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Maio de 2023 - #1 Erva da bo-ah 🌿



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TABELA DE CONTEÚDOS
  1. SINOPSE

  2. REVISÕES SISTEMÁTICAS DE ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS (ECAs)

  3. ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS (ECAs)

  4. NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA

  5. OBSERVACIONAIS

  6. Revisões Sistemáticas

  7. Primários

  8. Casos clínicos e séries

  9. OPINIÃO

  10. Revisões narrativas | Perspectiva | FOAMed


 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- HTA --> Anti-HT baixa-dose triplo/quádruplo controla melhora a PAS/PA

- Hérnia lombar --> Tratamento cirúrgico com benefício muito limitado

- Etomidato na doente crítico --> Aumenta a mortalidade

- DM2 --> Benefícios/malefícios dos ADOs

- AVC isquémico anterior --> Trombectomia não anulada por PAS elevada


🍰 Nata

- Re-internamentos --> Intervenção para reduzir re-internamentos em hospitais suíços não foi eficaz

- Sépsis (def. 3.0) --> Preparado de ervas chinesas reduziu (substancialmente) mortalidade

- LMA --> Novo tratamento para LMA c/ mutação específica (FLT3-ITD)



🧾Receita

- Rastreio de tuberculose latente

- Hipotensão intracraniana espontânea

- POCUS no ensino pré-graduado


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: SJS/TEN e antibióticos | 4 estratégias eficazes em aumentar cessação tabágica

- Primários: Dexmedetomidina e menos associação a FA de novo | DAG em elevado risco hemorrágico durante 1 mês superior a 3-6 meses mesmo após 15 meses (re-análise do MASTER-DAPT) | TEP com maior mortalidade quando não se avalia o VD | Grande variabilidade intra-individual de aldosterona nos doentes com HTA resistente | Internos de 2º ano para cima com mais carga horária e piores desfechos dos doentes | Lesão cefálica grave e indentificação de necessidades pelo médico vs pelo familiar | Cefazolina não causou reacções de hipersensibilidade em doentes com suposta alergia a beta-lactâmico | Grande maioria dos fármacos oncológicos aprovados no Japão carece de ECAs com sobrevida geral como desfecho

- Casos e séries: S. de brugada a ablações em série | Ondas T e isquémia | EA cutâneo a AINEs e antibióticos | Dermatose do "idoso magro sentado"



☝ Opiniões

- Revisão narrativa: Disfunção diastólica em POCUS

- Perspectiva: Medical necessity como um termo redundante e engandor (Ioannidis) | Investigação clínica em Portugal (da prática ao financiamento) | DSTs a crescer nos EUA | Ooforectomia bilateral durante histerectomia sem vantagem e potencial malefício


🌎FOAMed

SHM 2023 | EBM is easy! | Injecção cervicais analgésicas eco-guiadas

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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

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Cardiovascular

Low-Dose Triple/Quadruple Combination vs Monotherapy/Usual Care/Placebo for Hypertension | JAMA Cardiology

7 ECAs, n=1.918, Pubmed / Medline, 2022

P - HTA inicial

I - Anti-HT baixa-dose em combinação tripla ou quádrupla

C - Anti-HT em monoterapia ou Habitual ou Placebo

O 1º » MAIOR redução média de PAS - 7mmHg se vs monoterapia / 14mmHg se vs placebo

2º » Maior controlo de PA<140/90 - 66 vs 46 %, RRA 20% / NNT 5

» Mais tonturas - 14 vs 11 %, ARA 3% / NNH 33 - mas iguais restantes EAs e igual descontinuação

Comentário: Grande redução e controlo de PA com esta estratégia, é verdade. Mas...de clinicamente relevante, apenas temos mais tonturas. Porque não são reportados outros desfechos clínicos de eficácia? Sendo assim, e atendendo à informação a que consigo aceder do resumo, não me parece assim grande vantagem. Sim, é verdade que existe alguma prova indirecta (dados individuais extraídos de diferentes ensaios) de que existe redução de desfechos cardiovasculares por cada redução de 5mmHg de PAS, mas, além da elevada heterogeneidade de formas de medição diferentes e tratamento diferentes, nunca houve prova clara de que isso aconteça de forma homogénea através de um ensaio desenhado para responder a essa pergunta ("será que a redução de 5-7mmHg a mais reduz mortalidade e outros desfechos cardiovasculares em ensaio controlado e aleatorizado?"). Portanto, não me parece mau a redução de PAS e o controlo...mas se isto apenas resultar em mais tonturas, qual a vantagem clínica?

