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Julho 2024 - #1 Salagadula Mexegabula

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula

Hoje não há uma prova primária de elevada-qualidade, mas muita "receita" e alguma prova de menor qualidade mas interessante e FOAMed a bombar. Aproveitai!


TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE



🍰 Nata

- Posição semirecumbente --> No pós-OP da laparoscopia abdominal, levou a menor hipoxemia (JAMA NetOpen)

- Neuropatia induzida por quimioterapia --> Treino neuromuscular reduziu neuropatia de forma geral (STOP, JAMA IM)


🧾Receita

- Cuidados Paliativos e Cancro (ASCO)

- Perturbação do uso do álcool e S. de hiperemese por canabinóide no SU (AEM, GRACE 4)

- Miocardiopatia obstructiva (AHA / Circulation)

- Sarcoidose Cardíaca (AHA / Circulation)

- aGLP-1 e Endoscopia (AGA)

- S. de hiperemese por canabinóides (AGA)


🧐 Observações

- Primários: Meningite a VVZ e tratamento | Diagnóstico molecular em Inf. OA | DII com antiTNFa e Tb | Actividade física e evolução temporal mundial | Ponte tecidual neuronal e lesão cervical aguda | Biossimilares na artrite reumatóide | aGLP-1 e/ou exercício e DMO | Cetamina vs TEC na Depressão Grave (sem psicose) | Linfócitos tumor-infiltrantes (LTIs) e carcinoma da mama triplo-negativo | Anestesia local na reparação de AAA | ADO e hiperK |

- Casos e séries: S. Sèzary e eritrodermia / prurido | Herpez Zoster e lesões trigeminais | D. Marchiafava Bignami |


Opiniões

- Revisão narrativa: Revisões umbrella

- Notícias: Vonoprazano (vs IBP) e Gastrite Erosiva


🌎FOAMed

Antagonista do péptido relacionado com o gene da calcitonina na cefaleia aguda (TFP) | Restrição de sal na IC e desfehcos (TFP) | Perturbação do uso do álcool e S. de hiperemese canabinóide no SU (SGEM - GRACE 4) | Cuidados de penso modernos (CanadiEM) | Hiperparatiroidismo primário (Curbsiders) | Vasopressores periféricos (RebelEM) | RCP automática intra-hospitalar (RebelEM) | NaCl 3% no TCE por via periférica | Intoxicação por salicilatos (RebelEM) | Higiene do sono (RebelEM)


 

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ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=700, hospital tericário, China, 2021-2022

P - Laparoscopia abdominal

I1 - Posição semirecumbente 1 - Cabeceira a 15º

I2 - Posição semirecumbente 2 - Cabeceira a 30º

C - Posição supina

O 1º » MENOS hipoxémia (PaO2<90mmHg por >10seg ou PF<300)

2º » Menos hipoxémia grave com I2 vs C (SatO2<85% por >10seg)

Menos "regate de via aérea" I2 vs C

Menos desconforto respiratório I2 vs C

Comentário: Estava bastante céptico antes da leitura do ensaio, mas fiquei ligereiamente menos desconfiado com os resultados, já que a hipoxémia grave e o desconforto respiratório também pode diminuir com esta posição semirecumbente com elevação da cabeceira a 30º, com iguais (nulos na verdade) eventos adversos). Agora, falamos de um ensaio pequeno com 3 braços, pelo que poucos doentes e ainda menos eventos em cada braço, e os intervalos de co fiança são muito grandes, diminuindo a certeza da prova. Se não houver outras desvantagens, parece-me inofensivo começar a praticar isto por rotina mesmo sem grande certeza já que, na verdade, trata-se apenas de uma elevação de cabeceira.

Conclusão: Posição semirecumbente com cabeceira a 30º pode reduzir hipoxemia (incl. grave) e melhorar conforto.


Neurologia

Preventive Effect of Neuromuscular Training on Chemotherapy-Induced Neuropathy - STOP | JAMA Internal Medicine

n=158 (de ~1.600 rastreados), 5 anos em 4 centros em Colónia / Alemanha, 2014-2020

P - Neuropatia induzida por Quimioterapia (NIQT)

I - Treino neuromuscular - teino sensorimotor e vibração de corpo total

C - Habitual

O 1º » MENOS NeuropatiaIQT - 30 a 40 % vs 70 %, p=.02

2º » Melhores desfechos secundários (equilíbrio, força, queimadura, vibração, ...)

