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Setembro de 2025 - #1 Quem vai curar un corazón partío?

Atualizado: 3 de out.

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula


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TABELA DE CONTEÚDOS


SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Beta-bloqueante pós-EAM --> Eventual benefício se FEj 40-49%? Hmm... (Lancet)


🍰 Nata

- ICFEr --> Digitoxina parece útil (até menos mortalidade) na ICFEr...e digoxina? (DIGIT-HF, NEJM)

- MCHipertrófica --> Inibidores da miosina úteis na obstrutiva mas não na não-obstrutiva (NEJM)

- FA e ICP --> NOAC sem AAS suficiente e menos maléfico (AQUATIC, NEJM)

- CDI --> Alvo de K 4.5-5.0 (com ARM e/ou suplemento) reduziu arritmias ventriculares (POTCAST, NEJM)

- Sífilis (precoce) --> Penicilina benzatínica 2,4 MU IM 1x dose não-inferior a 3! (NEJM)

- FA pós-ablação --> Sem necessidade de NOAC?...se CAHDSVASCs baixo e 2x Holter/ano (ALONE-AF, NEJM)

- ICFEr --> Vericiguat menos entusiasmante...mas reduz mortalidade?? (VITOR, NEJM)

- Vacina anti-VSR --> Em >60A, reduziu hospitalizações por VSR e até respiratórias totais...mas totais? (NEJM)

- Rastreio CV --> Nos 60-64 anos, também algum sinal para benefício mas...claro malefício (DANCAVAS II, NEJM)

- HT resistente --> Inibidor da maldosterona sintase reduziu PAS...mas não comparado com ARM (BaxHTN, NEJM)

- Beta-bloqueante pós-EAM --> Cada vez maior percepção de ausência de benefício (REBOOT & BETAMI, NEJM)


🧾Receita

- Valvulopatias (ESC 2025)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Fosfomicina na prostatite (CID)

- Primários: Score de cálcio vs LDL (EHJ) | Hemorragia intramiocárdica e TnI-as (NEJM Evidence) | TIH e origem dos anticopros (monoclonal vs policlonal) (NEJM)


🌎FOAMed

Iodo e tiróide (com Chernobyl à mistura) - Curious Clinicians



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ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

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Cardiovascular

n = 1.212, ocultação dupla, multicêntrico (55 centros na Alemanha, Áustria e Sérvia), 2015–2025 (mediana 36 meses)

P — ICFEr (FEj ≤40% com NYHA III-IV ou ≤30% com NYHA II), sob terapêutica optimizada

I — Digitoxina 0,07 mg/dia titulada para 8-18 ng/mL

C — Placebo

O 1º » MENOR mortalidade ou 1.ª hospitalização por IC - 39,5 vs 44,1 %, RRA 4,6% / NNT 22, HR 0,82 (IC95% 0,69–0,98), p=0,03

    2º » Igual/Menor Mortalidade total - 27,2% vs 29,5% (HR 0,86; 0,69–1,07)

       Igual/Menor 1.ª hospitalização IC - 28,1% vs 30,4% (HR 0,85; 0,69–1,05)

       Mais EAs graves - 4,7% vs 2,8%

Comentário: Este é um tema antigo. Os estudos iniciais com digitálicos, sobretudo observacionais, sugeriam aumento de desfechos negativos em doentes com ICFEr. No entanto, já o ECA DIG (1997!) nos mostrava que a digoxina até poderia melhorar desfechos (embora grande parte desses doentes já estavam sob digoxina previamente, pelo que mais difícil de encontrar benefício). Agora, temos este DIGIT-HF em doentes com ICFEr “modernos”, sem tratamento basal com digitálicos e com medicação bastante optimizada (excepto iSGLT2 em apenas 25% dos doentes – o ensaio começou há 8 anos, pelo que é facilmente explicável). O benefício absoluto foi relevante para terapêuticas em condições crónicas como a terapêutica modificadora de prognóstico (TMP) na ICFEr e até (quase) comparável com os restantes 4 pilares (NNT 22) mas o limite superior do IC 95% roçou a nulidade (com fragilidade elevada, pois 17 doentes perdidos para follow up com um fragility index de 0…). Uma vantagem neste sinal de redução de hospitalizações por IC é que estas representaram a grande maioria de causas de hospitalizações destes doentes (ao contrário do que aconteceu nos ensaios com iSGLT2 e finerenona na ICFEp…mas isso é outra história). O sinal de maior benefício foi em doentes mais sintomáticos, frequência cardíaca ≥ 75 bpm e PAS ≤ 120 mmHg, e poderá sugerir uma boa terapêutica adjuvante à TMP, sobretudo nos doentes mais hipotensos e que não toleram tão bem a TMP. O aumento numérico de EAs graves requer vigilância. Outra grande dúvida é se a digitoxina será comparável com a digoxina, sendo que na primeira, a que nós em Portugal conhecemos, a depuração renal é superior e o potencial de nefrotoxicidade e a necessidade de monitorização sérica ainda mais essencial. Portanto, até alterações definitivas, diria que seria essencial reproduzir estes achados com a digoxina numa população com iSGLT2. No entanto, até lá (acho que os holandeses estão a fazer um ECA com digoxina na ICFEr, veremos se com TMP optimizada), serei (ainda mais do que era) favorável à digoxina nos doentes certos.

*gosto sempre de recordar o recente RATE-AF, onde, em idosos com FA, a digoxina foi não-inferior em eficácia e até superior em EAs aos BB, o que significa que, se usada com cautela, a digoxina não tem de ser pior (pelo contrário!)

