Novembro 2026 - #1 Mais perto do pico
No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Laparoscopia --> Nas Mtx hepáticas por CCR, melhora morbilidade (se sem QT NeoA!) (AIM)
- Obesidade --> Comparação gigante de todos os fármacos com controlos gerais incluindo AEV (BMJ)
🍰 Nata
- Hipertrigliceridemia --> Plozasiran reduziu Tg e - mais importante - preveniu pancreatite (SHASTA, NEJM)
- Síncope --> Monitorização "cega" de ECG ~14d sem claro benefício...redução de morte real? (ASPIRED, NEJM)
- BAV --> Pacing de feixe esquerdo de His talvez superior a VD... mas precisamos de melhor (LEAP Block, JAMA)
- S. Sjögren --> Ianalumab não convence... (NEPTUNO, NEJM)
- Anti-XI --> Milvexian sem benefício adicionado a antiagregação no pós-SCA (LIBREXIA-ACS, NEJM)
- GEPA --> Rituximab não superior a AZA na manutenção com mais infecções graves...ECA limitado... (JAMA)
🧐 Observações
- Primários: Rituximab na Esclerose Múltipla e risco de D. Inflamatória Intestinal (JAMA Neurology) | IA e "escrivão" (notas clínicas) (AIM) | IA e respostas de e-mail / portal (JAMA Network Open) | Diuréticos de Ansa e (pouco) risco de ototoxicidade (JAMA Cardiology)
☝ Opiniões
- Notícias: HSV refractário e novo antiviral ; aGLP1 e P. uso do álcool (JAMA Psychiatry)
🌎FOAMed
Dor de patologia de coifa de rotadores e corticóide (TFP) | POCUS ocular na suspeita de descolamento de retina no SU (JF)
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cirurgia, Ortopedia & MFR
4 ECA / n=761, RS+MA, dados individuais (IPD) incluindo dados não publicados, mITT, follow-up mediano 93 meses.
P — Doentes com metástases hepáticas de carcinoma colorrectal candidatos a ressecção.
I — Ressecção hepática laparoscópica
C — Ressecção hepática aberta
O » Menor morbilidade pós-operatória com laparoscopia: 19% vs 27%.
- Igual/pior? morbilidade no subgrupo com terapêutica sistémica pré-operatória: 25% vs 24%.
» Igual/pior? mortalidade aos 90 dias: 1.8% vs 0.8% - poucos eventos, sem precisão apresentada no resumo
» Igual sobrevida global ou livre de doença após follow-up mediano de 93 meses.
Comentário: Esta revisão sistemática procurou ter uma vantagem metodológica real: dados individuais dos quatro ECA publicados, incluindo informação não publicada, em vez de juntar apenas estimativas dos artigos, permitindo harmonizar análises, ajustar para o ensaio e explorar subgrupos com mais detalhe. Mas uma IPDMA não é uma máquina de fabricar certezas: continua limitada às variáveis disponíveis em todos os estudos, aos doentes seleccionados para aleatorização e à qualidade dos ensaios originais. A intenção de tratar é modificada, sem conhecer exactamente quem ficou de fora e porquê, pelo que não se pode assumir que se preservou integralmente a comparação aleatorizada. O resultado “em gordas” é clinicamente interessante: “cerca de 8 % a menos de morbilidade pós-operatória” …contudo, essa “morbilidade” agrega complicações de importância muito diferente. Interessaria saber quanto da vantagem corresponde a quê, nomeadamente eventos graves e complicações menores. E, ao contrário de mortalidade, algumas complicações e decisões pós-operatórias são susceptíveis ao conhecimento da técnica usada. Não basta a cirurgia ser aleatorizada: importa saber se a avaliação dos desfechos foi independente e oculto, algo que o resumo não esclarece. Mais importante ainda, o subgrupo com terapêutica sistémica pré-operatória também pede travão: 25% vs 24%. Esta diferença não demonstra automaticamente que a quimioterapia “anule” a vantagem da laparoscopia, precisaríamos da estimativa de interacção, IC e coerência entre ensaios, mas deixa sérias dúvidas. Quanto à mortalidade aos 90 dias de 1.8% vs 0.8% …mais um dado para reflexão séria, mas, na verdade, parece ter havido muito poucos eventos para concluir malefício ou equivalência. O seguimento longo é particularmente útil: não surgiu nenhuma penalização oncológica detectável em sobrevida global ou livre de doença, mas ausência de diferença não prova equivalência nem autoriza extrapolar para qualquer carga metastática, ressecção complexa ou equipa ainda em curva de aprendizagem. Portanto, a vantagem parece estar sobretudo na recuperação cirúrgica, não em cirurgia mais eficaz ou outro.
Conclusão: Na ressecção de metástases hepáticas colorrectais, a laparoscopia reduz morbilidade pósOP (apenas se sem QT neoadjuvante) sem reduzir mortalidade.
Endocrinologia
262 ECA / n=99.791 / 19 fármacos, 24 desfechos, RS+MA em rede,; follow-up 12–172 semanas, perda ponderal a 1 ano.
P — Adultos com excesso de peso ou obesidade.
I — Fármacos para perda ponderal, incluindo tanto incretinas como opções mais antigas.
C — Modificação do estilo de vida, placebo ou outro fármaco;
O » Maior perda ponderal a 1 ano:
Tirzepatida −14,9%; CagriSema −14,8%; semaglutida oral −10,9%; orforglipron −9,9%; semaglutida SC −9,8%;
fentermina/topiramato −8,1%; certeza moderada–elevada.
Ecnoglutida, mazdutida e retatrutida: −13,1 a –14,6%, mas certeza baixa–muito baixa.
» Mais suspensões por EAs com orforglipron, naltrexona/bupropiom, liraglutida, fentermina/topiramato, CagriSema e semaglutida oral: RR entre 1,9 e 4,2.
» Mais EAs GI, particularmente com naltrexona/bupropiom, semaglutida oral, orforglipron e tirzepatida: RR entre 3,1 e 4,2.
» Mais fadiga, sobretudo com naltrexona/bupropiom: +331/1000 a 1 ano; orforglipron +100/1000; CagriSema +92/1000.
- Tirzepatida com maior redução de massa gorda (−25,7%), mas também de massa magra (−8,3%).
- Semaglutida SC foi o único fármaco com redução demonstrada de mortalidade total — RR 0,81 (0,72–0,93) — e EAM — RR 0,72 (0,61–0,85) —dados de populações de alto RCV
- Menos eventos de IC com semaglutida SC — RR 0,43 (0,21–0,84) — e tirzepatida — RR 0,49 (0,27–0,88).
» Sem redução convincente de falência renal ou melhoria da qualidade de vida acima do limiar mínimo clinicamente importante definido pelos autores.
