No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
Esta semana, com os congressos americano de cardiologia e europeu de arritmologia, muita coisa boa tem saído. Neste post trago apenas 2 dos ECAs mais relevantes, mas aguardai pelas próximas semanas para os restantes.
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Exercício --> Menos depressão...mais até que fármacos?? (BMJ)
- Estatinas --> Mais risco de DM2...mas baixo risco absoluto (Lancet Diabetes & Endocrinology)
🍰 Nata
- BB --> Beta-bloqueante não foi eficaz no pós-EAM (REDUCE-AMI, NEJM)
- iSGLT2 --> Empagliflozina também não muito eficaz no pós-EAM (EMPACT-MI, NEJM)
- DPOC --> Remoção extracorpórea de CO2 não preveniu EOT (VENT-AVOID, AJR&CCM)
- Cânula EV --> 18G vs 20G igual (Journal of Emergency Medicine)
- Ida ao SU --> Mensagem não diminuiu retorno ao SU depois de alta (JAMA Network Open)
- Metástases ósseas assintomáticas --> Radioterapia profiláctica eficaz em reduzir eventos ósseos (JCO)
- Hemorragia intracraniana --> Cirurgia minimamente-invasiva eficaz (ENRICH, NEJM)
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: EOT - Bougie vs Estilete | RM e diagnóstico de neoplasia da próstata | Procedimento dentário e profilaxia antibiótica |
- Primários: Enterobacterales, AmpC e resposta a antibioterapia | Posuconazole e hipoalbuminémia | MNT e infecção da mão | Tuberculose: IGRA vs tuberculina | Gravidade VSR, COVID-19 e Influenza | IBP após UCI e alta hospitalar | Hipotiroidismo subclínico e normalização do TSH
- Casos e séries: Doença de Erdheim-Chester e Derrame Pericárdico | S. Sjögren Primário e pares cranianos (6º par) | Duas infecções raras (uma raríssima) mas existentes | Melancia e potássio
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: Fim-de-vida e antibioterapia | Síndrome de VEXAS
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Endocrinologia
Statin on diagnoses of new-onset diabetes and worsening glycaemia in large-scale blinded RCTs: IPD-MA | Lancet D&E
19 ECAs / n=123.940, meta-análise com dados individuais de doentes, ECAs duplamente ocultos
P - ECAs duplamente-ocultos + >1.000 doentes + >2 anos de seguimento
I - Estatina
C - Placebo ou Habitual
O 1º » MAIS DM2 - 1.3 vs 1.2% baixa-intensidade, ARA 0.1%/NNH 100 | 4.8 vs 3.5% alta-intensidade, ARA 1.3%/NNH 77
2º » Mais hiperglicémia - RR 1.10 baixa-intensidade e RR 1.24 alta-intensidade
Comentário: Mais uma meta-análise, mais um estudo focado no risco de diabetes com estatina. Confirma-se que, de facto, esse risco aumenta. Mas reparem que com um risco absoluto muito baixo. E o mais relevante é que existem já muitos estudos a demonstrar melhoria dos desfechos que interessam como mortalidade e outros com estatinas. O desfecho de glicémia ou HbA1C é apenas um número. Gostaria de ver uma meta-análise onde fizessem uma comparação destes desfechos com os desfechos orientados para o doente já mencionados. Até lá, saber que isto existe e, em caso de muita preocupação, ponderar atorvastatina em vez de rosuvastatina à luz da recente análise de subgrupo (cuidado com conclusões de análises de subgrupos...) do LODESTAR.
Conclusão: As estatinas aumentaram o risco de diabetes mellitus de novo, numa proporação absoluta baixa.
Geral, Geriatria & Paliativos
218 ECAs / 495 braços / n=14.170, PRISMA-NMA/CINeMA, múltiplas bases de dados, até 06/2023
P - Depressão Major
I - Exercício activo - Caminhada, corrida, treino de força, yoga, aeróbio misto, tai-chi, qigong, ...