Conclusão: Na ICFEr, a digitoxina adicionada à TMP (excepto iSGLT2) pode reduzir mortalidade e/ou hospitalização por IC, podendo vir a ser um adjuvante útil.


n=1.200, ensaio aberto com avaliação oculta, multicêntrico (19 centros dinamarqueses), 2019-2025 (mediana 39 meses)

P — Cardiopatia com CDI   +   K⁺ ≤ 4,3 mmol/L (“doentes com risco elevado de taquiarritmia ventricular”)

I — Estratégia pró-K⁺ (suplementos orais ± ARM + aconselhamento dietético) com objectivo 4,5 - 5,0 mmol/L

C — Cuidados habituais

1º » MENOR morte, TV sustentada/terapia apropriada de CDI ou hospitalização não planeada >24 h por arritmia/IC – 22,7% vs 29,2%; HR 0,76 (IC95 % 0,61-0,95); p = 0,01  - RRA 6,5% → NNT 15

Desfechos individualizados

I vs C

HR (IC95%)

p

Menos terapia apropriada do CDI

15,3% vs 20,3%

0,72 (0,55–0,94)

0,02†

Menos internamentos por arritmia

6,7% vs 10,7%

0,61 (0,40–0,93)

0,02†

Iguais/menos? internamentos por IC

3,5% vs 5,5%

0,63 (0,37–1,06)

0,08

Igual/menor? morte total

5,7% vs 6,8%

0,83 (0,54–1,29)

0,41

2º » Igual internamento por hiper-/hipocaliémia: 2,0% vs 2,3% (ns)

Comentário: A intervenção elevou modestamente o K⁺ médio (≈4,3 vs 4,0 mmol/L) mas reduziu 1 em cada 15 eventos clínicos duros em portadores de CDI — magnitude comparável a terapias farmacológicas de IC!? Mas…calma…só os desfechos de terapia apropriada de CDI e de internamentos por arritmia é que foram reduzidos com significância estatística. Este benefício até pode reflectir maior uso de ARM (de 9% para 55%) ou simples prevenção de hipocaliemia. Em relação à hipótese do primeiro (maior uso de ARM), até me parece menos provável, pois os desfechos mais impactados foram os “desfechos de arritmia”. O desenho aberto (sem ocultação) permite viés de desempenho, embora o desfecho inclua morte e choques apropriados, desfechos objectivos e mais resistentes a esse viés. A ausência de sinal de hipercaliémia relevante reforça a segurança da estratégia, mas a sua implementação exige logística de titulação laboratorial nem sempre replicável fora de sistemas de saúde de qualidade como os nórdicos.

Conclusão: Em portadores de CDI com K⁺ ≤ 4,3 mmol/L, ajustar o potássio para 4,5-5,0 mmol/L com suplementação e/ou ARM reduziu desfechos (sobretudo arritmias ventriculares)


n=872, ocultação dupla, multicêntrico (38 centros em França), 2019–2023 (mediana 2,2 anos; stop precoce por dano)

P — S. coronária crónica c/ stent ≥ 6M antes   +   Risco aterotrombótico   +   Anticoagulação oral (89% FA; 90% DOAC)

I — Aspirina 100 mg/dia + anticoagulante oral habitual

C — Placebo + anticoagulante oral habitual

O 1º » PIOR desfecho composto* – 16,9% vs 12,1%; HR 1,53 (IC95 % 1,07–2,18); p=0,02; ARA 4,8% /NNH 21

* morte CV, EAM, AVC, embolia sistémica, revascularização coronária, isquémia de membro

    2º » Maior mortalidade total – 13,4% vs 8,4%; HR 1,72 (1,14–2,58); p = 0,01

      Mais hemorragia major – 10,2% vs 3,4%; HR 3,35 (1,87–6,00); p < 0,001

Comentário: O novo ensaio AQUATIC foi encerrado precocemente por excesso de mortalidade no braço de intervenção com terapêutica dupla, corroborando os ensaios asiáticos prévios (AFIRE, EPIC-CAD) que já sugeriam que dupla via (AAS+ACO) é pior do que monoterapia com ACO no período pós-stent mais tardio. Neste caso, falamos até de doentes de risco particularmente elevado (72% com EAM prévio), pelo que, se algum grupo pudesse beneficiar de AAS adicional, seria este. Aindaassim, ocorreu aumento de eventos isquémicos e (3x mais) de hemorragias. A suspensão antecipada reduz a precisão das estimativas, mas o sinal de malefício é consistente e biologicamente plausível. Resta a dúvida se o clopidogrel, cada vez com maior prova de ser um antiagregante mais seguro que AAS, se comportaria melhor (mas estudos prévios com P2Y₁₂ também favoreceram ACO isolado).

