No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- IC --> Hospitalização/monitorização domiciliária possível (Lancet eClinical Medicine)
- ECAs --> Registo em plataforma a diminuir e insuficiente (JAMA Network Open)
🍰 Nata
- ICP --> Angiografia quantitativa = Ecografia intravascular? (GUIDE-DES, JAMA Cardiology)
- EOT --> Vídeolaringoscopia > convencional no bloco operatório (VLS, JAMA)
- H. pylori --> Tratamento quádruplo com bismuto por 10 dias => 14 dias (Lancet eCM)
- Bexiga hiperactiva --> Intervenção multicomponente eficaz (JAMA Network Open)
- Enxaqueca --> Erenumab (anti-CGRPR) eficaz mesmo depois de poucas recidivas (APPRAISE, Lancet Neurology)
🧾Receita
- Tratamento da P. Depressiva Major na Fase Aguda (ACP)
- Aneurisma aórtico (AHA/ACC - JAMA)
- Neo da mama e teste BRCA1/2
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: Rx-tórax e Pneumonia Jiroveci
- Primários: Antibiótico profiláctico antes ou depois de culturas | Colonoscopia e propofol | Bacteriúria assintomática e bacteriémia | Sinucleinopatias e biópsia cutânea I IA e risco de deterioriação
- Casos e séries: Brucella vs K. pneumoniae - viés de ancoragem | Amiloidose cardíaca hereditária e diagnóstico | Sinal de Thinker e DPOC
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: Revisões Rápidas vs Sistemáticas
- Perspectiva: Sobrediagnóstico nas faculdades
- Notícias: Semaglutido na DCV e Obesidade (FDA)
🌎FOAMed
Síndrome aórtico agudo - diagnóstico clínico + com POCUS (SGEM) | Insulina
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cardiovascular
16 ECAs / n=4.629, PRISMA/PROSPERO/CRoB2, Pubmed/Embase/Cochrane, até 06/2023
P - IC descompensada últ. 6 meses + Seguimento > 6 meses
pós-aleatorização: seguimento 6-15 meses | 68% homens
I - Monitorização domiciliária
C - Habitual
O » Menor mortalidade total, mortalidade CV, hospitalizações totais, hospitalizações IC e hospitalizações CV
» Igual tempo de estadia hospitalar (??)
Comentário: Panóplia de estudos amalgamada nesta revisão sistemática. Embora veja com todos os bons olhos tudo o que permita afastar os doentes do hospital sem piorar ou até melhorar os desfechos, isto parece-me demasiado bom para ser verdade, incluindo até redução de mortalidade total. Teria que ler cada ECA com atenção. Depois, falamos de ECAs com populações provavelmente muito heterogéneas. Por exemplo, na análise de subgrupos, a monitorização baseada em sinais vitais e telefonemas foi positiva, o que significa que nem todos as praticaram. Finalmente, não entendo o igual tempo de estadia hospitalar, sendo que esta seria o único desfecho que acharia estar claramente diminuído num braço que tem "home" no nome. Estou a pensar mal?
Conclusão: Em doentes com IC descompensada, a monitorização domiciliária pode melhorar desfechos.
Meta-investigação & MBE
Characteristics, Progression, and Output of Randomized Platform Trials: A Systematic Review | JAMA Network Open
127 ECAs, Medline/Embase/Scopus/Registos/Literatura/Preprint, 2022-2023
Foram encontrados 127 ensaios controlados e aleatorizados em plataformas, com 823 braços no total. A esmagadora maioria foram das áreas de oncologia (45%) e COVID-19 (35%), e o registo, depois de ter aumentado na pandemia, está novamente em declínio. As características não registados foram ajustes múltiplos aos braços (em 77%), controlos não concorrentes (48%) e especificação estatística (29%). Ensaios adaptativos (exemplo de um: RECOVERY) apenas usados em metade e resultados publicados em 2/3.