C - Habitual ou Placebo
O 1º » MENOS depressão (proporcional à intensidade do exercício)
Comentário: Nada que nos espante radicalmente, mas, como digo habitualmente, nada como provar no papel o que achamos da realidade. Vejam que a farmacoterapia tem menos benefício que muitos acham (muita literatura sobre o tema, vejam as revisões sistemáticas da cochrante, BMJ-EBM, entre outros) e, para mim supreendentemente, o exercício parece comparar-se com terapia cognitiva comportamental. Cada vez mais pessoas advogam coisas como "prescrição social" e "prescrição de exercício". Quanto à primeira, embora me pareça uma excelente ideia a debater, tenho mais dúvidas do real impacto na saúde. Quanto à segunda, esta RS-MA em rede parece provar que deveria fazer parte do nosso arsenal de prescrição. Se comparticamos fármacos que até não têm uma eficácia estrondosa, porque não comparticipamos inscrições em ginásios e afins (para não falar de idas ao psicólogo...)? Para finalizar, é importante dizer que a certeza da prova é baixa para caminhada ou corrida e muito baixa para o resto, pelo que cautela com conclusões.
Conclusão: Exercício (de variadas formas) parece reduzir a depressão major numa proporção igual ou superior à farmacoterapia e psicoterapia habituais.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction | EMPACT-MI
n=6.522, duplamente-oculto, multicêntrico e multicontinental em 22 países, 2020-2023
P - EAM há 14 dias + FEj<45% ou Sintomas/Sinais de IC
I - Empagliflozina
C - Placebo
O 1º » IGUAL 1ª hospitalização por IC ou mortalidade total
2º » Igual mortalidade total | Igual mortalidade cardiovascular
?? hospitalizações totais | Menos hospitalizações por IC | Menos 1ª hospitalização por IC
Comentário: Já sabíamos do DAPA-MI que dapagliflozina depois de enfarte agudo do miocárdio não parece ter sido benéfico. Agora, vemos o mesmo acontecer para a empagliflozina. Sobretudo no que toca a mortalidade. Fico, mais uma vez (aconteceu o mesmo para o DELIVER) confuso porque só apresentam os desfechos de hospitalização por IC e não hospitalizações totais (no EMPEROR-PRESERVED vimos que esses dois não têm de seguir o mesmo caminho). Porque será que isto acontece, a aparente não eficácia se EAM prévio? Não sei. Será por se tratar de um grupo de doentes com maior margem de recuperação do prognóstico com o restante tratamento actualmente existente, independemente dos iSGLT2?
Conclusão: Empagliflozina também (como a dapagliflozina) não parece modificar globalmente o prognóstico nos doentes com FEj diminuída ou IC após EAM.
Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction - REDUCE-AMI | NEJM
n=5.020, não-oculto, 45 centros na Suécia (95 %), Estónia e Nova Zelândia, 2017-2023
P - EAM com ICP + FEj>50%
I - Metoprolol ou Bisoprolol
C - Sem tratamento
O 1º » IGUAL mortalidade total ou novo EAM
2º » Iguais desfechos secundários de eficácia...e até de segurança
Comentário: O tão aguardado REDUCE-AMI chegou. E, como era esperado...negativo. Impressionante o quão negativo foi, no sentido em que foi igualzinho para todos os vários desfechos estudados, incluindo sem eficácia a reduzir hospitalizações por FA. Até nos efeitos adversos não parece ter havido grande diferença, mas, por exemplo, mais dispneia com beta-bloqueantes. Será isto um medical reversal? Eu diria que sim, esta continuava a ser uma das indicações para beta-bloqueante, embora baseado em ensaios em era pré-ICP e com eficácia discutível, muito mais que a dos iECA/ARAs. Agora ficamos a saber que, tratando a lesão com ICP, em doentes sem disfunção sistólica (embora tivesse sido melhor FEj>40%, mas enfim) o BB não é obrigatório. Se juntarmos isto à prova que vai começando a surgir sobre a frequência cardíaca ideal nos doentes com ICFEp, que parece ser tendencialmente mais elevada do que se achava, poderemos mesmo começar a argumentar contra os beta-bloqueantes na ICFEp.
Conclusão: Beta-bloqueante não foi eficaz nos doentes com enfarte do miocárdio após angioplastia coronária e sem FEj abaixo de 50%.
Doente crítico/urgente
n=113 (parado prematuramente antes dos 180), 41 centros dos EUA, 2018-2022
Ideia que já vem de há uns anos: remoção extracorpórea de dióxido de carbono. Neste ECA, em doentes com exacerbação de DPOC, esta técnica não preveniu a necessidade para entubação orotraqueal e até pareceu aumentar mortalidade. O Scott Weingart teoriza que muitos doentes ficaram bem que estariam mal, pelo que, talvez, aleatorizar no momento pré-entubação poderia ter feito mais sentido. Eu tenho dúvidas, mas fica o potencial ECA futuro. Por enquanto diria que é mesmo muito aconselhável não o praticar fora de ensaio - potencial maior mortalidade.