Conclusão: Se stent > 6 meses e indicação permanente para anticoagulação, acrescentar aspirina piorou desfechos.


n = 840, sem ocultação dos doentes mas avaliação oculta, multicêntrico (18 hospitais, Coreia do Sul), 2020 – 2025 (seguimento 24 meses)

P — Pós-ablação de FA sem recidiva ≥12 meses   +   CHA₂DS₂-VASc ≥1 (homens) ou ≥2 (mulheres)

I — Suspender NOAC

C — Manter NOAC (apixabano, rivaroxabano ou edoxabano)

O 1º » MENOS AVC, embolia sistémica ou hemorragia major – 0,3% vs 2,2%; RRA 1,9% / NNT 53; p = 0,02

    2º » Iguais/menos? AVCs - 0,3% vs 0,8% (ns)

     Menos hemorragia major - 0% vs 1,4%

Comentário: Sempre me pareceu algo estranho que, em doentes teoricamente sem FA (ablação prévia), continuemos a fazer NOAC. Pois bem, o ALONE-AF é o 1º (pelo menos relativamente grande) ensaio a desafiar a recomendação «vitalícia» de NOAC após ablação. Em doentes de baixo risco – CHA₂DS₂-VASc médio de 2 – e sem recorrência documentada em seguimento pragmático – dois Holter por ano – suspender NOAC reduziu eventos, sobretudo, à custa de menos sangramento, sem sinal de aumento isquémico. Todavia, houve apenas nove eventos primários — poder estatístico frágil e IC largo. Além disso, a extrapolação a doentes com ablações extensas, risco mais elevado ou vigilância menos rigorosa é incerta (monitorização rítmica periódica ou com dispositivos wearables pode reforçar segurança de estratégia de suspender, mas é uma hipótese não estudada). O que, para os meus doentes, limita mais a extrapolação é mesmo o risco médio dos doentes deste ensaio – CHADSVASc médio de 2 é um número bastante baixo e que talvez não se aplicará à maioria dos doentes (basta terem alguma idade e coisas não tão raras como HTA, DM e IC para que este risco seja logo superior). No entanto, nos doentes jovens sem doença e com ablação eficaz, ficarei mais confortável com a suspensão de NOAC. Aguardo o OCEAN, outro ensaio a testar esta estratégia e que deverá estar quase a conhecer a luz da imprensa médica.

Conclusão: Em doentes sem recorrência de FA 12 meses após ablação e CHA₂DS₂-VASc baixo (~2), suspender DOAC melhorou desfechos.


n=31.268, sem oculação, Dinamarca, 2017-2018; mediana 7 anos de seguimento

P — Homens 60-64 anos (sem exclusões)

I — Carta-convite para rastreio rápido (11min) de DCV subclínica com:

  • TC sem contraste ⇒ CAC e aneurisma aórtico

  • ECG + ABI (índice braço/tornozelo) ⇒ FA, HTA, DAP

  • HbA₁c + Função lipídica ⇒ DM, hipercolesterolémia

--> Estatina e/ou antiagregante ou vigilância conforme achados

C — Sem convite (cuidados habituais)

O 1º » IGUAL mortalidade global – 9,3% vs 9,9%; HR 0,94 (IC95 % 0,86-1,03); p = 0,17

    2º » IGUAL MACE – 10,2% vs 10,6%; HR 0,96 (0,88-1,04); p=0,32

      MAIS hemorragia grave – 6,0% vs 5,1%, ARA 0,9% / NNH 111; HR 1,18 (1,05-1,32); p = 0,007

Comentário: Mesmo no “melhor cenário” de rastreio cardiovascular — rastreio ultra-eficiente num dos sistemas de saúde de maior qualidade e eficiência do mundo, tratamento baseado na prova (excepto o antiagregante?...) e ausência de catapulta directa para revascularização — não surgiu redução significativa de morte ou eventos CV após 7 anos, ao preço de mais hemorragia, provavelmente pelo aumento na utilização de aspirina de 16% para 33%. O estudo estava dimensionado para 10 anos e os desfechos medidos a 7 anos, pelo que aguardaremos ainda resultados definitivos. Com o que temos, o IC (0,86-1,03) permite desde 14% de benefício a 3% de malefício em mortalidade. Ainda, apenas 63% dos convidados aderiram ao rastreio e a análise por protocolo simulada sugeriu redução de 17% de mortalidade entre os que aderiram, mas essa estimativa assume que não-aderentes teriam o mesmo risco do grupo de controlo, o que é uma suposição forte. Tal como no DANCAVAS I (parecido, mas idades 65-74 anos), pode haver sinal de benefício modesto, mas o sinal para malefício hemorrágico é constante. O argumento a favor é o de que, apesar de potencial benefício de magnitude modesta, falamos em benefício em mortalidade com um rastreio, o que não acontece todos os dias. Também seria interessante saber se o rastreio sem TC e ABI não seria suficiente, pois tudo o resto são coisas que fazemos por rotina na prática habitual.

Conclusão: Rastreio CV a homens de 60-64 anos não reduziu claramente desfechos e aumentou hemorragia grave. Até prova mais robusta aos 10 anos (e eventualmente em mulheres), a implementação generalizada deste programa de rastreio carece de clara justificação clínica e de saúde pública.


1. REBOOT-CNIC

n=8.438, sem ocultação, 78 hospitais (Espanha/Itália), 2018-2023 (mediana 3,7 anos)

P — EAM (STEMI/NSTEMI) com FEj > 40% após ICP completa

I — Beta-bloqueante “Bisoprolol-predominante” ± outros

C — Sem BB

O 1º » IGUAL morte, reinfarte ou internamento por IC – 22,5 vs 21,7/1 000 p-a; HR 1,04 (0,89-1,22)

   2º » Igual mortalidade, reinfarte ou IC isolados; segurança semelhante

Comentário: Ausência de sinal de benefício clínico com BB após EAM com ICP bem-sucedida.