Conclusão: Comparação entre anti-hipertensores de baixa-dose em combinação tripla ou quádrupla reduziu PAS e HTA com ligeiro aumento de tonturas e sem outros efeitos adversos, com incerteza se melhoria clínica.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

Surgical versus non-surgical treatment for sciatica | BMJ

24 ECAs / n=1.711, Medline, Embase, CINAHL, Cochrane, CT, WHO-ICTRP, Cochrane Collaboration’s tool, 06/22

P - Hérnia lombar

I - Cirurgia (discectomia)

C - Tratamento não-cirúrgico - Cirurgia falsa, médico, injecções epidurais e placebo

O 1º » Melhoria? na dor ciática das pernas: melhoria moderada a curto-, ligeira a médio- e negligível a longo-prazo

» Melhoria? na desfuncionalidade: melhoria moderada a curto-prazo, sem efeito a médio- e longo-prazo

2º » Iguais? EAs (numericamente superiores e limite inferior do IC 95% 0.98...)

» Igual dor lombar

» Igual qualidade de vida

Comentário: Okay, RS de muitos ECAs diferentes. Mas, a conclusão geral que extraio daqui é a de que, mais uma vez, vemos que cirurgias invasivas para condições osteoarticulares inespecíficas têm um benefício limitado a longo-prazo

Conclusão: Discectomia com algum benefício a curto-prazo na dor e funcionalidade, que desaparece a longo-prazo


Doente crítico/urgente

Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients | JCC

11 ECAs / n=2.704, PRISMA, PubMed / Embase / Cochrane, 09/2022

P - Doente Crítico com IOT

I - Etomidato

C - Qualquer comparador

O 1º » MAIOR mortalidade - 23 vs 20 %, ARA 3%, NNH 31, RR 1.16 (IC 95% 1.01–1.33), p=0.03

2º » MAIS insuficiência adrenal - 21 vs 10 %, ARA 11%, NNH 9, RR 2.01 (IC 95% 1.59–2.56), p<0.001

Comentário: Antes de mais, como não conheço bem todos os ECAs aqui incluidos, nunca poderei comentar com a maior precisão possível. É o simultâneo problema e facilitador das RS: facilitam-nos a vida de não termos de olhar individualmente para cada um dos ensaios e no final tentar chegar a conclusão, mas ao mesmo tempo reduzem em poucas linhas o que pode ser difícil de condensar (e até potencialmente pernicioso). Passado o preâmbulo, fico bastante convencido de que, no mínimo, o etomidato não é o agente ideal de 1ª-linha no doente crítico. Se aumenta assim tanto a mortalidade ou não, mais incerto. Li críticas válidas, como a de que o maior ensaio aqui incluído, publicado no ano passado, não provou aumento de mortalidade aos 28 dias (apenas aos 7 dias). Como respondeu o Todd Lee, um dos co-autores da revisão, 4/5 hipóteses de que aumente a mortalidade não é de atirar ao charco.

Conclusão: Etomidato aumentou a mortalidade quando usado como 1ª-linha na indução anestésica do doente crítico


Endocrinologia

Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes | BMJ

816 ECAs / n=471.038 / 13 classes, Medline / Embase / Cochrane, PRISMA / CRoBT, 10/2022

Mais uma RS extensíssima a estudar os antidiabéticos orais, desta feita com enfoque nos benefícios vs malefícios.

Mais uma vez, concluí-se que:

  • iSGLT2 e aGLP1 são bons a reduzir desfechos cardiovasculares

  • iDPP4 não fazem nada de relevante por favor, acabemos com eles! custam o mesmo mais que os anteriores e, excepto talvez no doente paliativo com muita doença renal, não têm grande valor terapêutico acrescentado

  • Metformina talvez reduza mortalidade sem reduzir desfechos cardiovasculares é um sinal no mínimo frágil, o IC ultrapassa o "1" pelo que não concordo que seja considerado como certo...se quiserem saber de onde vem, vem de um subgrupo do famoso estudo UKPDS, onde a metformina na 1ª publicação não tinha sido eficaz mas depois já eficaz nesse subgrupo de obesos, e isto sempre sem reduzir mortalidade cardiovascular.

