No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- IC e desfechos --> "Hospitalizações por qualquer causa" não reportado em 50% dos ensaios (JAMA Network Open)
- Aporte de água --> Aumento do aporte de água ajudou na perda de peso e na expulsão de cálculo renal (JAMA NO)
🍰 Nata
- TEP baixo-risco e Câncro --> Rivaroxabano por 18 meses superior a 6 meses (ONCO PE, Circulation)
- Hematoma subdural --> Embolização da a. meníngea média: menos hematoma...mas mais mortalidade? (NEJM 3x)
- Inserção de CVC eco-guiado --> Inserção na subclávia à direita mais eficaz que à esquerda (CCMed)
🧾Receita
- VIH e TARV (ISA & US Panel)
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: Paracentese precocemente | Hiponatrémia e ritmo de correcção | SIADH e ureia
- Primários: Doença pneumocócica invasiva e imunossupressão | Candidémia e corioretinite: rastreio ocular obrigatório? | Clopidogrel vs AAS após ICP | Carcinoma da próstata e sobretratamento | iSGLT2 e redução de PA
- Casos e séries: Trombose do seio coronário venoso | Avacopano e s. do "ducto biliar desaparecido"
🤔Opinião
- Perspectiva: Endocardite e antibioterapia oral como padrão de ouro, "pró" vs "contra"
🌎FOAMed
Choque indiferenciado: abordagem geral | Falência hepática fulminante | POCUS torácico/pulmonar | Trauma contuso e 4 recomendações (ACEP) | Transfusão de UCE no doente crítico (CHEST) | Hipercaliémia tratada com diálise e zircónio | Ácido tranexâmico
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cardiovascular
113 ECAs / n=261.068, PRISMA/PubMed, até 09/2024
P - ECAs de IC nos 3 journais "NEJM", "Lancet" ou "JAMA"
Basal: ~66 anos | H:M1 4:1
O » Desfecho "internamentos por todas as causas" reportado em 53 % dos que reportam "internamentos por IC"
» Rácio do peso mediano de "internamentos por IC" em "internamentos por todas as causas" foi 48%
...sobretudo se NYHA elevado, FEj reduzida e intervenções não-farmacológicas
Redução de "internamentos-IC" de 16 % -> qualquer redução em "internamentos-totais" c/ 97.5 % de prob.
Redução de "internamentos-IC" de 36 % -> 10% de redução em "internamentos-totais" c/ 97.5 % de prob.
Redução de "internamentos-IC" de 56 % -> 20% de redução em "internamentos-totais" c/ 97.5 % de prob.
Comentário: Este é um tema que suscita imediata atenção. Se também estado atentos, ou até lido o nosso blogue, nos ensaios mais recentes de farmacoterapia em ICFEp, tem sido a regra e não a excepção a utilização do desfecho "internamentos por IC" ou até o ainda mais amplo e vago "eventos de IC", às vezes até incluindo desfechos ainda mais subjectivos como "incremento na dose de furosemida oral". Os exemplos são os fármacos que se dizem agora serem fundamentais na ICFEp como os iSGLT2, a finerenona e aGLP-1. Basta verem as conclusões dos ensaios para se ver a dimensão da auto-proclamada boa-nova que é anunciada. A grande dúvida paira sempre: essa redução de "internamentos/eventos por IC" traduz-se em "internamentos/eventos totais?". No EMPEROR-PRESERVED, o único destes três exemplos de que falei onde foi reportado o desfecho mencionado, não. Felizmente, agora temos esta meta-análise / estudo transversal de ECAs. Sem querer dar argumentos de autoridade, apenas para informar que é co-autorada pelos cardiologistas e conhecidos e respeitados "analistas de literatura médica" John Mandrola e Andrew Foy. Pois bem, para começar, apenas reportar o desfecho que mais importa em metade dos casos é mau. Podia dizer suspeito, mas até fui conservador e disse apenas mau. Dessa metade que conseguimos analisar, vemos que existe uma relação entre "internamentos-IC" e "internamentos-totais", mas com muito menos peso que muitos achariam (<50%), peso esse que seria ainda mais pequeno (não fizeram essa análise) nos ensaios na ICFEp e com NYHAs mais baixos. Voltando ao exemplo do ensaio citado em cima, se compararmos com o equivalente na ICFEr EMPEROR-REDUCED, vemos que, neste, já houve redução do desfecho "total". Os internamentos por IC foram diferentes nestes ensaios (20 % na ICFEp vs 35% na ICFEr), o que, desde logo, dá para prever a diferença no resultado. São dados outros exemplos, como o do ensaio da digoxina e o da meta-análise do BNP. Poderia ainda acrescentar os recentíssimos ensaios da finerenona (FINEARTS-HF) e aGLP-1 (STEP-HFpEF e SUMMIT). Em todos estes, ICFEp foi o denominador comum. Em todos eles, não se reportou os "internamentos-totais" e o desfecho primário foi positivo à custa de reduções de desfechos específicos para IC. A grande limitação é o não-reporte em metade dos ensaios, o que pode significar que o peso estimado está longe do correcto (eu apostaria sobrestimado) e a análise ser só de 3 journais (embora sejam os grandes journais onde os ensaios que mais nos importam, incluindo todos os dos fármacos que mencionei, são reportados).
Conclusão: Nos ECAs de IC dos grandes journais, internamentos totais eportados em apenas metade dos ensaios. Existe relação entre internamentos por IC e totais, mas que diminui se ICFEp ou NYHA menos elevada.
Geral, Geriatria & Paliativos
18 ECAs / n=?, múltiplas bases de dados, até 04/2023
P - ECAs a testar alterações no aporte de água
I - Aumento no aporte de água (quantidade diária ; quantidade pré-refeição ; ...)
C - Habitual
O » MELHORIA significativa nos ensaios dirigidos a OBESIDADE / PERDER PESO e NEFROLITÍASE
» Melhoria numérica mas não estatística na enxaqueca, ITU, hipotensão e DM2
Comentário: Nada de muito a comentar. Beber água, no geral, é bom. Aliás, arriscar-me ia dizer que não viveríamos sem ela. Arrisquei. Desculpem, estou-me a sentir confiante. Aumentar o aporte é outra questão, que pode ser complicada de avaliar. No meio de heterogeneidade de populações e diferentes formas de o fazer, a prova diz-nos que isso é sobretudo relevante na obesidade e nefrolitíase. Na obesidade, a maioria testou aumentar água pré-refeições, ao passo que na nefrolitíase, a maioria usou o método de água total diária. E depois as outras populações. Tendo em conta que, fora excepções, não faz grande mal, porque não?
Conclusão: Aumento do aporte de água ajuda na obesidade e nefrolitíase. Talvez ajude em outros, sem certeza.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=178, não-oculto, mITT, 32 centros no Japão, 2021-2023
P - Câncro e sPESI de baixo-risco (1)
Basal: ~66 anos | ? tipo de câncro ?
I - Rivaroxabano por 18 meses
C - Rivaroxabano por 6 meses
O 1º » MENOS recorrência de TEV aos 18 meses - 5.6 vs 19.1 %, RRA 13.5 % / NNT 7, p=-001
2º » Mais/Igual hemorragia significativa - 7.8 vs 5.6 %, p=.55
Comentário: Na prática, nada muda substancialmente, pois na teoria já não se recomendava parar rivaroxabano. Podemos alegar alguma informação extra com este ensaio, mas, ainda assim, acho que é um daqueles exemplos onde podemos ficar menos informados do que mais. O ensaio é muito pequeno e foi suspenso precocemente, além de que reflecte apenas dados de um país. A recorrência de tromboembolismo venoso também não é discriminada: isto resultou em mais TEV sintomático? Em mais mortalidade? Mais internamentos? E a hemorragia teria sido significativa se o ensaio fosse maior e não tivesse sido supenso? Ou seja, não faz com que mudemos a prática a correr, mas deixa-nos com dúvidas.
Conclusão: Rivaroxabano por 18 meses talvez melhor que por 6 meses no TEP de baixo-risco em doente com câncro.
Neurologia
n=400, não-oculto (apenas invrstigador), multicêntrico mas uninacional, 49 centros nos EUA
P - Hematoma subdural subagudo ou crónico + Indicação para cirurgia
I - Cirurgia + Embolização da artéria meningeal média
C - Embolização da artéria meningeal média
O 1º » MENOS recorrência/progressão do hematoma c/ re-cirurgia aos 90d - 4.1 vs 11.3%, RRA 7.2% / NNT 14, p=0.008
2º » Maior tendência para mortalidade aos 90 dias ? - 5.1 vs 3 % (IC?), ARA 2.1 % / NNH 48, p?