2. BETAMI–DANBLOCK

n=5.574, sem ocultação, 24 centros (Noruega/Dinamarca), 2019-2024 (mediana 3,5 anos)

P — EAM com FEj ≥ 40% (16% entre 40-49%), alta ≤14 dias

I — Beta-bloqueante “Metoprolol-predominante” (dose média 100 mg/d)

C — Sem BB

O 1º » Menor* morte ou MACE – 14,2% vs 16,3%; HR 0,85 (0,75-0,98); p = 0,03

       *Redução motivada por menos re-EAM (5,0% vs 6,7%; HR 0,73), s/ dif. no resto 

    2º » Igual mortalidade (4,2% vs 4,4%)

          » Sem diferenças de segurança.

Comentário: Sinal para benefício com efeito absoluto modesto (RRA 2,1%; NNT 48) mas para um desfecho composto dominado por reinfarte não fatal, sem impacto na mortalidade (reinfarte não fatal é um desfecho muito subjectivo, pode ir desde a uma subida de troponinazeca e um evento grave, pelo que não acho um desfecho muito útil)

3. Meta-análise IPD (LVEF 40-49%) – REBOOT + BETAMI + DANBLOCK + CAPITAL-RCT

n = 1 885; follow-up ≥1 ano

P — EAM com FEj 40 - 49%

I — Beta-bloqueante

C — Sem BB

O 1º » Menor morte, reinfarte ou IC – 32,6 vs 43,0/1 000 p-a; HR 0,75 (0,58-0,97) --> Sem heterogeneidade entre ensaios. Diferenças absolutas mínimas (–19 eventos).

Comentário geral:

  • Três dos quatro grandes ECAs modernos (REBOOT, REDUCE-AMI, REBOOT) foram neutros. Apenas BETAMI mostrou benefício e apenas de pequena magnitude num desfecho subjectivo e predominantemente não fatal.

  • Meta-análise sugere vantagem apenas na faixa FE 40-49%, mas com efeitos absolutos diminutos e IC colado à nulidade.

  • Dados históricos de BB pós-EAM provêm de era pré-ICP; premissa de benefício universal não se mantém na prática contemporânea.

Conclusão: Em EAM tratados por ICP com FE > 40% sem IC, a manutenção rotineira de β-bloqueador não demonstrou melhoria consistente de desfechos.


n = 794; duplamente oculto, 214 centros em 27 países, 12 semanas + extensões, Astra Zeneca

P — Hipertensão Resistente (≥3 fármacos, incluindo diurético) ou não-controlada (≥140 <170 mmHg com ≥2 fármacos)

Basal: Idade média 59 anos | 47% mulheres | 75% hipertensão resistente

I — Baxdrostat 1 mg PO/dia ou 2 mg PO/dia, adicionado à terapêutica de base

C — Placebo adicionado à mesma terapêutica de base

O 1º » MENOR PAS (posição sentada) às 12S » -8,7 mmHg (1 mg) e -9,8 mmHg (2 mg); p < 0,001

2º » Mais Hipercaliémia >6 mmol/L - 2,3% (1 mg) | 3,0% (2 mg) | 0,4% (placebo)

Comentário: Este novo inibidor da aldosterona-sintase reduziu a PAS em ~10 mmHg adicionais à população de base numa população já bastante medicada (75% dos doentes já com as 3 classes medicamentosas). Contudo, praticamente nenhum dos doentes fazia ARM – que deveria ser o verdadeiro “concorrente clínico” – e a magnitude da redução da PAS foi comparável à da espironolactona no PATHWAY-2 (-9mmHg) e ao do lorundrostato no Launch-HTN. Além disso, houve 3x mais hipercaliémia e faltam dados de desfechos orientados ao doente como mortalidade ou eventos CV. “Game changer” é um epíteto prematuro. precisamos de ensaios comparativos com os ARM já usados e bastante mais baratos, com seguimento longo e avaliação de desfechos orientados ao doente e de segurança.

Conclusão: O IAS baxdrostato reduziu a PAS ~9mmHg na HTresistente/descontrolada, mas incerto se superior a ARM.


n = 580; duplamente-oculto; internacional em 201 centros/22 países; 2019-2024, 48sem; Bristol-Myers Squibb

P — Adultos sintomáticos com MCHipertrófica não-obstrutiva

Basal: Pico VO2 17 ml/kg/min; idade 56 ± 15 anos; 46% mulheres

I — Mavacamten 5–15 mg/dia (titulável) durante 48 semanas

C — Placebo com titulação simulada

O 1º » IGUAL pico VO2 - +0,47 ml/kg/min (IC95% −0,03 a 0,98); P = 0,07

         » Igual KCCQ-CSS: +2,7 pts (IC95% −0,1 a 5,6); P = 0,06

    2º » Mais reduções de FEVE < 50%

         » Mais suspensões de ensaio com mavacamten

n = 175; duplamente-oculto “double-dummy”, internacional em 86 centros/20 países; 2022-2024, 24 sem; Cytokinetics

P — Adultos sintomáticos com MCH obstrutiva

Basal: Gradiente LVOT 47 mmHg em repouso; idade 58 anos; 58% homens

I — Aficamten 5–20 mg/dia (titulável) durante 24 sem

C — Metoprolol 50–200 mg/dia

O 1º » MAIOR Dif. VO2pico: +2,3 ml/kg/min (IC95 % 1,5 a 3,1); P < 0,001

    2º » Melhoria em NYHA, KCCQ-CSS, gradiente LVOT, NT-proBNP e LAVI

Comentário: Em primeiro lugar, parece que o benefício dos inibidores da miosina depende do fenótipo: mavacamten falhou em mostrar vantagem clínica na MCH não-obstrutiva neste ensaio de fase 3 (já tinha falhado no ensaio de fase 2 MAVERICK). No entanto, parece demonstrar consistentemente vantagem clínica na MCH obstrutiva, como já tinha mostrado contra placebo com os mavacamten e aficamten (EXPLORER e SEQUOIA). Agora, para reforçar ainda mais essa vantagem, o aficamten vem “ameaçar” o dogma dos β-bloqueadores como arma de primeira linha na HCM obstrutiva, com aparente vantagem em vários desfechos. No entanto, faltam ainda dados de desfechos orientados ao doente (mortalidade, eventos CV, etc.) e de segurança e custo-eficácia a longo prazo, já que conhecemos bem os β-bloqueadores mas ainda mal os inibidores da miosina.