  • Sulfunilureias podem AUMENTAR mortalidade durante um período muito inicial ainda achei que as sulfonilureias teriam um lugar nos doentes com insuficiência económica...mas depois de começar a ver esta tendência de mortalidade cedo comecei a achar que pouco dinheiro não implica mais mortalidade.

  • Tirzepatide (em obesos) e Finerenona (na nefropatia diabética) são medicamentos que terão o seu papel

Não é nada de novo comparando com as revisões sistemáticas prévias (tirando, talvez, os dos últimos), mas gosto sempre de relembrar estas nuances, já que não as vejo assim tão comumemente reflectidas na prática.


Neurologia

Admission systolic blood pressure and effect of thrombectomy in patients with ischaemic stroke | Lancet Neurology

7 ECAs / n=1753, PRISMA mas sem CRoBT, 2010-2015

P - AVC isquémico da circulação anterior

*60% com PAS=>140 e 40% com PAS<140

I - Trombectomia

C - Tratamento médico

O - mRS aos 90d

» PIOR mRS se PAS=>140mmHg - acOR 0.86/10mmHg

» IGUAL mRS se PAS<140mmHg

» IGUAL benefício no mRS para qualquer PAS no grupo da trombectomia

» IGUAL mortalidade para qualquer PAS

Comentário: Apesar do AVC ter pior prognóstico por si só se PAS elevada (=>140mmHg), parece que isso não anula o benefício da trombectomia (a magnitude parece um pouco menor, mas continua muito elevada - RRA de 15%!). Portanto: não atrasar a trombectomia (...e controlar a PA? diria que na fase aguda é muito discutível e pode aumentar o risco de progressão hemorrágica...mas este estudo não responde a essa pergunta).

Conclusão: PAS não parece anular o efeito da trombectomia no AVC isquémico anterior

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ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS


Geral, Geriatria & Paliativos

Multimodal Transitional Care Intervention in Patients at High Risk of Readmission - TARGET-READ | JAMA Internal Med

n=1.386, oculto para acessores de desfechos, 4 centros médios-largos na Suíça, 2018-2020

P - Adultos internados >24h e com plano de alta

I - Estratégias de tentativa de redução de re-internamentos

C - Habitual + informação em folha de 1-página

O 1º » Iguais re-internamentos não-planeados

2º » Iguais desfechos secundários (mais mortalidade?? p=0.04)

Neste ensaio, o objectivo foi tentar reduzir o número de re-admissões não planeados no grupo de doentes com alto e elevado risco de re-admissão (definido através da escala HOSPITAL) através de uma intervenção de seguimento "apertado". Os adultos foram substancialmente idosos (idade média de 72 anos), autónomos e com grau substancial de co-morbilidades. A intervenção consistiu em reconciliação terapêutica sistemática, 15 minutos de educação pré-alta, chamadas frequentes entre os dias 3 e 14 pós-alta e planemento de consulta com médico de família / de cuidados primários. Surpreendentemente ou não, essa intervenção não reduziu as re-admissões. Vai mais ou menos de encontro à minha (talvez enviesada) intuição de que seguimentos "apertados" e paternalistas não melhoram a vida dos nossos doentes, sobretudo numa população socio-economicamente mais elevada e letrada como imagino que esta população habitante da suíca seja. Adicionalmente, a folha de 1 página pode por si só conter toda a informação relevante para informar os doentes. Mais, as re-admissões foram numericamente piores e até houve um sinal muito ténue para mais mortalidade...acho que pode ser fruto do acaso e não real, mas o ensaio não é assim tão pequeno.

Conclusão: Intervenção simples para reduzir re-admissões em adultos com elevado risco de re-admissão após alta de 4 hospitais suiço não as reduziu


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Effect of an Herbal-Based Injection on 28-Day Mortality in Patients With Sepsis - EXIT-SEP | JAMA Internal Medicine

n=1817, triplamente-oculto, 45 centros na China, 2017-2019

P - Sépsis há <48h (def. "Sepsis 3.0" = Infecção + SOFA=>2)

I - Solução "Xiebijing" (ervas) EV bid por 5d

C - NaCl EV bid por 5d

O 1º » MENOR mortalidade após 28d - 26.1 vs 18.8 %, RRA 7.3% / NNT 14

2º » Menor mortalidade tanto em UCI como hospitalar total

» Menor tempo de estadia em UCI (~0.5 dias) mas igual tempo de estadia hospitalar total

» Menos dias livres-de-ventilador e livres-de-UCI - ~2 dias em ambos

» Maior redução de SOFA e APACHE II? (~0.5, muitas dúvidas se clinicamente relevante...)

» Iguais EAs (tendência numérica para menos EAs)

Comentário: Não faço ideia o que comentar lol (desculpem o "lol" mas não há como evitar demonstrar "leve sorriso" e não vejo outra forma que não uma selfie vergonhosa além de um tímido "lol"). Concordo genericamente com a mini-discussão do tweet do IMCrit. Ensaio de qualidade acima da média e, ainda por cima, registado no Clinical Trials. Desfecho primário com o "graal" da mortalidade, e redução impressionante (como comparação, ao nível da dexametasona no COVID19 com insuficiência respiratória em não-vacinados). Único sinal de alerta é o facto da lista de autores ter quase tantas palavras quanto o resumo lol (tomem lá outro). Aguardo reprodução!

Conclusão: Combinado de ervas chinesas durante 5 dias na sépsis reduziu substancialmente a mortalidade


Oncologia

Quizartinib plus chemotherapy in newly diagnosed FLT3-internal-tandem-duplication AML - QuANTUM-First | Lancet

n=3.468, duplamente-oculto, multicêntrico e intercontinental, 2016-2019

P - LMA com mutação FLT3-ITD

I - QT/TxMO + Quizartinib

C - QT/TxMO + Placebo

QT: Indução 7+3 com citarabina+antraciclina | Quizartinib: inibidor FLT3

O 1º » MAIOR mortalidade geral - 31.9 vs 15.1 % (HR 0.78, IC 95% 0.62-0.98),p=0.032

Comentário: Não faço ideia até que ponto esta mutação é comum e facilmente identificável na prática, mas a amostra não foi nada pequena. Além disso, sabendo muito pouco do assunto, parece-me que o tratamento do grupo controlo foi relativamente dentro do recomendado na prática. Por último, o desfecho escolhido foi a mortalidade geral, e a redução foi numericamente estrondosa. Sim, o intervalo de confiança foi lato. Ainda assim, não me parece péssimo

Conclusão: Quizartinib foi eficaz a aumentar a sobrevida de doentes com LMA com mutação FLT3-ITD

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NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

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Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Screening for Latent Tuberculosis Infection in Adults | JAMA

US-PSTF recomenda rastreio de tuberculose latente em grupos de risco:

  • Habitantes / ex-habitantes de comunidades com elevada prevalência de tuberculose

  • (Imunodeprimidos e Silicose também, mas fora desta recomendação pela especificidade do grupo)

  • ((Diabetes não))

  • (((Contactos e trabalhadores de saúde não contemplados)))

Rastreio com teste cutâneo de tuberculina ou IGRA.


Neurologia

Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Spontaneous Intracranial Hypotension | Acta Médica Portuguesa

Protocolo de abordagem diagnóstica e terapêutica para hipotensão intracraniana espontânea. Bastante simples, dá para ter uma ideia geral sobre a abordagem a esta entidade rara.


Técnicas, POCUS, Exames & Outros

Recommendations for POCUS Curriculum in Canadian Undergraduate Medical Education: Consensus | POCUS Journal

Recomendações muito interessantes para a existência de um currículo POCUS no ensino pré-graduado. Estamos a falar da realidade canadiana super avançada na área (confesso que sou suspeito, estou pelo Canadá a fazer um fellowship em POCUS), mas acho que poderia muito bem ser aplicada por cá nos sítios onde já existe malta com experiência no assunto.

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ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

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Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Antibiotics That Cause Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis | JAMA Dermatology

38 estudos / n=2.917, MEDLINE / Embase, Joanna Briggs Institute checklist bias, <02/2022

Neste RS de tudo que é série de 30 casos para cima, SJS/TEN foram de facto implicados com medicamentos em 86% dos casos, dos quais 1/3 foram antibióticos (além destes, principais são alopurinol, anticonvulsivantes e AINEs). Dos antibióticos, a camisola amarela vai para o sulfametoxazol, seguido de perto pelas penicilinas, cefalosporinas, quinolonas e macrólidos. Certeza de prova moderada e heterogeneidade elevada.