Spiced RCT: Success and Pain Associated with Intravenous Cannulation in the Emergency Department | J Emerg Med
n=181, duplamente-oculto, 1 centro de SU, Austrália
Neste estudo bastante engraçado onde se comparou cânulas de 18G com 20G e os doentes foram ocultados com utilização de luvas negras a camuflar a cânula, a diferença de diâmetro não se traduziu nem em mais dor (desfecho primário) nem em mais sucesso de inserção (secundário). Igual para estudantes ou assistentes.
Geral, Geriatria & Paliativos
Automated Text Message–Based Program and Acute Health Care Resources After Hospital Discharge | JAMA NO
n=4736, multicêntrico em 30 centros de sistema de saúde único, EUA (Pensilvânia, Filadélfia)
Envio de mensagem depois de alta de serviço de urgência não diminuiu a vinda futura à urgência. Que surpresa que um punhado de letras electrónicas não tenha inibido as pessoas de ir ao hospital.........
Neurologia
n=300 (70% hemorragia lobar / 30% hemorragia ganglionar basal anterior), não-oculto, multicêntrico, 2016-2023
P - Hemorragia intracerebral (lobar ou gânglios da base anterior) + volume 30-80ml + <24h de sintomas
I - Cirurgia minimamente-invasiva + Tratamento médico
C - Tratamento médico
O 1º » MELHOR funcionalidade aos 180 dias - 45.8 vs 37.4 % em escala modificada de Rankin ajustada à utilidade (?)
Melhor funcionalidade se hemorragia lobar | Igual/pior funcionalidade se hemorragia ganglionar basal anterior
2º » Menor mortalidade ? - 9 vs 18 %, RRA 9 % / NNT 11
Comentário: Até à data, dificilmente foi demonstrada melhoria de cirurgia para drenagem de hematoma intracerebral. Nesta população seleccionada em que, rapidamente, se fez uma drenagem minimamente-invasica (como? não sei), parece ter havido uma grande melhoria nos doentes com hemorragia lobar. Mais, parece até ter havido uma grande redução na mortalidade. Real? Não percebo se fizeram análise estatística (talvez o número de eventos de morte seja tão baixo que resolveram mostrar apenas os números absolutos no resumo). Também não percebo bem este desfecho primário, mas parece-me uma razoável melhoria percentual (8%), que na verdade até parece superior se contarmos apenas as hemorragias lobares (12%). No final, parece-me um ECA positivo e talvez modificador de prática, mas precisaria de ter acesso ao artigo completo.
Conclusão: Cirurgia minimamente-invasiva foi benéfica na hemorragia cerebral lobar de volume 30-80ml e com sintomas há menos de 24 horas.
Oncologia
n=78 (122 metástases), 3 centros dos EUA, 2018-2021
P - Metástases ósseas assintomáticas de neoplasia sólida
I - Radioterapia + Tratamento habitual (sistémico ou observação)
C - Tratamento habitual (sistémico ou observação)
O 1º » MENOS eventos relacionados com esqueleto ósseo - 1.6 vs 19 %, RRA 17.4 % / NNT 6
2º » Igual/menor? mortalidade - HR 0.49, p=.18 (poucos eventos)
» Menos hospitalizações - 0 vs 11 %, p=.045 (poucos eventos)
Comentário: Ensaio potencialmente relevantíssimo. Destes doentes com metástases ósseas assintomáticas de neoplasia sólidas (pulmão 27%, mama 24%, próstata 22%), demonstrada grande melhoria de radioterapia profiláctica, como se pode ver nos excelentes NNT obtidos. Alguma cautela, ECA muito pequeno e sem força para os desfechos secundários...no entanto, não sei se algum dia teremos algo melhor.
Conclusão: Em doentes com metástases ósseas assintomáticas de neoplasias sólidas, radioterapia profiláctica demonstrou ser potencialmente muito eficaz.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Doente crítico/urgente
18 estudos (12 ECAs), n=9.151 (>85% extra-hospitalar / >60% laringoscopia directa)
Apesar da baixa certeza de prova, ambiente quase especificamente fora do hospitalar e utilização preferencial de uma técnica que, à data, não é a melhor sustentada pela prova (laringoscopia directa), a utilização de bougie ganhou ao estilete para "sucesso de 1ª-tentativa" na entubação. No entanto, efeito desapareceu nos 3 ECAs do SU e bougie associou-se também a mais tempo para entubação e mais lesões da cavidade oral.