Conclusão:  Os inibidores da miosina mostram-se muito promissores na MCH obstrutiva mas pouco na não-obstrutiva.


n = 6,105; duplamente-oculto; internacional em 482 centros/36 países; 2021-2023, 18.5 meses; Merck & Bayer

P — Adultos com IC crónica e FEVE ≤ 40% sem agravamento recente (≥6 meses sem internamento ou diurético EV)

Basal: idade 68 anos; 24% mulheres; 47% nunca internados por IC

I — Vericiguat PO até 10 mg/dia

C — Placebo

O 1º » IGUAL morte CV + internamento por IC: 18,0% vs 19,1%; HR 0,93 (0,83–1,04); p = 0,222º » Menos morte CV 9,6% vs 11,3%; HR 0,83 (0,71–0,97)

     » Igual Internamento por IC 11,4% vs 11,9%; HR 0,95 (0,82–1,10)

     » Menos Morte qualquer causa 12,3% vs 14,4%; HR 0,84 (0,74–0,97)     » Mais? hipotensão sintomática 11,3% vs 9,2%

     » Menos? eventos graves 23,5% vs 24,6%

Comentário: Depois do modesto VICTORIA (sem redução de morte CV e com redução de internamento por IC praticamente sem significância estatística), o VICTOR testou vericiguat em doentes menos graves e falhou no desfecho primário composto. Estranhamente, houve redução da mortalidade CV mas não de internamento por IC, sendo difícil explicar o acontecimento de poupar vidas, mas não descompensações. A meta-análise “pré-especificada” VICTOR+VICTORIA (11k doentes) reduziu o IC (HR 0,85 – 0,98, p=.008), mas a redução relativa de 10% foi equivalente e continua longe do benefício dos “4 pilares” da “GDMT” (ou TMP em PT). Não esquecer que é mais um fármaco na IC a tornar a hipotensão sintomática mais frequente e mais um com um custo muito elevado.

Conclusão: Na ICFEr estável, o vericiguat não reduziu o desfecho primário composto de morte CV/internamento por IC. Será que reduz mortalidade?


Geral, Geriatria & Paliativos

n=131.276, sem ocultação, registos nacionais dinamarqueses, inverno 2024-2025

P — Adultos ≥60 anos

Basal: 69 anos | 50% homens | 22% DCV prévia

I — Vacina VSRpreF bivalente (dose única IM)

C — Sem vacina

O 1º » MENOR hospitalização por doença respiratória por VSR – 3 vs 18 eventos; 0,11 vs 0,66/1 000 p-ano; VE 83,3% (42,9-96,9); p = 0,007

    2º » Menor hospitalização por:

- Doença respiratória baixa por VSR – 1 vs 12 eventos; VE 91,7% (43,7-99,8); p = 0,009

- Doença respiratória por qualquer causa – 284 vs 335 eventos; VE 15,2% (0,5-27,9); p = 0,04

» Iguais eventos adversos graves

Nota: Numa análise secundária publicada separadamente no JAMA, encontraram sinal para redução de 9,9% nas hospitalizações cardiorrespiratórias. Não foram publicados dados de hospitalizações totais.

Comentário: O DAN-RSV foi um ECA pragmático massivo (>130 000 participantes) que usou registos nacionais para recrutamento e seguimento, minimizando viés de selecção e maximizando validade externa. Além da esperada eficácia contra VSR (>80%), observou-se também a redução significativa de hospitalizações respiratórias totais (15%) e sinal em análise secundária para redução de cardiorrespiratórias (10%), sugerindo benefício mais palpável que apenas reduzir hospitalizações por 1 vírus entre dezenas. Esta temporada de VSR na Dinamarca foi supostamente atipicamente ligeira (eu suspeito que, simplesmente, foi feita uma monotorização mais fidedigna…), o que, pelo menor número de eventos, reduz um pouco a robustez dos achados pois a eficácia pode estar sobrestimada. Acima de tudo, continua a falhar sistematicamente nos estudos que estudam hospitalizações a divulgação das hospitalizações por todas as causas para percebermos se estas se mantiveram, diminuíram ou aumentaram.