» Maior tendência para deterioração funcional ? - 11.9 vs 9.8 % (IC?), ARA 2.1 % / NNH 48, p?
n=310, não-oculto (apenas invrstigador), multicêntrico, 32 centros sobretudo nos EUA (também outros)
P - Hematoma subdural crónico sintomático
I - Habitual + Embolização da artéria meningeal média
C - Habitual
O 1º » MENOS hematoma, re-cirurgia ou agravamento clínico aos 180d - 16 vs 36 %, RRA 20 % / NNT 5, p=0.001
» IGUAL AVC incapacitante ou morte aos 30 dias - 3 %
2º » Maior tendência para mortalidade aos 180 dias ? - 8 vs 5 % (IC?), ARA 3 % / NNH 33, p?
» Maior tendência para deterioração funcional ? - 11.9 vs 9.8 % (IC?), ARA 2.1 % / NNH 48, p?
n=722, não-oculto, multicêntrico mas uninacional, China
P - Hematoma subdural subagudo ou crónico com efeito de massa + Cirurgia (80%) ou Conservador
I - Habitual + Embolização da artéria meningeal média
C - Habitual
O 1º » IGUAL/MENOS recorrência/progressão do hematoma - 6.7 vs 9.9% (-7.4 a +0.8), RRA 3.2% / NNT 31, p=0.10
2º » Menos eventos adversos graves - 6.7 vs 11.6 %, RRA 4.9 % / NNH 20, p=.02
Comentário: Uma rajada de ensaios! Embolização da artéria meningea média...confesso que nunca tinha ouvido falar disto. Depois dos ensaios...não fico muito convencido. Existe uma clara preocupação para mais mortalidade e deterioração funcional, que precisaria de ser avaliado num grande e multicêntrico ensaio, com poder amostral para mortalidade e funcionalidade neurológica (medida como deve ser e não naquele clássico "mRS 1 vs 2" ou assim).
Conclusão: No hematoma subdural não-agudo, embolização da a. meníngea média é uma hipótese...controversa,
POCUS & Técnicas
n=449, não-oculto?, unicêntrico, hospital terciário da Coreia do Sul
P - Adultos 20-79 anos + CVC na veia subclávia (CVC-VS) com anestesia geral
I - CVC-VS esquerda
C - CVC-VS direita
O 1º » MENOR mal-posicionamento do catéter - 4.5 vs 13.8 %, RRA 9.3 % / NNT 11, p<.001
2º » Menos mal-posicionamento do catéter na v. jugular ipsilateral - 4 vs 10.7 %, RRA 6.7 % / NNT 15, p=.007
» Melhor sucesso na 1ª-passagem - 39.3% vs 28.9%, RRA 9.6 % / NNT 10, p=.02
Melhor sucesso na 1ª-cateterização - 88.4 vs 80.4 %, RRA 8 % / NNT 12.5, p=0.02
» "Mais" tempo de visualização de veia (30 vs 20 seg) e de cateterização (134 vs 132 seg)
Comentário: Volto a repetir que tenho muita pena de não dominar a inserção em veia subclávia. Não fez parte do meu treino, muito menos inserção por via subclávia eco-guiada (deveria ser a técnica de melhor prática, mas não sei se alguém em Portugal o faz). Com este ensaio, fico a saber que, caso algum dia não tenha outra hipótese, a inserção à direita será um pouco melhor. A explicação teórica é que o ângulo entre a veia subclávia e a jugular interna será maior neste lado, evitando a progressão do catéter para esse lado errado do coração (50 pontos para quem apanhar a referência). A grande limitação é o ambiente em bloco operatório em doente anestesiado. Falta reprodução fora.
Conclusão: Em doentes anestesiados, a colocação de CVC subclávio à direita foi mais bem-sucedida que à esquerda.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Nada de muito novo. Tratar o mais rapidamente possível, preferencialmente nos primeiros 7 dias, excepto se infecção oportunista como tuberculose, onde se adia para >2 semanas depois (se meningite por tuberculose ou criptococus, adia-se ainda mais, consoante evolução). A terapêutica continua a ser um inibidor da integrase, preferencialmente bictegravir ou dolutegravir com 2 (ou 1) inibidores da transcriptase, preferencialmente tenofovir + emtricitabina/lamivudina:
Depois, o seguimento também não foge muito à lógica:
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Endocrinologia
16 estudos (coorte), n~12.000
Comparadas quatro diferentes velocidades de correcção de hiponatrémia para tratamento de hiponatrémia grave definida como "<120mEq/L" ou "<125mEq/L com sintomas" (parece-me uma definição demasiado lata de hiponatrémia grave, sendo que nem diferencia sintomas ou toma em consideração o facto de que seja aguda ou não, que é um dos principais factores de gravidade, mas adiante). As velocidades foram:
Muito rápida (>12mEq/L por 24 horas)
Rápida (≥8-10 mEq/L por 24 horas)
Lenta (<8 ou 6-10 mEq/L por 24 horas)
Muito lenta (<4-6 mEq/L por 24 horas)
Os autores encontraram uma associação entre correcção rápida com menor mortalidade hospitalar, com certeza de evidência moderada. Adicionalmente, até associação com menor mortalidade aos 30 dias e menor tempo de internamento foi encontrada, com baixa certeza de evidência. Não se encontrou associação com s. de desmielinização osmótica com correcção rápida. Muito importante, antes de mais, dizer que a idade média dos doentes foi de 68 anos. Pelo que cautela com extrapolações. No entanto, já é o 3º grande estudo recente a desmistificar o risco de s. de desmialinização osmótica. Eu sou cada vez mais descrente desta entidade. Por último, também não vou tão longe a achar mesmo que esta menor mortalidade seja extrapolável à maioria dos casos que vejo e até real e não fruto dos vieses habituais dos estudos observacionais (aqui, o mais óbvio, é que os doentes de correcção rápida serão possivelmente mais saudáveis).
16 estudos, n=518, nova formulação de ureia melhor tolerada,
Depois de ter sido publicado o EFFUSE-FLUID neste mesmo jornal, tem sido questionado o benefício de furosemida +- cloreto de sódio oral além da simples restrição de fluidos. Esta revisão sistemática encontrou uma associação positiva entre ureia oral e tratamento de hiponatrémia por SIADH ligeira a grave, com subida média de 9mEq/L de sódio, sem s. de desmielinização osmótica. O grande problema? Nenhum deles é um ECA. Podemos então afirmar que furosemida+sal sim e ureia não? Eu diria que não. Pelos vistos, estas formulações modernas de ureia são bem toleradas e não são muito caras. Ainda bem.
Gastroenterologia & Hepatologia
7 estudos, n~78.000
Em doentes internados com cirrose e ascite, paracentese precoce - em 12 a 24 horas - foi associada a melhores desfechos como mortalidade hospitalar, tempo de internamento e lesão renal aguda. Embora isto me faça sentido em doentes com ascite grave e tensa, sobretudo de novo e refractária a tratamento diurético, gostaria de ver estes 3 factores discriminados para saber se isto será válido para qualquer doente com cirrose e ascite.
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n=3.794, subanálise do HOST-EXAM (37 centros da Coreia do Sul, 5 anos seguimento)
Já não é a 1ª nem 2ª (talvez nem última) vez que falo deste ensaio. Neste grande ensaio, e noutras meta-análises, a prova aponta para que clopidogrel seja melhor que aspirina em prevenção secundária, ao contrário do que ainda se vê na prática. Este ensaio já foi publicado há uns 4 anos, se não me engano, e ainda não vi grande diferença. Nesta subanálise, a vantagem do clopidogrel parece ser independente do risco hemorrágico e da complexidade da ICP.
n~13.000, coorte retrospectiva, EUA/KaiserPSCalifornia,
Provocador, mas não esquecer: apenas gerador de hipótese! Seria preciso um ECA para prová-la. Os autores encontraram uma redução de PA de 5/3mmHg com os iSGLT2, equivalente à redução de outros já aprovados pela FDA para HTA resistente como aprocitentano e desnervação renal. Mesmo os beta-bloqueadores não ficam muito atrás. Próximo ECA dos iSGLT2?
Geral, Geriatria & Paliativos
n~2.600, "case-crossover", Austrália, 2013-2018
Mais um exemplo de como os gabapentinóides não são os fármacos mais seguros do mundo. Com a sedação e as potenciais quedas, vêm as fracturas da anca, neste caso até 30%. Pode estar sobrestimado, mas o risco existe.
n~244.000, coorte retrospectiva, VA/EUA, 2000-2019
Preocupante. Precisamente enquanto ando a ler o livro "Overdiagnosed" do Gilbert Welch, que tem todo um capítulo sobre sobrediagnóstico de câncro da próstata, sai este estudo a dizer que esse sobrediagnóstico tem estado a causar crescente sobretratamento. Em duas categorias sem indicação para tratamento, o sobrediagnóstico levou a sobretratamento em pelo menos metade dos doentes (na verdade, quase em 3/4 nos com doença de intermédio-risco e esperança média de vida <10 anos). Não vos preocupa? Leiam o livro!
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=39 (352 rastreados), coorte retrospectivo, hospital universitário terciário, Espanha/Madrid, 2016-2022
Antes de mais, estido com enorme viés de selecção...dos milhares de doentes em 6 anos, havia 350 com doença pneumocócica invasiva mas foram excluídos quase todos por idade (<18 ou >60 anos) e muitos por co-morbilidades, restando apenas 10% de todos. Nesta coorte seleccionada, parece haver maior associação de DPI com doenças imunossupressoras que, na altura da infecção, não tinham sido diagnosticadas. Neste caso, houve muita gamapatia monoclonal e mieloma múltiplo (mas não esquecer a associação não mencionada no estudo de DPI grave com hipogamaglobulinémia). O que ganhamos com o estudo? No meio do doente seleccionado internado de idade "intermédia" e sem grandes co-morbilidades, ter olho. Mas nada que nos espante necessariamente.
n=148 / 308, coorte retrospectiva, cooperação entre infecciologia e oftalmologia, EUA/Minnesota
A grande conclusão é a de que...é incerto. Sem informação quanto à mortalidade de metade dos doentes e fundoscopia em menos de metade, sendo mesmo que desse número já baixo, a frequência de achados patológicos foi muito baixa, nem todos foram associados a corioretinite da cândida e nenhuma cândida ocular presumida foi definitivamente confirmada. Portanto, pelo menos, não é consensual que haja benefício no rastreio.
n=3.500, coorte retrospectiva, EUA/Mayo, 22 anos
A associação entre eventos adversos cardiovasculares em doentes de risco cardiovascular com os triptanos parece real, com um risco relativo de 4 %. Neste caso, o aumento de risco absoluto foi relativamente baixo, de 1 %, mas porque falamos de uma população de muito baixo risco, com apenas 1 % da população a sofrer eventos. Embora possa parecer que o risco dos triptanos é baixo, baixa aumentarmos o risco da população de base para, com um risco relativo de 4 %, o aumento absoluto tornar-se bem mais importante. Traduzindo: no vosso doente de RCV mas relativamente saudável, talvez não seja tão perigoso ; no vosso doente de RCV, muitas co-morbilidades e pouco saudável, o triptano pode tornar-se perigoso.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Cardiovascular
Fenómeno raro, neste caso relacionado com o tão ou mais raro fenómeno de persistência de VCS esquerda.
Hematologia
Um potencial evento adverso grave relacionado com o avacopano (inibidor do C5a).
OPINIÃO
PERSPECTIVA
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Generalizability of oral therapy for S. aureus bacteremia or endocarditis: don’t cook the goose | CID
Muito bom. Tomara a atmosfera científica tivesse mais destes debates à mão desarmada (lápis afiado conta?), pacíficos e com humor.
FOAMed
Cardiovascular
Coorte (retrospectiva?), n=25, doentes com EAMcEST pós-ICP em UCI, Dinamarca
Nesta coorte, o tempo de semi-vida foi muito inferior ao anteriormente reportado, nomeadamente entre 2.5 e 4 horas, o que é cerca de 6 a 15 horas menos do que se achava. A teoria é a de que os outros estudos eram confundidos por libertação contínua de troponina para a circulação.
Doente crítico/urgente
Revisão rápida
Como abordar o choque indiferenciado. Pista: boa anamnese e pega no eco.
Guideline
4 recomendações sobre "trauma contuso em não-grávida". Para quem se interessa:
TC de corpo inteiro? Decidir localmente (Nível C)
Triagem diferencial consoante idade? Talvez (Nível B)
Proporção de transfusão de hemoderivados? UCE+UCP+PFC em 1:1:1 (Nível B)
REBOA NÃO recomendado em lugar de toracotomia emergente
Guideline
Muito resumidamente, mantêm a recomendação restritiva de transfusão no doente crítico geral, limiar de hemoglobina de 7/gdl, com excepção para o s. coronário, onde vão para o outro extremo de ponderar com limiar de 10g/dl (no MINT, o efeito parece ser sobretudo com o limiar de 8-9g/dl). Como nota minha, já está algo desactualizada pois saíram há cerca de um mês os TRAIN e HEMOTION, a apontar para benefício de transfusão mais liberal se lesão neurológica.
Gastroenterologia & Hepatologia
Revisão rápida
Mais uma boa suma.
Geral, Geriatria & Paliativos
ECA
Mais um para o saco vasto de ensaios negativos com o ácido tranexâmico.
Nefrologia
ECA, n=88
Resultados ainda precoces pois ensaio pequeno e gerador de hipóteses, mas parece que o zircónio é uma estratégia a usar nos dias livres de diálise poism mais do que correcção de potássio apenas, parece prevenir arritmias.
POCUS
Revisão narrativa
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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