O melhor da AHA 2022 - Parte 2





Completo aqui o que achei mais relevante dos estudos (sobretudo ECAs) apresentados no AHA que li e achei mais relevantes. Ora atentem.




Dual endothelin antagonist aprocitentan for resistant hypertension - PRECISION | Lancet

n 730 (1965 rastreados), duplamente-oculto, multicêntrico e multicontinental

P - HTA resistente (sob >2 anti-HT incluindo diurético)

I - Aprocitentano 12.5mg ou 25mg

C - Placebo

O » MENOR PAS - 4mmHg

» Depois de desmame, aumento de PAS de 5mmHg

» MAIS Edema ligeiro/moderado - ARA 7 a 16%, NNH 14 a 6

Comentário: Depois do BrigHTN apresentado no AHA 2022 nos ter mostrado a eficácia do novo Baxdrostato (já aqui analisado), agora é a vez do PRECISION nos trazer o Aprocitentano. Apesar de este ser já de uma molécula conhecida, fico menos convencido pela curta eficácia e pela elevada frequência de EAs (edema). Em ambos, aguardam-se ECAs com desfechos orientados para o doente.



Bivalirudin vs heparin in STEMI undergoing PCI | Lancet

n 6016, não-oculto, multicêntrico em 87 centros de 63 cidades na China

P - EAMcEST (STEMI) nas 1as 48h candidatos a ICP

*excluídos trombólise, antitrombose ou complicação mecânica prévios

I - Bivalirudina: Bólus 0.75mg/kg + Perfusão 0.75mg/kg/h desde ICP até 2-4h após

C - Heparina: Bólus 70 UI/kg +- bólus adicional se tempo de activação do coágulo <225seg

O » MENOR Mortalidade Total e Hemorragia Grave - RRA 1.3%, NNT 77

» MENOR Hemorragia Grave - RRA 0.6%, NNT 167

» Menor Mortalidade Total por pouco - RRA 0.6%, NNT 167, p 0.04

» MENOR Trombose de Stent - RRA 0.7%, NNT 143

» Igual re-enfarte

Comentário: Poderá mudar a prática, ou pelo menos almofadar uma mudança futura? Até agora, os ECAs foram contraditórios. O HEAT-PPCI e o MATRIX não foram positivos mas o BRIGHT (população chinesa) foi. Não conheço bem os ensaios, mas foram criticados por serem pequenos e terem outras falhas. O que é certo é que as linhas orientadoras da SEC (ESC) recomendam heparina (I) com maior força que bivalirudina (IIa). Este, apesar de grande, continua a ser não-oculto e apenas numa população chinesa. Além de que a magnitude do benefício é curta. No entanto, parece-me o melhor que temos.


Safety, tolerability and efficacy of up-titration of GDMT for AHF - STRONG-HF | Lancet

n 1078 (1641 rastreados), não-oculto, multicêntrico em 87 hospitais de 14 países

P - IC Aguda sem Terapêutica Modificadora de Prognóstica optimizada

I - Medicação iniciada e optimizada a dose 100% em 2S pós-alta + 4 consultas em 2 meses

C - Cuidados habituais

O » MENOS Internamentos por IC ou Mortalidade Total aos 180d - RRA 8%, NNT 12

(diminuição sobretudo à custa de internamentos por IC)

» MAIS EAs aos 90d - ARA 12%, NNH 8

» Iguais EAs graves e fatais

Comentário: Não sei se desta vez concordo com o JM, que ficou muito entusiasmado com os resultados. Parece-me que o seu entusiasmo se deve sobretudo ao benefício com uma estratégia de optimização que incluiu intensificação de cuidados primários, coisa que, segundo sei, não é lá muito famosa nos EUA. Em Portugal, mesmo com todos os problemas, parece-me que a optimização (não digo para 100% da dose, mas pelo menos para a introdução das classes) não é assim tão fraca. Sobre o ECA em si, é verdade que a magnitude do benefício no desfecho primário foi enorme, mas… sobretudo à custa de internamentos por IC. Não tenho o artigo completo para ver os números todos, mas no TWIC o JM escreve que a RRR na mortalidade total foi de 16%. Não sei se houve impacto na mortalidade total. Acreditando nesse valor, é muito bom saber que há sinal de melhoria neste desfecho muito relevante, mesmo sendo pequeno. Vendo os números disponibilizados no resumo, a optimização de tratamento no grupo de controlo (cuidados habituais) parece bastante fraca, pelo menos da percentagem com dose a 100% (a única disponibilizada no resumo). Gostaria de ver a percentagem de doentes com pelo menos a dose mínima das 3 classes no controlo, porque se também for baixa é uma grande limitação na generalização dos resultados para realidades em que a optimização não é assim tão má. Fico alarmado com a interpretação deste ensaio, nomeadamente com a possibilidade de potenciar iatrogenia com optimização para doses máximas em doentes idosos, frágeis e com co-morbilidades, em vez de, por exemplo, se optar por priveligiar todas as classes mesmo que com doses não máximas (apesar de contexto diferente, vide QUARTET Trial ou mesmo Is bigger better? An argument for very low starting doses)

Concluindo: A minha grande conclusão é a de que muito boa optimização da terapêutica modificadora de prognóstica vs muito má optimização é claramente mais eficaz, sobretudo a diminuir internamentos por IC.


IV ferric derisomaltose in heart failure and iron deficiency in the UK - IRONMAN | Lancet

n 1137 (1869 rastreados), oculto apenas para desfecho, multicêntrico em 70 hospitais do RU

P - IC NYHA II-IV com FEj<46% + SatTF<20% ou Ferritina<100

I - Derisomaltose férrica IV

C - Cuidados habituais

O » IGUAL Re-internamentos IC ou Mortalidade CV - RR 0.82 [95% CI 0·66 to 1·02], p 0·070

» Igual mortalidade ou internamentos

» Menos EAs cardíacos (quais?) - RRA 7%, NNT 14

Comentário: Não nos deixemos enganar, este é um ensaio negativo / neutro. A pseudo-análise COVID-19 é isso mesmo, uma pseudo-análise, pois tal análise é uma nulidade estatística. Imaginem o que seria eu fazer uma análise no mês de muitos internamentos por ITU e chamar “análise ITU”...enfim. A redução de EAs cardíacos não me parece má, mas gostaria de saber exatamente o que foi essa redução. Repetindo, o ensaio foi negativo com algum sinal fraco de benefício (agora, revejam os ECAs da carboximaltose férrica à luz desta interpretação crítica).


Chlorthalidone vs Hydrochlorothiazide - Diuretic Comparison Project (DCP) | AIM

Nota: Resultados apresentados ainda não publicados. n>12.000, não oculto.

P - Doentes a fazer Hidroclorotiazida (não-combinada, 25mg ou 50mg qd)

I - Substituir HCTZ por Clortalidona (12.5mg ou 25mg qd)

C - Manter HCTZ

O » IGUAL MACE modificado

» MAIS EAs com clortalidona, sobretudo hipoK

Comentário: Adoro. Quem nunca ouviu (em variadas sessões patrocinadas pela indústria) que clortalidona era o melhor diurético tiazídico por blablabla? Sim, de facto havia algum sinal de que fosse melhor em meta-análises e comparações indirectas, mas nunca tinham sido comparados directamente e na prática praticamente ninguém usa clortalidona. Agora temos um ECA pragmático e original com >12.000 doentes a demonstrar que clortalidona é no mínimo igual e no máximo pior. Sim, claro, existem limitações. Mas, por enquanto, a melhor prova científica favorece hidroclorotiazida.


TRANSFORM-HF: ToRsemide compArisoN With furoSemide FORManagement of HF | CT

Nota: Resultados apresentados ainda não publicados. n>2.800, não oculto, multicêntrico nos EUA

P - IC (dos quais ⅕ ICFEp)

I - Torasemida

C - Furosemida

O » IGUAL Mortalidade

» IGUAIS Hospitalizações totais

Comentário: Antes de mais, partilho o meu viés inicial. Desde há uns anos que acho que a torasemida é um melhor diurético oral que a furosemida, de utilização mais fácil e com preço equiparável, pelo que sempre achei haver poucos argumentos para privilegiar furosemida como diurético oral a não ser talvez melhor conhecimento deste e conversão dose endovenosa para oral com o mesmo fármaco (embora aqui acho que possa ser uma faca de dois gumes, já que a conversão não é nada linear dada a errática biodisponibilidade da furosemida oral). No entanto, não havia estudos comparativos de larga escala e modernos. Por outro lado, nunca me passou pela cabeça que a torasemida poderia causar uma redução relativa na mortalidade total de 20%. Há poucos medicamentos na IC a diminuir a mortalidade total, muito menos diuréticos, como sabemos. Os autores, pelos vistos, acharam, e usaram esse desfecho como desfecho primário, dando força amostral ao ensaio com base numa previsão dessa RR de 20%. Como esperaria, a mortalidade total foi exactamente igual. O que estaria mais interessado em saber com esta comparação seria coisas como internamentos totais, que não diminuíram, e outros que ainda não sabemos como duração de internamento, EAs e etcetera. Aplaudo a tentativa de comparar estes dois medicamentos, mas acho que este ECA não mudará em nada a prática de ninguém e as mesmas dúvidas prévias mantêm-se.


VA-CMO in Cardiogenic Shock - ECMO-CS | Circulation - AHA

n 117, não oculto, multicêntrico em 4 centros da República Checa

P - Choque cardiogénico em deterioração rápida ou grave (SCAI shock stage D)

* lista de exclusões extensa

I - VA-ECMO imediato

C - Tratamento conservador (possibilidade de VA-ECMO se decisão do clínico)

* 39% do grupo Controlo acabou por fazer VA-ECMO

O » IGUAL Mortalidade, Suporte mecânico ou RCE pós-PCR - 63.8% vs 71.2%, IC 0.46-1.12, p 0.21

» Tendência numérica para pior mortalidade - 50% vs. 47.5% (IC -15.6 a +20.7)

» Tendência numérica para melhor RCE pós-PCR - 10.3% vs 13.6% (IC -15.0 a +8.5)

» IGUAIS EAs - 60.3% vs. 61% (IC -18.4 a +17.0)

» Tendência numérica para pior Hemorragia, Isquémia ou AVC - 37.9% vs 27.3%, p 0.10

» Menos Suporte mecânico circulatório - 17.2% vs 42.4%, IC 0.18-0.79

Comentário: Tenho dúvidas do que se pode concluir deste ECA. Já não bastasse ser pequeno, também tinha de ter um crossover do controlo para a intervenção de 40%. Mesmo acreditando nos resultados, ficamos na dúvida com a tendência simultânea para mais ressuscitação pós-PCR e mortalidade, e não foi medido o desfecho habitual nestes ensaios de funcionalidade neurológica. Aguardo análises críticas de FOAMitos que mais disto entendam.



Extended follow-up of ISCHEMIA - Conservative vs Invasive management of Stable CAD | Circulation

» Mortalidade total EXACTAMENTE IGUAL (RR 1).


Comentário: Para os invasivistas ultra-defensores da estratégia invasiva, há cada vez menos argumentos a defendê-la. Sim, os autores dizem que houve redução de mortalidade cardiovascular…sendo que a atribuição da causa de mortalidade não teve adjudicação central (super subjectivo) e diria que os doentes estão é preocupados se morrem mais ou menos "ponto", e não se morrem mais ou menos "do coração".

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