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Novembro de 2024 - #2 Serviço de urgência ou de conveniência?

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- ADC pâncreas avançado/metastizado irressecável --> Comparação entre vários como QT 1ª-linha (Lancet Oncology)


🍰 Nata

- Idosos no SU --> Equipa geriátrica mais eficaz no tempo de estadia na Irelanda - 10 vs 20 horas (SOLAR, Lancet HL)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Vacina da febre amarela e eficácia da toma única

- Primários: Laparoscopia robótica e CCR: desfechos a longo-prazo (na China) | Imunoterapia e Psoríase | Tirzepatide na Obesidade (e DM2) a 3-anos

- Casos e séries: S. da pessoa rígida | Penfigóide bolhoso e iDPP4 | Necrólise epidérmica tóxica e colite ulcerosa (infliximab) | Esófago preto e CAD | Hipotiroidismo grave: Madarose e edema palpebral


Opiniões

- Perspectiva: ECAs suspensos precocemente | iCDK4/6 em contexto neoadjuvante | IT no Melanoma: 10 anos depois | Câncro prostático metastizado resistente a castração e Lu-PSMA


🌎FOAMed

Insulina SC na CAD - "SQuiD" (Journal Feed) | Hemoptise maciça (JournalFeed) | EOT e "sucesso de 1ª passagem" (JournalFeed) | Hemotórax e tamanho do dreno (Journal Feed) | Co-trimoxazol e S. pyogenes (IDS) | Ceftriaxone EV: bólus vs infusão rápida


 

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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Oncologia

79 ECAs / n>22.000, ECAs fase 2 e 3, network meta-analyses, 2000-2023

P - Adenocarcinoma pancreático ductal não-tratado e não-ressecável localmente avançado ou metastizado

IC - QT vs Habitual (gemcitabina em 60% dos casos ; sem comparações directas)

O 1º » MAIS sobrevida geral com:

Gemcitabina + FOLFOX-A (fluorouracilo, ác. folínico e oxaliplatina alternado com nab-paclitaxel) - HR 0.5(0.3-0.7)

PAXG (Gemcitabina, cisplatina, capecitabina e nab-paclitaxel) - HR 0.4 (0.3 - 0.7)

NALIRIFOX (irinotecano liposomal, fluorouracilo, ác.folínico e oxaliplatina) - HR 0.6 (0.5 - 0.7)

FLOFIRINOX (irinotecano, fluorouracilo, ác.folínico e oxaliplatina) - HR 0.7 (0.6 - 0.8)

Gemcitabina e nab-paclitaxel - HR 0.7 (0.6 - 0.8)

» Viés baixo a moderado | Baixo grau de certeza de evidência

Comentário: Se acreditarem em comparações indirectas, aqui vai. Mais do que acreditar na superioridade de cada uma, já que não foram testadas, esta revisão tem a vantagem de nos resumir o que teve significância estatística.

Conclusão: Resumo de todos regimes de QT de 1ª-linha no ADC pancreático irressecável que aumentaram a SV.



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Doente crítico/urgente

n=228, não-oculto (apenas para assessores), 1 SU na Irlanda, 2020-2023

P - Idosos (=>75A) + Fragilidade (Seniors at risk score =>2)

I - Avaliação Geriátrica Global multidisciplinar liderada por geriatria

C - Habitual

O 1º » MENOS tempo no SU - 11.5 vs 20 horas

2º » Sem eventos adversos relacionados com intervenção.

Comentário: Talvez precisemos de um "repensar" e uma reforma geral sobre o que é um serviço de urgência nos tempos presentes de população maioritariamente idosa. Será esta a solução? Não sei. Mas é uma alternativa. Neste ensaio, faltaria saber de outros desfechos. No entanto, é bastante revelador de como, num serviço de urgência e emergência desenhado originalmente para cuidar de casos emergentes, o tempo de estadia média de idosos com fragilidade é 20 horas. Estamos a deixar estes doentes abandonados? Estamos a ter dificuldade em lidar com os casos por motivos como anamnese e exame objectivo mais dificultados? Temos um serviço e infra-estrutura desdequados para esta tipologia? No nosso caso particular português, estará o SU bem desenhado de raíz para a realidade actual? Muitas perguntas, poucas respostas. Este ensaio dá-nos uma pequena migalha para o pão dos nossos dias.

Conclusão: Avaliação geriátrica multidisciplinar a idosos levou a menos tempo (quase metade!) na urgência.


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

37 estudos, 6.951 casos / 537 em vaccinados, várias bases de dados, 1936-2023

O risco de infecção após vacinação é baixíssimo, 3%, sendo os casos todos do Brasil (por maior risco nesse país?).

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=1.039 (1.070), mITT, duplamente-oculto, multicêntrico em 22 hospitais na China, seguimento 3 e 5 anos

Depois de 3 e 5 anos, a laparoscopia robótica continua não-inferior para sobrevida geral. O valor acrescido argumentado deste estudo será que não havia muita prova de benefício em desfechos a longo-prazo.


Dermatologia

n~153.000, coorte / modelo com "emulação", Taiwan, 2019-2021

Parece haver maior risco de psoríase em doentes que fizeram inibidores dos checkpoints imunes, com cerca de 2x mais risco depois de ajuste para demografia e comorbilidades.


Endocrinologia

n=2.359 (~1.000 c/ AGJ), ECA c/ ocultação dupla, multicêntrico e internacional, 1.4 anos -> 3 anos

Após 3 anos (não percebi se mantiveram a ocultação e/ou se houve crossover) a estrondosa eficácia do tirzepatide manteve-se: perda de -12.3% com 5mg, -18.7% com 10mg e -19.7% com 15mg dose, comparado com -1.3% com placebo. Também se manteve o muito menor risco de diabetes, 1% vs 13%, o que corresponde a um NNT de 8!. Depois de uma pausa de 4 meses de tirzepatide, esse menor risco de diabetes mantinha-se. Porque não reportaram o peso depois da pausa? Hmm...bem, fico à espera de um estudo posterior com mais tempo sem tirzepatido e em que reportem o peso. De qualquer forma, no tempo com medicamento, a eficácia deste novo fármaco é excelente, e isto sem grandes eventos adversos além de gastrointestinais não-graves e sobretudo nas primeiras 20 semanas durante a titulação. Não esquecer para os nosos doentes ou até pessoas que nos rodeiam: neste ensaio (e na maioria dos outros), a população eram obesos à séria com IMC de quase 40 e não as Kardashian da vida.


Geral, Geriatria & Paliativos

n~243.000, coorte retrospectiva, VA - EUA, 2000-2019

O sobretratamento com cirurgia ou radioterapia diminuiu na população geral, mas o sobretratamento com radioterapia aumentou na população paliativa. A radioterapia paliativa pode ser fundamental na paliação de sintomas, mas seria necessária maior reflexão e plano de abordagem nestes doentes pois não é (nada) isenta de problemas.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=2.824, coorte retrospectiva, 69 hospitais no Michigan (EUA), 2017-2023

Destes quase 3.000 catéteres para terapêutica antimicrobiana (idade média de 67 anos e excluída vancomicina pois o foco era OPAT), 70% foram midlines e 30% PICC, com média de duração de 12 e 17 dias, respectivamente. Houve menos complicações com midline (0.8%) que com PICC (3.4%), sobretudo quando duração <14 dias (olhando para desfechos >14 dias, apesar de numericamente manter-se a mesma tendência, o efeito estatisco dissipa-se - fico a pensar se não será provavelmente por menos eventos, pois o midline é geralmente de menor duração). Também foi observada tendência numérica para menor risco de falência de catéter com midline. Importante encaixar isto com o que já sabemos dos estudos de maior qualidade metodológica como a RS de 2023 (1 ECA e 19 observacionais) e o ECA deste ano, mas este estudo "ganha" pelo maior tamanho amostral. O importante seria repetir o ECA mas com muito mais doentes (para que se tenha uma ideia, o desfecho primário teve 0 e 1 eventos nos braços midline e PICC, respectivamente...assim não dá para concluir nada).


Oncologia

n=333, coorte prospectiva, registo "E-AHPBA" (África e Europa), 13 centros internacionais, 2020-2021

Apesar de não ser claramente recomendado e rotireinamente praticado, nesta coorte, seguimento imagiológico por rotina após ressecção de adenocarcinoma pancreático foi associado a mais tratamento dirigido a recorrência e menor sobrevida geral. Parece-me mais ou menos intuitivo que toda a gente siga os seus doentes. Também diria que repetir exame de imagem faça sentido, independentemente deste estudo não aleatorizado. O ideal, seria aleatorizar, controlar e ocultar. Até lá, temos a intuição e uma coorte prospectiva (com poucos doentes...).

 

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Dermatologia

Endocrinologia

Gastroenterologia & Hepatologia

Neurologia

Oncologia

 

OPINIÃO

PERSPECTIVA

Meta-investigação & MBE

Os perigos de assumirmos conclusões destes ensaios. Infelizmente, em abundância por aí.


Oncologia

Imunoterapia mudou o prognóstico do melanoma. Mas como sempre, cuidado com a rampa deslizante.


Mais uma situação de rampa deslizante ou "indicação rastejante".


Para variar, calma.


 

FOAMed


Doente crítico/urgente

coorte prospectiva, n=84

Os criadores do protocolo de insulina subcutânea para cetoacidose diabética não-grave (pH>7 e HCO3>10) aKa "SQuiD" voltaram a publicar um artigo sobre o mesmo e em comparação com CAD tratada com insulina EV. Este regime SC manteve (e até melhorou?) eficácia, com muito maior rapidez e menor duração no SU e até com menos hipoglicémia. Eu já o usei, com sucesso. E tu?


coorte retrospectiva

O debate sobre se este será um bom surrogate continua (muitas vezes escolhido até como desfecho primário de ensaios). Neste estudo retrospectivo, talvez. Mas calma, retrospectivo.


revisão sistemática com meta-análise, 11 estudos (3 ECAs), n=1.847

Sem grande diferença entre tubos pequenos (<14Fr) ou largos (>20Fr) nos desfechos principais. Os pequenos foram associados a maior rapidez de drenagem inicial e menos dias colocados no tórax e mais complicações de inserção.


revisão narrativa


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Resposta curta: sim!

Resposta curta: IV pus (bólus 10-15min).


 

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