Pneumologia

Implementing Smoking Cessation Interventions for Tobacco Users Within Oncology Settings | JAMA Oncology

43 artigos (10 ECAs, 33 observacionais), PRISMA/CoRBT, MEDLINE/CINAHL/Embase/PsycINFO/Google Scholar, 2022

As 4 estratégias que foram consideradas eficazes em aumentar a cessação tabágica foram i) médicos treinados, ii) estratégias de intervenção e treino, iii) adaptação da infraestrutura e iv) fortalecimento de interrelações profissionais.


PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

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Cardiovascular

Association of Dexmedetomidine w/ New-Onset Atrial Fibrillation in Patients With Critical Illness | JAMA Network Open

n=22.237, coorte retrospectiva de registo de UCI, propensity score EUA (Beth Israel Deaconess, Boston), 2008-2019

Bom sinal gerador de hipótese (que desconhecia, confesso) para futuro ECA. Nesta coorte de grande dimensão e onde se utilizou emparelhamente com propensity-score, a dexmededetomidina, pelos vistos, associou-se a redução de FA de novo. Além disso, associou-se a ligeiro aumento do tempo em UCI mas diminuição da mortalidade hospitalar.


Abbreviated or Standard Antiplatelet Therapy in HBR Patients: Final 15-Month Results of the MASTER-DAPT | JACC

n=4.579, re-análise do MASTER-DAPT após 15 meses - ECA não-oculto, multicêntrico intercontinetnal, 2017-2021

O MASTER-DAPT foi um ensaio publicado recentemente no NEJM (final de 2021), onde uma estratégia de dupla-antiagregação (sobretudo aspirina e clopidogrel, mas em menos de 20% ticagrelor ou prasugrel) durante apenas 1 mês foi comparada a 3-6 meses numa população com pós-ICP e elevado risco hemorrágico, definido como 1 de vários critérios: idade=>75A (!!), NOAC (!!), Hb<11g/dl ou UCE há <4S (!!), hemorragia há <12M ou hemorragia com internamento e sem causa reversível, doença hematológica com aumento de risco hemorrágico, corticóide/AINE cronicamente e AVC/AIT há <6M. Ou seja, critérios de inclusão latos! Provavelmente por essa amplitude, conseguiram incluir muitos doentes. O anti-agregante simples foi clopidogrel em 50% dos casos e aspirina em 30% no braço de 1 mês e aspirina em 70% dos casos e clopidogrel em 40% no braço 3-6 meses. A eficácia no MACE foi igual, os AVC reduzidos e a hemorragia major menor. Após 15 meses, os desfechos mantêm-se. Pode não parecer grande diferença, mas eu cá acho muito relevante haver prova de vantagem da DAG durante apenas 1 mês tanto quando avaliado antes do clássico "1 ano de DAG" como quando avaliado depois. Portanto, nesta população lata de elevado risco hemorrágico, e sobretudo quando pensamos usar aspirina e clopidogrel como dupla-antiagregação e clopidogrel como simples, acho que podemos ficar confiantes com 1 mês. Nota: para mim, a grande limitação do MASTER-DAPT é a da escolha dos anti-agregantes não ter sido equivalente, e, sobretudo, sabendo que o clopidogrel foi superior no HOST-EXAM, tal pode ter favorecido o braço de 1 mês


Contemporary management and clinical course of acute pulmonary embolism: The COPE study | Thromb&Haem

n=5.213, coorte prospectiva sem intervenção, multicêntrico em Itália

O objectivo principal deste estudo foi saber os desfechos clínicos relevantes de mortalidade, tanto no hospital como após 30 dias, de acordo com a estratificação da gravidade do TEP segundo a classificação de risco da SEC. Mortalidade muito variável - 0.5 a 20% - mais o mais relevante que daqui extraio é a maior mortalidade no grupo de doentes em que a avaliação da função do VD não foi realizada (uma das principais componentes da estratificação). Há 3 formas de o fazer, 1 directa (ecocardiograma) e 2 indirectas (TnI e BNP). Mesmo que não tenham forma de pedir o ETT, o que seria ideal, peguem no campeão-POCUS do vosso hospital, falem com a cardiologia, façam cursos, vejam vídeos e tentem olhar para o VD, pois, pelo menos, um rápido eye-balling não é difícil.