Endocrinologia
n=2.335, coorte retrospectiva, multicêntrico em vários países europeus
Destes milhares de doentes idosos (>65 anos) com hipertiroidismo subclínico (TSH média de 5.4mUI/L), observada normalização de TSH em 60% após 1 ano. Dos 300 e poucos com hipotiroidismo subclínico após 1 ano, também observada normalização da TSH em 40% após outro ano (ao fim de 2 anos e depois da 3ª medição). Ou seja, quase todos normalizam! Normalização mais provável se mulher, anticorpo antiperoxidase negativo e TSH não muito elevada (sobretudo se <10mUI/L).
Geral, Geriatria & Paliativos
n~11.000, coorte retrospectiva, propensity-score matching, Alemanha
Coorte muito grande de doentes com prescrição de IBP na UCI sem indicação clara. Destes, 40% ainda tinha IBP 8 semanas depois da alta apesar de sem indicação, dos quais 50% ainda os tinha após 1 ano! Depois de emparelhamento com propensity-score, observa-se mais pneumonia, DRC e eventos cardiovasculares, além de re-admissões no ano seguinte. Sim pode ser só viés de selecção...mas se não estão indicados, porque fazê-los?? Já temos vários estudos e meta-análises a falarnos das desvantagens dos IBP, assim como várias fontes e até guidelines de apoio na sua deprescrição. Bora lá, a parar os IBP sem necessidade.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Antibiotic Prophylaxis and Infective Endocarditis Incidence Following Invasive Dental Procedures | JAMA Cardiology
30 estudos / n=11.217, PROSPERO/PRISMA/MOOSE, múltiplas bases de dados, até 05/2023
No resumo destes vários estudos de diferentes tipologias e metodologias, a utilização de profilaxia antibiótica após procedimento ortodôntico em doentes de alto-risco associou-se a menos endocardite. Ou seja, apoia o recomendado pelas guidelines e práctica vigente. Cuidado, apenas estudos observacionais e alguns de baixa-qualidade.
Oncologia
Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer Screening: A Systematic Review and Meta-Analysis | JAMA Oncology
12 estudos / 80.114, PROSPERO/PRISMA, múltiplas bases de dados, até 05/2023
Se acreditarmos no rastreio de neoplasia da próstata por PSA, esta RS com MA observa que a RM é mais útil (através da escala PI-RADS, nomeadamente se =>4) em todos os aspectos, reduzindo biópsia desnecessária e diagnóstico de neoplasia sem relevância clínica, mantendo o mesmo diagnóstico de carcinoma com relevância clínica (até aumentando com combinação de PSA e RM). Ainda na semana passada trouxemos um estudo com a mesma ou muito semelhante conclusão. É discutível se devemos fazer este rastreio. Fazendo, abandonaremos o PSA?
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Mutation rate of AmpC-β-lactamase-producing Enterobacterales and treatment in clinical practice | CID
n=575, coorte retrospectiva, multicêntrico em França
Problema com contornos ainda por descortinar mas convém saber que ele existe, o do produção de AmpC (à data, relevante para Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes e Citrobacter freundii). Neste estudo, decidiram estudar a diferença de de desfechos de mortalidade e falência a tratamento tanto entre micro-organismos de alto e baixo risco (sendo os de alto os previamente mencionados) como entre diferentes esquemas de antibioterapia (sendo o ideal teórica os carbapenemes, particularmente meropenem, e cefepime). A única coisa que se observa com significância estatística é a maior falência com antibióticos que não os ideiais previamente mencionados, mesmo para os micro-organismos de baixo-risco! Resta dizer que isto precisa de ser confirmado em ECA, de preferência.
n=98, coorte retrospectiva, análise multivariável, centro único, EUA (Florida)
Neste pequeno estudo retrospectivo, hipoalbuminémia (<3g/dl) e peso (>60kg) foram associados a menor concentração terapêutica de posaconazole, isto depois de análise multivariável. Para concentrações elevadas, apenas a hipoalbuminémia foi associada.
n=81, coorte retrospectiva, centro único, EUA (Minnesota, Rochester, Mayo), 1998-2018
Levantamento de 20 anos de tratamento de infecções da mão por micobactérias não-tuberculosas (MNT). Observado que a grande maioria foi tratada com cirurgia e antibióticos, mas 15% apenas tratados com antibiótico com sucesso. Imunossupressão e esteróide intralesão (administrado por desconhecimento inicial de diagnóstico) foram factores de risco para falência do tratamento.
n=2 0.220, coorte prospectiva, multicêntrica em 10 centros nos EUA, 2012-2020
Comparados 2 tipos de IGRA (QFT-GIF e TSPOT) com teste de tuberculina em estudo prospectivo multicêntrico numa população de elevado-risco de tuberculose (contacto directo com tuberculose, nascido ou viajado para local de elevado-risco ou VIH) e observado que IGRA é melhor (TSPOT um pouco melhor). Já desconfiávamos de estudos noutras populações, agora ficamos a saber que nada nos diz que seja diferente num país de menor risco se critérios de risco presentes.
Meta-investigação & MBE
n=129 fármacos, coorte transversal retrospectiva, FDA/EUA, 2013-2023
Neste intervalo temporal com incidência nos oncofármacos aprovados por autorização especial de aprovação acelerada, identificados 46 que já têm seguimento de 5 anos (aprovados entre 2012 e 2017). Desses, menos de metade (46%) demonstraram benefício clínico subsequente e mais de metade (60%) basearam-se logo à partida em variáveis de substituição. Eu não sou de intrigas mas...acabemos com isto?
Pneumologia
Severity of Respiratory Syncytial Virus vs COVID-19 and Influenza Among Hospitalized US Adults | JAMA Network Open
n=7.798, coorte retrospectiva, multicêntrico em 25 hospitais de 20 estados dos EUA, 2023
Nada de novo, mas reforçando: gravidade de infecção por VSR tão ou mais grave que influenza e COVID-19, podendo ser mais grave se compararmos com infecções nos 2 últimos em população vacinada. Estes autores usam isto para argumentar a favor do benefício das vacinas VSR. Não discutindo este suposto benefício, do qual ainda tenho dúvidas, diria apenas que este estudo pouco ajuda a esse debate. Trago-o sim por dizer, mais uma vez, que o COVID-19 não é necessariamente mais grave que uma infecção respiratória viral grave.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Cardiovascular
Pericardial Effusion and Tamponade as the Manifestation of Erdheim–Chester Disease | Annals of Internal Medicine
Por alguma razão a "Doença de Erdheim-Chester" também é chamada de "Histiocitose esclerosante poliostótica", uma histiocitose de células não-Langerhans. Ou seja, pode afectar quase todos os orgãos. Neste caso, o pericárdio, pelo que não nos esqueçamos de pensar em doenças raras.
Imuno-mediadas
Orbital Inflammatory Disease as Initial Presentation of Primary Sjögren Syndrome | Annals of Internal Medicine
Manifestações dos pares cranianos no S. Sjögren Primário são raras mas podem acontecer, sendo que a implicação do 6º nervo (abducente) é uma novidade. As manifestações extra-glandulares neurológicas estão a ser cada vez mais documentadas mas ainda há incerteza de como tratar. Neste caso, foi usado corticóide e ciclofosfamida, com sucesso.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Mycoplasma hominis: A Case of Peritonitis and Hyperammonemia Syndrome in a Healthy Postpartum Woman | AIM
Visceral Leishmaniasis During Pregnancy: A Case Report | Annals of Internal Medicine
Duas infecções raras (a primeira raríssima) para que recordemos lá nos confins distantes da nossa memória quando tivermos casos de dúbio diagnóstico.
Nefrologia
Watermelon-Induced Hyperkalemia: A Case Series | Annals of Internal Medicine
Esta aqui é totalmente nova para mim! Pelos vistos, a melancia é muito rica em potássio. Aqui vai uma série de 3 casos de doentes dialisados onde a melancia contribuiu (além de bloqueadores do eixo renina-angiotensina-aldosterona) para hipercaliémia. A ter debaixo de olho.
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Revista da SPMI a antecipar-se e a publicar uma revisão sobre esta nova entidade. Depois de ler, continuo a ter muitas dúvidas de como diagnosticar (policondrite recidivante não-clássica com macrocitose e trombocitopénia? sobretudo se reacção após anti-Il1?). Mas já sei mais do que sabia antes. Parabéns à revista e autores!
Geral, Geriatria & Paliativos
Leiam, reflictam e lembram-se dos vários casos com que se vão deparar com esta dúvida. Destaco dois conceitos: gerir expectativas no momento de iniciar antibioterapia e ensaio de tempo-limitado.
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática