No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Neo do pulmão --> Imunoterapia adjuvante sem vantagem a IT neo-adjuvante, QT e cirurgia (JAMA Network Open)
- UCI e VM --> Mobilização activa não parece aumentar EAs ou mortalidade (Lancet Respiratory Medicine)
🍰 Nata
- ICP --> Drug-eluting stent eficaz em prevenir re-vascularização e EAM não-fatal...mas sinal para maior mortalidade? (AGENT IDE, JAMA)
- Pancreatectomia distal --> Dreno pós-operatório não necessário se baixo risco de fístula (PANDORINA, Lancet G&H)
- Parkinson --> Levodopa/carbidopa SC pode ser eficaz mas à custa de mais eventos adversos (BouNDless, Lancet N)
- AVC --> Anti-agregação dupla por 15 dias preveniu deterioração neurológica precoce (ATAMIS, JAMA Neurology)
🧾Receita
- Albumina endovenosa
- Vasopressores na cirrose
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: Comunicação de más notícias por telefone
- Primários: Infecção a clostridioides difficilis recorrente | IA e notas de alta | PAC e antibióticos | IPTM e cefalexina vs doxiciclina | S. takotsubo e mortalidade | Perda de peso e neoplasias | aGLP1 e suicídio | ChatGPT4 e exame médico inglês
- Casos e séries: D. de Hansen | S. trófica do trigémio
☝ Opiniões
- Notícias: CDC e medidas de prevenção face a infecção respiratória viral | Pandemia e cancro (sub)diagnosticado
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Doente crítico/urgente
Active mobilisation and AE and mortality in patients requiring mechanical ventilation in the ICU | Lancet RespMedicine
67 ECAs (59 na MA) / n=7.004, múltiplas bases de dados, até 03/2023
P - Doente peri/pós-VM em UCI
I - Mobilização activa
C - Sem mobilização ou mobilização tardia ou mobilização de menor intensidade
O 1º » IGUAIS EAs - ~3% no total, RR 1.09 [0.69–1.74], p=0.71; I2 91%, 32 731 eventos, 20 estudos; certeza muito baixa
2º » Igual mortalidade - RR 0.98
Comentário: Vem a calhar, depois dos ECAs recentes onde surgiu sinal de mortalidade para mobilização activa, sobretudo se muito precoce. Nesta amálgama de vários ECAs diferentes com comparadores diferentes, sobra que, pelo menos, esse alarme não parece ser um alarme geral. Não nos podemos esquecer, contudo, que isto apenas representa uma imagem geral do bolo total. Devemos fatiar cada população para termos a certeza que não estamos a fazer mal aos nossos doentes.
Conclusão: No doente crítico em UCI sob (ou previamente sob) ventilação mecânica, a mobilização activa não parece, no geral, aumentar eventos adversos ou mortalidade.
Oncologia
Neoadjuvant-Adjuvant vs Neoadjuvant-Only PD-1 and PD-L1 Inhibitors for Resectable NSCLC | JAMA Network Open
5 ECAs / n=2.835, PRISMA, INPLASY, PubMed/Embase/Cochrane, até 06/2023
P - Carcinoma pulmonar não-pequenas células ressecável
I - Cirurgia + Quimioterapia + Imunoterapia adjuvante e/ou neo-adjuvante (4 ECAs ambos | 1 ECA neo-adjuvante)
C - Cirurgia + Quimioterapia apenas
O 1º » MAIOR sobrevida livre de eventos - HR 0.57 (95% CI, 0.49-.66), P < .001, I2 = 47.3%
» IGUAL sobrevida livre de eventos entre IT neo-adjuvante + adjuvante vs IT neo-adjuvante apenas
2º » Maior sobrevida geral - HR 0.57 / 0.67 (95% CI 0.52-0.85 / 0.38-0.87), I2 = 0.0%
» Igual sobrevida geral entre IT neo-adjuvante + adjuvante vs IT neo-adjuvante apenas
» Iguais EAs com IT neo-adjuvante apenas
» Mais/iguais? EAs de qualquer grau c/ IT adjuvante + neo-adjuvante - RR 1.08 (95% CI, 1.00-1.17), p=.04
Comentário: Embora o desfecho primário escolhido não seja o ideal, temos como secundário sempre medido e considerado o mais importante desfecho de sobrevida geral. Vendo o bolo geral da meta-análise, parece que o melhor caminho a seguir será o de imunoterapia neo-adjuvante associada a cirurgia e quimioterapia à basa de platina.
Conclusão: Não parece haver vantagem de adicionar imunoterapia adjuvante quando já usamos neo-adjuvante.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
Paclitaxel-Coated Balloon vs Uncoated Balloon for Coronary In-Stent Restenosis - The AGENT IDE | JAMA
n=600, não-oculto (apenas investigador?), 40 centros nos EUA, 2021-2022
Em adultos já com re-estenose de stent (>50% se sintomático ou >70% se assintomático, além de artéria com diâmrtro 2-4mm e comprimento<26mm), o drug-eluted stent, ou seja, banhado a paclitaxel, foi eficaz em reduzir a revascularização e o EAM não-fatal, mas não reduziu a mortalidade total. Aliás, para quem acredita em tendências, surge preocupação para tendência numérica para mais mortalidade total à custa de mortalidade cardiovascular. Posto isto, será assim tão fundamental? O sinal de malefício será verdade? Precisaríamos de um ECA maior.
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=282 (376 rastreados), NIT, não-oculto, multicêntrico em 12 centros, Países Baixos e Itália, 2020-2023
P - Pancreatectomia distal (aberta ou minimamente invasiva) por qualquer indicação
I - Sem colocação de dreno
C - Colocação de dreno profiláctico
O 1º » NÃO-INFERIOR/Inferior? morbilidade major (clavien-dindo score>III) - 15 (ITT)/16(PPA) vs 20 %, RRA 5/4 %, NNT 20/25
2º » Não-inferior/inferior? fístula pancreática pós-OP aos 90 dias - 12 vs 27 %, RRA 15%, NNT 7
» Mais mortes numericamente aos 90 dias? - 3 (sem relação com pancreatectomia?) vs 0
Comentário: Não tenho acesso ao Lancet para perceber melhor estes resultados, mas fico supreendido. Não tanto pela não-inferioridade de não colocação obrigatória de dreno, isso seria até esperado. Agora, tendência para superioridade tanto a nível de menos morbilidade (esta menos inesperada) como menos fístula? O dreno não serviria supostamente para prevenir a fístula? Por isto, parece que em cada 7 cirurgias sem dreno estaremos a proteger 1 doente de ter fístula. Sim, não é correcto inferior superioridade num ensaio onde, tanto quanto percebo do resumo, não foi feita análise de superioridade. No entanto, pela esmagadora magnitude do efeito, fico realmente próximo de ficar convencido que a superioridade é real. Porquê? Isso já não é comigo, não sou eu o arquitecto...
Conclusão: Na pancreatectomia distal por qualquer indicação e por qualquer via, não colocação de dreno foi não-inferior a colocação sistemática de dreno na prevenção de morbilidade e fístula. Ademais, sinal para superioridade.
Neurologia
Clopidogrel Plus Aspirin vs Aspirin Alone in Acute Mild to Moderate Stroke - The ATAMIS | JAMA Neurology
n=2.915 de 3.000, não-oculto, 66 centros na China, 2016-2022
P - AVC há <48h + NIHSS 4 - 10 + mRS 0-1
I - Clopidogrel + AAS por 15 dias » Clopidogrel ou AAS nos restantes 75d
C - AAS por 90 dias
O 1º » MENOR deterioração precoce do NIHSS (aos 14 dias) - 4.8 vs 6.7 %, RRA -1.9% (−3.6 a −0.2), NNT 53, p=.03
2º » Igual hemorragia
Comentário: Afinal é anti-agregação dupla só por 15 dias? Não consigo perceber muito bem porque ainda só consegui espreitar o resumo e o protocolo, mas, segundo o último, é mesmo assim (embora o resumo nos dê entender outra coisa). Este ECA poderia ter o potencial de alterar a prática no sentido de alargar os doentes em que se poderia pensar em anti-agregação dupla mas: população estritamente chinesa (como muitos destes ensaios) ; esquema estranho de intervenção e difícil de interpretar para depois aplicar na prática ; ainda não consigo ver os desfechos secundários de mortalidade, deterioração tardia e etc.
Conclusão: Numa população chinesa funcional com AVC e NIHSS 4-10, anti-agregação dupla por 15 dias pode ser eficaz.
n=259 (381 rastreados), ITT, duplamente-oculto mas run-in open-label por 3M,117 centros intercontinentais, 2019-2022
P - D. Parkinson em adultos >30A + "período off" por >2.5h/dia
I - ND0612 SC (levodopa–carbidopa 60·0/7·5 mg/mL) 1x/dia +- levodopoa/carbidopa PO SOS
C - Levodopoa/carbidopa PO
O 1º » MAIS tempo de "período on" sem discinésia » +1.72h/24h
2º » Melhoria em 4 dos 9 desfechos secundários de eficácia
» Mais EAs (sobretudo relacionados com infusão) - 89% na fase run-in / 80 vs 74 %
» Mais EAs graves - 4 (2 celulites, 1 abcesso e 1 neuropatia) vs 0
Comentário: Vantajoso? Muitas dúvidas. Com este ensaio com período de run-in e com incerteza do impacto real de mais 1-2 horas de períodos on. Veremos com a extensão não-oculta do ensaio, mas antevejo uma boa dose de viés de selecção.
Conclusão: Nova formulação de levodopa/carbidopa subcutânea poderá ser vantajosa em controlar sintomas flutuantes no Parkinson já sob tratamento.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Gastroenterologia & Hepatologia
Finalmente alguém decide fazer uma condensação da melhor prova e recomendações com metodologia GRADE em torno da utilização de albumina endovenosa, qual fármaco com muita moda e pouca poda. Muito falamos mas pouco usamos. Será isso justificado? Bem, segundo esta lista de recomendações de um grupo multidisciplinar e de génese canadiana, talvez até o seja. Quando usar albumina então? Quase nunca e apenas "recomendação condicional" com "baixa ou muito baixa certeza na prova subjacente".
Peritonite bacteriana espontânea - condicional, baixa certeza
Paracentese de grande-volume (>5L) - condicional, muito baixa certeza
(na cirrose, no geral, não é recomendado e salienta-se não haver ECAs sobre albumina e s. hepato-renal)
Pois é, o caso não está muito bem parado para os defensores absolutistas deste fármaco com limitações logísticas e de preço.
Por oposição à guideline previamente comentada em que usou metodologia GRADE com revisões sistemáticas e estudos de elvada-qualidade, surgiu quase simultaneamente uma recomendação da sociedade americana de gastroenterologia com baixíssimo nível de qualidade de evidência. Basicamente, é apenas constituída por "recomendações de autoridade" sem metodologia rigorosa subjacente. Não consigo perceber esta dualidade paradoxal de qualidade em que a guideline da sociedade é que é a má. Qual será a mais partilhada, divulgada e apresentada? Certamente a da sociedade, apesar das limitações. Enfim, um problema constante por resolver. Sobre as recomendações propriamente ditas, o habitual que temos vistos os expert defender: terlipressina e albumina, embora ambas tenham muito baixa certeza de prova subjacente. A primeira até se associou a maior mortalidade geral num ECA recente, algo que nos preocupou a todos. Aguardo uma revisão / recomendação sobre esta de melhor qualidade.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Geral, Geriatra & Paliativos
11 estudos (9 na MA, 4 ECAs), n=5.944, múltiplas bases de dados, até 10/2022
Não fico muito espantado, mas é sempre bom reforçar a ideias que nos fazem sentido. Far-me-ia sentido que, na comunicação de más notícias, a forma como se comunica seja mais relevante do que a via. Nesta RS de vários estudos, foi exactamente o que aconteceu. A satisfação geral não foi alta (pudera…) mas não parece ter sido muito diferente por telefone. Claro que o ideal seria ser sempre presencial. Mas o ideal nem sempre é real.
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
N=620 vs 620 vs 2.480, estudo caso-controlo populacional, Escócia, 2010-2017
Estudo de todos os doentes com síndrome de Takotsubo da Escócia entre 2010 e 2017, que foram 620, no total, e comparados com 620 doentes com EAM e 2.480 adultos saudáveis. Observa-se que a mortalidade é maior que a da população saudável e menor que a com EAM, nada que nos espante. Surpreendente ou não, não se observou melhoria na mortalidade com beta-bloqueadores, apenas com inibidores do eixo renina-angiotensina. Ninguém consegue fazer um ensaio controlado e aleatorizado disto? Se só na Escócia temos 620 doentes em 7 anos, deveria dar para um multicêntrico decente. Aguardamos.
Endocrinologia
n=240.618, coorte retrospectiva, base de dados electrónica, EUA
Agonistas GLP-1 e risco de suicídio? Não sabia desta suspeita, mas, pelos vistos, andavam por aí uns relatos de caso. Nesta grande coorte retrospectiva, além de os aGLP-1 não se associarem a risco de suicídio, também até poderão reduzir esse risco. Não sei se é real, mas haverá teorias suficientes para o explicar entre satisfação psicológica com perda de peso e modulação do eixo gastrointestinal-sistema nervoso.
IA
n=50, estudo transversal, notas de alta, Serviço de Medicina Interna, NYU-Langone Health, EUA, Junho/2023
Interessante, potencialmente útil e, quem sabe, em breve perto de nós.
n=?, Maio de 2023
Nada mau. No teste obrigatório a todos os médicos que queiram trabalhar no Reino Unido, o exame oficial do MRCP (Membership of the Royal College of Physicians) dividido em 2 partes, o ChatGPT4 consegiu obter 84% e 70%, respectivamente. Foram identificados 8 tipologias de erro, sendo as mais frequentes “erros factuais”, “erros contextuais” e “erros de omissão”.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Initial Clostridioides difficile infection (CDI) that are associated with increased risk of multiple CDI recurrences | OFID
N=18.829, coorte retrospectiva, regressão logística multivariável, EUA
De quase 19.000 doentes com infecção inicial a clostridioides difficilis, cerca de 4.7% tiveram infecção recorrente múltipla (definida como pelo menos 2 testes positivos nos 14 dias seguintes). Depois de análise de regressão logística multivariável, hemodiálise crónica (OR 2.3), uso de nitrofurantoina nos 3 meses antecedentes à primo-infecção (OR 2), idade >65 anos (OR 1.9) e hospitalização (OR 1.6) foram associados a infecção recorrente múltipla. Limitações: infecções provavelmente sobreavaliadas pois aparentemente apenas baseadas em teste positivo e não na sua conjugação com quadro clínico e, no caso da nitrofurantoina, gostaria de saber se foram casos de nitrofurantoina utilizada por 5 dias para tratamento básico de ITU ou doentes a fazer profilaxia com esse antibiótico.
n=23.500, coorte retrospectiva, doentes consecutivos, 19 hospitais no Canadá, propensity score, 2015-2019
Nesta coorte de doentes com PAC não-grave (os com PAC e ICU nas 1as 48h foram excluídos) decidiu estudar-se uma das eternas questões da nossa existência humana: Beta-lactâmico com macrólido/doxiciclina? Eis a questão. Pois bem, neste estudo em que emparelharam os grupos com propensity score, observou-se igual mortalidade hospitalar nos doentes com beta-lactâmico isolado (sim, igual, ao contrário do que diz o Journal Watch do NEJM, o intervalo de confiança da diferença ajustada ultrapassa o 0…por pouco mas ultrapassa) e ligeira menor probabilidade de alta do hospital estando vivo (embora este desfecho seja mais vago que a mortalidade hospitalar em si). Mesmo que assumamos que, de facto, observou-se menor mortalidade com este estudo, continaa a ser um estudo retrospectivo observacional. Ensaios controlados e aleatorizados aguardam-se.
Doxycycline vs cephalexin treatment of presumed streptococcal skin and soft tissue infection | AntimicrobAgentsChem
n=100, coorte retrospectiva, centro único, EUA
Neste coorte de doentes que se apresentaram num serviço de urgência estaduniense (Pheonix, Arizona) com infecção de pele e tecidos moles não-purulenta (mais provável ser estreptocócica) e que fizeram doxiciclna ou cefalexina por menos de 14 dias, não houve diferença na falência clínica (que foi baixa em ambos os grupos). Dos 34 isolamentos de streptococcus pyogenes, 84% demonstraram susceptibilidade a tetraciclinas. Este estudo surge como tentativa de demonstrar que a doxiciclina, fármaco com menor risco de clostridioides, também pode ser usado nas IPTM, sobretudo não-purulentos e não-graves (apenas 1 doente teve febre e apenas 4% leucocitose). Nós por cá ainda nem cefalexina usamos para tratar possíveis s. aureus (e bem, talvez?), mas é sempre bom saber o que podemos usar.
Oncologia
n=157.474, coorte prospectiva, profissionais de saúde, 1978-2016
Nesta coorte de larguíssima janela temporal de seguimento, foram seguidos centenas de milhares profissionais de saúde com mais de 40 anos (70% mulheres) e houve cerca de 16.000 diagnósticos de carcinoma. Sem espanto, perda de peso >10% associou-se a carcinoma, mas perdas entre 5-10% também se associaram, com menor peso estatístico. Leucemia tem uma forte associação (RR 4), assim como carcinoma gastrointestinal superior, hepático, pancreático e biliar (RR 3-7). Por outro lado, carcinoma pulmonar e colorectal estão associados com menor força (RR~1.5). O que mais me espantou foi que carcinoma da mama, próstata ou ginecológico não se associaram a perda de peso >10%. Isto provavelmente já terá uma teoria explicativa, mas eu desconhecia. De qualquer modo, é sempre muito importante perceber que teorias são de facto comprovadas em associações reais.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Dermatologia
Às vezes somos nós que causamos os nossos próprios males. Vá, parcialmente.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Mycobacterium leprae, uma bactéria que ataca sobretudo a pele e os nervos de forma crónica, ainda existe. E não, não é tão contagiosa como se acha pelos vários livros e relatos históricos.
OPINIÃO
NOTÍCIAS
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Recomendação actual apenas para evitar contacto <24h após resolução de sintomas e tentar usar medidas de prevenção nos 5 dias seguintes. Embora seja discutível se evitar contágio é assim tão fundamental no mundo actual infectado e vacinado, parece-me razoável, sobretudo se comparado com o que foi em tempos não tão distantes.
Oncologia
Isto entristece-me profundamente, e acho que nos devia entristecer a outros. Em vez de enveredar por guerras "benfica-sporting" (ou pior, "esquerda-direita"!...), devíamos reflectir seriamente sobre tudo o que fizemos de errado na pandemia para prevenir uma futura calamidade equivalente, que foi em parte criada por coisas que nós fizemos.
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