Comentário: Esta RS faz uma pergunta mais útil do que “qual fármaco faz perder mais quilos?”: quanto se perde, à custa de quê, e isso traduz-se em viver mais ou melhor? A perda ponderal é substancial, sobretudo com tirzepatida e CagriSema, mas não vem gratuitamente: sintomas GI, fadiga e suspensões contam. E a redução de massa magra merece atenção, embora massa magra não seja sinónimo de músculo nem a sua redução demonstre, por si só, perda de força ou incapacidade. Do outro lado, a ausência de melhoria média clinicamente importante na qualidade de vida significa que a grande mudança na balança não se traduziu numa melhoria proporcional e demonstrada nas escalas usadas. Comparando com a RS recente do Annals of Internal Medicine e que esteve por cá em Setembro: essa incluía 38 ECA/25.816 doentes, apenas obesidade sem diabetes, e focava-se em agonistas GLP-1 e co-agonistas. Apesar de não ter comparado apenas com placebo — também incluiu ensaios directos entre fármacos — mas teve heterogeneidade que impediu síntese quantitativa. Esta RS do BMJ abrange mais classes e populações e constrói uma rede de comparações directas e indirectas. Ganha alcance comparativo, mas depende de que populações, intervenções e modificadores do efeito sejam suficientemente comparáveis entre ensaios – ter quase 100 mil participantes não resolve automaticamente esse pressuposto. Também não devemos comparar as percentagens das duas revisões como se fossem resultados contraditórios: o Annals apresentava perdas adicionais vs placebo que chegavam “até” determinados valores, em doses e durações diferentes ; o BMJ estima efeitos a 1 ano numa rede, tendo como referência a modificação do estilo de vida. Por isso, perda de peso com semaglutida SC −14.8% nos Annals e −9.8% no BMJ não significa que o fármaco tenha perdido eficácia entre publicações. São estimativas construídas de forma diferente. Finalmente, semaglutida como a única com redução demonstrada de mortalidade não prova que seja superior à tirzepatida nesse desfecho: pode reflectir quem já tem ensaios de desfechis CV suficientemente grandes e longos. Para não falar de que esses benefícios em populações de alto risco não devem ser transportados para jovens sem doença CV que procuram perder peso.
Conclusão: Tirzepatida e CagriSema destacaram-se na perda ponderal vs AEV/placevo/fármacos, mas tolerabilidade e suspensões (também) pesam.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=2234, pragmático, aberto, superioridade, 45 hospitais no Reino Unido, avaliação principal a 1 ano, iniciativa académica BHF / NHS Research Scotland + Boston Scientific
P —≥16 anos com síncope sem causa identificada após avaliação inicial no SU / Unidade Aguda + até 72 horas após (incl. hospitalizados)
Basal: ~ 58 anos | ≈45% com síncope prévia, doença coronária ≈8%, EAM prévio ≈6%, IC ≈2%.
I —ECG ambulatória contínua com patch durante 14d colocado logo que possível
C — Cuidados habituais (telemetria e monitorização ambulatória quando indicadas)
Adesão: 82.9% em “I” com registo ECG analisável, ~ 12 dias de utilização
O 1º » IGUAL nº médio de ep. de síncope reportada pelos participantes a 1 ano: 1.37 vs 1.58; IRR 0.89, IC 95% 0.68–1.18; p=0.42 (análise em n=1970)
O 2º » Igual ≥1 recorrência de síncope: 27.9% vs 28.6%.
» Mais arritmias classificadas como clinicamente significativas: 22.0% vs 9.0%; OR 2.95, IC 95% 2.28–3.81
- Mais precoce comunicação ao clínico, mediana 22 vs 54.5 dias.
» Mais arritmias sintomáticas: 9.3% vs 5.9%; OR 1.66, IC 95% 1.20–2.31.
» Mais implantação de pacemaker: 6.8% vs 4.6%; OR 1.49, IC 95% 1.04–2.13.
» Mais início de antiarrítmicos: 10.8% vs 7.3%; OR 1.47, IC 95% 1.11–1.95.
» Igual Implantação de CDI: 0.6% vs 0.4%; OR 1.74, IC 95% 0.51–5.97.
» Menor mortalidade observada: 1.5% vs 2.9%, 16 vs 31 mortes; OR 0.50, IC 95% 0.27–0.93, IC dos desfechos secundários sem ajuste para multiplicidade. » Mais EAs - 49 vs 8 reportados, sobretudo irritação cutânea ligeira no grupo da intervenção
» Iguais EAs graves (1 em cada braço)
Comentário: Monitorizar mais permitiu encontrar mais arritmias. A pergunta importante é se essa informação melhora a vida dos doentes. O ASPIRED merece crédito por não se ter limitado a contar diagnósticos ou pacemakers: escolheu como desfecho principal a recorrência de síncope, algo que o doente sente e que interessa evitar. Para começar, não demonstrou superioridade no principal, na estratégia de monitorização imediata durante 14 dias …mas também não demonstrou que seja totalmente inútil: o IC da razão de taxas é compatível com uma redução relativa de 32% ou um aumento de 18% no número de episódios. Há incerteza relevante, não equivalência. E estamos a falar da taxa de episódios, não da probabilidade individual de voltar a desmaiar. O aumento dos diagnósticos de arritmia, de 9% para 22%, impressiona, mas não resolve a questão. Uma arritmia detectada depois de uma síncope não é automaticamente a sua causa, sobretudo sem correlação temporal com os sintomas. A categoria «clinicamente significativa» também depende da definição usada: salva curta de taquicardia ventricular e um bloqueio auriculoventricular completo não têm o mesmo significado. Juntar todas as arritmias facilita a contagem, mas pode esconder diferenças importantes de relevância clínica. Houve também mais arritmias sintomáticas, 9.3% vs 5.9%, o que acrescenta informação, mas não demonstra que todas expliquem a síncope inicial ou beneficiem de tratamento. O mesmo vale para os tratamentos. Mais pacemakers e antiarrítmicos demonstram que a estratégia mudou decisões, mas não demonstram, por si só, que essas decisões melhoraram os resultados (até porque a monitorização a implementação de CDIs, que está relacionada com arritmias ventriculares e, teoricamente, quadros mais graves e morbimortíferos). Esse maior tratamento pode representar tratamento oportuno de doença importante, mas também intervenções motivadas por achados incidentais. O ensaio não permite classificar todo esse aumento como benefício, nem como sobretratamento. A cadeia «mais monitorização → mais diagnósticos → mais tratamentos → melhores resultados» tem de ser demonstrada até ao fim, não presumida a meio. Nem todos os doentes aleatorizados para monitorização chegaram a fornecer um registo utilizável: apenas 82.9% tiveram ECG analisável. Isto pode atenuar o efeito observado, mas não é apenas um incómodo metodológico. Num ensaio pragmático, conseguir colocar, usar, devolver e analisar o dispositivo faz parte da intervenção. O resultado estima o efeito de oferecer esta estratégia nas condições estudadas, não a eficácia ideal de 14 dias completos de monitorização em todos os doentes. Há outras limitações importantes. O ensaio foi aberto e o desfecho principal foi reportado pelos participantes, pelo que o conhecimento da intervenção pode influenciar a percepção ou o relato dos episódios. A análise principal incluiu 88.2% dos aleatorizados, com ausência de informação utilizável nos restantes, acima dos 5% de perdas previstos. Contudo, não foram simplesmente excluídos todos os que não completaram um ano de questionários: o modelo aproveitou o seguimento parcial, ajustando ao tempo observado. Os resultados mantiveram-se nas análises de sensibilidade para dados omissos, classificação das mortes e exclusão de valores extremos. Isto dá robustez ao resultado, embora não elimine todos os possíveis vieses relacionados com a ausência de respostas. A mortalidade e os diagnósticos obtidos dos registos clínicos tiveram informação disponível em mais participantes do que o desfecho principal autorreportado. O cálculo amostral procurava detectar uma redução absoluta de 6 % na recorrência – de 40% para 34%, correspondente à IRR-alvo de 0.85, com poder de 90% - mas a recorrência observada foi menor e a falta de dados maior para o primário. Talvez mais útil que declarar retrospectivamente falta de poder é olhar para o IC: continua compatível com os dados tanto uma redução clinicamente relevante como ausência de benefício ou algum aumento dos episódios. A mortalidade é o dado mais intrigante: 16 vs 31 mortes, com um IC que exclui a nulidade. Não o ignoraria, mas também não o transformaria em prova de que o patch salva vidas. São apenas 47 mortes, num desfecho secundário entre vários analisados, e os autores explicitam que os IC dos desfechos secundários não foram ajustados para multiplicidade. O sinal merece investigação, não uma conclusão confirmatória de benefício na sobrevivência. Os desequilíbrios basais nas comorbilidades podem ter contribuído, e seria necessário conhecer melhor as causas e a cronologia das mortes, os tratamentos recebidos e a robustez das análises antes de atribuir a diferença à prevenção de arritmias fatais. Na segurança, a sua recolha foi limitada a acontecimentos considerados relacionados com monitorização ECG, pelo que estes números não representam necessariamente um inventário completo dos potenciais danos de toda a cascata diagnóstica e terapêutica. Por último, a população tinha pouca cardiopatia conhecida: não devemos extrapolar automaticamente para todos os fenótipos de síncope ou concluir que o benefício é igual em todos os níveis de risco.
Conclusão: Monitorização de ECG por 14 dias não reduziu recorrência de síncope a 1 ano, apesar de mais arritmias e intervenção. Menor mortalidade?...
n=499 / 482 análise principal, multicêntrico aberto de superioridade, 14 hospitais na China, 24 meses.
P — Bloqueio auriculoventricular com indicação para pacing, FEVE ≥50% e previsão de estimulação ventricular >40%.
Basal: ≈67 anos | “C” ligeiramente mais velho, com mais FRV e FA paroxística, maior NT-proBNP e mais doentes NYHA III.
I — Estimulação da área do feixe esquerdo de His — LBBAP
C — Estimulação ventricular direita convencional
Procedimento: sucesso 97.9% vs 99.6%; p=0.22 ; captura do LBB confirmada em 79.7% dos 236 avaliados para isso
O 1º » MENOS morte total, IC ou PBiventricular: 2.4% vs 12.5%, RRA −10.1 % / NNT 10, IC 95% −16.8 a −3.4; p=0.003
- Incidência cumulativa Kaplan–Meier aos 24M: 5.0% vs 13.2%, HR 0.37, IC 95% 0.19–0.73; p=0.004.
O 2º » Menos IC: 3.4% vs 11.3%, RRA −7.9 % / NNT 13, IC 95% −13.0 a −2.8.
» Igual mortalidade por qualquer causa.
» Igual pacing biventricular.
» Igual / menor? cardiomiopatia induzida por pacing: 3.4% vs 7.4%.
» Iguais complicações relacionadas com o dispositivo.
Comentário: Há uma ideia fisiopatológica apelativa: se vamos estimular o ventrículo durante quase todo o tempo, fazê-lo através do sistema de condução deverá preservar melhor a activação ventricular do que começar no miocárdio do ventrículo direito. Mas um QRS mais estreito e bonito não é um desfecho clínico. O LEAP-Block merece atenção precisamente por tentar ir além da beleza electrocardiográfica e avaliar morte, insuficiência cardíaca e necessidade de progressão para pacing biventricular. O resultado primário foi favorável à estimulação do ramo esquerdo, com uma diferença absoluta importante. Ainda assim, há razões para não passar directamente de «ensaio positivo» para «assunto encerrado». A primeira é a composição do desfecho: morte, eventos de insuficiência cardíaca e necessidade de pacing biventricular não têm o mesmo peso nem a mesma susceptibilidade a decisões clínicas. O benefício observado assentou sobretudo nos eventos de insuficiência cardíaca, sem diferença demonstrada na mortalidade ou no biventricular. Segundo a descrição fornecida, a definição de evento de insuficiência cardíaca era abrangente, incluindo “edema”. Num ensaio aberto, quanto mais um evento depende da interpretação de sintomas, sinais e decisões de tratamento, maior é a preocupação com viés de avaliação. Isso não torna os eventos irrelevantes, mas obriga a conhecer a definição exacta e a eventual adjudicação independente e oculta antes de os equiparar a hospitalizações inequívocas por descompensação. A ausência de diferença nos componentes mais objectivos também não demonstra que sejam iguais. Houve poucos eventos e o estudo pode não ter precisão para detectar diferenças nesses componentes isoladamente. O mesmo se aplica à cardiomiopatia induzida por pacing: 3.4% vs 7.4% é uma diferença numérica potencialmente relevante, mas não estatisticamente demonstrada. Não devemos apresentá-la como benefício confirmado, nem usar o resultado não significativo para provar que o mecanismo proposto está errado. Há ainda uma pequena questão sobre os desfechos que precisa de ser esclarecida: o resumo apresenta (e o JM fala dos mesmos números) 2.4% vs 12.5% para o desfecho primário e 3.4% vs 11.3%. para o desfecho secundário de eventos de insuficiência cardíaca. Se as primeiras percentagens fossem proporções cumulativas na mesma população e janela temporal, um componente não poderia ser mais frequente do que o composto que o inclui. Pelo protocolo no ClinicalTrials, fico com a ideia que, nos secundários, falam de “eventos de IC”, enquanto que, no primário composto, de “hospitalizações por IC”. Se assim for, sobretudo se iguais hospitalizações por IC, é assim tão relevante haver menos eventos? Os desequilíbrios basais também merecem ser tomados em conta: o grupo de pacing ventricular direito era ligeiramente mais velho e tinha vários indicadores de maior risco cardiovascular. Portanto, com poucos eventos e desequilíbrio populacional, seria útil saber se análises ajustadas predefinidas mantêm a dimensão do benefício. A programação dos dispositivos pode ser outro ponto importante. Segundo a descrição fornecida, foi utilizado um atraso AV fixo de 150–180ms e a carga de estimulação ventricular aproximou-se de 99% nos dois grupos. Em doentes com bloqueio completo persistente, haverá pouca condução própria para se preservar… mas alguns doentes tinham bloqueio intermitente ou bloqueio de primeiro grau marcado, nos quais essa programação pode aumentar a estimulação ventricular evitável. A pergunta passa, portanto, por saber se o LBBAP é superior à estratégia concreta de RVP utilizada, e não necessariamente a todas as estratégias possíveis de pacing ventricular direito com programação individualizada. A própria estimulação do feixe esquerdo de His não significa captura comprovada do ramo esquerdo em todos os participantes, e sabemos que só foi confirmada em cerca de 80% dos avaliados. Finalmente, ausência de diferença demonstrada nas complicações aos 24 meses não resolve toda a segurança a longo prazo. A decisão envolve também durabilidade dos eléctrodos, necessidade de revisões e dificuldades de intervenções futuras. O ensaio acrescenta evidência aleatorizada clinicamente relevante, mas não responde sozinho a todas essas questões. A consistência nos subgrupos também deve ser lida com moderação: poucos eventos não permitem demonstrar um benefício separado e robusto em cada subpopulação.
Conclusão: A estimulação da feixe esquerdo de His pode ser superior à do VD…mas ECA insuficiente.
n=14.194, duplamente-oculto, multicêntrico internacional, seguimento mediano 12.2 meses, Janssen Research and Development / Bristol Myers Squibb.
P — SCA recente com intervenção até 7d após o evento + sob terapêutica antiagregante habitual.
I — Milvexian, inibidor oral do factor XIa, 25 mg de 12/12 horas
C — Placebo, mantendo a terapêutica antiagregante habitual
O 1º » NÃO SUPERIOR MCV, EAM ou AVC isquémico: 5.4% vs 5.1%; HR 1.05, IC 95% 0.91–1.21; p=0.50.
» Interrompido por futilidade após análise interina planeada baseada em 556 eventos de eficácia adjudicados
O 2º » Igual hemorragia BARC 3c ou 5 (IC, IOcular c/ compromisso da visão ou Fatal): 23 vs 22, ≈0.3% em ambos; p=0.88
Comentário A promessa dos inibidores do factor XI/XIa é apelativa…mas ainda não me convenceu. A ideia será reduzir trombose interferindo menos com a hemostase e, assim, evitar a hemorragia habitual dos anticoagulantes tradicionais. Mas não basta provocar poucas hemorragias, é preciso prevenir eventos. Neste LIBREXIA ACS, acrescentar milvexian 25 mg de 12/12 horas à antiagregação após SCA não demonstrou benefício no composto de morte cardiovascular, enfarte ou AVC isquémico. Este não é apenas mais um pequeno ensaio «negativo por falta de poder». Foram incluídos mais de 14 mil participantes e ocorreram 749 eventos do primário na análise apresentada. O IC do HR, 0.91–1.21, é compatível com uma redução relativa de cerca de 9% ou um aumento de 21% no hazard do composto. Na segurança, cuidado com «não aumentou a hemorragia». O principal desfecho escolhido foi estreito: BARC 3c ou 5, isto é, hemorragia intracraniana, intraocular com compromisso visual ou fatal. São acontecimentos importantíssimos, mas não representam todas as hemorragias major ou clinicamente relevantes. Importa, sobretudo, comparar com os outros ECAs de inibição XI/XIa. A comparação mais próxima é com o PACIFIC-AMI: nesse ECA fase 2, 1601 doentes com enfarte recente receberam asundexian em diferentes doses ou placebo, sobre dupla antiagregação, e os resultados foram muito semelhantes: ausência de benefício apesar de claro aumento de hemorragia (incluindo BARC 2). O LIBREXIA ACS acrescenta agora uma avaliação muito maior e mais precisa, enfraquecendo ainda mais a hipótese de benefício na SCA. Falando da outra prevenção secundária cardiovascular major – AVC / AIT – o AXIOMATIC-SSP, também com milvexian, já aconselhava moderação: neste ECA fase 2, com 2366 participantes após AVC isquémico ou AIT, não se demonstrou benefício no composto de AVC isquémico e novos enfartes cerebrais silenciosos na ressonância aos 90 dias. Já o OCEANIC-STROKE, o único ECA positivo desta classe até agora, demonstrou-se benefício de asundexian acrescentado à antiagregação na prevenção secundária de AVC, com incidência semelhante de hemorragia major…mas eu diria que é pouco no meio de todo o universo farmacológico. Por último, sobra a fibrilhação auricular: no OCEANIC-AF, asundexian levou a menos hemorragias major que apixabano, 0.2% vs 0.7%, mas muito mais AVC ou embolia sistémica, 1.3% vs 0.4%, e foi interrompido prematuramente por futilidade; no AZALEA–TIMI 71, com abelacimab contra rivaroxabano na FA, apenas se demonstrou redução marcada de hemorragia major ou não major clinicamente relevante, mas não foi desenhado para eficácia.
Conclusão: Acrescentar milvexian 25mg bid à antiagregação após SCA sem benefício.
Endocrinologia
n=757, dupla ocultação, multicêntrico e internacional, avaliação a 12 meses; Arrowhead Pharmaceuticals.
P — Adultos com hipertrigliceridemia grave, triglicéridos ≥500 mg/dL, sob cuidados habituais.
Basal: ≈53 anos, 22% mulheres | IMC ≈31, DM 60% | Tg 663–737 mg/dL, >30% c/ ≥880 mg/dL, Pancreatite em 25% (últ. 5A em 12%)
I — Plozasiran* 25 mg SC no início e aos 3, 6 e 9 meses
*siRNA dirigido ao mRNA de APOC3, reduzindo a produção hepática de apolipoproteína C-III.
C — Placebo, acrescentado aos cuidados habituais.
O 1º » MAIOR redução dos triglicéridos em jejum
- SHASTA-3: -79%, dif. ajustada -45 %, IC 95% -51 a -38 | SHASTA-4: -81%, dif. ajustada −47 %, IC 95% −54 a −39.
O 2º » Mais triglicéridos <500 mg/dL aos 12 meses: 91% vs 51% no SHASTA-3 e 93% vs 50% no SHASTA-4; p<0.001.
» Menos pancreatite aguda: ≈1 vs 5 eventos por 100 pessoas-ano; razão de taxas 0.22; p=0.008.
