinais e insónia, quando comparados.
Conclusão: Escitalopram e duloxetina apresentam resultados favoráveis face à fluoxetina em resposta e adesão.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=744, aberto, multicêntrico internacional, avaliação a 2 anos, financiamento Edwards Lifesciences
P — Estenose aórtica moderada com ≥1 FR: sintomas ou alterações estruturais/funcionais
Basal: ≈78 anos, 39% mulheres, 96% sintomáticos; área valvular média 1.2 cm², Vmax 3.3 m/s, FEVE geralmente preservada.
I — TAVR transfemoral com prótese expansível por balão
C — Vigilância clínica - 57.4% acabaram por receber substituição valvular em 2 anos.
O 1º » Menos morte ou IC (com ou sem internamento): 16.7% vs 23.9%; dif. −7.2 %, IC 95% −13.1 a −1.3; p=0.02.
- Menos eventos de IC: 10.8% vs 19.0%.
- Igual mortalidade/maior?: 8.4% vs 7.3%; HR 1.14, IC 95% 0.67–1.93
O 2º » Igual morte, AVC ou internamento por IC: 17.7% vs 23.3%; p=0.07
» Iguais restantes secundários, incluindo KCCQ
» Mais complicações aos 30 dias: 5.9%, comparado com limiar histórico
Comentário: Ensaio positivo, mas o que ganhou foi um composto dependente de decisões clínicas num estudo sem ocultação —nem sequer a adjudicação dos eventos era cega. A definição de Insuficiência Cardíaca era sobreabrangente e podia até incluir substituição valvular motivada por agravamento clínico. Não houve benefício na mortalidade e até sinal para malefício. O primeiro secundário, mais restrito, falhou, interrompendo a hierarquia. E comparar complicações de todos os tratados precocemente apenas com os controlos que acabaram operados perde a comparação aleatorizada das estratégias: quem continua sem procedimento também conta. O paralelo com EARLY-TAVR é importante, mas as populações diferem: este estudou estenose moderada seleccionada por risco, o EARLY-TAVR estudou estenose grave assintomática. No EARLY-TAVR, o composto também melhorou sobretudo por menos internamentos, sem redução demonstrada de mortalidade, em que muitos internamentos do controlo estavam relacionados com intervenção valvular. É a mesma dificuldade de interpretar desfechos influenciados pela decisão de intervir num ensaio aberto, não prova de que ambos sejam inválidos. Posto isto, repito o mantra: less is more
Conclusão: TAVR precoce sem benefício em desfechos de relevo.
n=1105, não-inferioridade, aberto, adjudicação cega, multicêntrico internacional, 12 meses; iniciativa académica + financiamento GE HealthCare / Heartflow.
P —DAC (aTC: estenose >70% e FFR-TC ≤0.80, anatomia simples) + ICP + exclusão de tronco comum e ICP prévia
Basal: 65 anos, 21.7% mulheres | sobretudo doença de um vaso e SYNTAX baixo.
I — ICP planeada por angio-TC, com software de reconstrução e orientação.
C — ICP guiada por ecografia intravascular (IVUS)
O 1º » NÃO-INFERIOR / NÃO SUPERIOR morte cardíaca, EAM do vaso-alvo ou reICP do vaso-alvo por isquemia:
- 4.1% vs 4.6% −0.42, IC 95% −2.82 a +1.99 - p<0.001 não-inferioridade (margem 4.5%) / p=0.73 superioridade.
» Iguais? complicações clínicas do procedimento: 6 vs 9 participantes
Comentário: Mais tecnologia, sem benefício clínico demonstrado. A margem de não-inferioridade era generosa: aceitava até 4.5 eventos adicionais por 100 participantes, quando ocorreram apenas 4.6 por 100 no controlo. O resultado observado foi melhor do que essa margem exigia, mas o IC ainda permite aproximadamente dois eventos adicionais por 100 tratados. «Não inferior» não significa equivalente. A população tinha doença pouco complexa, precisamente onde interessa demonstrar que o aparato adicional vale a pena. Poupar cerca de 17 minutos no laboratório pode ser útil, mas não demonstra menor tempo total, menor custo ou melhor resultado: parte do trabalho foi transferida para o planeamento prévio. Como todos já tinham angio-TC, o ensaio também não justifica pedi-la especificamente para este fim. A crítica não deve, contudo, ser que só passou «por pouco»: o limite superior de +1.99 ficou bastante abaixo da margem de +4.5. O problema é outro — aceitar perdas potencialmente relevantes sem demonstrar uma vantagem global que as compense, por uma tecnologia bastante mais cara e complexa, e com radiação.
Conclusão: Planeamento por angio-TC sem grande vantagem.
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=955 / 939 mITT / 921 O 1º, pragmático, dupla-ocultação, internacional, 2016–2023.
P —Hb <13 g/dL propostos para CxCard electiva (com ou sem ferropenia)
Excluídos: Diálise, hemoglobinopatia, sobrecarga de ferro e EPO / Ferro EV recente
Basal: ~66 anos, Hb ~11.9 g/dL, EuroSCOREII ~1.7 | ferropenia 58.7% de 804, ferritina ~111 µg/L, SatTF~18%.
I — Carboximaltose férrica ou derisomaltose férrica 1g EV dose única 1–26 semanas antes da cirurgia - intervalo mediano efectivo ≈30 dias
C — Placebo salino, mantendo os cuidados perioperatórios habituais e recomendações transfusionais locais.
O 1º » Mais dias vivos e em casa nos primeiros 90 dias: mediana 81.1 vs 80.0, +1.0 dia, IC 95.4% 0.0–2.1; p=0.041
O 2º » Menos participantes transfundidos durante o internamento: 61.1% vs 68.2%, RRA 7% / NNT 15 (7.7–125); RR 0.90, IC 95% 0.82–0.99; p=0.027
» Menos transfusões intraoperatórias: 33.3% vs 42.7%, RRA 9%; RR 0.79, IC 95% 0.67–0.92; p=0.003.
» Maior Hb pré-operatória: diferença ≈0.38 g/dL.
» Iguais complicações major, duração do internamento ou permanência em cuidados intensivos.
» Igual qualidade de vida pelo EQ-5D-5L aos 30 dias, 3 ou 6 meses.
» Igual/maior? Sobrevivência sem incapacidade aos 6 meses: 46.2% vs 40.2%; RR 1.14, IC 95% 0.99–1.32; p=0.064.
» Mais hipofosfatemia: em ~20% dos avaliados em “I”; RR 16.3, IC 95% 5.1–51.5.
» Iguais infecções | Zero anafilaxias
Comentário: Este ensaio melhora um pouco a base de evidência: não se limita a mostrar que ferro aumenta ferritina ou hemoglobina, e escolhe um desfecho primário relevante para o doente – dias vivos e em casa – com o acrescento positivo de ter sido testado com ocultação dupla. A dimensão internacional e a confirmação da eficácia da ocultação são méritos importantes. O resultado é positivo, mas a dimensão do benefício obriga a alguma contenção: a diferença mediana ajustada foi de um dia em 90, com um IC que, por arredondamento, começa em zero. Não é ausência de efeito, mas também não é uma transformação da recuperação pós-operatória. O DAH90 junta duração do internamento, reabilitação institucional, reinternamentos e morte, e quem morre até ao dia 90 recebe zero na escala, mesmo que, entretanto, tenha estado em casa. É uma escolha defensável, que penaliza fortemente a mortalidade, mas não devemos traduzir o resultado como «cada doente ganhou um dia em casa». Trata-se de uma diferença na mediana das distribuições. Também não significa que a alta inicial tenha ocorrido um dia mais cedo: não houve diferença demonstrada na duração do internamento, e os autores reconhecem um ganho acumulado após a alta. O desfecho principal foi ainda alterado de DAH30 para DAH90 em Dezembro de 2020, durante o recrutamento, com justificação baseada em evidência externa sobre efeitos mais tardios. Alterar um desfecho não é automaticamente manipulação, sobretudo quando a mudança é documentada e antecede o fecho do estudo…mas deixa suspeitas, sobretudo num resultado próximo do limiar estatístico. Os autores declaram a mudança, pelo que essa transparência é um ponto favorável. A análise dos quantis inferiores merece atenção. Os autores encontraram diferenças maiores na parte da distribuição correspondente a menos dias em casa e sugerem maior benefício nos doentes com pior recuperação. Mas esta análise foi pós-hoc e não identifica automaticamente, antes da cirurgia, quem beneficiará mais. Comparar o percentil 25 dos dois grupos não equivale a comparar o mesmo subgrupo de pessoas de alto risco. É um resultado exploratório interessante sobre a distribuição dos desfechos, não uma ferramenta validada para seleccionar doentes. A redução de transfusões é relevante, inclusive para a gestão de um recurso limitado: aproximadamente sete participantes a menos transfundidos por cada 100 operados em média. Contudo, não esquecer que é um desfecho secundário sem ajuste para multiplicidade e com precisão limitada — o IC do NNT estende-se até 125. A decisão de transfundir também dependia de orientações locais, embora a ocultação reduza o risco de a atribuição influenciar essa decisão. Num centro com práticas transfusionais ou risco basal diferentes, o benefício absoluto pode não ser o mesmo. Discordo da confiança com que a discussão sugere que o suposto benefício clínico (pequeno ganho no DAH90) foi mediado pela redução de transfusões isoladamente, já que quem recebe sangue tende a ter mais hemorragia, anemia ou doença, e mesmo com ajustamento, pode persistir confundimento por indicação. O ITACS aleatorizou ferro, não transfusão. Também não concluiria que «funciona igualmente com ou sem ferropenia». Não foi detectada interacção segundo a definição de ferropenia utilizada, mas ausência de interacção não demonstra benefícios idênticos nos dois subgrupos. A maioria dos avaliados tinha evidência de ferropenia, mas a avaliação não estava disponível em todos e poucos tinham reservas elevadas. Na segurança, a hipofosfatemia não deve ficar escondida atrás de «acontecimentos adversos semelhantes». É um sinal forte, embora com IC amplo, e a medição não obrigatória limita a estimativa da frequência na população completa. O artigo agrupou duas formulações de ferro: a ausência de interacção entre formulações no benefício primário não permite presumir perfis de segurança iguais. Importaria conhecer a distribuição, gravidade, duração e consequências clínicas da hipofosfatemia por preparação. Felizmente, não houve excesso demonstrado de infecções e zero anafilaxias. Quanto à evidência prévia, o ITACS tem relevo acrescido pois, sozinho, recrutou quase metade do número total de participantes da revisão sistemática de ECAs mais recente (2024, BJA, onde o maior ECA tinha ~500 doentes e os 2 seguintes com ~200), acrescentando uma avaliação muito maior e centrada na recuperação. Posto isto, começaremos a dar ferro EV a todos? A hemoglobina basal era relativamente elevada, pelo que, acreditanto nestes resultados, e sobretudo em contextos de défice de sangue (Portugal), talvez.
Conclusão: FerroEV antes de cirurgia cardíaca electiva em doentes com (pouca) anemia reduziu transfusões e ganhou 1 dia vivo em casa aos 90d.
Neurologia
n=1368, multicêntrico, aberto, 67 centros na China, investigador, 2023–2025, seguimento aos 90 dias
P — AVCi c/ oclusão anterior - ACI intracraniana ou ACM M1/M2 - há <24h, mRS <2, NIHSS ≥8, ASPECTS ≤7 e TEV realizada (eTICI ≥2b)
Basal: ~68 anos, NIHSS 15, ASPECTS 6, AVC há ≈10 horas.
I — Cabeceira elevada a 30–40° durante 72 horas após trombectomia
C — Cabeceira a 0–10° durante 72 horas após trombectomia
Protocolo: até 4 interrupções/d de ≤1 hora (alimentação, exames ou reabilitação); após 72h, cabeceira segundo prática habitual.
O 1º » IGUAL/menor? mRS aos 90 dias: ~3; ORaj 1.12, IC 95% 0.97–1.29; p=0.14
O 2º » Igual mRS 0–2: 44.6% vs 43.5%; RR ajustado 1.06, IC 95% 0.94–1.19; p=0.35.
» Igual/mais? mRS 0–1: 31.8% vs 29.4%; RR ajustado 1.13, IC 95% 0.96–1.33; p=0.13.
» Iguais desfechos secundários de eficácia, incluindo evolução do NIHSS e qualidade de vida.
» Igual Mortalidade aos 90 dias: 18.3% vs 20.3%; RR ajustado 0.86, IC 95% 0.69–1.07; p=0.18.
» Igual Hemorragia intracraniana sintomática: 8.2% em ambos; RR ajustado 0.98, IC 95% 0.69–1.40.
» Igual Edema cerebral maligno: 8.2% vs 9.4%; RR ajustado 0.87, IC 95% 0.61–1.22
» Iguais EAs adversos ou graves.
Comentário: A minha primeira impressão foi de bizarria: então o ZODIAC do ano passado favoreceu os 0°, com sinal de menor mortalidade, e agora põem a elevação da cabeceira como intervenção? Não deveria ser ao contrário? Há também uma lógica fisiológica conhecida a favor da posição horizontal para preservar a perfusão cerebral, que me recorda sempre de uma entre várias excelentes palestras do intensivista João João Mendes. Mas, depois de rever, percebi: o ZODIAC estudou o posicionamento antes da trombectomia e o HeadSOAR as 72 horas depois de reperfusão bem-sucedida. Além disso, o HeadPoST, publicado no NEJM em 2017 e com >10.000 doentes com “AVC no geral”, foi negativo. No mais recente mas menor ZODIAC, com 92 doentes com “AVC por oclusão de grandes vasos com indicação para trombectomia”, a cabeceira a 0° reduziu a deterioração neurológica enquanto se aguardava trombectomia, com menos mortes aos 90 dias: 2, 4.4%, vs 10, 21.7%; p=0.03, o que era um sinal importante, mas baseado em apenas 12 mortes e não no desfecho principal. Antes de abrir o vaso, a preocupação é preservar a perfusão do tecido em risco, incluindo através da circulação colateral. Depois de reperfundir, pode ganhar peso a preocupação com drenagem venosa, pressão intracraniana e edema. Essa é a justificação para testar elevação neste contexto. Importante lembrar que, depois da trombectomia, não há uma passagem instantânea de «vaso ocluído» para «perfusão cerebral normal»: eTICI ≥2b inclui reperfusão incompleta e a recuperação da circulação no tecido pode não acompanhar perfeitamente o resultado angiográfico. Há, portanto, mecanismos concorrentes, e a fisiologia sozinha não escolhe o vencedor. Portanto, o HeadSOAR tem méritos: dimensão razoável, aleatorização central, ocultação da atribuição até à inclusão, avaliadores clínicos e de imagem cegos e quase nenhum seguimento em falta. Não era possível esconder a posição aos profissionais ou aos participantes, mas foi feito um esforço importante para impedir que esse conhecimento contaminasse a avaliação. As análises de sensibilidade e por protocolo foram consistentes. Não estamos perante um resultado negativo facilmente explicado por grandes falhas internas. O desfecho primário também é adequado: incapacidade aos 90 dias, aproveitando toda a distribuição da mRS, e não apenas mRS 0-1 ou 0-2 (como em vários primários de ECAs de trombólise…) ou alteração hemodinâmica ou radiológica. A mesma mediana nos dois braços não prova que as distribuições sejam iguais, interessando, por isso, a análise ordinal. Mas o ensaio não demonstrou superioridade. O OR generalizado ajustado de 1.12 favoreceu numericamente a elevação, mas o IC incluiu ausência de efeito. Não significa «12% mais doentes independentes» e não deve ser interpretado como o OR comum de um modelo de odds proporcionais. É uma medida de comparação da ordenação dos resultados entre os grupos. O cálculo amostral procurava detectar uma diferença absoluta de 7 % na independência funcional, assumindo 23.8% no controlo…e observou-se 43.5%. A análise principal, porém, foi a distribuição completa da mRS, não essa dicotomização. A discrepância entre as previsões e os resultados merece atenção, mas não permite declarar automaticamente «falta de poder». Nos secundários, evitaria procurar grandes vitórias alternativas. A mRS 0–1 teve uma diferença de risco ajustada com p=0.03, mas o RR ajustado foi não significativo. Não é obrigatório que métodos distintos produzam exactamente a mesma inferência, mas escolher apenas o resultado favorável seria selectivo. Além disso, estes resultados eram exploratórios e não tinham ajuste para multiplicidade. O primário mantém-se negativo, e a independência funcional também não mostrou vantagem. A mortalidade foi numericamente menor com elevação, mas o IC do RR permite desde uma redução relativa de 31% até um aumento de 7%. Também não houve redução demonstrada de edema maligno ou hemorragia sintomática. Portanto, a hipótese de que elevar a cabeceira melhora o desfecho através do controlo do edema não recebeu confirmação clínica convincente neste ensaio. Diria que não prova ausência de benefício fisiológico – sempre muito difícil de provar individualmente num corpo humano complexo e multimecanístico – mas mostra que uma medida simples pode ter possível benefício sem malefício. Nos subgrupos, houve estimativas favoráveis entre os aleatorizados mais cedo e os que atingiram eTICI 3, mas um IC que exclui a unidade dentro de um subgrupo não demonstra que o tratamento funcione de forma diferente nesse subgrupo. Para isso, interessa a interacção, além da multiplicidade e da plausibilidade. São hipóteses para novos estudos, não critérios validados para seleccionar a posição da cabeceira. Importa ainda saber quão diferentes foram as posições efectivamente recebidas: percentagem do tempo dentro dos ângulos previstos, desvios e mudanças por necessidade clínica. O protocolo permitia interrupções relevantes e não proibia movimentos dos membros, cuidados de enfermagem ou reabilitação apropriada, teria sido importante quantificar e qualificar essas interrupções (não encontrei). Por fim, os ensaios de posicionamento não são intercambiáveis: o HeadPoST, com 11.093 participantes e uma população de AVC muito mais ampla, não mostrou vantagem funcional da posição horizontal durante 24 horas durante os “cuidados médicos”; o ZODIAC encontrou benefício na estabilidade neurológica antes da trombectomia num grupo muito seleccionado; o presente HeadSOAR não demonstrou superioridade da elevação depois de reperfusão, em doentes com lesão isquémica precoce moderada a extensa. Lidos em conjunto, não sustentam uma regra universal de «todos a 0°» ou «todos a 30°», independentemente do vaso, reperfusão, momento e situação clínica.
Conclusão: Após TEV bem-sucedida, cabeceira a 30–40° durante 72h sem grande benefício…mas sem malefício.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Imuno-mediadas
RS de 114 estudos + consenso internacional: 28 propostas terapêuticas / 22 consenso >80%, evidência de baixo nível
Essencial
Indução na maioria dos doentes com doença clinicamente activa; vigilância sem tratamento apenas em casos seleccionados.
Corticóides: dose inicial de prednisona geralmente não superior a 30–40 mg/dia, procurando limitar a indução em monoterapia a cerca de três meses.
Poupadores de corticóides desde cedo, sobretudo se elevado risco de toxicidade ou recaída. Terapêuticas dirigidas às células B ganham protagonismo.
Manutenção não é para todos: seleccionar pelo risco de recaída e dano orgânico, reavaliando periodicamente a possibilidade de suspensão.
Monitorizar clínica, imagem e análises: IgG4 persistentemente elevada, isoladamente, não justifica intensificar tratamento.
Normalizar o númeronão é o objectivo.
Comentário: O avanço terapêutico na área foi sobretudo os ECAs de inebilizumab e obexelimab: menos recaídas e menor exposição a corticóides. O rituximab mantém experiência clínica acumulada, mas sem ensaio contra placebo por enquanto. Não há comparações directas que permitam declarar um vencedor entre estas opções. A parte mais sensata: menos corticóides, manutenção selectiva e tratar o doente, não a IgG4. A ressalva: consenso não é evidência — algumas propostas sobre indução nem atingiram o limiar de consenso definido pelos próprios autores. E menos recaídas num ano não demonstra, por si só, menos falência orgânica a longo prazo.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n=398, aberto, multicêntrico, sul-coreano, seguimento 4 anos -> 10 anos agora
Introdução: A oclusão coronária crónica total (CTO) é uma lesão anatómica apelativa para intervenção: o vaso está fechado, há colaterais, e “abrir a artéria” parece intuitivamente bom. Mas a pergunta relevante é se melhora desfechos clínicos.
Métodos:
Follow-up de ECA aberto, multicêntrico, em doentes com CTO e indicação de revascularização ou isquemia demonstrável.
Comparação entre CTO-PCI inicial e estratégia sem CTO-PCI, com terapêutica médica orientada por guidelines em ambos os braços.
Desfecho primário: composto de morte, enfarte do miocárdio, AVC ou qualquer revascularização.
Análise por intenção de tratar; seguimento mediano de 4 anos no artigo original e atualização a 10 anos.
Resultados:
No seguimento original, sem diferença no desfecho primário: 22,3% vs 22,4%.
~80% dos doentes na avaliação aos 10 anos
Aos 10 anos, desfecho primário em 134 doentes no braço CTO-PCI e 138 no braço sem CTO-PCI; estimativas de Kaplan-Meier de 33,9% vs 37,4%; diferença de risco −3,5 pontos percentuais (IC 95% −10,4 a 3,3); p=0,32.
Tempo médio livre de eventos aos 10 anos idêntico: 7,52 vs 7,53 anos.
Outros ECA de CTO-PCI — EuroCTO, COMET-CTO e EXPLORE — também não mostraram redução de MACE.
O ORBITA-CTO mostrou efeito resistente a placebo em lesões de baixo risco e operadores experientes, mas com complicações, complexidade e custo elevados.
Comentários: A actualização a 10 anos é útil porque testa a melhor defesa possível do CTO-PCI: “talvez o benefício apareça tarde”… não apareceu. A diferença de −3,5 pontos percentuais é pequena, não significativa, e o tempo livre de eventos é praticamente idêntico, e não é um resultado isolado. EuroCTO, COMET-CTO e EXPLORE apontam na mesma direção: abrir uma CTO não reduz MACE. O ORBITA-CTO pode mostrar melhoria sintomática ou fisiológica em lesões selecionadas e operadores experientes, mas isso não equivale a redução de morte, enfarte ou necessidade de nova revascularização. Less is more meus caros.
n=959, follow-up de ECA, seguimento mediano de 15 e máximo de 25 anos
Introdução: O ECA COURAGE já tinha mostrado que a ICP inicial não reduziu morte ou enfarte na doença coronária estável. O ISCHEMIA levantou depois a hipótese de que um benefício poderia surgir mais tarde, sobretudo por redução de enfartes espontâneos - este seguimento prolongado testou essa hipótese.
Métodos:
Análise post hoc de seguimento prolongado de veteranos incluídos no COURAGE, com dados administrativos e laboratoriais do VA e claims Medicare
· Comparação entre ICP inicial + TMP e TMP isolada
Desfecho primário: morte ou enfarte
Desfechos secundários: morte isolada, enfarte e revascularização
Seguimento até 25 anos ou setembro de 2025
Resultados:
Aos 25 anos, morte ou enfarte: 93,3% com ICP vs 91,0% com TMP; HR 1,01 (IC 95% 0,88–1,15)
Morte aos 25 anos: 83,9% vs 82,2%; HR 0,98 (IC 95% 0,85–1,13)
Enfarte aos 25 anos: 54,6% vs 54,0%; HR causa-específico 1,01 (IC 95% 0,85–1,20)
Revascularização: 50,4% no braço ICP vs 53,5% no braço TMP; HR causa-específico 0,87 (IC 95% 0,73–1,03)
Comentários: A mensagem é simples: o benefício hipotético de ICP inicial na doença coronária estável não apareceu com mais tempo. A curva do ISCHEMIA que sugeria menos enfartes espontâneos a longo prazo não se confirmou neste seguimento prolongado do COURAGE. Isto não invalida a ICP em angina refratária, isquemia de alto risco ou (claro) em EAM. Mas reforça que, na doença coronária estável, “abrir a artéria” não é uma estratégia de prevenção de morte ou enfarte e a base continua a ser terapêutica médica optimizada e modificação de risco. Uma ressalva importante é que se trata de uma análise post hoc, em veteranos maioritariamente homens e com risco basal mais alto, usando dados administrativos para o seguimento prolongado, não é um novo ECA com adjudicação cega de eventos. Mas é coerente com o COURAGE original, com o ISCHEMIA e com os ECA de DAC estável: mais revascularização não equivale a mais proteção cardiovascular.
n=5179, seguimento prolongado do ECA ISCHEMIA, mediana de 9 e máximo de 13 anos
Introdução: O ISCHEMIA já tinha mostrado que uma estratégia invasiva inicial não reduziu morte ou enfarte em doentes com isquemia moderada/grave. Ficava a questão: será que o benefício aparecia mais tarde? Esta actualização segue os doentes até 13 anos.
Métodos:
Seguimento prolongado do ISCHEMIA, com análise por intenção de tratar
Comparação entre terapêutica médica optimizada + angiografia/revascularização precoce versus terapêutica médica optimizada isolada, com revascularização apenas se falência clínica
Desfechos: mortalidade por todas as causas, cardiovascular e não cardiovascular.
Resultados:
Mortalidade por todas as causas aos 11 anos: 25,8% com estratégia invasiva vs 26,9% com conservadora; diferença −1,0 ponto percentual (IC 95% −4,2 a 2,1); HR ajustado 0,97 (IC 95% 0,86–1,09)
Mortalidade cardiovascular aos 11 anos: 15,8% vs 17,1%; diferença −1,4 pontos percentuais (IC 95% −4,0 a 1,3)
Mortalidade não cardiovascular: 9,1% vs 8,1%; diferença +1,0 ponto percentual (IC 95% −0,9 a 2,9)
Tempo médio de sobrevivência aos 11 anos: diferença de apenas 14 dias (IC 95% −41 a 70 dias)
Análise bayesiana: probabilidade posterior de benefício de sobrevivência > 1 % com estratégia invasiva de 18%
Comentários: A resposta é clara: não, o benefício de sobrevivência não apareceu mais tarde. Com quase uma década de seguimento, a estratégia invasiva inicial não reduziu mortalidade por todas as causas, cardiovascular ou não cardiovascular. Portanto, mais uma análise a longo-prazo de ECA a demonstrar ausência de benefício de ICP em DAC.
Geral, Geriatria & Paliativos
n=1266, coorte retrospectiva CARDIA, 2020–2022.
Introdução: A canábis é promovida como ajuda para dormir, mas achar que se dormirá melhor não é necessariamente o mesmo que dormir melhor. Este estudo comparou consumo recente e acumulado com medidas objectivas e subjetivas do sono.
Métodos:
Consumo acumulado expresso em “anos-canábis”: cada unidade corresponde a 365 dias de consumo, não necessariamente consecutivos.
Consumo recente: nos últimos 30 dias, comparado com consumo passado ou ausência de consumo.
Sono objectivo por actigrafia de punho durante sete dias; avaliação subjectiva pelo Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).
Desfechos: duração, percentagem de tempo a dormir, fragmentação e tempo acordado após adormecer; análises com ajustamento multivariável.
Resultados:
Idade média de 60,7 anos no grupo com actigrafia; 63% mulheres.
Por cada ano-canábis adicional: maior odds de percentagem de sono <85% — OR 1,10 (IC 95% 1,06–1,14) — fragmentação elevada — OR 1,04 (1,01–1,08) — e ≥30 minutos acordado após adormecer — OR 1,21 (1,10–1,34).
Consumo recente versus nunca consumo: maior odds de ≥30 minutos acordado após adormecer — OR 3,23 (1,44–7,27) — e sono >8 horas versus 6–8 horas — OR 4,60 (1,81–11,70).
Não se encontrou associação com a qualidade subjectiva do sono.
Comentários: Um dos resultados interessantes do estudo é a discordância: consumo associado a sono mais fragmentado na actigrafia, mas sem diferença detectável na avaliação subjetiva. Os “35 anos de seguimento” não devem fazer o desenho parecer mais causal do que é. A exposição foi acompanhada longitudinalmente, mas o sono objectivo foi medido numa única semana no final, não estamos a observar a evolução do sono durante 35 anos. Permanece possível causalidade inversa — quem dorme pior pode procurar canábis — e confundimento residual por factores como dor, saúde mental, outros consumos ou perturbações do sono. Além disso, “ano-canábis” contabiliza dias de consumo, não uma dose padronizada de THC ou CBD; e OR elevados não são aumentos equivalentes de risco absoluto. A leitura mais defensável é: não há suporte para a ideia de que o consumo recreativo de canábis melhora o sono e há sinal observacional em sentido contrário. Não é, porém, um ensaio de tratamento da insónia, nem demonstra que a canábis causou estas alterações ou que suspender o consumo as reverte.
IA
n=258.559 entradas / 12 LLMs comerciais / 33 cenários, estudo experimental controlado
Introdução: A pergunta científica não foi se a IA consegue escolher um medicamento “correcto” — mas se a publicidade consegue inclinar a escolha quando há mais do que uma opção clinicamente defensável.
Métodos:
Quatro experimentos controlados, 33 cenários, 12 modelos de OpenAI, Google e Anthropic; cada chamada foi uma conversa nova e independente.
Em cada cenário, os modelos tinham de escolher entre fármacos previamente definidos; na condição experimental, um anúncio pago e identificado como tal precedia a vinheta clínica.
Desfecho primário: alteração na selecção do fármaco anunciado, comparando chamadas com anúncio e chamadas basais emparelhadas.
Foram também testados suplementos sem suporte e fármacos anunciados clinicamente subóptimos.
Resultados:
Quando havia duas opções igualmente aceitáveis segundo guidelines, o anúncio aumentou a selecção do fármaco promovido de 35,0% para 47,6%: +12,7 % (IC 95% 9,1–16,2; p<0,0001).
Em quatro combinações de modelo e cenário, a escolha passou de 0% para 100% do fármaco anunciado.
A susceptibilidade variou muito: modelos Google +29,8 %, OpenAI +10,9 e Anthropic +2,0
Não houve alteração relevante para suplementos sem evidência (−0,6 %) nem para fármacos subóptimos anunciados (+0,7 %).
Nas respostas livres, os modelos que recomendaram o fármaco anunciado incorporaram 52,7% das alegações publicitárias, versus 19,4% nas restantes; apenas 29,9% revelaram a existência do anúncio.
Comentários: Este é um estudo bem construído para a pergunta que faz – atenção que não é uma coorte e não são doentes reais, mas é um experimento controlado com mais de 250 mil entradas e comparação contra linha de base. A conclusão central é sólida: a publicidade não precisa de fazer o modelo errar para o influenciar. Basta deslocar a escolha dentro do espaço de respostas clinicamente aceitáveis.nÉ precisamente por isso que o problema é difícil de detectar. Um teste de “precisão” pode continuar a dar 100%, porque dapagliflozina ou semaglutida continuam a ser respostas clinicamente corretas nos cenários respectivos. Mas “correcto” não é o mesmo que “não enviesado”: quando há equipolência terapêutica, a escolha deveria depender de preferências, custo, segurança individual e contexto — não de quem pagou pelo anúncio.nA limitação óbvia é a distância entre um prompt sintético e a prática real: não sabemos se um anúncio num produto comercial altera decisões de prescrição de médicos ou escolhas de doentes. Também não sabemos se o efeito persiste com interfaces, contexto de conversa, memória, ferramentas de pesquisa ou salvaguardas diferentes. Muito menos sabemos se o humano seria mais ou menos influenciado. Mas, se o objetivo é usar IA como apoio à decisão clínica, “a resposta estava correcta” deixa de ser uma garantia suficiente. Portanto, um chatbot pode ser útil, mas não é uma fonte neutra. E um sistema que pode responder correctamente, mas é discretamente empurrado pela publicidade para uma marca, pelo que é um sistema com um problema de confiança.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Vigilância dos Perfis de Suscetibilidade aos Antibióticos em Uroculturas: Comunidade de Almada e Seixal | AMP
Interessante. Em 1º lugar, pelo interesse da carta microbiológica em si e da sua publicação. Deveria ser feito de forma organizada e multicêntrica. Depois, achei curioso a elevada resistência da nitrofurantoína a K. pneumoniae: é a minha 1ª escolha na cistite não-complicada e, na minha opinião, a com melhor evidência. Será só naquela região ou em todo o país? Por último, por outro lado, baixas resistências a amoxiclav. Ou seja: importante publicar de todos os centros, com critérios pré-definidos e uniformes, e comparar!
n=200 / 2.400 testes, estudo prospectivo multicêntrico, Bélgica, três meses
Introdução: A mucormicose é uma infecção fúngica invasiva rara mas devastadora, sobretudo em doentes com neutropenia prolongada ou transplante alogénico de progenitores hematopoiéticos. O diagnóstico é difícil e frequentemente tardio: não há antigénio circulante comercial, as culturas e a histologia podem falhar, e a doença avança depressa. A PCR de Mucorales em plasma surge como uma hipótese de vigilância precoce.
Métodos:
Adultos em quimioterapia de indução para LMA ou SMD ou no 1º TxMO alogénico, com neutropenia grave esperada.
Rastreio de plasma com MucorGenius® duas vezes por semana, desde o início do tratamento até três meses depois.
Resultados disponíveis em 24–48 horas e integrados na prática clínica.
PCR positiva desencadeava avaliação adicional: TC torácica, LBA quando exequível e, se indicado, anfotericina B lipossomal.
Adicional investigação orientada pela suspeita clínica, com TC e LBA quando indicado, mesmo com rastreio plasmático negativo.
Desempenho avaliado com dados clínicos, radiológicos e microbiológicos
Casos definidos segundo critérios EORTC/MSGERC, com PCR de Mucorales adicionada como critério micológico.
Resultados:
2400 PCR em plasma; mediana de 9 testes por doente.
PCR de rastreio positiva em 12/200 doentes (6,0%).
Cinco casos de mucormicose (2,5%): três detectados por PCR em plasma e dois apenas por PCR em lavado broncoalveolar.
No total, 61/200 (30,5%) doentes fizeram LBA com pesquisa de Mucorales
Sensibilidade 83,3% | Especificidade 99,6% | VPP: 52,6% | VPN: 99,9%
Ao nível do doente, sensibilidade 60% e especificidade 95,4%
Nenhum caso foi confirmado por cultura, microscopia ou histopatologia; todos foram classificados como “PCR-only”.
Os casos desencadearam investigação e anfotericina B lipossomal precoce, com mediana de 1 dia entre PCR positiva e início do tratamento
Três dos cinco casos tinham também aspergilose invasiva provável
Comentários: O estudo é interessante porque não é apenas mais uma validação retrospectiva de PCR: implementou um rastreio prospectivo, devolveu resultados em 24–48 horas e deixou que o resultado influenciasse decisões clínicas. Numa doença em que cada dia conta, isso é relevante. O meu primeiro reparo é de que a prevalência foi de apenas 2,5%, e dois dos cinco casos tinham PCR plasmática negativa, sendo que VPN muito alto em doença rara é quase garantido, não significando que PCR negativa elimine mucormicose (o que se vê pela sensibilidade não óptima). Os autores reconhecem que a PCR plasmática pode falhar em doença pulmonar localizada. O VPP de 52,6% também merece leitura cuidadosa, mais uma vez pela baixa prevalência da doença (a especificidade já parece muito boa, por outro lado!). Além disso, e, a meu ver, a grande limitação do estudo, nenhum caso teve cultura, microscopia ou histologia positiva, podendo tanto ser casos reais de mucormicose precoce como contaminação, colonização ou outra infecção fúngica. Três dos cinco tinham aspergilose provável concomitante, o que torna a interpretação ainda menos simples. A implicação mais razoável é que a PCR plasmática seriada pode ser um sinal de alerta precoce em doentes de muito alto risco, sobretudo com PCR persistentemente positiva, Ct baixo e alterações radiológicas compatíveis. O que falta é o passo decisivo: um estudo que compare rastreio com PCR versus cuidados habituais, com diagnóstico adjudicado independentemente da PCR, e desfechos como mortalidade, progressão, cirurgia, toxicidade e uso de antifúngicos. Até lá, é uma ferramenta promissora para suspeita e vigilância — não uma prova de que o rastreio sistemático salve vidas.
n=3448 suspeitos / 1302 (38%) adjudicados, coorte retrospectiva, 2 hospitais universitários suíços, 2014–2025
Introdução: Os critérios Duke foram actualizados em 2023 pela ESC e ISCVID, incorporando FDG-PET/TC e TC cardíaca e critérios microbiológicos mais amplos. Será que se aumentou especificidade?
Métodos:
Coorte retrospectiva em Lausanne e Zurique, com episódios de suspeita de EI que tinham hemoculturas, ecocardiografia e imagiologia cardíaca considerada suficiente segundo as guidelines ESC 2023.
Cada episódio foi classificado por três versões: Duke-ESC 2015, Duke-ISCVID 2023 e Duke-ESC 2023, como EI confirmada, possível ou rejeitada.
Padrão de referência: diagnóstico final da Endocarditis Team, integrando clínica, microbiologia, imagiologia, cirurgia e histopatologia.
Sensibilidade calculada como EI confirmada versus possível/rejeitada; especificidade como EI confirmada/possível versus rejeitada.
Exclusão de episódios sem imagiologia adequada, precisamente para testar se a zona cinzenta era apenas consequência de trabalho diagnóstico incompleto.
Resultados:
Incluídos 3448 de 4359 episódios suspeitos; 1302 (38%) foram adjudicados como EI.
A proporção de “EI possível” manteve-se elevada: 29% com Duke-ESC 2015, 33% com Duke-ISCVID 2023 e 29% com Duke-ESC 2023.
A sensibilidade para EI confirmada aumentou de 63% (IC 95% 60–66) em 2015 para 74% (71–76) com Duke-ISCVID 2023 e 71% (68–73) com Duke-ESC 2023.
A especificidade para EI confirmada/possível caiu de 72% (70–74) em 2015 para 59% (57–61) com Duke-ISCVID 2023 e 66% (64–68) com Duke-ESC 2023.
Entre os casos de EI mal classificados como possíveis ou rejeitados (falsos negativos), predominaram hemoculturas negativas e microrganismos atípicos, apesar de achados imagiológicos compatíveis.
Entre os falsos positivos, predominou bacteriemia com foco alternativo identificável e ausência de achados imagiológicos específicos.
Comentários: Mesmo quando se excluem os casos com imagiologia incompleta, cerca de um terço dos episódios continua em “EI possível”. As revisões de 2023 aumentaram a sensibilidade — sobretudo ao alargar critérios microbiológicos e imagiológicos — mas não resolveram a incerteza diagnóstica; pelo contrário, reduziram a especificidade. Há um problema estrutural no padrão de referência. O diagnóstico final foi feito pela Endocarditis Team usando informação que se sobrepõe à usada pelos critérios Duke — incluindo imagiologia, microbiologia, cirurgia e histologia. Isso cria algum viés de incorporação: o “padrão de referência” pode já saber aquilo que os critérios estão a tentar prever. Ainda assim, a conclusão principal não depende de uma perfeição impossível: mesmo com imagiologia adequada, a zona cinzenta persiste. A implicação prática é modesta, mas importante: um doente classificado como “EI possível” não é um doente meio diagnosticado, nem um doente para tratar por defeito. É um doente que exige integração clínica — persistência da bacteriemia, patógéneo, fonte alternativa, imagiologia seriada, resposta ao tratamento e, quando indicado, cirurgia. Os critérios ajudam a organizar a suspeita, mas não substituem o raciocínio clínico.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Dermatologia
Recentemente, tivemos um caso na minha urgência que deixou dúvidas se escabiose norueguesa, mas depois de discutirmos com um bom dermatologista, era uma localização muito atípica - escbiose norueguesa normalmente atinge extremidades e espaços interdigitais e poupa face. Agora saiu este caso. Pouco desenvolvido, mas aqui fica.
Gastroenterologia & Hepatologia
Desconhecia esta entidade raríssima (70 casos publicados). Estarei mais atento doravante (só para usar "doravante").
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Gastroenterologia & Hepatologia
Resumo curto.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Mais um da excelente rubrica. Disfrutai.
PERSPECTIVA
Geral, Geriatria & Paliativos
Vale sempre a pena um pouco de bioética sendo a alma não pequena.
FOAMed
Cardiovascular
Já não é novidade, mas fica um resumo e declaração actuais.
Doente crítico/urgente
Tenho praticado (alta a TEP baixo-risco) e ficado contente com o desfecho. Não costuma usar o Hestia formalmente, embora o faça informalmente (uso os critérios, há uns parecidos no uptodate). Nota: trabalho num hospital onde conseguimos consulta pós-urgência em dias/semanas.
A única destas recomendações que na minha prática são seguidas é VNI para ins. resp. global. Alto-fluxo para ins. resp. parcial e 1 dos 2 na pré-oxigenação pré-entubação...bem sei do ensaio recente e etc., mas nunca vi. Tempo para mudar? E a logística? Vale a pena os desfechos? Hmm...
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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