Comentário: Mais outra face do grande problema da investigação e publicação médica. Malta, siga lá registar os ensaios. O que custa? Um pouco de tempo e trabalho, mas, eventualmente, poupará a longo-prazo.
Conclusão: Ensaios controlados e aleatorizados menos registados em plataformas depois da pandemia e com várias características relevantes não registadas na totalidade.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
Quantitative Coronary Angiography vs IV Ultrasonography to Guide DES Implantation - GUIDE-DES | JAMA Net Open
n=1.528, não-inferior, não-oculto, 6 centros da Coreia do Sul, 2017-2023
P - S. coronário agudo ou crónico + Estenose crítica c/ indicação para ICP
I - Angiografia quantitativa
C - Ecografia intravascular
O 1º » NÃO-INFERIOR / IGUAL falha na lesão-alvo (MCV, EAM da lesão-alvo ou re-ICP da lesão-alvo) a 12M - 3.8 %
2º » Iguais desfechos secundários
Comentário: Não sou hemodinamista nem tão pouco particularmente entendido nos aspectos mais técnicos, mas, pelo que percebi, a angiografia quantitativa é o metodo de quantificar o grau de estenose consoante várias imagens angiográficas através de um software que calcula esse grau. A ecografia será mais ou menos o mesmo, mas fá-lo hipoteticamente com maior detalhe (e mais complexidade?). Neste ECA de larga amostra, angiografia foi não-inferior.
Conclusão: Angiografia quantitative não-inferior a ecografia intravascular para o tratamento da lesão-alvo de síndrome coronário tanto agudo como crónico.
Doente crítico/urgente
Video Laryngoscopy vs Direct Laryngoscopy for Endotracheal Intubation in the Operating Room - VLS | JAMA
n=7.736 (8.429 procedimentos), aglomerados, crossover, 1 centro académico, EUA (Cleveland/Ohio), 2021-2022
P - Cirurgia electiva ou urgente cardíaca, torácica ou vascular + Anestesia geral com EOT de lúmen único
I - Vídeolaringoscopia
C - Laringoscopia convencional
O 1º » MENOR repetição de tentativa de EOT - 1.7 vs 7.6 %, RRA 5.9 % / NNT 17, OR 0.20 (0.14-0.28), P < .001
2º » Menor falha na tentativa de EOT - 0.27 vs 4 %, RRA 3.7 % / NNT 27
» Iguais lesões da via área ou dentárias
Comentário: Mais um. Já são muitos os ECAs a demonstrar que vídeolaringoscopia é o caminho. Neste caso, falamos de doentes em bloco operatório, mas que incluiu tanto cirurgia emergente como electiva. No entanto, também já há prova de melhoria em ensaios em ambiente de serviço de urgência. O desfecho escolhido neste foi um que, teoricamente, será mais dirigido à clínica que outros, pois representa o "impacto técnico" da vídeolaringoscopia.
Conclusão: A vídeolaringoscopia foi superior à laringoscopia convencional na evicção de repetição de EOT.
Gastroenterologia & Hepatologia
n=313, não-oculto, 1 centro académico + 1 centro médico, Taiwan, 2020-2023
Nada de novo mas reforça ECAs prévios como o de 2018 do Lancet, também de Taiwan. Na verdade, este até tem metade dos doentes, pelo que me interrogo quanto à pertinência de fazer um 2º ECA numa população quase idêntica mas de muito menor amostra. A única diferença é que neste tentaram garantir que os doentes eram mesmo naive de tratamento, embora eu não esperasse piores resultados nestes (muito pelo contrário). Mais uma vez, 10 dias foi não inferior a 14 quanto à eficácia e até superior quanto a eventos adversos de tonturas e vómitos. Shorter is better
Geral, Geriatria & Paliativos
Multicomponent Intervention for Overactive Bladder in Women: A Randomized Clinical Trial | JAMA Network Open
n=79 mulheres, não-oculto, 4 centros, Japão, 2020-2022
Sem grande espanto, uma intervenção "multicomponente" (semanal com um total de 4 sessões) foi superior a esperar na qualidade-de-vida de mulheres com bexiga hiperactiva. Sem querer parecer cínico, não é díficil que qualquer intervenção a pessoas com sintomas com base em sessões presenciais e com atenção redobrada melhore a forma como a pessoa se sinta. Eu também me sentiria melhor! Ainda assim, reforça a necessidade de preocupação pelo tratamento de todo o tipo de problemas do nosso doente passíveis de tratar.