Conclusão: A vacina VSR em adultos ≥60 anos reduziu muito as hospitalizações por VSR e até as respiratórias totais.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n = 249, sem ocultação, 10 centros norte-americanos, 2018-2025 (6 meses primário; 12 meses no total)

P — Sífilis precoce (primária, secundária ou latente precoce) com ou sem VIH

Basal: 19% primária, 47% secundária e 33% latente precoce | 61% VIH+

I — Penicilina G benzatínica 2,4 MU IM dose única

C — Penicilina G benzatínica 2,4 MU IM × 3 doses semanais

O 1º » NÃO-INFERIORIDADE na resposta serológica aos 6 meses – 76% vs 70%; diferença -6% (IC 90% –15 a +3)

- VIH+: 76% vs 71%        |           VIH–: 76% vs 70%

   2º » Menos eventos adversos locais - 76% vs 85% (dor/hipersensibilidade no local)

Comentário: Finalmente, um ECA que explora décadas de controvérsia sobre o regime de penicilina na sífilis precoce. Contra receios clínicos de que uma dose pudesse ser insuficiente (especialmente em co-infectados VIH), a monoterapia demonstrou não-inferioridade tanto em seronegativos como seropositivos. Paradoxalmente, a taxa de resposta serológica foi ligeiramente superior no braço de dose única (o que deve ser apenas ruído mas evidencia a cautela que devemos ter com sinais de superioridade em ensaios sem poder para o efeito como este), sugerindo que doses múltiplas não acrescentam benefício, além de que podem causar mais desconforto local. O achado é especialmente bem-vindo se escassez de penicilina benzatínica: uma dose trata três vezes mais doentes com igual eficácia, optimizando recursos e adesão terapêutica.

Conclusão: Para sífilis precoce, 1x penicilina G benzatínica 2,4 MU IM foi não-inferior a 3x, mesmo se VIH+.


NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

ree

Cardiovascular

Novidades

Tema

Recomendação

Nível e Classe

Interesse

Comentário

CCTA pré-cirurgia valvar

“CCTA em vez de coronariografia”

I / B

- Evita exame invasivo

- Boa acuidade para excluir exclusão LM.

Baseado em 2 estudos observacionais pequenos + 1 ECA não definitivo e meta-análise

TAVI em EAo grave assintomática

“Intervenção”

IIa / B

- EARLY-TAVR reduziu morte/AVC/rehosp.

- Desfecho dominado por menos rehosp

- ECAs pequenos → benefício sobrestimado

Idade em TAVI vs SAVR

Idade ↓ (≈≤70 anos)

I / A

- NOTION sugeriu não-inferioridade em ≈74A

- Falta seguimento a 10-20 anos à incerteza sobre se reintervenção

TEER em IT sint. grave

“Considerar TEER”

IIa / B

- TRILUMINATE melhorou clínica/qualidade de vida

- Desfecho subjetivo s/ ocultação

- Viés de selecção e desempenho

Ablação cirúrgica de FA durante cx valvular

“Ablação em todas (VM → IA; outras → IIa)”

IA ou IIa /  B

Potencial ↓FA pós-op.

- Só 1 ECA robusto

- Meta-análise: ↓FA | = AVC/Ϯ | ↑PM






Leitura rápida:

  • Pirâmide de evidência adequada? Escassos ECAs e ainda mais escassos ECAs sobustos (“B” domina), apesar de muitas recomendações I e IIa

  • Classificação inflacionada: “Classe I/IIa” foram sujeitas a revisão GRADE rigorosa?...

  • Risco de conflito: EARLY-TAVR, TRILUMINATE e etc. financiados pelos fabricantes

Comentário:

  1. Classe I ≠ certeza - Quando a actualização depende de pouca ou nenhuma evidência, chamar-lhe “obrigatório” é marketing e não ciência.

  2. Uso excessivo raramente - IIa para TAVI em assintomáticos com EAo ou TEER (reparação) em IT abre a porta a intervenções prematuras desnecessários — a chamada “rampa deslizante” ou “indication creep”

  3. Longo prazo à deriva - Empurrar TAVI para <70 anos sem dados de 15 anos parece esquecer perigo de desgaste de bióproteses e desafios de reintervençãp.

  4. Cirurgia de FA – Pode haver viés de intervenção para 2 cirurgias em 1 (com código adicional de pagamento do procedimento) para uma intervenção cuja prova actual aponta para redução de FA à custa perniciosa de mais pacemaker

Sugestão para a prática:

  • Discutir incertezas com doente e colegas: explicar que (infelizmente) “Classe I” pode vir de prova de baixa evidência

  • Heart Team transparente: decisão partilhada entre as várias especialidades

  • Priorizar desfechos orientados ao doente - mortalidade, funcionalidade, etc. - sobre desfechos compostos inflaccionados por desfechos menos relevantes.

  • Pensar sempre: “Isto muda a vida do meu doente ou é apenas uma caixa colorida na guideline?”

Conclusão

A recente guideline da ESC traz e resume os avanços técnicos na área, mas vai um pouco além da evidência limitada nas recomendações. Nunca esquecer que, como o nome indica, a guideline é um guia e não um fim em si mesmo.




ESTUDOS OBSERVACIONAIS

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REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=117, 5 estudos + 12 outros (4 coortes + 1 ensaio fase I-II), 2000-2024

Introdução: A prostatite bacteriana, frequentemente por Enterobacterales multirresistentes, compromete a qualidade de vida e limita opções terapêuticas. A fosfomicina, com boa penetração prostática e amplo espectro, tem sido proposta como alternativa.

Objectivo: Avaliar eficácia (cura clínica e microbiológica) e segurança da fosfomicina em prostatite aguda e crónica

Métodos: Revisão sistemática de cinco estudos primários e 12 relatos de caso. Desfecho primário: cura clínica; secundários: cura microbiológica, recidiva, efeitos adversos.

Resultados:

  • Prostatite crónica (4 coortes, n=99): cura clínica 73%, cura microbiológica 78%, efeitos adversos 15%.

  • Prostatite aguda (1 ensaio fase I-II, n=18): cura clínica 100%, cura microbiológica 92%, efeitos adversos 11%.

  • Relatos de caso: dados heterogéneos mas compatíveis; eventos adversos foram ligeiros.