Comentário: Nada de muito a dizer a não ser que é um muito bom começo para lidar com esta condição terrível secundaria a quimioterapia, e que venham mais ECAs maiores e internacionais. Por enquanto, acho lícito começar a tentar caminhar por esta via.

Conclusão: Treino neuromuscular reduziu neuropatia induzida por quimioterapia.


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Cardiovascular

Guideline realizada sem utilização de revisões sistemáticas ou metodologia GRADE...na verdade, não usada qualquer metodologia padronizada...apesar do selo das várias associações, diminui muito o grau de confiança. Principais:

  • Decisão partilhada é primordial. A autonomia do doentesubstituiu uma abordagem médica paternalista.

  • Destacados os testes genéticos em doentes e em rastreio de familiares de primeiro grau

  • Avaliar o risco de morte súbita: os fatores de risco permanecem os mesmos.

    • Excepto: Nas crianças, a taquicardia ventricular não sustentada é mais preocupante.

  • Inibidores da miosina cardíaca agora recomendados --> 3ª-linha em MCH obstructiva sintomática depois de BB e BCC, e no mesmo patamar que disopiramida e "miotomia de redução septal"

    • Mavacamten recebeu aprovação da FDA em abril de 2022

  • A miotomia de redução septal é segura e eficaz, mas deve ser realizada por centros e médicos experientes.

  • Exercício recomendado!! --> Reduzir síndrome metabólica e outros.


Se havia dúvidas metodológicas e na certeza das recomendações na anterior, nesta ainda mais dúvidas existem. Na prática, todo o que se recomenda parece estar em dúvida. Resumindo o que sobressai (mas não supreende):

  • Disfunção ventricular direita ou esquerda | Doença de condução de alto grau | Arritmias ventriculares (AVs).

  • A maioria tem doença extracardíaca

  • IC sintomática aparece mais comumente em negros e em mulheres do que em homens (mas AVs ++homens).

  • Ecocardiografia tem baixa sensibilidade e especificidade...

    • FEVE reduzida

    • Aneurisma da parede regional

    • Septo basal mais fino

    • Deformação longitudinal global anormal

  • RMCardíaca e flúor-18 fluorodeoxiglicose (FDG-PET) --> diagnóstico preciso e informações complementares.

    • RMC - Realce tardio de gadolínio (LGE) --> alta sensibilidade e especificidade, prediz mortalidade/AV

    • FDG-PET - Captação multifocal de FDG --> lesões inflamatórias activas e avaliar/monitorizar doença

      • Especialmente útil se incompatibilidade metabólica-perfusão em repouso

      • Na ausência de FDG --> Pode ser SC “queimada” (granulomas activos substituídos por fibrose)

  • Espectro: Sarcoidose C definitiva, alta probabilidade, provável, possível, baixa probabilidade, improvável.

  • Zero ECAs para orientar tratamento --> Corticosteroides são o tratamento de primeira linha.


Doente crítico/urgente

Conjunto de recomendações do grande grupo GRACE para P. uso álcool e S. hiperemese canabinóide:

  1. PUA e S. abstinência aloólica moderada a grave no hospital --> fenobarbital além de benzodiazepinas isoladamente [ certeza de evidência baixa a muito baixa ] - nota: no SGEM, usaram depois de 240mg diazepam

  2. PUA que desejam cessar --> fármacos anticraving [ certeza de evidência muito baixa ]

    1. Naltrexona em 1ª-linha [ baixa certeza de evidência ]

    2. Acamprosato se contra-indicação a naltrexona - opióides, disf. hepática? [ baixa certeza de evidência ]

    3. Gabapentina co-adjuvante [ certeza de evidência muito baixa ]

  3. SHC com sintomas apesar de ondansetron

    1. Haloperidol/Droperidol [ certeza de evidência muito baixa ]

    2. Capsaícina tópica [ certeza de evidência muito baixa ] - ainda mais baixa neste caso

Vejam e oiçam também o SGEM (em baixo).


Gastroenterologia & Hepatologia

Apesar de isto dizer mais respeito ao gastroenterologista e ao anestesita, esta recomendação serve de sobreaviso para que o médico generalista ou assistente não se esqueça do tema. Na prática, ainda há muita incerteza mas talvez não custe nada parar o aGLP-1 1 semana antes e/ou fazer um jejum e/ou dieta líquida mais prolongado.


Critérios de diagnóstico clínico:

  • Vómitos episódicos ≥3 vezes ao ano

  • Uso de cannabis por >1 ano antes do início dos sintomas, geralmente >4 vezes por semana, em média

  • Sintomas desaparecem após abstinência por > 6 meses (ou ≥3 ciclos de vómito para um doente individual)

Fases da doença:

  • Fase interepisódica: Sintomas ausentes ou mínimos; um terço apresenta náuseas ou dispepsia

  • Fase prodrómica: Náuseas e dor abdominal, 30 a 90 min; sintomas autonómicos (sudorese, ansiedade/pânico)

  • Fase emética: vómitos persistentes, náuseas, dor abdominal e sintomas neurológicos; sede extrema

  • Fase de recuperação: Vómito desaparece

Avaliação diagnóstica:

  • Avaliar etiologias "anatómicas"

    • Obstrução gástrica ou intestinal, pancreatite

  • Se clinicamente apropriado --> análises, endoscopia digestiva alta ou exames de imagem abdominal.

  • Considerar exames de imagem do cérebro (se houver sinais ou sintomas neurológicos focais).

  • Considerar a avaliação de etiologias fisiológicas e funcionais

    • Gastroparesia, gravidez, enxaquecas, síndrome de ruminação, vómitos cíclicos não-cannabis

Tratamento (prova de baixa qualidade):

  • Fase interepisódica: Usar antidepressivos tricíclicos

    • Por exemplo, amitriptilina, nortriptilina

      • Dosagem mínima eficaz de ADT --> 75 mg a 100 mg de amitriptilina.

    • Também: anticonvulsivantes e suplementos mitocondriais (por exemplo, vitamina B2 , coenzima Q10);

  • Fase prodrômica (medicamentos abortivos): Triptanos, anti-histamínicos H 1 ou benzodiazepínicos.

  • Fase emética: Use antieméticos

    • Benzodiazepínicos, prometazina, ondansetrona, neurolépticos

    • Também: creme tópico de capsaicina aplicado na parte superior do abdómen

    • Ainda: Manter o estômago vazio e descansar em um quarto silencioso e escuro.

  • Opióides devem ser evitados durante todas as fases.


Geral, Geriatria & Paliativos

Excelente! Conjunto de recomendações elaboradas segundo a metodologia GRADE sobre Cuidados Paliativos e Cancro, especificamente sobre quando e como envolver os CP no doente com cancro.

Resumo simples: o mais cedo possível!

Referenciar mesmo no doente que vai para ensaio experimental...não é desculpa para que este não tenha bom acompanhamento (até pode precisar mais acompanhamento, como a evidência mais recente nos demonstrou que a participação em ensaios clínicos não melhorou a mortalidade e, muitas vezes, os grupos controlo são subterapêuticos).


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=1.197, coorte retrospectiva, EUA, 2003-2021

Nesta coorte com alguma selecção potencialmente enviesada, utilização de anestesia local foi possível e, na verdade, associada a menores complicações cardiopulmonares. Nem todos os pormenores basais enviesaram para o lado da anestesia local: por exemplo, estes doentes até tinham mais FEVE reduzida e DPOC.


Diagnóstico e Raciocínio Clínico

n=73, coorte retrospectiva, Clínicas Mayo, 2019-2023

Utilização de mcfDNA (microbial cell-free DNA) detectado por sMGS (shotgun metagenomic sequencing) em sangue periférico parece ter sido útil nas infecções osteoarticulares, tendo aumentado a acuidade diagnóstica em 11.6 %. Sim, é cedo para grandes conclusões: precisamos de estudos prospectivos, multicêntricos, grande amostra e comparativos.


Endocrinologia

n=195, subanálise pré-especificada de ECA, Dinamarca, 2016-2019

Estudo bastante interessante, como subanálise do ECA dinamarquês de 2021 publicado no NEJM. Nesse ECA, foi demonstrado (ou pelo menos hipotetizado, já que poucos doentes e eventos) que a combinação liraglutido e exercício levava a maior perda de peso (16 kg) e que liraglutido levava a um pouco mais de perda de peso que exercício (13 vs 11 kg) em obesos sem diabetes. Nesta subanálise pré-especificada, observou-se que não houve maior redução de densidade mineral óssea (DMO) comparando liraglutido com placebo, mas observou-se menos DMO comparando liraglutido com exercício. Ou seja, parece que o liraglutido não leva a redução de DMO mas o exercício leva mesmo a maior DMO que o placebo. Portanto, o ideal é mesmo exercício. Se não eficaz ou suficiente, venha o liraglutido (em combinação!).


n>2 milhões, coorte retrospectiva, registo nacional, propensity score EUA, 2013-2022

Comparação de hipercaliémia (diagnóstico em ambulatório ou hospital) entre doentes com DM2 que começaram iSGLT-2, aGLP-1 ou iDPP-4, com utilização de propensity score. Observou-se que pode haver menor risco de hipercaliémia com iSGLT-2 e aGLP-1 que iDPP-IV. Entre os dois primeiros, os iSGLT-2 parecem ganhar. Isto parece ter efeito de classe e dá-se sobretudo se doentes com IC, DRC ou utilização concomitante de ARM. Sim, tudo isto pode ter várias limitações pois estudo observacional retrospectivo...mas se já havia muito pouco argumento para o iDPP-4, ainda menos depois deste estudo.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=349, coorte prospectiva e consecutiva, SU de 2 centros grandes e académicos, EUA, 2020-2021

Validação prospectiva de modelo preditor de pancreatite aguda sem exame de imagem através de 8 parâmetros - i) nível inicial de lipase sérica, ii) número de episódios anteriores de PA, iii) colelitíase prévia, iv) cirurgia abdominal nos últimos 2 meses, v) presença de dor epigástrica, vi) dor em agravamento, vii) duração desde início da dor até à apresentação actual e viii) intensidade da dor na apresentação. Observado que a presença de pelo menos 6 dos 8 parâmetros têm uma acuidade diagnóstica bastante boa, com sensibilidade 82 % e especificidade 86 %, com baixa probabilidade de outros diagnósticos graves. Sim, não são números perfeitos, mas podem dirigir a nossa decisão de pedir ou não exame de imagem. Pergunto-me se a utilização de POCUS não teria melhorado essa acuidade. (sobretudo para exclusão de outros, já que ver pâncreas não é pêra doce nem tarefa habitual do pocuscopista).


Geral, Geriatria & Paliativos

n=507 questionários / 163 países, questionário populacional, modelo de hierarquia bayesiano, 2000-2022

A prevalência de inactividade física auto-reportada, definida como ausência de 150 minutos de actividade semanal moderada ou 75 minutos de actividade semanal intensa, em 2022 foi estimada em cerca de 30 %, tendo aumentado de 20 % em 2020 para este valor. A meta de redução de inactividade física em 15 % até 2030 dificilmente será atingida. Aliás, essa inactividade está inclusive a aumentar em metade dos países e 2/3 das regiões estudadas. Parece que a inactividade é maior em adultos acima dos 60 anos e mulheres. Em 2 regiões, Oceania e África sub-sariana, parece não haver essa tendência para menor actividade.


Imuno-mediadas

n>25.000, coorte retrospectiva, Hong Kong, 2000-2021, modelo de Markov

Não entrando na discussão se leflunomida é a melhor 2ª-linha depois de metrotrexato (embora tenha ideia de haver prova de que este é um fármaco com eficácia demonstrada neste contexto), trago este estudo económico que comparou leflunomida com biológicos biossimilares (infliximab e adalimumab), chegando à associação entre maior custo-efectividade com os biossimilares, tanto por menor custo como por mais QALYs.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=123, coorte retrospectiva, 2 centros em Paris / França, 2014-2022

Nesta coorte de 123 casos de meningite por VVZ (Zoster), não houve grande diferença entre os vários esquemas de tratamento antiviral, desde não fazer de todo a começar com aciclovir endovenoso e até estender o tempo de EV. Sim, o ideal seria um ECA, mas já nos dá algumas luzes que, seja o que seja que esteja a conduzir-nos ao nosso viés selectivo, pelos vistos não estará a ter grande impacto nos desfechos. Nos imunocompetentes poderá ser começado logo à cabeça valaciclovir oral (ou não começar?) e nos imunodeprimidos mais velhos e com radiculite craniana pode fazer sentido cursos mais longos de aciclovir EV. Volto a dizer que só confio nisto quando vier um ECA, mas fica a dica.


n=36, coorte retrospectiva, multicêntrica em 6 centros de França, 2010-2022

Nesta coorte de 12 anos dos vários casos de tuberculose activa em doentes com doença inflamatória intestinal tratados com anti-TNFalfa em 6 centros franceses, o tratamento de tuberculose foi possível. Em média, foi preciso um pouco de mais tempo (9 vs 6 meses), e foi possível re-introduzir anti-TNFa com apenas 1 recidiva de tuberculose. Em 1/3 dos casos de re-introdução, o antiTNFa foi usado para tratar o síndrome inflamatório de reconstituição imunitária ou SIRI, que, por sua vezes, aconteceu em cerca de metade destes casos de Tb em DII com antiTNFa.


Neurologia

n=227, coorte retrospectiva, multicêntrica em 3 centros de reabilitação, Alemanha / Suíça / EUA, 2002-2021

Incluídos doentes com lesão aguda da coluna cervical (C1 a C7) que foram clinicamente avaliados à admissão, aos 3 meses e aos 12 meses. Em paralelo, foi avaliada a presença e volume de "pontes teciduais" em RM T2 às 3-4 semanas (tecido neuronal peri-lesão que foi poupado) e foi encontrada associação com melhor recuperação sensitiva e motora. Curiosamente, encontrou-se associação entre i) 1 mm de pontes teciduais à admissão e maior recuperação, ii) 3 mm de pontes teciduais aos 3 meses e maior recuperação e iii) 4 mm de pontes teciduais aos 12 meses e recuperação.


Oncologia

n~4.500, coorte retrospectiva, registo nacional, Países Baixos, 2005-2015

Nesta coorte retrospectiva, a presença de linfócitos tumor-infiltrantes (>30%) foi associada a melhor prognóstico em carcinoma da mama triplo-negativo em estádio I.


Psiquiatria

n=365, subanálise de ECA (ELEKT-D), não-oculto, não-inferioridade, 5 centros nos EUA, 2017-2022

No ELEKT-D a cetamina provou ser não-inferior à terapia electroconvulsiva na depressão grave, resistente ao tratamento e sem sintomas psicóticos. Nesta subanálise, a cetamina pode mesmo ter sido superior se depressão moderada, grave ou muito grave pré-tratamento e se tratamento iniciado em ambulatório.

 

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Dermatologia

Não esquecer diagnósticos mais complexos e catastróficos.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Tenho muitas dúvidas com este caso...não temos imagem após melhoria e o diagnóstico não foi confirmado serologica, microbiologica ou histologicamente. No entanto, fica a reflexão!


Neurologia

Nunca ouvira falar de tal coisa. Se vocês também não, leiam, 1 minuto para o fazer.


 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Meta-investigação & MBE

Muito bom artigo-resumo sobre revisões guarda-chuva (sim, eu gosto da nossa querida língua-mãe...embora reconheça que há traduções mais felizes :) ).

 

NOTÍCIAS

Gastroenterologia & Hepatologia

O vonoprazano é um fármaco novo (e caríssimo - 700 dólares por mês!) recém-aprovado pela FDA para o tratamento de gastrite erosiva. É um inibidor dos canais de potássio e tem algumas vantagens farmacológicas face a IBP, sobretudo tempo de semi-vida prolongado e sem necessidade de jejum. Destacados dois ECAs - no 1º de 2023, foi igual IBP na gastrite erosiva em termos de sintomas, e um pouco melhor a curar lesão ; no 2º de 2024, foi até melhor que IBP para sintomas na DRGE sem erosão. No entanto, ainda só foi aprovado para a 1ª indicação. Agora fica a dúvida: mesmo na DRGE, valerá a pena o preço?


 

FOAMed


Cardiovascular

Das várias RS, não parece haver grande benefício com restrição de sal. O sinal para malefício com restrição que havia devia-se a ensaios com várias limitações e a uma RS que agora até foi retractada.


Doente crítico/urgente

Mais uma "graça" do excelente grupo de recomendações para o SU, desta feita na P. uso do álcool e S. hiperemese canabinóide. E, mais uma vez, foi dissecada pelo grande Ken Milne no SGEM.


Noradrenalina por via periférica 5 a 15 mcg/min (média 10, máximo 15) seguro e poupa CVCs. Observacional


Cetamina nebulizada é possível e equiparável a endovenosa. ECA!


RCP manual no hospital pode vir a ser ultra-vantajoso para o médico de urgência, sobretudovà noite. Observacional.


Bólus de cloerto de sódio hipertónico (3 %) por via periférica no pós-TCE seguro e eficaz! Observacional retro.


Intoxicação por saliciliatos. Carvão activado, bicarbonato, glucose e eventualmente hemodiálise. Evitar EOT.


Endocrinologia

Bom resumo. Simples e directo.


Geral, Geriatria & Paliativos

Dicas úteis para todos nós que fazemos bancos...infelizmente impraticáveis em Portugal.


Neurologia

O ubrogepant é um antagonista CGRP oral que tem eficácia demonstrada contra placebo. Pena não haver comparações activas, pois parece menos eficaz contra placebo que os triptanos...mas têm a vantagem da classe ser eficaz na enxaqueca crónica e provavelmente menos risco na doença cardiovascular (mas ainda pouco estabelecido).


 

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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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