Endocrinologia

Intra-individual variability of serum aldosterone and implications for primary aldosteronism screening | JCEM

n=216, estudo retrospectivo de doentes com HTA resistente, renina normal/baixa e hiperaldosterismo primário, Brasil

Como já se vem a suspeitar, observou-se grande variabilidade intra-individual nesta coorte pequena. Nem sequer o limite inferior conservador de 10ng/dl de aldosterona foi muito sensível (14% falsos negativos). Aconteceu alguns doentes terem tanto valores acima como abaixo do cutoff quando medições em dias diferentes. Além disso, parece que nos com caliémia normal a aldosterona é um pouco mais baixa (o que faz sentido). Fico com muitas dúvidas se, sendo assim, este hiperaldosteronismo de diagnóstico ultra-sensível é sequer uma entidade relevante e contribuidora da HTA resisente (já que nem se reflecte na caliémia, por exemplo...). Ainda assim, é uma coisa a continuar a estudar.


Geral, Geriatria & Paliativos

Impact of work schedules of senior resident physicians on patient and resident physician safety | BMJ

n=4862, estudo prospectivo de matriz nacional, internos de =>2º ano, EUA, 2002-2007 e 2014-2017

Pode não ser novidade para muita gente, mas, de facto, carga horária excessiva tem implicações negativas nos desfechos dos doentes. Até agora, a maioria dos estudos focara-se nos pobres internos de 1º ano. Aqui, temos uma tentativa de resposta pelos autores ao "ah, ele sofre e depois faz-se homem", ao incluir internos de 2º ano para cima. E o que encontraram? Associação entre trabalhar mais de 48 horas e piores desfechos, trabalhar mais de 60-70 horas e bastante piores desfechos e até um ou mais turnos extra mensais e piores desfechos. Que interno português de especialidade a lidar directamente com doentes não estará implicado nesta população? Poucos, diria. Leiam por vocês


Identification of Palliative Care Needs and Mental Health Outcomes in Severe ABI - Clinician vs Family | JAMA NetO n=209, coorte prospectiva em UCI (Lesão cefálica>2d), 2018-2021

A identificação de necessidade e avaliação de desfechos foi diferente entre os médicos e os familiares. É um problema complexo e não sei bem como me posicionar e que soluções poderemos apresentar, mas é muito importante saber que ele existe, para que tenhamos sensibilidade em compreender as pessoas que, de facto, têm mais ligação, apropriação e até responsabilidade geral para com a pessoa doente que os médicos.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Cefazolin vs 2nd-line antibiotics after total joint arthroplasty among beta-lactam allergy | OFID

n=1.047, estudo retrospectivo em centro único, 2020-2021

Neste estudo interessante e de grandes dimensões, a cefazolina como profilático peri-operatório reduziu de forma convincente as infecções de local cirúrgico sem aumentar as reacções de hipersensibilidade em doentes previamente categorizados com "alérgicos" a beta-lactâmicos. Bom para saber que, pelo menos, não existe associação com malefício. É sempre um tema com muitas nuances, porque além da maioria dos categorizados com "alergia" não ter real hipersensibilidade, a própria reacção entre diferentes beta-lactâmicos é através da cadeia lateral e não através do anel beta-lactâmico. O próprio termo "alergia a beta-lactâmico" é enganador e muitos defendem que devia ser abandonado. Este estudo reforça essa tendência de mudança de paradigma.


Meta-investigação & MBE

Surrogate End Points in Clinical Trials to Approve Oncology Drugs From 2001 to 2020 in Japan | JAMA Network Open 299 ECAs de fármacos oncológicos, estudo transversal, 2001-2020, Japão

De 299 fármacos aprovados, a utilização de sobrevida geral para justificar a aprovação aumentou substancialmente depois de 2005 (apenas 1 vs 86 a partir de então). No entanto, a grande maioria (70%) continua a basear-se em desfechos de substituição (surrogates). Mais: desses, apenas foram conduzidos estudos de sobrevida geral pós-aprovação em 20% dos casos. O ocidente não está nada bem neste panorama, mas o Japão não fica nada atrás.

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CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

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Cardiovascular

Long-term outcomes of Brugada substrate ablation: A report from BRAVO | Circulation

n=159, registo prospectivo de doentes com síndrome de Brugada e FV espontânea, seguimento durante 2 anos

Nesta série grande casos de síndrome de Brugada com FV e CDI onde se fizeram ablações sucessivas, a liberdade de choque de CDI depois de algumas ablações foi de 96% (81% depois da primeira). Muito embrionário, mas abre portas pelo menos para coortes prospectivas e até ECAs.


Serial Electrocardiograms—An Unsung Hero | JAMA Internal Medicine

Ondas T altas V1 > V6 e inversão de ondas T em aVR como possíveis indicadores precoces de isquémia.


Dermatologia

Multifocal Bullous Fixed Drug Eruption | Acta Médica Portuguesa

Imagens interessantes de uma reacção grave a AINEs e antibióticos.


Senile Gluteal Dermatosis | Acta Médica Portuguesa

Entidade rara mas potencialmente desconfortável e, de certa forma, prevenível.


OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

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Técnicas, POCUS, Exames & Outros

POCUS for Diastolic Dysfunction: A Review of the Literature | POCUS Journal

Interessante e não demasiado longa e confusa discussão sobre avaliação da disfunção diastólica com POCUS. Não responde à questão basilar se, de facto, serve de alguma coisa para o POCUS rápido, mas dá para perceber o básico.


PERSPECTIVA

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Geral, Geriatria & Paliativos

Harm of Removing Ovaries During Hysterectomy Might Outweigh Benefit | JAMA

Remover ovários durante histerectomia, sobretudo em mulheres novas pré-menopausa, pode, além de não benefício, implicar malefício de maior mortalidade.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

STI Epidemic Worsened in 2021, Syphilis Cases Surged | JAMA

DSTs a crescer segundo US-CDC, incluindo sífilis congénita.


Meta-investigação & MBE

Medical necessity under weak evidence and little or perverse regulatory gatekeeping | Clinical Ethics - SAGE

Esqueçam tudo o que leram esta semana e percam 5-10min das vossas acesas vidas para isto. É um artigo de opinião/perspectiva, pelo que há sempre uma componente pessoal. No entanto, com um grande substrato de literatura de suporte (o que se comprova pela bibliografia extensíssima para umas míseras 4 páginas). Além disso, acho que o Ioannidis consegue manter um bom auto-contra-factual e ter a humildade para reconhecer que não tem nenhuma solução mágica, apenas reflexão sobre problemas e sobre como (não) os encaramos. Leiam!


Investigação Clínica da Iniciativa do Investigador em Portugal: Problemas e Propostas para Melhoria | AMP

Grande reflexão sobre estado da investigação clínica em Portugal. Além da reflexão, existe uma proposta. Concordemos ou não com a proposta solução (eu não tenho conhecimento e experiência para poder opinar com grande consistência), o problema existe e é crónico. Por alguma razão, em Portugal, a ciência básica esmagou a ciência clínica. Acho que isso reflecte-se não só na investigação com também na faculdade e até na prática.


FOAMed

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Geral, Geriatria & Paliativos

#393 Live from SHM: Clinical Updates in Hospital Medicine

Actualizações preciosas para qualquer hospitalista. Muitas já conhecem, algumas com conclusões com as quais não concordo inteiramente, mas é um bom curto inventário de novidades do ano passado.


Meta-investigação & MBE

How to read and interpret a cancer clinical trial | Sensible Medicine

Dicas valiosíssimas de como interpretar ensaios clínicos oncológicos (extrapolável para outros campos).


EBM bibliography updates – April 2023 | First10EM

Isto é puro ouro. Não conhecia a maioria dos artigos partilhados, mas é sempre extraordinário ter conhecimento deles e deixar numa gaveta até uma futura leitura. Com isto, já temos, pelo menos, a gaveta etiquetada no nosso cérebro pelo Justin Morgenstern.


Técnicas, POCUS, Exames & Outros

Ultrasound-Guided Trigger Point Injections | US GEL

Injecções guiadas por eco não superiores a medicação (AINEs e os chamados de relexantes musculares) no tratamento de síndrome de dor miofascial cervical posterior. Interessante, mas sem comparação com injecções sem eco e não é totalmente claro qual a estratégia não-inferior.

 

ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITA - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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