» Iguais EAs graves | Maior descontrolo glicémico - 14.3% vs 8.7% - e diarreia – 5.6% vs 3.2%
Comentário: Finalmente, não estamos apenas a baixar um número no laboratório: há também um resultado favorável num desfecho que interessa ao doente, a pancreatite aguda. Mas convém separar as duas perguntas. Os SHASTA-3 e SHASTA-4 foram desenhados com um desfecho principal bioquímico, a alteração dos triglicéridos. A pancreatite foi avaliada numa análise conjunta dos dois ensaios. Portanto, temos duas demonstrações de redução dos triglicéridos, mas não duas demonstrações independentes de prevenção de pancreatite. O sinal clínico vem da combinação dos participantes e eventos. A redução dos triglicéridos é grande e consistente. Ainda assim, os 79–81% são alterações dentro dos grupos tratados, não a vantagem adicional sobre placebo. O contraste estimado entre grupos foi de 45–47 pontos percentuais. Não devemos subtrair directamente medianas de alterações individuais e esperar reproduzir exactamente a estimativa ajustada apresentada pelos autores. O resultado na pancreatite é o mais importante: razão de taxas 0.22, correspondente a uma redução relativa estimada de 78% na taxa de eventos. Em termos absolutos, as taxas arredondadas apresentadas traduzem-se em cerca de quatro eventos a menos por 100 pessoas-ano. Mas uma taxa de episódios não é necessariamente a proporção de pessoas que tiveram pelo menos uma pancreatite. Se o mesmo participante puder contribuir com várias recorrências, não podemos transformar automaticamente esta diferença num NNT de 25 durante um ano. Para isso, precisamos dos riscos por participante, de uma janela temporal definida e da análise do primeiro evento. A adjudicação da pancreatite e a dupla ocultação são pontos fortes: tornam menos provável que o conhecimento da terapêutica determine quem recebe o diagnóstico. Contudo, interessa conhecer o número exacto de episódios e de participantes afectados, a distribuição das recorrências, a gravidade dos eventos e a precisão da estimativa. O comparador parece defensável: o desenho previa acrescentar plozasiran ou placebo aos cuidados habituais, não substituir deliberadamente todo o tratamento por uma injecção inerte. Ainda assim, seria importante saber a percentagem de outras terapêuticas hipolipídicas. Fibratos e ómega-3 são usados para reduzir triglicéridos muito elevados, mas a sua eficácia na prevenção de pancreatite, nesta população, tem assentado muito mais na plausibilidade e na redução bioquímica do que em grandes ECA com pancreatite como desfecho. Mas talvez nunca se tenha feito um ensaio com análise combinada de pancreatite para maximizar os eventos analisados com esses. Também não saltaria da redução de triglicéridos, colesterol remanescente ou não-HDL para prevenção de enfarte e AVC. O benefício clínico aqui apresentado é pancreatite, sendo que benefício cardiovascular exige demonstração própria. Quanto ao maior descontrolo metabólico, tem sido um sinal constante nos estudos, não se sabendo bem porquê mas parecendo ser real (talvez por menor depuração de lipoproteínas ricas em triglicerídeos e consequente mobilização para o fígado com estimulação da neoglucogénese).
Conclusão: Plozasiran reduziu acentuadamente os triglicéridos e parece até prevenir pancreatite.
Imuno-mediadas
Rituximab vs Azathioprine for Eosinophilic Granulomatosis w/ Polyangiitis Maintenance Therapy | JAMA
n=98, dupla-ocultação double-dummy, 36 hospitais em França, seguimento 28 meses, iniciativa dos investigadores
P — Granulomatose eosinofílica c/ poliangeíte (GEPA) nova ou recidivante + remissão pósindução (BVAS=0, remissão 30–360d)
Basal: idade média 59 anos, 51% mulheres | 94% completaram o ensaio
I — Rituximab 500 mg EV de 6/6 meses durante 18 meses + placebo de azatioprina
C — Azatioprina PO diária durante 24 meses + placebo de rituximab
- Ambos com redução definida por critérios de prednisolona
O 1º » NÃO SUPERIOR duração total de remissão sob PDN ≤7.5 mg/dia em 28 meses: ~ 91.1 vs 96.0 semanas; p=0.38
O 2º » Não superior remissão mantida sob PDN ≤7.5 mg/dia: 34.7% vs 22.4%; RR 1.51, IC 95% 0.83–2.73; p=0.18
» ≥1 recidiva de vasculite: 14.3% vs 18.4%, IC e p?
» ≥1 exacerbação clinicamente significativa de asma/rinossinusite: 32.7% vs 38.8%, IC e p?
» Mais infecções graves: 46.9% vs 24.5%, ARA 22.4% / NNH 5 – sobretudo infecções graves por SARS-CoV-2
» Mortalidade: 0 vs 1 (por SARS-CoV-2, antes das vacinas)
Comentário: Um ensaio pequeno, mas com uma pergunta importante e um desenho forte: depois de obter remissão da vasculite na GEPA, rituximab mantém melhor essa remissão do que azatioprina? Não se demonstrou superioridade. O tempo total em remissão com prednisona ≤7.5 mg/dia foi até numericamente menor com rituximab, 91.1 vs 96.0 semanas. Isto não prova equivalência nem demonstra que azatioprina seja superior, significa que a vantagem procurada para rituximab não apareceu no desfecho primário. A dupla ocultação com double-dummy é importante: todos recebiam perfusões e comprimidos, reduzindo a possibilidade do conhecimento do tratamento influenciar avaliação de sintomas, classificação de recidivas ou decisões sobre corticoides. Num estudo de doença rara, conseguir incluir 98 doentes em 36 hospitais e completar o seguimento em 94% é, também, um mérito. A limitação não é necessarimante falta de esforço, mas a precisão que uma amostra destas consegue oferecer. O desfecho primário junta duas exigências relevantes: manter a doença em remissão e fazê-lo com uma dose relativamente baixa de corticoide. Não basta controlar a vasculite à custa de prednisona em dose elevada. Contudo, ≤7.5 mg/dia não significa ausência de corticóide nem ausência total de toxicidade cumulativa, apesar de dose baixa. O ensaio também não permite concluir, apenas pelo resultado primário, que as duas estratégias tiveram exactamente a mesma exposição total a prednisona. Os resultados secundários parecem inicialmente discordantes: mais pessoas parecem manter remissão com rituximab, 34.7% vs 22.4%, apesar do tempo médio acumulado em remissão não ter sido maior. Não há contradição: um desfecho conta quem nunca saiu do estado definido, enquanto o outro soma o tempo passado nesse estado. Uma pessoa pode perder temporariamente a remissão e depois recuperá-la. O problema é que a diferença na remissão mantida foi imprecisa, com IC do RR de 0.83–2.73. Não deve ser usada para resgatar como positivo um ensaio negativo no desfecho principal. As recidivas de vasculite foram pouco frequentes, 14.3% vs 18.4%, e as exacerbações de asma/rinossinusite ocorreram em cerca de um terço dos participantes. São manifestações diferentes e não devem ser confundidas. O controlo da vasculite não garante controlo completo da componente respiratória da GEPA. Sem resultados suficientemente precisos por manifestação e por fenótipo, não sabemos se existe um subgrupo com vantagem relevante do rituximab. Com 98 participantes, análises por ANCA ou envolvimento orgânico seriam necessariamente limitadas. A segurança pesa no balanço: infecções graves em 46.9% vs 24.5%, um excesso absoluto observado de 22.4%, aproximadamente um caso adicional por cada cinco tratados. É uma diferença importante, sobretudo quando não se demonstrou benefício adicional no desfecho primário. Mas o contexto pandémico importa: o excesso foi sobretudo de infecções graves por SARS-CoV-2. Não devemos assumir que esta dimensão de risco se reproduz exactamente com a imunidade, vacinação e tratamentos actuais, nem descartar o sinal como uma irrelevância histórica. O facto de a única morte ter ocorrido com azatioprina também não anula a diferença nas infecções graves. Há ainda uma limitação metodológica assinalada no resumo: o cálculo amostral baseou-se em desfechos secundários considerados clinicamente relevantes, não directamente no desfecho primário. Isso reforça a necessidade de evitar a palavra «equivalentes». A ausência de superioridade é uma conclusão legítima, mas excluir todas as vantagens clinicamente relevantes exigiria maior precisão = ou seja, maior amostra e poder para o desfecho primário. Por o último, não confundir: o ensaio aplica-se a manutenção após remissão, não a indução de doença activa ou a controlo urgente de doença de órgão grave, e avalia um “calendário” concreto de rituximab e não todos os possíveis esquemas de depleção de células B. Ainda assim, perante um ensaio sem vantagem demonstrada e com mais infecções graves, não há aqui fundamento absoluto para usar sistematicamente rituximab. Quando temos os outros 2 ECAs de rituximab vs azatioprina nas vasculites ANCA – MAINRITSAN na GPA, Poliangeíte microscópica ou Vasculite limitada ao rim (depois de remissão com ciclofosfamida); e RITASAREM na GPA ou Poliangeíte microscópica recidivante – com resultados potencialmente favoráveis ao rituximab (menos recidivas com este), fica difícil para alguém como eu (bastante leigo no tema mas apreciador crítico habitual de ECAs) descartar totalmente o rituximab, mesmo nesta subpopulação especial e menos estudada da GEPA. Por outro lado, existe base fisiopatológica (teoricamente mais relação com eosinófilos e inflamação do tipo 2 e menos com linfócitos B) e um ECA do ano passado (REOVAS) onde rituximab também não foi superior a ciclofosfamida na indução. Em que ficamos? Não sei. Discutir com quem saiba parece-me bem :)
Conclusão: Rituximab não foi superior a AZA na manutenção da GEPA e com mais infecções graves (++COVID19).
n=779, 2 ECAs de dupla ocultação, 52 semanas / avaliação principal semana 48; Novartis
P — D. Sjögren activa (ACR–EULAR 2016) há ≤7.5 anos - ESSDAI ≥5 em 8 domínios especificados, função salivar residual e anti-Ro+ ou biópsia+
Basal: ≈50 anos, 95% mulheres | Dx há ≈3 anos, ESSDAI ≈12, ESSPRI ≈6 e >90% anti-Ro positivos | 70% tto imunossupressor*
*tto sintomático antixero, HCQ até 400 mg/d, MTX até 25 mg/S, AZA até 150 mg/d, PDN até 10 mg/d
I — Ianalumab 300 mg SC mensal - NEPTUNUS-2: incluiu também braço de 300 mg de 3/3 meses
C — Placebo
O 1º » Maior redução da actividade sistémica (ESSDAI, 0-123) na semana 48
» NEPTUNUS-1: -6.4 vs -5.1, dif. média −1.3, IC 95% −2.6 a 0.0; p=0.0496.
» NEPTUNUS-2: -6.5 vs -5.5, dif. média −1.0, IC 95% −2.0 a 0.0; p=0.04.
O 2º » Igual “resposta ESSDAI”, definidas por redução ≥5 pontos.
» Igual melhoria dos sintomas nas escalas SSSD ou ESSPRI na semana 48.
» Iguais EAs graves | Mais reacções locais e sistémicas não graves (injecção) ≈ 30 vs 3 %
Comentário: Dois ensaios aparentemente positivos no desfecho principal, mas com uma pergunta inevitável: positivos o suficiente para interessar ao doente? O ianalumab mensal reduziu mais a actividade sistémica do que placebo nos dois estudos. A replicação é um mérito, assim como a aleatorização e a dupla ocultação. Contudo, a diferença média adicional foi de apenas 1–1.3 pontos no ESSDAI, com p=0.0496 e p=0.04. O ESSDAI é um instrumento de actividade sistémica, que integra manifestações de diferentes órgãos e parâmetros biológicos: não é apenas uma análise laboratorial, mas pode não medir directamente o que mais incomoda a quem tem Sjögren. O ESSPRI, por exemplo, avalia xerostomia, fadiga e dor. Os dois medem dimensões diferentes: melhorar a actividade sistémica não garante melhorar os sintomas, e continuar sintomático não significa necessariamente continuar com inflamação sistémica activa. Neste caso, o sinal no ESSDAI não foi acompanhado por melhoria demonstrada nos sintomas. Quanto ao próprio ESSDAI: uma redução de pelo menos 3 pontos no ESSDAI tem sido usada como melhoria mínima clinicamente importante, diferença que, neste caso, foi inferior. Na análise de resposta predefinida, mais exigente, com redução ≥5 pontos, também não se demonstrou vantagem. A hierarquia estatística também conta. No NEPTUNUS-1, o primeiro secundário-chave era a acabade de mencionar resposta ESSDAI (≥5 pontos); no NEPTUNUS-2, a avaliação de sintomas por SSSD ou ESSPRI. Nenhum demonstrou diferença significativa. O ianalumab é um fármaco de mecanismo duplo: depletor de células B (citotoxicidade directa mediada por mab) e inibidor BAFF (activador e promotor de sobrevivência de cél. B), servindo como uma espécie de combinação entre rituximab e belimumab. Quanto à comparação, o placebo é um comparador (semi) defensável para testar uma nova terapêutica numa doença sem uma clara terapêutica dirigida aprovada à data descrita pelos autores. Mas a ausência de comparação com rituximab e/ou belimumab (ou até com telitacept, bloqueador BAFF/BLyS e APRIL e cujo ensaio inaugural foi comunicado na reunião deste ano da ACR como positivo) deixa muitas dúvidas, para não falar de que, caso o desfecho 1º tivesse sido a resposta ESSDAI, teria sido negativo. Na segurança fico até relativamente descansado, mas podemos argumentar que foram números pequenos em doentes com pouca actividade sistémica para ficarmos totalmente descansados. Em resumo, não me convence nada, mas admito que possa ser convencido com nova evidência.
Conclusão: Ianalumab mensal não foi superior no desfecho que mais interessava.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n=50 ambulatorial + 40 internados em coorte prospectiva + 22.656 em coorte retrospectiva multicêntrica
Introdução: O medo de ototoxicidade faz muitos clínicos hesitar perante doses altas de diuréticos de ansa EV insuficiência cardíaca descompensada. O problema é que essa hesitação pode levar a diurese insuficiente — e o risco ototóxico, quando existe, parece depender mais de concentração pico, velocidade de infusão, disfunção renal e coadministração de ototóxicos do que da dose total isolada. Será?
Métodos:
Coorte 1: 50 doentes ambulatoriais com IC estável, submetidos a sequência aleatorizada de doses de bumetanida (1,25–10 mg) em visitas separadas, com audiometria seriada.
Coorte 2: 40 internados com IC aguda, tratados com diuréticos de ansa IV até 500 mg de equivalente de furosemida, com audiometria basal e antes da alta.
Coorte 3: 22.656 internamentos por IC, análise retrospectiva multicêntrica de ototoxicidade clinicamente codificada por ICD-10.
Desfechos: ototoxicidade clinicamente diagnosticada e alterações auditivas medidas por audiometria.
Excluíram-se doentes expostos concomitantemente a outros ototóxicos.
Resultados:
Nas coortes prospectivas, não se observou ototoxicidade clinicamente diagnosticada.
Na coorte 1, houve agravamento auditivo em 24 de 400 medições no pico da concentração do diurético (6%); o risco aumentou com a dose: OR 1,99 por duplicação da dose (IC 95% 1,21–3,28).
Essas alterações resolveram-se em horas: 98% das medições subsequentes não mostravam alteração auditiva.
Na coorte 2, não houve associação entre dose e alteração auditiva: OR 1,19 por duplicação da dose (IC 95% 0,71–1,98).
Na coorte 3, 608 internamentos (2,7%) tiveram ototoxicidade clinicamente codificada; doses ≥160 mg ou ≥400 mg de equivalente de furosemida não se associaram a maior risco.
A conclusão dos autores: exposição curta a diuréticos de ansa EV em doses elevadas não se associou a ototoxicidade permanente, na ausência de ototóxicos concomitantes.
Comentários: Este estudo faz uma distinção que costuma desaparecer nas conversas clínicas: alteração audiométrica transitória não é o mesmo que surdez permanente. Houve um sinal dose-dependente de agravamento auditivo momentânea no pico da concentração, mas que desapareceu em horas na grande maioria das medições, o que é compatível com o mecanismo conhecido: os diuréticos de ansa afectam transitoriamente o transporte iónico na estria vascular da cóclea. A coorte retrospetiva é grande, mas tem limitações evidentes. “Ototoxicidade clinicamente diagnosticada” definida por códigos ICD-10 é um desfecho frágil: pode incluir zumbidos, hipoacusia não relacionada, perdas auditivas pré-existentes ou erros de codificação, e depende de alguém ter perguntado, registado e codificado. Além disso, a dose máxima não captura a variável que pode importar mais — velocidade de administração e concentração pico. As coortes prospectivas são pequenas — 50 e 40 doentes — e não permitem excluir eventos raros. Também não respondem à pergunta do uso crónico durante muitos anos, nem ao risco em populações mais amplas, com doença renal avançada, hipoalbuminemia, audição comprometida ou exposição simultânea a aminoglicosídeos, cisplatina ou outros ototóxicos. A mensagem não é “diurético de ansa em dose alta é sempre seguro”, mas sim que “na ausência de ototóxicos concomitantes, doses elevadas de diurético de ansa EV parecem poder causar (nem sempre) alterações auditivas transitórias, sem sinal de ototoxicidade permanente”. O risco clássico continua a concentrar-se nos factores já elencados: infusão rápida, doses muito elevadas, disfunção renal grave, hipoalbuminemia e coadministração de aminoglicosídeos ou outros ototóxicos.
IA
n=902 médicos / 1.637.227 consultas, coorte retrospectiva c/ séries temporais interrompidas, 14 hospitais Boston, 24-26
Introdução: Os “escrivãos de IA” ou “ambient AI scribes” prometem devolver aos clínicos o tempo gasto a escrever notas. A pergunta não foi apenas se “houve menos tempo no sistema electrónico?”, mas se esse tempo desaparece mesmo do trabalho real ou apenas muda de sítio – p. e. para rever, corrigir e fechar notas mais longas.
Métodos:
Estudo retrospetivo de melhoria da qualidade, com análise de séries temporais interrompidas indexada ao mês de inscrição de cada clínico, entre 2024 e 2026 num sistema de saúde com 14 hospitais em Boston
Ajustamento por dados demográficos dos doentes e complexidade da consulta
Comparação secundária entre não utilizadores inscritos, utilizadores pouco frequentes e utilizadores frequentes, definidos pela utilização nos primeiros três meses
Desfecho primário: note-active time, isto é, minutos por consulta com a nota aberta no Sistema Informático (EHR)
Desfechos secundários: fecho da nota no mesmo dia, fecho fora de horas, comprimento da nota e wRVUs (unidade de valor relativa de trabalho = métrica americana)
Resultados:
902 clínicos de ambulatório inscritos no Heidi (605 utilizadores e 297 não utilizadores) + 1.637.227 consultas com notas entre julho de 2024 e janeiro de 2026;
A inscrição associou-se a redução imediata de 1,21 minutos de tempo activo em notas por consulta (IC 95% −1,74 a −0,68)
Nos utilizadores frequentes, a redução foi de 2,50 minutos por consulta (IC 95% −3,55 a −1,45)
Nos utilizadores pouco frequentes e nos não utilizadores inscritos, o efeito foi muito menor
Os utilizadores frequentes escreveram notas mais longas: +170,9 caracteres versus não utilizadores e +270,7 caracteres versus utilizadores pouco frequentes
Não houve melhoria no fecho das notas no mesmo dia, no fecho fora de horas ou nos wRVUs
Na análise descritiva, o tempo mediano activo em notas passou de 21 para 18,6 minutos por consulta, e o comprimento mediano da nota aumentou de 4854 para 5187 caracteres
Comentários: O escrivão reduziu algum tempo activo de documentação, sobretudo em quem o usou muito, mas não se traduziu em menos trabalho fora de horas, notas fechadas no mesmo dia ou mais productividade medida por wRVUs. Os grandes utilizadores escreveram notas mais longas. Isso pode significar notas mais completas — ou simplesmente mais texto para rever, editar e validar. Um escrivão que economiza dois minutos a redigir, mas gera uma nota mais longa e mais trabalho cognitivo de revisão, pode estar a mudar a natureza do trabalho em vez de o reduzir. O desenho também limita a interpretação, não é aleatorizado: a inscrição e a intensidade de uso podem refletir motivação, especialidade, carga administrativa, familiaridade tecnológica ou insatisfação prévia com documentação. A análise ITS mitiga tendências temporais, mas não elimina confundimento. O desfecho principal — minutos com a nota aberta — é um medidor imperfeito: não mede qualidade da nota, erros, tempo de revisão fora do EHR, experiência do doente, esgotamento ou segurança. A interpretação mais honesta é que a IA pode poupar alguns minutos por consulta a escrever notas a quem a usar mais intensivamente, mas não demonstrou aumentar tempo livre, reduzir trabalho fora de horas ou aumentar produtividade. Para decidir se vale o investimento, precisamos de estudos que meçam coisas como esgotamento/stress, qualidade e segurança da documentação, experiência do doente, custos totais — incluindo revisão e correcção — e desfechos clínicos, não apenas minutos no EHR.
n=983154 respostas / 1542 médicos / 272091 doentes; coorte retrospectiva, Epic In Basket ART, Columbia Univ, 23-25
Introdução: As trocas de mensagens com doente multiplicaram-se e tornaram-se parte do trabalho invisível dos clínicos — incluindo o trabalho fora de horas. O Epic In Basket ART gera respostas preliminares por IA para acelerar a resposta, mas a pergunta é se isso reduz mesmo a carga ou apenas cria mais uma etapa de leitura, edição e decisão.
Métodos:
Coorte retrospectiva com regressão em painel ao nível do clínico e efeitos fixos individuais.
Incluídas todas as primeiras respostas a mensagens de doentes no portal durante o período de estudo.
Exposição: adopção institucional da ferramenta em dezembro de 2024; uso efectivo do rascunho de IA em cada resposta.
Desfechos primários: tempo até à primeira resposta do clínico e se resposta enviada fora do horário laboral.
Análises separadas para adopção da ferramenta, uso do rascunho e habituação ao longo do tempo.
Resultados:
A adopção da ferramenta associou-se a um aumento de 8,6% no tempo global até à resposta (IC 95% 4,6–12,9%).
Quando o clínico usou o rascunho de IA, o tempo até à resposta diminuiu 29,5% (IC 95% −34,5% a −24,1%).
Os rascunhos foram usados em apenas cerca de 5% das respostas após a adopção: 9757 de 185.355.
Não houve redução global do trabalho de mensagens fora de horas: +0,61 pontos percentuais; p=0,46.
Para perguntas sobre resultados analíticos recebidas durante o horário laboral, o uso da ferramenta associou-se a menos respostas fora de horas: −3,67 %.
Para mensagens do doente recebidas fora de horas, o uso da ferramenta associou-se a mais respostas fora de horas: +4,52 %
Estes resultados sobre trabalho fora de horas foram sensíveis à definição de horário laboral usada nas análises de sensibilidade.
Comentários: Instalar a ferramenta não acelerou as respostas, mas usar sim (apesar de ter acontecido pouco). A adopção aumentou o tempo global de resposta em 8,6%, provavelmente porque o clínico agora tem de abrir a mensagem, ler o rascunho, decidir se serve, editá-lo ou rejeitá-lo. Quando o rascunho era realmente aproveitado, a resposta saiu quase 30% mais depressa. O problema é a taxa de uso: cerca de 5%. Uma ferramenta que só é usada numa pequena fracção das mensagens pode ter benefício local, mas dificilmente muda a carga global da caixa de entrada. O achado mais desconfortável é o do trabalho fora de horas. Não houve redução global e, nas mensagens recebidas fora de horas, usar o rascunho associou-se a mais respostas fora de horas. Há limitações importantes. É um estudo observacional de um único centro, e clínicos que usam rascunhos podem ter mensagens, doentes, especialidades ou hábitos diferentes dos que não usam. O efeito fixo individual controla características estáveis de cada clínico, mas não resolve confundimento por indicação ao nível da mensagem. E os desfechos são administrativos: tempo de resposta e horário de envio, não qualidade da resposta, erros, segurança, satisfação do doente, burnout ou tempo total gasto. A conclusão genérica é a de que a IA pode tornar uma tarefa mais rápida quando é bem integrada e realmente utilizada, mas não resolve automaticamente a carga de trabalho ou o trabalho em si.
Neurologia
n=13.748 vs 61.065 episódios / 9251 doentes; coorte populacional sueca, 2011–2023
Introdução: Os anti-CD20 — sobretudo rituximab, ocalizumab e ofatumumab — são terapêuticas altamente eficazes na Esclerose Múltipla Remitting-Relapsing (EMRR), mas atacam linfócitos B e podem alterar a homeostase imunitária da mucosa intestinal. Tinham já surgido relatos de doença inflamatória intestinal (DII) após anti-CD20, mas faltava quantificar esse risco numa população grande e comparar com outras terapêuticas modernas.
Métodos:
Coorte baseada em registos suecos: Swedish MS Register ligado a registos nacionais de saúde.
18–55 anos com EMRR, sem DII prévia, iniciando rituximab, natalizumab, dimetilfumarato ou fingolimod entre 2011 e 2023.
Cada episódio terapêutico foi emparelhado com episódios da população geral.
Desfecho: DII de novo, definida por dois ou mais registos em datas diferentes com códigos ICD-10 de doença de Crohn, colite ulcerosa ou colite indeterminada
Ajustamento por dados demográficos e características da EM.
Resultados:
164 eventos de DII: 40 com rituximab, 4 com as outras TMP e 120 na população geral.
Incidência bruta: 110/100.000 pessoas-ano com rituximab, 13/100.000 com comparadores TMP e 41/100.000 na população geral.
Após ajustamento, o HR para TMP comparadoras vs rituximab foi 0,10 (IC 95% 0,04–0,22) — ou seja, risco cerca de 10 vezes menor com as outras terapêuticas.
Rituximab vs outras TMP aos 5 anos: NNH estimado 131 (IC 95% 93–228).
A incidência cumulativa de DII aos 10 anos permaneceu inferior a 2% em todos os grupos.
No grupo rituximab, 62% dos casos foram doença de Crohn, contra 29% na população geral.
Comentários: Este é um estudo grande, bem construído e com um sinal clinicamente plausível: rituximab associou-se a muito mais DII de novo do que outras DMT modernas, com predominância de doença de Crohn. A magnitude relativa é impressionante — cerca de dez vezes — e o padrão biológico não é absurdo: depletar linfócitos B pode alterar regulação imunitária intestinal e favorecer inflamação mediada por linfócitos T. Mas atenção: o risco relativo é grande, mas o risco absoluto permanece baixo: menos de 2% de DII em dez anos, mesmo no grupo rituximab, e cerca de um caso adicional de DII por cada 131 doentes tratados durante cinco anos em vez de outra TMP. Para alguém com EM activa e alto risco de recaída, isto não transforma automaticamente o rituximab necessariamente em má escolha. Adicionalmente, como em qualquer coorte de registo, a causalidade não está demonstrada. O rituximab é usado em doentes com EM mais activa, mais grave ou com história de falência de outras terapêuticas, e mesmo com ajustamento pode persistir confundimento por indicação. Poderá também haver vigilância diferencial: doentes sob rituximab talvez (e é uma hipótese) sejam vigiados de perto, com consultas, análises e maior probabilidade de investigar sintomas gastrointestinais. Por outro lado, a definição de DII por códigos administrativos — dois registos em datas distintas — pode incluir erros de codificação como colites infecciosas/pós-infecciosas mal classificadas. Também é relevante que o estudo seja sueco e centrado no rituximab. A extrapolação directa para ocalizumab, ofatumumab ou para sistemas de saúde com padrões de vigilância, codificação e uso de anti-CD20 diferentes não é automática. Muito menos o estudo mostra se a suspensão do fármaco reverte a suposta maior doença, nem como o risco varia com duração, doses acumuladas ou reexposição. O que fica é um alerta sério, mas calibrado: ao decidir anti-CD20 na EM, vale a pena perguntar por sintomas gastrointestinais, história familiar ou pessoal de DII e manter um limiar baixo para investigar diarreia persistente, dor abdominal, sangue nas fezes ou perda de peso. O risco absoluto é baixo, mas não é zero — e, quando existe, parece ser sobretudo Crohn.
OPINIÃO
NOTÍCIAS
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Pritelivir mais eficaz que "escolha de investigador" para HSV refractário a antivirais de 1ª linha, num ensaio de 100 doentes cuja publicação não encontro (só encontro comparação com foscarnet). Suficiente para aprovação? Hmm...
Psiquiatria
Apenas inquérito, mas potencial plausível. Aguardamos ECA.
FOAMed
Doente crítico/urgente
Tenho pouca experiência com POCUS ocular, muito menos para avaliar descolamento de retina (usei uma ou outra para avaliar HTic, sempre em contexto formativo acompanhado). Posto issso, estes números não parecem nada maus, mas alerto que vêm de RS de estudos observacionais.
Geral, Geriatria & Paliativos
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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