Comentário: Fosfomicina mostra taxas de sucesso encorajadoras, sobretudo quando poucos antibióticos mantêm sensibilidade. Contudo, a evidência é de baixo nível: pequenos estudos, sem grupos controlo e com definições variáveis de cura. Antes de adoptar rotinas, faltam ensaios controlados robustos para esclarecer esquema posológico óptimo, duração e perfil de segurança. Até lá, é recomendável reservar fosfomicina para casos refractários ou com resistência a quinolonas/β-lactâmicos, sempre com monitorização clínica e microbiológica apertada.

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n≈24,000, coorte observacional (registo Western Denmark Heart Registry), 2008-2021, seguimento mediano 7,1 anos

Introdução: O “poder do zero” — a ideia de que uma calculadora de calcificação coronária (CAC = 0) garante baixo risco — é aliciante, mas ignora que as placas de aterosclerose que mais preocupam (sobretudo em jovens) são placas lipídicas. Este estudo dinamarquês relevante procurou saber se, para CAC de 0, LDL-C elevado continua a estratificar doentes de elevado risco de doença coronária, sobretudo em idades mais precoces. 

Objectivo:

Relacionar LDL-C com:

  1. Presença de placa não calcificada à TC coronária (CCTA).

  2. Eventos de doença coronária (DAC) em doentes sintomáticos com CAC = 0.

Métodos:

  • 23,777 adultos sintomáticos (61% mulheres, idade mediana 54 anos) submetidos a CCTA com CAC = 0.

  • Ajustes por factores de risco clássicos.

  • Desfechos: odds ratio ajustado (aOR) para placa não calcificada; hazard ratio ajustado (aHR) para DAC.

Incremento de 1 mmol/L LDL-C (≈38 mg/dL)

Placa não calcificada aOR (IC95%)

DAC aHR (IC95%)

Global

1,21 (1,16–1,27)

1,28 (1,13–1,46)

Idade ≤45 anos

1,39 (1,23–1,56)

1,37 (1,04–1,82)

Idade 46-60 anos

1,22 (1,14–1,31)

1,24 (1,04–1,49)

Idade >60 anos

1,11 (1,02–1,21)

1,26 (1,00–1,60)

Resultados principais:

  • Placa não calcificada presente em 11%.

  • 299 eventos de DAC (1%) durante o follow-up

Comentário:

Este estudo continua a apontar para que CAC 0 não é um escudo anti-EAM: a relação LDL ↔ risco manteve-se, sobretudo se <45 anos, com um número importante de placas não-calcificadas e até de DAC. A explicação fisiológica pode ser a de que o processo de aterosclerose começa com placas não calcificadas (corrijam-me caso eu esteja enganado, mas, do que me lembro, com mais risco de rutura e tudo), pelo que CAC 0 em jovens pode não significar nada (as placas ainda não tiveram tempo de calcificar). Mais, usar CAC baixos para “desprescrever” estatinas contraria a prova de maior qualidade (ECAs) que mostrou redução relativa de 25% de eventos com estatinas, independentemente do risco basal – caso se queira provar que esse subgrupo não beneficiaria de estatinas, o primeiro passo deveria ser prova-lo com um grande e robusto ECA. Mantenho-me tendencialmente céptico em relação ao CAC, pois parece-me que medir CAC pouco acrescenta ao que já fazemos sem este cálculo: tratar doentes com doença aterosclerótica prévia, LDL elevado e FRV é mais “directo” que confiar num número “zero” que ignora placas jovens invisíveis ao CAC.


n≈207 no estudo de coorte (coorte de descoberta 154 + coorte de validação 53), análise n=6.180 no registo da análise posterior, multicêntrico em 7 hospitais, EUA, 2022

Introdução: A hemorragia intramiocárdica (EAM-H) após angioplastia primária (ICP) é um biomarcador de mau prognóstico tardio, mas o seu peso na mortalidade intra-hospitalar continua por definir.

Objectivo:

  1. Definir limiares temporais de troponina I de alta sensibilidade (TnI-as) para diagnosticar EAM-H confirmada por ressonância magnética cardíaca (RMC).

  2. Avaliar a associação EAM-H ↔ morte hospitalar.

Métodos:

  1. Coorte de descoberta (n=154) e coorte de validação (n=53) determinaram limiares de hs-cTnI hora a hora até 48 horas pós-ICP.

--> Sensibilidade >0.91, especificidade >0.86 e AUC > 0.92 nas primeiras 10h

  1. Aplicaram-se esses cortes a registos EAMcEST de 7 hospitais (n = 6,180) para estratificar EAM-H

  2. Desfecho primário: mortalidade intra-hospitalar (OR ajustado).

Resultados: Doentes classificados como EAM-H apresentaram risco 2.81-vezes superior de óbito hospitalar face a MI não-hemorrágico (aOR 2.81; IC 95 % 2.17-3.64).

Comentário: Neste estudo que, no fundo, foram dois, a cinética da TnI-as pós-ICP revelou ser uma forma prática para detectar EAM-H — lesão que, por sua vez, não só compromete resultados tardios (dos estudos anteriores) como duplicou a mortalidade durante o internamento neste estudo. Em centros sem RMC imediata (ou simplesmente com bom senso de custo-efectividade…), a troponina seriada pode funcionar como “marcador de hemorragia”, para:

  • Identificação precoce de doentes de alto risco.

  • Ajuste de anti-trombóticos, controlo de PA e suporte hemodinâmico.

Limitações: estudo observacional; cortes de troponina dependem de ensaio/horário; falta intervenção dirigida para provar benefício. Ainda assim, o estudo reforça a (potencial) máxima “troponina após-ICP não é ruído” — quando sobe demasiado e demasiado cedo, pode sinalizar músculo a sangrar...e doente a caminho de um pior destino.


n = 145 doentes, subanálise do ECA britânico RATE-AF, mediana 75 anos, 44% mulheres, follow-up 12 meses

Introdução: Como já falado em cima, em 2020, o RATE-AF mostrou sinal para melhoria em sintomatologia e NT-proBNP a favorecer digoxina face a bisoprolol.

Métodos:

  • Ecocardiogramas ocultados no basal e aos 12 meses.

  • Análise por “index-beat” – mede-se o ciclo logo a seguir a um RR longo, reduzindo a dificuldade de avaliar a função sistólica em FA.

  • Sub-análise pré-especificada estratificou doentes por FEVE ≥50%, 40–49% e <40%.

  • Doses: digoxina 0,125–0,25 mg/d vs. bisoprolol 5–10 mg/d (títulos alvo).

Resultados para FEVE ≥ 50% (n = 119):

Parâmetro

Δ Digoxina vs. β-bloq

IC95%

p

FEVE

+2,3 %

0,3–4,2

0,021

s′ tecidual

+1,1 cm/s

1,0–1,2

0,001

Volume sistólico

+6,5 ml

0,4–12,6

0,037

Global longitudinal strain

n.s.

–

0,11

Sem diferenças nos grupos FEVE 40–49% ou <40% (n = 26).

Recordando melhoria nos outros desfechos do ECA original:

– NT-proBNP ↓ 23% com digoxina, ↑ no braço β-bloq (p = 0,004).

– Classe NYHA melhor: OR 11,3 (p < 0,001).

– Sintomas de FA (EHRA) melhor: OR 4,91 (p < 0,001).

– EAs bem menos frequentes: IRR 0,21 (p < 0,001).

Comentário:

  1. A velha digoxina ainda dá cartas - Melhorou função sistólica além dos biomarcadores e qualidade de vida na ICFEp, batendo o bisoprolol

  2. Perfil de segurança: metade dos EAs com BB e zero bradicardias sintomáticas graves.

  3. Mecanismo plausível: além do controlo da frequência, um toquezinho inotrópico pode ser útil.

  4. Limitações: Sub-estudo ecográfico, amostra pequena, população idosa e “UK-centrada”, ausência de desfechos como mortalidade ou hospitalizações

Conclusão: Para um doente bem típico da consulta de muitos médicos - 75 anos, FA permanente, ICFEp, sintomático com β-bloq – 1cp de digoxina 0,125mg pode melhorar FEVE, sintomatologia e NT-proBNP, com menos EAs.


Hematologia

n=9 doentes, série de casos, análise laboratorial, Canadá, 2025

Introdução: A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é classicamente descrita como uma resposta policlonal de anticorpos contra complexos PF4-heparina. A descoberta de anticorpos monoclonais noutras síndromes anti-PF4 levantou a hipótese de que a TIH também pudesse resultar de um clone único de células B anti-complexo.

Objectivo: Determinar se os anticorpos da TIH são monoclonais ou policlonais.

Métodos:

  • Amostras séricas de 9 doentes com TIH confirmada (critérios clínicos + ensaio funcional) submetidas a purificação por beads (“ímans”) de PF4-heparina.

  • Clonalidade avaliada por imunofixação e espectrometria de massa.

  • Afinidade e a actividade funcional testadas por ELISA anti-PF4 e ensaio de expressão de P-selectina em plaquetas.

  • Mapeamento de epítopos em 2 casos com biblioteca de mutantes PF4.

Resultados:

  • Todas as amostras continham anticorpos activadores de plaquetas.

  • Seis das nove revelaram um pico monoclonal claro na imunofixação; a espectrometria confirmou monoclonalidade em 100% dos casos.

  • Após remoção dos anticorpos, todos os soros perderam totalmente a reactividade no ELISA e no teste funcional, provando que o clone isolado era o mediador da doença.

  • Os epítopos reconhecidos pelos anticorpos purificados coincidiam com aqueles detectados no soro integral, sugerindo que um único clone explica toda a actividade patogénica de cada doente.

Comentário:Este pequeno estudo dá um murro na mesa da fisiopatologia da TIH: afinal, a “tempestade” anti-PF4 pode nascer de um só clone B por cada doente e não de um exército policlonal. Se confirmado em coortes maiores, abre portas para:

– Diagnóstico molecular mais específico (detecção de cadeias específicas em vez de títulos totais).– Terapêutica direccionada: Anticorpos anti-idiotipo (“anti anticorpo”), degradação selectiva do clone, …– Melhor compreensão de síndromes irmãs como a VITT pós-adenovírus, onde a monoclonalidade já foi sugerida.

Limitações: série de casos, n pequeno, ausência de correlação directa com carga trombótica; os métodos exigem tecnologia de ponta ainda fora do alcance da maioria dos laboratórios clínicos. Mesmo assim, a mensagem fica: na TIH, pode bastar um clone para explicar o fenómeno — identificar e silencia-lo poderá ser o próximo passo.


FOAMed

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Endocrinologia

Explicação do mecanismo Wolff-Chaikoff com ajuda do desastre de Chernobyl e da distribuição de iodo em massa após o mesmo, ajudando na prevenção de cancro da tiróide e (ainda) mais mortes.



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