O melhor da AHA 2022 - Parte 1

Atualizado: 18 de nov.



E pumbas! Eis que no chega um dos eventos médicos mais aguardados do ano, onde são publicados parte dos ensaios mais impactantes da área cardiovascular nesse ano.


Começo esta 1ª parte apenas com os ECAs apresentados e já publicados que li, e um extra semi-ECA (uma follow-up de outro ensaio famoso). Muita qualidade este ano. Sintam!



O NEJM não quis perder a corrida da frente da publicação inicial e lançou uma enxurrada de artigos lá apresentados (um deles, o EMPA-KIDNEY, ainda antes da apresentação, um momento caricato e fora do comum). Aqui estão eles.


Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease - EMPA-KIDNEY | NEJM

n 6609, multicêntrico em 241 centros de 8 países

P - TFGe 20 - 45 ou TFGe 45 - 90 se RACu>200

I - Empagliflozina 10mg

C - Placebo

O » MENOR Progressão de Doença Renal e Mortalidade Cardiovascular - RRA 3.8%, NNT 26

» Menor Progressão de Doença Renal - RRA 3.6%,NNT 28 | MENOR DRC5d - RRA 1.5%,NNT 67

» MENOS Internamentos Totais - Menos 284

» IGUAL Internamentos por IC, Mortalidade Cardiovascular e Mortalidade Total

» IGUAL EAs / EAs Graves

Comentário: Antes de mais nada, uma grande crítica geral. Porquê é que os ECAs de desfechos cardiovasculares grandes da moda insistem constantemente em fazer estes desfechos compostos difíceis de interpretar? Claro que tenho algumas suspeitas óbvias de resposta, pode ficar para outro dia. De qualquer forma, tenho mesmo muita dificuldade em entender i) como é que pouca gente se indigna com isto e ii) como é que os autores / escritores não entendem que em última instância os pode prejudicar, e este ensaio é um exemplo. A grande conclusão deste ECA é que a empagliflozina melhorou os desfechos renais incluindo redução e prevenção de diálise de forma muito consistente (vejam os NNT). No entanto, o desfecho de menor doença renal terminal nem sequer surge na tabela do artigo, é preciso espreitar no suplemento. Em vez disso, preferem misturar desfechos renais com cardiovasculares para mascarar o efeito nulo deste ensaio em desfechos cardiovasculares. Há contudo coisas positivas. Reduzir diálise e internamentos totais é uma coisa extremamente positiva e deveria ser mais reforçada do que foi. É também por isso que o artigo, no meio da tentativa obsessiva de mencionar os desfechos cardiovasculares no meio dos renais, acaba por ingenuamente sofrer de viés de under-spin ao ignorar os desfechos renais realmente positivos (falo do de menor DRC5d, pois o desfecho de menor progressão de doença renal é também ele um desfecho composto que inclui tanto coisas pouco directamente relevantes para o doente como valor de TFGe como a relevantíssima menor DRC5d…mountains beyond mountains…). Como nota final, é pena que o EMPA-KIDNEY, ao contrário do DAPA-CKD, não tenha provado reduzir a mortalidade total (embora haja um sinal numérico de melhoria na mesma ordem de magnitude).

Concluindo: Muito bom sinal para Empagliflozina na DRC. Mau sinal para a comunicação de ciência. Médio sinal para a mortalidade total, o que poderá levar a preferência pela dapagliflozina na DRC.

Triglyceride Lowering with Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Risk - PROMINENT | NEJM

» Fibrato reduziu níveis de triglicerídeos SEM MELHORAR desfechos cardiovasculares

» MAIS EAs renais e tromboembólicos

Comentário: Não me surpreendeu e não muda a minha prática, mas é mais um argumento contra muitos que acreditam dogmaticamente que reduzir triglicerídeos e lípidos é bom para o doente.

Duration of Device-Based Fever Prevention after Cardiac Arrest - BOX | NEJM

» Estratégia de controlo de febre depois das 12h iniciais por 24h vs. 48h IGUAL

Comentário: Nem vale a pena comentar grande coisa, pois não me parece que nenhum dos braços tenha feito a estratégia com melhor plausibilidade científica nos dias de hoje pós-TTM2 e etcetera…ainda assim, mais um ECA negativo para controlo de temperatura. Já são muitos. Vem mesmo a calhar com a recente MA de ECAs do BMJ que sustenta a ideia de NÃO TRATAR FEBRE.

Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation - DOSE VF | NEJM

n 405 (suspenso antes de tempo), aglomerados c/ cruzamento (cluster crossover), Canadá

P - FV Refractária (após 3 ciclos) durante PCR Extra-Hospitalar

I - Desfibrilhação: Sequencial Dupla (SD) ou Ant-Post (AP)

C - Desfibrilhação Normal

O » MAIS Sobrevivência até alta em ambos - SD c/ RRA 17%, NNT 6 | AP c/ RRA 8.4%, NNT 12

» Melhor mRS 0-2 com SD - RRA 16.2%, NNT 6

Comentário: Wooow. Isto sim pode ser modificador-de-prática. Já tínhamos conhecido o ECA de há cerca de um ano a provar que a desfibrilhação com pás ântero-posteriores era melhor. E agora, sabemos que isso seguido de uma segunda desfibrilhação com mudança de posição das pás é ainda melhor, e com números estrondosos. Em cada 6 doentes que mudamos de pá, é uma vida salva com melhor função neurológica. Ou em cada 12 pás. É pá, sim senhor!

Phase 2 Trial of Baxdrostat for Treatment-Resistant Hypertension - BrigHTN | NEJM

n 248, duplamente-oculto, multicêntrico nos EUA (cuidados primários > hospitais)

Baxdrostato: Inibidor selectivo da aldosterona sintase → menos aldosterona sem menor cortisol

P - HTA resistente com >2 anti-hipertensores (1 deles diurético) e PAS>130/80mmHg

*excluídos TFGe<45, PAS >180/110 e Diabetes não-controlado

I - Baxdrostato 0.5 vs 1 vs 2 mg

C - Placebo

O » MAIOR Redução de PAS - Diferença entre -3 a -10mmHg

Comentário: Segundo wow do dia. Redução de PAS impressionante (vide redução com os outros anti-hipertensores). Agora aguardamos o ECA de fase 3 para saber se tal redução se associa a melhores desfechos orientados ao doente…isto será mais difícil.

Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia - BEST-CLI | NEJM

n 1830, não-oculto, 2-grupos paralelos, multicêntrico em 150 centros de vários países desenvolvidos

P - Isquémia Crónica de Membro Inferior Grave* + Risco reduzido para cirurgia vascular

* Dor pediosa em repouso, Úlcera isquémica não-curada ou Gangrena

* Aleatorização em 2-grupos: Veia Safena adequada para conduto vs Veia Safena não-adequada

I - Tratamento Cirúrgico

C - Tratamento Endovascular

O » VS adequada: Cirurgia c/ MENOS Isquemia Membro ou Mortalidade Total - RRA 14.8%,NNT 7

O » VS não-adequada: IGUAL? - RRA 4.9%?, p=0.12

» MENOS Intervenções no Membro e Amputações | IGUAL mortalidade total

» Tendência para melhoria numérica com cirurgia nos restantes desfechos de eficácia

» Tendência para agravamento numérico com segurança

Comentário: Aqui fico dividido. Apesar da esmagadora superioridade da cirurgia no que toca a revascularização bem sucedida e menor amputação do MI, a segurança não foi óptima e não houve melhoria na mortalidade ou de muitos outros desfechos orientados ao doente…excepto…a redução impressionante de amputações (RRA 4.5%!). Preciso de ler mais discussões sobre o assunto, incluindo sobre a limitação de não se ter comparado intervenção com tratamento conservador.


Follow-up of EARLY-AF at 3 years - Cryoablation vs Drug Therapy in AF Progression | NEJM

» Mantém-se a tendência de favorecimento de Ablação nos desfechos de Carga de FA, FA recorrente e até de Internamento.

Comentário: Não estou muito por dentro do assunto (teria que reler o original), mas relembro que o EARLY-AF tem algumas limitações intrínsecas. Aguardo o comentário que o electrofisiologista e evidencista John Mandrola certamente fará no TWIC.


Aguardo ler os restantes. Bom serão de castanhas e vinho do Porto!

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