Setembro 2026 - #3 POETas fora ou dentro da República da antibioterapia curta?
No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- AVCi --> Trombólise na janela 4.5h - 24h: melhor mRS...mas mais HIC...e mais mortalidade? (JAMA Neurology)
- Cefepima - Talvez maior mortalidade vs outros B-lactâmicos...e vs PipTazo (o mais relevante)?? (JAMA NetOpen)
🍰 Nata
- Endocardite --> Antibioterapia 2 - 4 semanas foi não-inferior! (mas cautela) (POET II, NEJM)
- UCP --> Plaquetas guardadas a frio por 21 dias não-inferior a 5-7 dias (CHIPS, JAMA)
- ITricúspide --> Se IT grave sintomática e risco de IC, reparação pode modificar doença (TRIC-I-HF, NEJM)
- iPCSK9 --> Evoculumab pré-ICP sem vantagem (vs estratégia escalonada) (AMUNDSEN, JAMA)
- Toracalgia --> Se EAM excluído (TnI N), aTC-coronária não acrescenta (TARGET CCTA, NEJM)
🧾Receita
- 5ª definição de EAM (ESC/ACC/AHA/WTF)
- Insuficiência Cardíaca (ESC)
🧐 Observações
- Primários: Anti-CD320 será um marcador relevante na mielopatia idiopática / com défice de B12? (JAMA Neurology) | PET na suspeita de endocardite valvular e real impacto (CID)
☝ Opiniões
- Notícias: Pelacarsen ("anti-Lp(a)") sem benefício em comunicado da Novartis | QueenOfHearts app aprovada pela FDA ; Score de Cálcio não melhorou desfechos clínicos (anúncios na ESC)
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
110 ECA; n=22.608; revisão sistemática + meta-análise bayesiana
P — Doentes tratados por infecção nos ECA incluídos
I — Cefepima, isolada ou associada a outro fármaco
C — Outro β-lactâmicos, com o mesmo fármaco adicional quando aplicável
O » Igual Mortalidade total (a 30d ou data mais próxima): 6.6% vs 6.2%; OR 1,10 (IC 95% 0,98–1,24)
- Probabilidade posterior de OR >1 com cefepima: 94,4%
- Apenas nos 73 ECA publicados e revistos por pares (n=15.411): OR 1,17 (1,02–1,34); prob. posterior OR >1: 98,6%
- NNH estimado: 227 na análise global e 111 na análise restrita aos ECA publicados
Comentário: Esta é uma pergunta clínica séria, não uma curiosidade estatística: se dois antibióticos são opções razoáveis para a mesma infecção, mesmo um pequeno excesso de mortalidade pode importar. Mas é preciso ler os 110 ensaios, não apenas a análise dos 73 publicados. Na análise mais abrangente, não houve diferença significativa na mortalidade mas sinal pequeno para maior mortalidade, mas o intervalo inclui ausência de diferença. Restringir aos ensaios publicados torna o sinal mais forte, não torna automaticamente essa subanálise mais verdadeira — sobretudo quando os dados adicionais, menos acessíveis e mais difíceis de avaliar metodologicamente, deslocam a estimativa na direcção contrária. Também: «94,4% de probabilidade» não quer dizer «94,4% mais mortes». É a probabilidade, dado o modelo e os pressupostos da análise, de o efeito médio estimado estar do lado do dano. O excesso bruto observado foi de cerca de 4 mortes por 1000 doentes; o NNH modelado depende do risco basal e da estimativa escolhida, pelo que não deve ser aplicado indistintamente a um doente com neutropenia febril, outro com sépsis e outro com infecção menos grave. Há ainda demasiadas diferenças entre ensaios — indicações, décadas, doses e comparadores — para concluir que a cefepima tem uma «toxicidade mortal» específica. A mortalidade é um desfecho sólido, mas estes ECA não esclarecem por que razão ocorreu a diferença: eficácia antimicrobiana, dose/exposição, toxicidade, práticas clínicas ou acaso continuam em discussão. Nem este resultado demonstra que trocar cefepima por qualquer outro β-lactâmico melhora o prognóstico de um doente concreto. Na verdade, a comparação que mais interessa, a meu ver, é a comparação cefepima vs piperacilina/tazobactam, e não foi feita nenhuma subanálise dessa comparação. Não sei se incluíram, mas no recente ECA ACORN, não houve grande diferença entre estes a não ser sinal para maior disfunção neurológica com cefepima.
Conclusão: Cefepima tem sinal para maior mortalidade vs β-lactâmicos…mas quais? Real?
Neurologia
14 ECA; n=4174; revisão sistemática + meta-análise
P — Adultos com AVC isquémico agudo, tratados ≥4,5h após início ou last known well
I — Trombólise EV: alteplase (7 ECAs – 0,9 mg/kg em 6 / 0,6 mg/kg em 1) ou tenecteplase (7 ECAs – 0,25 mg/kg)
C — Placebo ou tratamento médico habitual
O » Mais mRS 0-1 aos 90 dias — 43,9% vs 35,6%; RR 1,22 (1,14–1,31); NNT 12
» Mais mRS 0-2 aos 90 dias — 58,7% vs 52,6%; RR 1,12 (1,06–1,18); NNT 16
» Igual/mais? mortalidade aos 90 dias: RR 1,13 (0,93–1,38)
» Mais hemorragia intracraniana sintomática: 2,9% vs 0,9%; RR 2,44 (1,45–4,09); NNH 62
» Mais hemorragia intracraniana de qualquer tipo, PH1 e PH2
» Sem diferença clara em hemorragia sistémica ou eventos adversos graves
» Sem heterogeneidade estatística nos desfechos principais:
Comentário: O resultado global é bastante convincente: em doentes seleccionados depois das 4.5h, a trombólise melhora a probabilidade de independência aos 90 dias, à custa de mais HIC sintomática, sem claro sinal de excesso de mortalidade mas sinal para preocupação (limite inferior do IC muito próximo do 1). Isto reforça a passagem da “janela temporal” rígida para a lógica mais útil de “janela tecidual”, em que o relógio continua a importar, mas não é a única variável que importa. Eu até diria que a lógica mais útil de todas e (ironicamente), hoje em dia, também a mais minimalista, é a lógica da “janela clínica” – nessa janela, importa a clínica do AVC, a gravidade, a etiologia, o doente em si e suas comorbilidades, etc…ser médico, portanto, e não limitarmo-nos a seguir protocolos rígidos. Mas é importante perceber quem foram estes doentes. Não são “todos os AVC fora da janela”. A maioria foi fortemente seleccionada por imagem avançada: mismatch DWI-FLAIR ou TC/RM perfusão com núcleo isquémico pequeno, ASPECTS geralmente 8–10 e tecido potencialmente recuperável. Só três dos 14 ensaios não exigiram imagem avançada. Portanto, não é licença para fazer alteplase/tenecteplase até às 24h com TC simples num AVC de hora incerta e sem caracterização do núcleo/penumbra. Também não é uma prova de que será benéfico em qualquer AVC, incluindo os mais ligeiros / minor: os NIHSS basais dos ensaios variaram bastante, mas na maioria situaram-se aproximadamente entre 6 e 12: Ma 12, Picanço 12, Ringleb 9–10, Xiong 10–11, Albers 12, Cheng 9, Zhou 10 e Ma 2026 6–7. Houve ensaios de menor gravidade — NIHSS mediano 3 no Yan, 5 no Chen, 6 no Thomalla e Roaldsen, 7 no Koga e Wang — mas não constituem uma população uniforme de AVC minor não incapacitante. E o NIHSS baixo também não equivale automaticamente a AVC “leve”: afasia, hemianópsia, défice dominante ou síndrome posterior podem ter NIHSS modesto e ser profundamente incapacitantes. A tabela 1 basal também mostra outra limitação prática: estes ensaios incluíram sobretudo doentes previamente independentes, mRS prévio 0–1 ou 0–2, com pouco núcleo e perfis imagiológicos favoráveis. A extrapolação para o doente institucionalizado, com incapacidade prévia relevante, núcleo grande, ASPECTS baixo, défice não incapacitante ou extensa carga de comorbilidade continua a ser especulação. Há ainda uma mistura clinicamente relevante escondida na meta-análise: diferentes janelas temporais — 4,5–6h, 4,5–9h e 4,5–24h —, alteplase e tenecteplase, wake-up stroke e início conhecido, selecção por TC de perfusão ou RM com DWI-FLAIR, e coexistência variável de Trombectomia. A ausência de heterogeneidade estatística no resultado mRS não torna estas situações equivalentes. Meta-regressão ao nível do estudo que “não encontra efeito do tempo” também não demonstra que o tempo deixou de importar: com apenas 14 ensaios e selecção por imagem tão diferente, essa análise é demasiado grosseira para desafiar a biologia do AVC. Finalmente, uma grande e maior limitação é que apenas menos de metade dos ECAs usaram placebo como comparador (6 de 14) e apenas 1/3 usou ocultação dupla (5 de 14): quando o desfecho primário é subjectivo (mRS), esta ausência de ocultação limita muito a interpretação que podemos fazer. Portanto…diria que precisamos de mais e melhores ECAs. O problema é que continuam a vir vários ECAs mas não necessariamente melhores.
Conclusão: No AVCi 4.5-24h, com défice incapacitante e imagem favorável — pequeno núcleo e tecido recuperável — trombólise pode melhorar funcionalidade…mas mais HIC (e mais mortalidade?)
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=3170, ECA multicêntrico, aberto com avaliação oculta de desfechos, 14 hospitais Reino Unido, follow-up 3.0 anos
P — ≥18 anos, dor torácica aguda ou suspeita de SCA + Sem EAM (Tn-as N) mas Tn-as entre 5 ng/L e percentil 99
Basal: ~61A, 70 %H | 18% EAM prévio, 15% angina prévia | HEART ~3.5, 50% HEART >3 | 43% já sob estatina e 29% sob antiagregação
I — CT coronária ambulatória guiando cuidados subsequentes
- 92% realizaram CTCA, a mediana de 22 dias após randomização
C — Cuidados habituais
- CTCA não protocolada em 2.2% até D90 e 6.5% até final do estudo
O 1º » IGUAL — EAM ou morte cardíaca: 7.1% vs 7.3%
- HR ajustado 0.95, IC 95% 0.73–1.23; p=0.71
- Sem diferença em análises por risco competitivo, D730, landmark, per-protocol ou sensibilidade
O 2º » “Mais diagnóstico/intervenção”
» Mais estatina a D90: 63.4% vs 48.5%
» Mais antiagregação a D90: 42.4% vs 32.8%
» Mais coronariografia invasiva: 11.2% vs 8.7%
» Mais revascularização até final do estudo: 6.2% vs (4.9%)
— CTCA: artérias normais 31.8% | DAC não obstructiva 42.5% | DAC obstructiva 22.6%)
O 2º » Iguais EAM isolado, morte cardíaca, MCV, reconsultas, qualidade de vida, sintomas ou utilização de cuidados
» Menor/Igual? Mortalidade por todas as causas: 4.6% vs 6.1%; HR 0.74, IC 95% 0.54–1.00
- Desfecho secundário, sem ajuste para multiplicidade
» Mais mortes não cardiovasculares no controlo — sinal provavelmente casual
» Raríssimas complicações com CCTA: 0.4%
- Reacção ao contraste / lesão renal aguda à todos ligeiros e resolvidos
Comentário: Depois de excluir EAM na urgência, sobra uma população desconfortável: troponina não é francamente normal, mas não cumpre critérios de enfarte. A tentação é procurar uma resposta anatómica. Uma CT coronária pode mostrar placa, estenose ou artérias normais; parece uma forma elegante de transformar incerteza clínica em diagnóstico, e diagnóstico em prevenção. O TARGET-CTCA testou se essa sequência melhora aquilo que interessa: menos EAM ou morte cardíaca. A resposta é limpa: não. Em três anos, 7.1% no braço CTCA e 7.3% em cuidados habituais tiveram EAM ou morte cardíaca. As curvas de Kaplan–Meier praticamente sobrepõem-se, o HR é 0.95 e o IC é compatível tanto com uma redução moderada como com um aumento moderado do risco. Não é um ensaio em que a intervenção não chegou a acontecer: 92% dos aleatorizados para CTCA realizaram a TAC, enquanto apenas 6.5% do grupo standard fez CTCA até ao fim. Também não é explicado por contaminação substancial do controlo com testes alternativos: coronariografia invasiva, testes de stress e CTCA foram pouco usados no grupo controlo. A CTCA fez exatamente o que uma CTCA faz: encontrou doença. Só 31.8% tinham coronárias normais; 42.5% tinham DAC não obstrutiva e 22.6% DAC obstrutiva. Essa informação mudou prescrições: mais 15 % de doentes estavam sob estatina e mais 10 % sob antiagregação aos 90 dias. Também levou a mais coronariografia invasiva e mais revascularização. Mas modificar o processo de cuidados não é o mesmo que melhorar prognóstico. Este ensaio acrescentou imagens, rótulos diagnósticos, fármacos e procedimentos sem reduzir o desfecho cardiovascular para o qual foi desenhado. Isto é particularmente relevante porque contrasta com o SCOT-HEART. Nesse ensaio, em doentes ambulatórios com dor torácica estável, adicionar CTCA aos cuidados habituais associou-se a redução de 41% de morte coronária ou EAM não fatal aos cinco anos, HR 0.59 e redução absoluta de 1.6 %. O mecanismo proposto era diagnóstico de aterosclerose, maior prevenção com estatinas e terapêutica dirigida. O TARGET-CTCA estudou uma população aparentemente mais arriscada — troponina acima do limiar de baixo risco — e não encontrou nada semelhante. Não há uma explicação definitiva para esta discrepância. A população não é a mesma: SCOT-HEART incluía doentes ambulatórios com sintomas estáveis, enquanto TARGET-CTCA recrutou após apresentação aguda e exclusão de EAM. A medicina preventiva também mudou: muitos doentes TARGET já tomavam estatinas ou antiagregantes à entrada, e a prevenção de EAM e a terapêutica aguda de síndromes coronários evoluíram. Mas vale a pena reconhecer a possibilidade mais incómoda: a magnitude do benefício em SCOT-HEART pode não ser transportável para novos contextos — e talvez tenha sido, em parte, uma estimativa otimista de um ensaio isolado. O achado de possível menor mortalidade por todas as causas com CTCA, 4.6% versus 6.1%, não muda esta leitura. É desfecho secundário, não ajustado para multiplicidade, não houve redução de morte cardiovascular e a diferença foi dominada por mortes não cardiovasculares. Não existe mecanismo credível pelo qual uma CTCA coronária ambulatória reduza morte não cardiovascular: a interpretação mais parcimoniosa é acaso. O ensaio não diz para ignorar sintomas persistentes, troponina dinâmica, alterações isquémicas no ECG e clínica como insuficiência cardíaca, arritmia ventricular, doença coronária conhecida de alto risco ou suspeita clínica forte de DAC obstrutiva. Também não diz que CTCA não tem papel diagnóstico em doentes seleccionados. Diz algo mais específico e útil: depois de excluir EAM, usar troponina moderadamente elevada como gatilho para CTCA ambulatória sistemática não reduziu EAM nem morte cardíaca.
Conclusão: Na dor torácica aguda com EAM excluído e troponina-as intermédia, CTCA ambulatória não reduziu desfechos clínicos.
n=2161, multicêntrico, aberto com adjudicação oculta, 48 centros em 6 países, follow-up 12 meses
P — Adultos com EAMcEST de alto risco e >55 anos ou EAMsest c/ ≥1 de alto risco + angioplastia coronária
Basal: idade média 67 anos, 79% homens | 58% EAMcEST, 42% EAMsest
I — Evolocumab 140 mg SC de 2/2 semanas durante 1 ano - 1ª dose na hemodinâmica pré-ICP, além da terapêutica habitual
C — Terapêutica hipolipemiante habitual de alta intensidade - possibilidade de iPCSK9 posteriormente conforme indicação
O 1º » MAIS doentes no alvo de LDL: <55 mg/dL e redução ≥50% do basal aos 12 meses: 82% vs 40%
- ORa 5.54, IC 95% 4.50–6.82; p<0.001
- LDL mediano: às 6 semanas: 16 vs 56 mg/dL | aos 12 meses: 22 vs 53 mg/dL
O 2º » Igual Morte por qualquer causa ou internamento cardiovascular não programado aos 12 meses: 14.6% vs 15.4%
- ORa 0.94, IC 95% 0.73–1.19; p=0.59
Comentário: O AMUNDSEN colocou uma dose de evolocumab antes da angioplastia de um EAM para fazer duas perguntas diferentes: conseguimos atingir mais depressa e em mais doentes o alvo de LDL? E essa intensificação imediata melhora resultados clínicos já no primeiro ano? À primeira respondeu com um sim expressivo — 82% versus 40% atingiram o alvo composto. À segunda, não: morte ou internamento cardiovascular não programado ocorreram em cerca de 15% de ambos os grupos. Vale a pena respeitar a hierarquia do ensaio. O desfecho primário formal era laboratorial e foi positivo. O desfecho clínico principal foi nulo. Chamar ao estudo simplesmente “positivo” porque o LDL caiu, ou simplesmente “negativo” porque não houve menos eventos, esconde metade da informação. O que ele demonstrou é excelente controlo lipídico com início imediato. O que não demonstrou foi vantagem clínica dessa estratégia aos 12 meses, face a cuidados habituais que já incluíam terapêutica oral intensiva e permitiam PCSK9 mais tarde. Concordo com a crítica ao entusiasmo por desfechos substitutos, mas não iria tão longe como dizer que “evolocumab baixa LDL sem melhorar desfechos”: no FOURIER, em 27.564 doentes com doença aterosclerótica estabelecida, evolocumab reduziu eventos cardiovasculares ao longo de um seguimento mediano de 2.2 anos. O AMUNDSEN testou outra estratégia: iniciar antes da ICP em vez de seguir uma estratégia escalonada, e ver os desfechos mais a médio-prazo que curto, nomeadamento no fim do primeiro ano. Ademais, importa dizer que, no FOURIER, a redução relativa de eventos foi maior depois do primeiro ano do que durante o primeiro. Por outro lado, se é que esta havia antes (parecia-me bizarro que tal fosse), a hipótese de um efeito clínico agudo, para lá da redução sustentada do LDL, sai enfraquecida, mesmo com uma separação lipídica às seis semanas enorme de 16 versus 56 mg/dL, e ainda assim com curvas clínicas sem vantagem convincente no horizonte estudado. O IC do OR clínico, 0.73–1.19, não exclui um benefício moderado nem algum dano, mas exclui a ideia de que este ensaio tenha provado um ganho rápido que justifique dar evolocumab a todos antes da reperfusão. Há ainda uma diferença prática entre atingir um alvo e melhorar um doente. A injecção de um PCSK9 no laboratório de hemodinâmica acrescenta custo (duma intervenção já, por si só caríssima – para se ter ideia, o valor absoluto total de um cateterismo em contexto urgente anda entre os 10k e 15k), logística e tratamento prolongado. Pode vir a revelar-se uma forma sensata de evitar meses de LDL acima do alvo em pessoas selecionadas; para a defender como rotina imediata, precisamos de comparar benefício clínico incremental, adesão e custos, não apenas a percentagem que cruza uma linha laboratorial. Futuro: o ensaio EVOLVE-MI, com follow-up mais longo e desfecho clínico, deverá ajudar a responder à parte que o AMUNDSEN deixa aberta.
Conclusão: Iniciar evolocumab antes da angioplastia após EAM sem benefício (face a controlo com possível início escalonado).
n=360, aberto, 29 centros valvulares alemães; seguimento mínimo de 1 ano e estimativa até 3 anos
P — IT grave e sintomática + risco de IC (descompensação no ano anterior ou síndrome cardiorrenal/cardio-hepática)
Basal: ~ 80 anos, 56% mulheres
I — Reparação tricúspide transcateter + terapêutica médica - em 98% foi usada reparação edge-to-edge
C — Terapêutica médica isolada
O 1º hierárquico a 1 ano » MENOR Morte por qualquer causa, internamento por IC e melhoria da qualidade de vida,
- Win ratio 2.42, IC 95% 1.76–3.33; p<0.001
O 1º testado em sequência » MENOR morte ou internamento por IC aos 3 anos: 52.4% vs 21.0%
- HR 0.40, IC 95% 0.29–0.55; p<0.001
- Aos 12 meses: 73.9% vs 48.4% livres de morte ou internamento por IC
O 2º » Menor mortalidade aos 3 anos 72.3% vs 53.9%; HR 0.62, IC 95% 0.40–0.96
» Mais? Eventos adversos major “ da intervenção” nos primeiros 30 dias: 5.9% vs 0% ?
Comentário: Até aqui, a história da reparação tricúspide transcateter era sobretudo “menos regurgitação e melhor qualidade de vida”. No TRILUMINATE e no Tri.Fr, os ganhos sintomáticos foram convincentes, mas não havia uma redução clara de morte ou internamento por IC no primeiro ano. O TRIC-I-HF mudou uma peça importante dessa história: seleccionou pessoas mais doentes, com insuficiência tricúspide grave e risco elevado de descompensação, e encontrou uma separação grande no composto de morte ou internamento por IC. Não é justo arrumar este resultado na mesma gaveta dos ensaios anteriores. A magnitude merece atenção. Aos 12 meses, 73.9% dos doentes intervencionados permaneciam livres de morte ou internamento por IC, contra 48.4% dos controlos. O primeiro desfecho, um composto hierárquico que inclui qualidade de vida, também favoreceu a intervenção. Talvez mais importante, o segundo desfecho primário foi testado apenas depois do sucesso do primeiro e incluiu somente morte e internamento. Portanto, não se pode dizer que todo o resultado positivo foi produzido pelo KCCQ. Mas também não chamaria já à reparação uma intervenção comprovadamente disease-modifying. O estudo foi aberto. Qualidade de vida é muito sensível às expectativas criadas por um procedimento invasivo. Internamento por IC também depende de uma decisão clínica, frequentemente numa zona cinzenta entre intensificar diuréticos em ambulatório e admitir para diurese EV, além de que atribuir uma causa singular ao internamento é hipersubejctivo. Doentes e médicos sabiam quem tinha recebido o dispositivo: num ensaio não cego, parte da separação em internamentos pode resultar da forma como sintomas e descompensações são interpretados e geridos. No entanto, morte por qualquer causa é menos vulnerável a esse viés, e o sinal isolado — sobrevivência estimada aos 3 anos de 72.3% versus 53.9% — torna o estudo mais difícil de descartar como mero efeito de expectativas. Ainda assim, é uma análise secundária num ensaio de 360 pessoas, com estimativas de Kaplan–Meier aos 3 anos que não equivalem a ter três anos completos de observação para todos. O resultado é promissor; não autoriza anunciar que a intervenção prolonga a vida com a mesma certeza com que o composto primário foi positivo. Há ainda um custo e uma fronteira de aplicabilidade: 5.9% tiveram eventos adversos major precoces; os procedimentos ocorreram em centros alemães de elevado volume; e estes não eram todos os doentes com uma tricúspide que “foge” no ecocardiograma, mas doentes idosos, sintomáticos e escolhidos por risco de IC. Expandir a intervenção a regurgitação menos grave, menor risco de descompensação ou centros em curva de aprendizagem seria extrapolar para além do ensaio. Por último, a cereja no topo do bolo seria um ECA grande (n na ordem dos milheres), internacional e multicêntrico, com poder suficiente para mortalidade como desfecho primário.
Conclusão: Em doentes selecionados com IT grave, sintomática e risco de IC, reparação percutânea pode ser modificadora de doença.
Complete Revascularization Guided by Functional Coronary Angiography in EAMCEST — AIR-EAMCEST | NEJM
n=1823, multicêntrico, aberto com adjudicação oculta de eventos, 21 centros Itália/Paquistão, follow-up ~17.9 meses
P — EAMcEST com lesão culpada tratada e doença multivaso (≥1 lesão não culpada com estenose 50–99% em vaso ≥2.5 mm)
Basal: idade mediana 66 anos, 24% mulheres | ~22% diabetes, ~13% DRC | FEVE mediana 50%
I — ICP lesão não-culpada guiada por fisiologia, analisada em laboratório central à tratamento se FFR estimada ≤0.80
C — ICP lesão não-culpada convencional à tratamento das estenoses ≥50%
O 1º » MENOS Morte, EAM, AVC/AIT ou revascularização por isquemia: 8.9% vs 13.7%, RRA 4.8% / NNT 21 IC 95% 13–51, HR 0.62 IC 95% 0.47–0.83, p<0.001
O 2º » Menos EAM: 3.8% vs 8.0%, HR 0.47, IC 95% 0.31–0.70
- EAM relacionado com procedimento: 1.6% vs 3.6%; HR 0.45, IC 95% 0.24–0.83
- EAM espontâneo: 2.3% vs 4.9%; HR 0.46, IC 95% 0.27–0.77
O 2º » Menos revascularização por isquemia: 3.2% vs 5.2%; HR 0.61, IC 95% 0.38–0.97
» Sem redução clara de mortalidade: 3.9% vs 5.1%; HR 0.77, IC 95% 0.50–1.20
» Igual AVC isquémico: 0.3% vs 0.4%; HR 0.75, IC 95% 0.17–3.35
» Menos LRA associada a contraste ou hemorragia major: 4.6% vs 7.1%; HR 0.63, IC 95% 0.43–0.93; p=0.02
» Menos LRA: 2.2% vs 4.0%; HR 0.55, IC 95% 0.32–0.94
» Igual Hemorragia BARC 3–5: 2.5% vs 3.6%; HR 0.69, IC 95% 0.41–1.18
» Menos vasos não-culpados tratados: ~52% vs 94.9%
- Menos procedimentos faseados: 419 vs 680 | Menos contraste mediano: 180 vs 223 mL
Comentário: O AIR-EAMCEST responde a uma pergunta importante, mas estreita: depois de tratar a artéria culpada de um EAMCEST, é melhor decidir as restantes angioplastias pela aparência das estenoses ou pela sua importância funcional? Não compara revascularização completa com tratar apenas a culpada. Ademais, há uma precisão técnica: a intervenção usou sobretudo FFR estimada a partir da angiografia, não FFR convencional com fio de pressão e adenosina. Além de seleccionar lesões, usou uma simulação de angioplastia para orientar quais os segmentos a tratar. O resultado primário é positivo: menos 4.8 eventos por cada 100 doentes, com NNT de cerca de 21 em 18 meses. A intervenção levou a tratar aproximadamente metade dos vasos não culpados, em vez de quase todos, com menos procedimentos faseados e menos contraste. A mensagem “menos pode ser mais” tem aqui suporte experimental: ser mais selectivo foi melhor do que tratar sistematicamente todas as estenoses angiográficas ≥50%. Mas convém perceber o que produziu o benefício. Não houve redução clara de mortalidade e a grande diferença parece ser à custa de menos EAM, tanto peri-procedimento como espontâneo. Portanto, não podemos explicar tudo por evitar enfartes causados pela própria angioplastia, embora essa componente seja importante. E, ao contrário do que sugere a leitura mais entusiasta, a hemorragia major isolada não teve redução estatisticamente clara: o IC cruza o nulo. Os componentes e restantes desfechos secundários não foram ajustados para multiplicidade. O comparador também merece atenção: não era uma estratégia angiográfica particularmente conservadora. O protocolo indicava tratar todas as lesões não culpadas ≥50% e quase 95% desses vasos receberam angioplastia. Isto torna plausível que parte do ganho resulte de evitar intervenções desnecessárias. Porém, não demonstra que todas as lesões não culpadas sejam “estáveis” nem que deixar todas por tratar fosse ainda melhor. O ponto mais importante é, como na grande maioria da interpretação de novos ensaios, a análise da evidência anterior, que é mais heterogénea do que “revascularização completa funciona” ou “angioplastia de doença estável nunca funciona”. O COMPLETE encontrou menos morte cardiovascular ou EAM com revascularização completa - 7.8% vs 10.5% - embora, mais uma vez, à custa de menos EAM (sobretudo periprocedimento), sem reduzir mortalidade. O FULL REVASC não demonstrou benefício da estratégia completa guiada por FFR sobre tratar apenas a culpada. Já o FLOWER-MI não encontrou superioridade de FFR convencional sobre angiografia. Diferem as populações, os critérios, a execução e as perguntas, em que o AIR-EAMCEST acrescenta uma estratégia integrada de selecção e planeamento, mas não resolve esses desacordos. Há outras limitações inerentes: ensaio aberto com revascularização por isquemia no composto — um desfecho influenciável pelo conhecimento da alocação — e análise funcional num laboratório central especializado. A generalização exige imagens adequadas, tecnologia e capacidade de reproduzir esse planeamento na rotina. Também não conseguimos separar quanto do benefício veio de evitar angioplastias e quanto veio de executar melhor as angioplastias escolhidas.
Conclusão: Após EAMCEST com doença multivaso, selecção e planeamento funcional das lesões não culpadas reduziu ICPs… que seriam sequer necessários?
Hematologia
n~1000, EUA
Não sei praticamente nada sobre o tema e não tenho muito a acrescentar, mas diria que os resultados falam por si: 99% de probabilidade posterior de não-inferioridade de plaquetas guardadas a frio por 3 semanas vs guardadas em ar ambiente por 1 semana (num contexto de cirurgia cardíaca). Parece-me haver um bom pressuposto para não-inferioridade - reduzir desperdício e flexibilizar serviço - pelo que fico contente.
n=508/634, aberto, 13 centros Dinamarca/Suécia/EUA, follow-up 6 meses
P — Endocardite esquerda por Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis ou estreptococos, após > 2–4 semanas de antibioterapia apropriada e critérios rigorosos de estabilização
Basal: ~ 70 anos, 75% H | 63% válvula aórtica, 26% prótese valvular | 33% após cirurgia cardíaca, 23% endocardite complicada
Microbiologia: 57% estreptococos, 24% S. aureus, 19% E. faecalis | 63% antibioterapia oral já realizada
I — Suspender antibioterapia após resposta clínica, analítica e ecocardiográfica predefinida
C — Continuar antibióticos até 4–6 semanas
O 1º eficácia » MAIS dias vivos sem antibiótico — 183 vs 169 dias nos 6 meses após randomização
- Diferença estimada de Hodges–Lehmann +13 dias, IC 95% +12 a +13; p<0,001
- Duração total de antibioterapia: 26 vs 41 dias; diferença mediana -15 dias
O 1º segurança » NÃO-INFERIOR morte total, cirurgia cardíaca não-planeaada ou embolia sintomática a 6M: 8,2% vs 10,7% - Diferença absoluta -2,4 %, IC 95% -7,7 a +2,7, margem: +7,5 %, p não-inferioridade <0,001
O 2º » Mais recidiva de bacteriemia ou endocardite pelo mesmo: 13/255 (5,1%) vs 4/253 (1,6%), ARA +3,5 %; p=0,04
- Mediana até recidiva: 28 vs 74 dias
- E. faecalis: 6/94 (6,4%) recidivou no total - 9,6% estratégia curta vs 2,4% duração standard
O 2º » Iguais Morte, cirurgia não planeada, embolização sintomática, EAs graves e EAs globais
Análise de Sensibilidade » Adicionando recidiva ao desfecho composto de segurança, continuou a cumprir não-inferioridade; p=0,02.
Comentário: A duração clássica de quatro a seis semanas na endocardite esquerda é uma das muitas práticas que parecem tão estabelecidas que nos esquecemos de perguntar quanta evidência directa a sustenta. A resposta é: menos do que seria desejável. O POET II testa uma hipótese sensata de antibiotic stewardship: se o doente já recebeu duas a quatro semanas de terapêutica activa, tem hemoculturas negativas, melhoria clínica e analítica, não tem cirurgia planeada e o eco transesofágico não mostra progressão, talvez não precise de cumprir automaticamente uma duração fixa definida pelo microrganismo e pela válvula. A primeira vitória do estudo é óbvia, mas não deve ser sobrevendida. Suspender antibióticos mais cedo deu mais 13 dias vivo sem antibioterapia e reduziu a duração total de 41 para 26 dias. Isso é importante: teoricamente menos toxicidade medicamentosa, menos acessos venosos, menos logística de antibioterapia oral ou parentérica, menos monitorização laboratorial e, potencialmente, menos pressão selectiva para resistência. Mas o desfecho de eficácia é tautológico: quem pára o antibiótico mais cedo tem, inevitavelmente, mais dias sem antibiótico. A pergunta clinicamente relevante não é se o braço que pára mais cedo fica mais tempo sem antibióticos; é quanto risco de recaída e eventos graves pagamos por essa redução de aproximadamente duas semanas. No desfecho de segurança escolhido pelos autores — morte, cirurgia cardíaca não planeada ou embolia sintomática — a estratégia personalizada cumpriu não-inferioridade. O IC permite, no pior cenário, mais 2,7 % de eventos, sendo razoavelmente tranquilizador. Contudo, a margem de não-inferioridade inicial de 7,5 % era generosa para uma doença potencialmente devastadora. E, mais importante, recidiva de bacteriemia ou endocardite não estava no desfechi primário de segurança, apesar de ser precisamente um dos malefícios que mais receamos ao encurtar antibioterapia. E, de facto, esse malefício aconteceu: 5,1% versus 1,6%, mais ~ 4 recidivas por cada 100 doentes com antibioterapia curta. A recidiva não é um desfecho menor ou meramente microbiológico; pode significar novo internamento, nova exposição antibiótica prolongada, cirurgia, embolização, deterioração valvular e ansiedade considerável para o doente. O facto da análise de sensibilidade adiconar recidiva ao composto continuar a cumprir não-inferioridade é útil, mas não elimina a necessidade de discutir este risco separadamente. Um composto pode continuar favorável porque mistura morte, cirurgia, embolização e recidiva, que têm gravidades e frequências muito diferentes. A preocupação aumenta em Enterococcus faecalis. Embora os subgrupos sejam pequenos e imprecisos, a recidiva com estratégia curta foi 9,6% versus 2,4%, além de que o desfecho de segurança também apontou numericamente para pior resultado com suspensão precoce. Isso não prova que encurtar seja perigoso em todos os casos de enterococo, mas é suficiente para não extrapolar os resultados do ensaio a esta população. Para endocardite enterocócica, duração habitual continua a ser a escolha prudente. A grande força do POET II é também a sua maior limitação externa: a população foi extremamente seleccionada. Dos 634 doentes inicialmente incluídos, 126 — um em cada cinco — morreram ou não cumpriram critérios de estabilização antes da aleatorização. Portanto, este não é um ensaio de “três semanas versus seis semanas em toda a endocardite esquerda”, é um ensaio de suspensão mais precoce em sobreviventes já estabilizados, com critérios clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos rigorosos, em centros experientes e com acompanhamento estruturado. A maioria já tinha feito transição para antibióticos orais e um terço tinha sido operado. Não devemos aplicar estes resultados ao doente instável, imunodeprimido, com bacteriemia persistente, abcesso, vegetação progressiva, necessidade cirúrgica pendente ou dificuldade em garantir vigilância apertada após alta. A duração fixa de antibiótico é, em grande medida, tradição e consenso, e uma estratégia baseada em resposta clínica pode evitar dias de tratamento pouco úteis. Mas o próprio ensaio mostra que “mais curto” não é grátis. A decisão passa a ser uma conversa explícita entre duas opções: cerca de duas semanas a menos de antibióticos contra uma probabilidade absoluta adicional de cerca de 3–4% de recaída, com consequências potencialmente sérias (sobretudo se E. faecalis).
Conclusão: Na endocardite esquerda muito seleccionada e clinicamente estabilizada, suspender antibióticos após 2–4 semanas é possível
Neurologia
n=998 / 997 analisados, multicêntrico, duplamente cego, placebo-controlado, 32 hospitais chineses, follow-up 90 dias
P — AVCi <48h + NIHSS 7–20 e independência prévia (mRS ≤1) + sem trombectomia
Basal: ~ 64 anos, 65% homens| NIHSS ~ 8 | tempo até 1ª dose ~25 h | Trombólise EV ~17%
I — Loberamisal 40 mg EV qd durante 10 dias + cuidados habituais
C — Placebo EV qd durante 10 dias + cuidados habituais
O 1º » MAIS mRS 0–1 aos 90 dias — 69.7% vs 56.3%, RRA 13% (IC 95% 7 a 19%) / NNT~8, RR 1.24, IC 95% 1.12–1.36
O 2º » Sem diferença clara em mRS 0–2 aos 90 dias: 77.1% vs 77.3%; RR 1.00, IC 95% 0.93–1.07 - Análise post hoc
» Igual Barthel ≥95 aos 90 dias: 70.7% vs 70.4%; RR 1.00, IC 95% 0.92–1.09
» Igual Melhoria NIHSS ≥4 pontos aos 30 dias: 73.5% vs 72.7%; RR 1.01, IC 95% 0.94–1.09
» Iguais/menos? EAs 87.8% vs 88.7% | Iguais/menos? EAs graves: 8.6% vs 10.7%
» Iguais/menos? Mortes: 1.2% vs 2.0%, eventos insuficientes para concluir benefício em sobrevivência
Comentário: Neuroprotecção no AVC tem uma história longa de resultados promissores em laboratório que não se traduziram em melhor vida para os doentes. Por isso, o LAIS merece simultaneamente atenção e cautela equilibradas, um ensaio que testou o loberamisal, fármaco que actua duplamente na via da densidade pós-sináptica 95 (PSD-95) e no receptor α2 do ácido γ-aminobutírico tipo α (α2-GABA A). Atenção porque é um ECA de fase 3, com ocultação, placebo e quase mil participantes, que encontrou um efeito grande num desfecho funcional aos 90 dias. Cautela porque um ganho absoluto de 13 pontos percentuais com um fármaco iniciado, em mediana, cerca de 25 horas após o início do AVC seria extraordinário — e resultados extraordinários pedem reprodução independente. A escolha do limiar muda bastante a história: mRS 0–1 significa ausência de sintomas ou sintomas sem limitação relevante e mRS 2 significa independência, mas incapacidade para algumas atividades habituais. Passar de mRS 2 para 1 pode importar muito ao doente, pelo que o desfecho primário não é um mero marcador laboratorial. Contudo, não houve aumento demonstrado de mRS 0–2: a independência global foi ~77% em ambos os grupos. Também não se viu melhoria clara no índice de Barthel ou na recuperação neurológica medida pelo NIHSS. O resultado parece concentrar-se na fronteira entre mRS 1 e 2, não numa redução generalizada de incapacidade grave ou morte. Isto não anula o desfecho primário pré-especificado: seria incorreto desvalorizá-lo só porque outra dicotomização deu nulo. Mas impede a frase fácil “o loberamisal evitou incapacidade em um de cada oito doentes”. Mais rigoroso: um em cada oito doentes adicionais atingiu mRS 0–1, sem demonstração de que mais doentes se tornaram independentes pelo limiar mRS 0–2. Os restantes desfechos são secundários ou exploratórios e não devem ser tratados como testes confirmatórios equivalentes ao primário. A validade externa também é estreita. Apesar de o protocolo aceitar NIHSS até 20, o doente típico tinha NIHSS 8 e poucos participantes tinham AVC muito grave. Ninguém recebeu trombectomia, e apenas cerca de 17% fizeram trombólise. Não sabemos se o benefício persiste na via de cuidados em que a reperfusão é central, nem podemos usar a janela de 48 horas deste estudo como argumento para atrasar ou substituir trombólise ou trombectomia elegíveis. Dez perfusões EV diárias também são um custo logístico real que importa medir antes de generalizar a intervenção. Felizmente, não apareceu sinal evidente de toxicidade adicional nesta população seleccionada, apesar de que 90 dias e cerca de 500 expostos não chegam para caracterizar danos raros, nem para afirmar segurança em idosos mais frágeis, AVC graves ou combinação com trombectomia. O ensaio foi também financiado em parte pelo fabricante, o que não invalida uma comparação aleatorizada e oculta, mas reforça o valor de replicação por equipas e sistemas de saúde independentes. Por último, sinal esperançoso para menor mortalidade, mas eventos insuficientes e, mais uma vez, necessária cautela para sinais preliminares.
Conclusão: O loberamisal melhorou mRS 0-1 aos 90 dias com loberamisal, com igual (ou menor?) EAs e mortes…mas não melhorou mRS 0-2 e outros.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Cardiovascular
Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026): On behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force | EHJ
5ª definição com alterações: menos tipos, mais fisiopatologia, menos confusão com troponinas e mais ênfase em distinguir lesão miocárdica de enfarte verdadeiro. A versão nova troca a enumeração “1, 2, 3, 4a, 4b, 4c, 5” por três classes clínicas e tenta alinhar a definição com a prática real e com ICD-11
Essencial
EAM primário: patologia coronária aguda espontânea — aterotrombose, SCAD, embolia coronária, vasospasmo e também falência tardia de stent/enxerto >30 dias. Isto exige lesão aguda + sintomas/ECG e confirmação por imagem/coronariografia quando possível.
EAM secundário: desequilíbrio oferta–demanda por outra condição aguda, mas com critérios objectivos e, quando possível, imagem para excluir patologia coronária aguda – o documento tenta evitar chamar “EAM” a tudo o que tem troponina elevada.
EAM relacionado com procedimento: passou a exigir mais do que um “troponin bump”: necessidade de evidência de complicação coronária e nova alteração segmentar/ausência de miocárdio viável, com regras mais uniformes para ICP e cirurgia.
MINOCA deixa de ter “enfarte” no nome e passa a lesão miocárdica com coronárias não obstrutivas, sublinhando que é um “diagnóstico de trabalho” / síndrome e não um diagnóstico final.
Desaparece o
EAM tipo 3- na morte súbita sem avaliação, usa-se a classificação clínica ou a categoria inespecífica se não houver prova suficiente.
O que muda na prática
O documento insiste que troponina elevada ≠ EAM, e que a prioridade é procurar a causa: taquidisritmia, anemia, hipóxia, hipotensão, sepsis, etc., sem saltar automaticamente para cateterismo.
Nos doentes com suspeita de EAM secundário, a nova definição tenta separar melhor quem tem isquemia verdadeira de quem tem apenas lesão miocárdica na doença aguda.
Há também uma mensagem importante para as mulheres: os limiares de troponina passam a ser dependentes do sexo para reduzir subdiagnóstico.
A definição tenta ser útil para investigação e codificação, não apenas para a clínica.
Comentário: Simplificar ajuda, e a armadilha maior continua a ser a troponina a mandar no raciocínio clínico. O ponto mais convincente é travar a tendência para “troponina alta = cateterismo”, sobretudo em FA rápida, anemia ou hipóxia, onde o tratamento é do precipitante, não um “stent reflexo”. Onde eu fico menos confortável é na exigência de imagem/eco para confirmar EAM secundário e, sobretudo, na redefinição procedural: a especificidade melhora, mas o preço pode ser subdiagnosticar eventos realmente relevantes depois de PCI/CABG quando a ecocardiografia não é feita sistematicamente. Nem falando que, apesar de já incorporar indirectamente (através dos equivalentes STEMI / critários de alto-risco de oclusão), o paradigma OMI/NOMI ainda fica de fora da definiçãoa: a nova defeiniçãomelhora a taxonomia e a exactidão diagnóstica, mas ainda não ajuda propriamente na decisão emergente baseada no ECG e na clínica quando há oclusão coronária aguda a precisar de reperfusão imediata. A abordagem de Smith/Weingart/Farkas continua a lembrar que STEMI não é sinónimo de OMI (e NSTEMI de NOMI) e que troponina nunca deve ser o critério individual da reperfusão. O melhor uso desta nova definição é para impedir sobrediagnóstico de EAM em contexto de doença aguda, mas o subdiagnóstico de oclusão coronária em NSTEMI continua a ser uma emergência de reperfusão, e urge mudar o paradigma da definição para o alerta soar mais cedo.
A ESC simplifica a classificação da insuficiência cardíaca (IC), reorganiza os tratamentos e admite uma excepção à regra de manter terapêutica para sempre quando a fracção de ejeção recupera. A simplificação é útil: a questão é não deixar que uma nova categoria transforme automaticamente toda a evidência da fracção de ejecção nos 40% em benefício demonstrado aos 49% — ou toda a evidência da finerenona num efeito de classe para qualquer antagonista da aldosterona.
O que mudou:
IC com fracção de ejecção reduzida: FEVE <50%. Desaparece a categoria intermédia «ligeiramente reduzida» (41–49%) à IC com fração de ejeção preservada passa a ser FEVE ≥50%. É uma mudança – ou simplificação – de classificação, não uma demonstração de que o efeito de cada fármaco é idêntico ao longo de todo o intervalo.
«Descompensada» em vez de «aguda»: a ESC pretende reconhecer que a deterioração nem sempre é súbita. Acrescenta também estádios A a D, do risco de IC à doença avançada (seguiram os americanos – eu cá não sou nada adepto desta classificação: a IC é uma síndrome e não uma doença, não me faz muito sentido estadiá-la).
TMF em vez de TMG (ou GMDT em EN): a terapêutica médica fundamental reúne os tratamentos recomendados para grupos mais amplos; a terapêutica adicional reserva espaço para indicações mais específicas, e a terapêutica interventiva dirigida pelas recomendações inclui dispositivos e intervenções. O novo nome arruma a casa, mas não altera por si só a força da evidência (nós por cá já usávamos o termo mais feliz “TMP” ou “Terapêutica Modificadora de Prognóstico”, pelo que já estávamos mais perto desta nova nomenclatura, com que simpatizo).
Antagonistas do receptor mineralocorticoide: recebem recomendação classe I na IC crónica independentemente da FEVE. É provavelmente a mudança que mais merece leitura crítica: a mudança na FEVE preservada vem sobretudo do recente ensaio na finerenona, enquanto o TOPCAT com espironolactona foi globalmente neutro para o desfecho primário – embora, na verdade, os resultados até tenham sido parecidos, mas com escolha diferente de desfechos primários (ARM na ICFEp é daquelas terapêuticas que, apesar de não serem fundamentais ou radicalmente modificadoras de prognóstico, podem ser boas terapêuticas adicionais…contudo, classe I parece-me excessivo).
FEVE recuperada: a recomendação geral continua a ser manter a terapêutica nas doses mais altas toleradas… mas a suspensão gradual passa a poder ser considerada em doentes muito seleccionados, após correção de uma causa reversível e normalização sustentada, com vigilância próxima (relembro um ensaio recente em ICFEr por taquidisrritmia em que, depois de esta estar controlada há mais de 1 ano e com recuperação da FEjVE, foi possível descontinuar a TMP, ou TMF)
Comentário: Na forma como as guidelines continuam a ser redigidas – menos conservadoras e restritas ao que evidência prova mesmo e deixar o resto para a arte do médico, arte essa cada vez mais essencial num mundo de guidelines e LLMs, e mais subjectivas e opinativas – guidelines serão sempre folhetos com algumas pistas e informação, mas mantendo sempre esse carácter mais opinativo. Esta é mais uma, tem coisas melhores, outras menos boas, mas é o que é. Sejamos médicos, mas é!
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n=140, coorte retrospetiva de centro único, EUA, 2016–2022
Introdução: A endocardite em válvula protésica é difícil porque a ecocardiografia sofre com sombra acústica e as alterações pós-operatórias confundem. O FDG-PET/TC entrou nos critérios Duke-ISCVID e nas guidelines como ferramenta complementar, sobretudo quando eco e microbiologia não fecham o caso. A pergunta destes investigadores foi se “PET muda decisões importantes e melhora desfechos?”
Métodos:
· doentes submetidos a FDG-PET/TC por suspeita de endocardite de prótese valvular esquerda
· PET anormal: captação de FDG no material protésico superior ao padrão sanguíneo ventricular, com padrão intenso, focal/multifocal ou heterogéneo
· classificação em endocardite definitiva, possível ou rejeitada pelos critérios Duke-ISCVID 2023, primeiro excluindo e depois incluindo o PET
· desfechos: antibioterapia ainda em curso aos 3 meses, cirurgia cardíaca até 3 meses e mortalidade a longo prazo
· revisão qualitativa das notas clínicas para inferir “se” e “como” a PET influenciou decisões
Resultados:
· os doentes PET-positivos tinham mais frequentemente hemoculturas e achados ecocardiográficos positivos, e PCR mais elevada: 9,8 vs 3,1 mg/L
· ao incluir o PET, os casos classificados como endocardite definitiva aumentaram de 46% para 63%
· PET positivo associou-se a antibioterapia em curso aos 3 meses: OR 3,93; p=0,002
· PET positivo associou-se a cirurgia: OR 5,99; p=0,008
· pela revisão qualitativa, o PET “influenciou” a abordagem em 88/140 (63%): antibioterapia mais prolongada em 22%, cirurgia em 9% e menor duração de antibiótico em 11%
· não se demonstrou associação independente entre PET positivo e mortalidade a longo prazo
Comentários: O estudo vai de encontro ao esperado: um PET positivo aparece mais nos doentes que já têm maior probabilidade pré-teste de endocardite — mais inflamação, hemoculturas positivas e eco sugestivo — e esses doentes acabam mais frequentemente operados e tratados durante mais tempo. Isto é associação por gravidade/convicção clínica, mas não prova directamente que o PET causou uma decisão melhor, nem de que prolongar antibióticos ou operar por causa do PET melhorou o prognóstico. Há aqui ainda um problema conceptual. Os autores quantificam o aumento de “endocardite definitiva” depois de adicionar o PET a critérios que, por definição, contam o PET como critério major: isto mede sobretudo reclassificação por “alteração da régua”. Pode ser útil para ordenar incerteza diagnóstica, claro, mas não valida o teste contra um padrão de referência independente. E a atribuição de “PET influenciou a decisão” foi retrospectiva e qualitativa, tirada de notas clínicas — vulnerável a viés de confirmação e reconstrução narrativa. O FDG-PET/TC continua útil na suspeita forte de endocardite protésica com ETE não diagnóstico, sobretudo se feito com preparação metabólica adequada e, habitualmente, após os primeiros 3 meses pós-implante para reduzir falsos positivos inflamatórios. Também pode mapear embolização ou focos extracardíacos. Mas, até prova em contrário, um sinal na prótese não deve, isoladamente, ditar seis semanas adicionais de antibiótico ou uma reoperação: deve entrar numa discussão
Neurologia
n=148, estudo retrospectivo caso-controlo em 4 centros terciários, 2014–2025
+ coortes de validação independentes com 91 e 25 doentes
Introdução: Apesar da RM, análise de LCR, serologias e investigação imuno-orientada cada vez mais extensa, 12–18% das mielopatias ficam sem etiologia. Este trabalho propõe um mecanismo novo: autoanticorpos contra CD320, o receptor da transcobalamina que permite a captação celular de vitamina B12, poderiam causar deficiência funcional de B12 restrita ao SNC — mesmo com B12 sérica normal.
Métodos:
· doentes com evidência clínica de mielopatia sem causa identificada
· grupos de comparação: outras doenças neurológicas (n=32) e mielite autoimune com etiologia conhecida (n=30)
· descoberta de autoanticorpos por phage display de todo o proteoma e rastreio dirigido por imunoensaios anti-CD320
· avaliação de B12 bioactiva e metabolitos no LCR
· comparação de fenótipo clínico, perfil de LCR e padrão de RM entre mielopatia idiopática anti-CD320 positiva e negativa
· validação em duas coortes independentes
Resultados:
· na coorte de descoberta, anti-CD320 foi identificado em 18/32 (56%) doentes com mielopatia idiopática
· nas coortes de validação, foi detetado em 41/91 (45%) e 12/25 (48%) doentes
· a B12 bioactiva no LCR foi inferior nos doentes anti-CD320 positivos do que em controlos com outras doenças neurológicas: 15,1 vs 22,9 pmol/L
· comparando com mielopatia idiopática anti-CD320 negativa, os positivos tiveram mais frequentemente curso subagudo - 56% vs 7% - LCR convencional normal - 83% vs 50% - e alterações dorsolaterais na RM medular - 61% vs 7% - padrão que lembra degenerescência combinada subaguda
· autoanticorpos anti-CD320 também surgiram, em menor proporção, em mielites autoimunes de etiologia conhecida
· 5 doentes anti-CD320 positivos receberam B12, com ou sem imunossupressão à 4 (80%) melhoraram clinicamente
· cerca de 6% dos controlos saudáveis tinham anti-CD320, pelo que o anticorpo isolado não é específico para mielopatia (…nem sequer para esta mielopatia, vide acima…)
Comentários: Isto é uma hipótese mecanística elegante: uma mielopatia que parece deficiência de B12, com B12 sérica que pode não denunciar o problema, porque a falha seria no transporte/captação da vitamina dentro do SNC. A associação entre anticorpo, menor B12 bioactiva no LCR, curso subagudo, LCR frequentemente normal e lesão dorsolateral na RM é biologicamente coerente. As duas coortes de validação com prevalência semelhante tornam o achado mais interessante do que uma descoberta isolada. Mas ainda estamos muito longe de ter uma nova entidade diagnóstica fechada, quanto mais uma indicação terapêutica estabelecida. O estudo é retrospectivo e feito em centros terciários, portanto altamente seleccionado; os controlos saudáveis com positividade de cerca de 6%, a presença de anti-CD320 noutras doenças autoimunes e o pequeno número de doentes tratados mostram que o anticorpo pode ser marcador, epifenómeno ou fator permissivo — e não necessariamente a causa da doença. Quatro melhoras em cinco tratados, sem controlo, com terapêuticas diferentes e numa doença potencialmente flutuante, não demonstra eficácia nem da B12 nem da imunossupressão. Na prática, em mielopatia subaguda sem causa esclarecida, sobretudo com clínica de cordões posteriores/piramidais, RM dorsolateral e LCR convencional normal, este trabalho justifica ponderar anti-CD320 se o ensaio estiver disponível, mas sempre seguido de confirmação metabólica no LCR. Não justifica rastreio indiscriminado, nem imunossupressão baseada apenas num anticorpo. O passo seguinte é uma coorte prospectiva, externa e bem fenotipada, que defina desempenho diagnóstico, valor incremental sobre B12 sérica, ácido metilmalónico/homocisteína e RM, e, depois disso, um ensaio controlado e aleatorizado que teste uma
estratégia terapêutica padrão.
OPINIÃO
NOTÍCIAS
Cardiovascular
Sem benefício segundo comunicado, aguardamos publicação (estou para ver quando será, já que resultados negativos...)
Estava para vir...e veio.
Score de cálcio não parece ter melhorado desfechos clínicos. Surpresas? Esperamos a publicação.
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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