Neurologia
Early Use of Erenumab vs Nonspecific Oral Migraine Preventives - APPRAISE | JAMA Neurology
n=523 / 621 (866 rastreados), não-oculto, 84 centros em 17 países, 2019-2021
P - Enxaqueca >12M + Sintomas >4d/M mas <15d/M + Recidiva com 1 ou 2 linhas terapêuticas
I - Erenumab SC ou PO
C - Controlo activo (BB, Topiramato ou ADT)
O 1º » MAIS 12M de tratamento c/ menos 50% de dias mensais de cefaleia - 56 vs 17 %, OR 6.5 (4-10), p<.001
2º » Melhores desfechos secundários de eficácia
» Menos descontinuação por EAs (3 vs 23 %) e menos substituição de medicação (2 vs 35 %)
Comentário: Ensaio forçadíssimo para "ganhar". Para que não falhem olhos desatentos, o que foi feito foi pegar em doentes com enxaqueca com sintomas importantes e que já tinham recidivado depois de 1 ou 2 linhas de profilaxia terapêutica (3/4 apenas uma linha) e feita a infelizmente comum selecção inicial de rastreio e teste de tratamento "a ver se pega", aKa "run-in-period". Agora é a parte que espero ter percebido mal, pois fico na dúvida se fizeram um período run-in de 52 semanas ou se isso já era a fase de tratamento. Pois bem, depois de terem rastreado 600 de 800 e depois ainda de 15% desses 600 não terem tolerado a medicação e terem sobrados 500 (ou seja, sobraram 60% dos inicialmente rastreados), e tendo em conta que a aleatorização foi feita nos 600 (contribuindo para aleatorização desigual e viés de selecção), ficamos com um ensaio tremendamente eficaz...mas à custa de uma população tremendamente seleccionada. Por quem nos têm de fazer isto caros investigadores? Eu não nego que os new kid on the block inibidores da via dos CGRP sejam o caminho, e já há vários ensaios a demonstrar eficácia (tenho alguma ideia de que com limitações...), mas o caminho não é de certeza provado por atalhos mal ataviados como estes.
Conclusão: Numa população hiperseleccionada de doentes com enxaqueca recidivante a 1 ou 2 linhas de profilaxia terapêutica e que tolerou anti-CGRP, um anti-CGRP - erenumab - foi superior a outras linhas profilácticas.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Cardiovascular
Nada de muito novo mas nada como relembrar:
Ecocardiograma para todos os doentes com aneurisma da aorta ascendente
Idealmente, discussão e avaliação em centros especializados
Cirurgia de aneurisma da aorta ascendente se >5.5cm...talvez se >5cm
Lembrar de rastrear familiares de 1º-grau e seguir grávidas com aneurisma
Oncologia
A sociedade americana (ASCO) actualizou os critérios para teste genético de BRCA1/2 para, agora, recomendar a todas as mulheres com neoplasia da mama e menos de 65 anos, e ponderar teste se mais de 65 anos e outros factores de risco como triplo negativo, candidatos a inibidores PARP, história familiar e ascendência Ashkenazi. Também se poderá ponderar outros testes genéticos de genes de penetração elevada, a ser discutido caso-a-caso.
Psiquiatria
Actualização da 1ª recomendação com 2 novos estudos de elevada-qualidade que não alteram a conclusão. Como em Portugal ainda estamos num patamar subóptimo de tratamento de 1ª-linha, o que chega a tornar-se incompreensível pois falamos de uma das doenças mais prevalentes e impactantes da sociedade, nunca é tarde recordar:
P. Depressiva Ligeira --> Terapia Cognitivo-comportamental (TCC)
P. Depressiva Moderada a Grave --> TCC e/ou Tratamento Anti-depressivo de 2ª-geração
Escolha entre um deles (certeza moderada de prova) ou ambos (certeza baixa de prova) deve ser individualizada
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
51 estudos, n=3.323 (1.821 casos vs 1.052 não-casos)
Nada que espante mas nada como uma revisão sistemática com meta-análise para confirmar: infiltrados alveolares intersticiais difusos aumentam a probabilidade do diagnóstico ao passo que derrame pleural, linfadenopatia, infiltrados focais ou pneumotórax diminuem-na.
Bacteremia From a Presumed Urinary Source in Hospitalized Adults w/ Asymptomatic Bacteriuria | JAMA NetworkOpen
n=11.590, estudo retrospectivo, análise multivariável 68 hospitais, EUA/Michigan, 2017-2022
Neste estudo retrospectivo de inclusão de muitos doentes com bacteriúria assintomática, verificou-se bacteriémia em apenas 1.4% dos doentes. Apenas 0.7% dos com alteração do estado de consciência e sem sinais sistémicos de infecção (que foram cerca de 20%) tinham bacteriémia. Repetindo: apenas menos de 1 em cada 100 dos doentes meio confusos e prostrados mas sem sinais sistémicos tinham bacteriémia. No entanto, foram usados antibióticos em 3/4 de todos estes doentes. Como factores individuais de risco para bacteriémia verificou-se sexo masculino, hipotensão, SIRS, retenção urinária, fadiga, leucocitose ou piúria. No entanto, e tomem nota, nenhum destes factores foi responsável por, individualmente, aumentar o risco de bacteriémia para acima dos 2%. Nesta população houve um claríssimo exagero de antibioterapia. Vocês poderão achar que é uma realidade americana e diferente da nossa...mas será a nossa realidade assim tão diferente? Na minha prática e dos colegas que mais me rodeiam, não. Nos serviços de urgência e centros de saúde por aí espalhados (com excepções, certamente), tenho muitas dúvidas...
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Gastroenterologia & Hepatologia
n=46.634, estudo retrospectivo, 21 hospitais, Ontário/Canadá, seguimento 18 meses, 2017-2018
Destas ~50.000 colonoscopias em que foi feito propofol em cerca de 1/3, observou-se que a utilização de propofol não melhora o diagnóstico apesar de aumentar o custo. Gostaria de ver desfechos de dor, outros sintomas e qualidade de vida, mas já é bom reflectir sobre esta prática.
IA
Artificial Intelligence–Enabled Intervention for Detecting Clinical Deterioration | JAMA Internal Medicine
n=9938, coorte retrospectiva, modelo de regressão de descontinuidade EPI, centro académico único, EUA, 2017-2022
Estudo realizado em 4 departamentos de Medicina Interna onde foi feita a tentativa de usar um modelo de IA para prever deterioração clínica e necessidade de escalar níveis de cuidados. Segundo o calculado, o modelo terá calculado menos 10% (redução absoluta) de doentes com deterioriação clínica com indicação para escalar nível. Acreditando nestes resultados, isto poderá ajudar a decidir quanto à decisão de transferências para unidade de cuidados intermédios ou intensivos. No entanto, trata-se apenas de um modelo, pelo que se aconselha precaução nas ilações e conclusões.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=299, estudo retrospectivo, EUA (clínicas Mayo), 2012-2021
Utilização de antibiótico profilático pré-colheita de análise para cultura diminuiu a rentabilidade da cultura de 68% para 57%. Por outro lado, protelar o antibiótico até depois da colheira aumentou de 61% para 67%. Fica a questão se terá alterado os desfechos clínicos.
Neurologia
n=428, estudo transversal, 30 centros, EUA, 2021-2023
Estudo engraçado mas pequeno, muito piloto e apenas gerador de hipóteses. Foram comparados doentes com 1 de 4 sinucleinopatias - Parkinson, Demência de corpos de Lewy, Atrofia de múltiplos sistemas e Insuficiência autónomica pura - com controlos sem sinucleinopatia e observada presença de α-synucleina fosforilada cutânea (obtida em biópsia) em 96-100% dos doentes. Isto pode ser promissor.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Cardiovascular
Amiloidose cardíaca hereditária (curiosamente, diagnosticada em septagenários...uma doença autossómica dominante!) em que a evidência de ruptura do tendão do músclo bicípete braquial ajudou no diagnóstico. S. do tunel do canal cárpico bilateral também é outro que geralmente ajuda. Mais uma lâmpada a acender no caso destes dois.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Acreditando neste caso um pouco bizarro de uma sépsis por bactéria não bem esclarecida, que pode ter sido tanto K. pneumoniae como Brucella pois ambas identificados em cultura (o 1º na urina e líquido sinovial e o 2º no olho), é nos relembrado o sempre presente viés de ancoragem. Todos já dele padecemos e padeceremos. Supostamente, terá havido melhoria apenas quando se substituiu meropenem por doxiciclina, o que fortalece a hipótese de Brucellose. Os autores justificam alguma dificuldade em categorizar brucella vs k. pneumoniae com os aparelhos laboratoriais da sua instituição. Mesmo apesar da estranheza fica o aviso: mesmo que antibiótico aparentemente sensível, repensemos o diagnóstico se má evolução clínica.
Pneumologia
Thinker's Sign - Severe COPD | ACP
Manchas circulares hiperceratóticas bilaterais suprapatelares (ali na região ântero-inferior da coxa) relacionadas com posição de tripé contínua chamam-se "sinal de Thinker" (ou "sinal de Drahl") e traduzem DPOC grave.
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Meta-investigação & MBE
Rapid reviews methods series: assessing the appropriateness of conducting a rapid review | BMJ-EBM
Interessante reflexão sobre quando fazer "revião rápida" ou "revisão sistemática". Eu continuo na dúvida quando à real pertinência e utilidade das rápidas, mas ficam aqui pessoas mais bem informadas que eu a argumentá-lo.
Alguma orientação sobre como fazer as tais revisões rápidas.
PERSPECTIVA
Meta-investigação & MBE
Como ensinar sobrediagnóstico nas faculdades.
NOTÍCIAS
Cardiovascular
Boas notícias. Depois do aclamado SELECT trial, publicado no ano passado no NEJM, ficámos com a certeza de que os aGLP1, mais concretamente, o semaglutido 2.4mg, reduzem/reduz os desfechos cardiovasculares e até aumenta sobrevida em doentes com IMC>27 e doença cardiovascular prévia. Notavelmente, a maioria dos doentes estavam medicados com hipolipidemiantes e anti-agregantes. Agora, o semaglutido foi aprovado pela FDA para essa função.
FOAMed
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Como poderão ler no estudo em baixo, diagnosticar síndromes aórticos agudos é díficil. Embora o POCUS possa ser uma boa estratégia de exclusão, ainda precisamos de mais estudos para ter mais certeza.
Doente crítico/urgente
Diagnosticar síndromes aórticos agudos - dissecção aórtica, hematoma intramural aórtica e úlcera penetrante aórtica - é díficil. Os scores existentes ainda não substituem a impressão clínica (gestalt), embora esta também não seja óptima. A utilização destes com d-dímero poderá ser útil mas ainda há dúvidas. Felizmente, são diagnósticos raros.
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática