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Maio 2024 - #3 A prova que nos faltava a anadexar

Atualizado: 7 de jun.

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- VPH --> Risco de cancro extra-genital/orofaríngeo


🍰 Nata

- Adexanet --> Na hemorragia cerebral, não clinicamente superior e com mais eventos adversos !! (ANNEXA-I, NEJM)

- aGLP1 --> Eficácia global incluindo menor mortalidade na nefropatia diabética (FLOW, NEJM)

- Hidradenite supurativa --> Bimekizumab (inibidor Il17A e il17F) eficaz...vs placebo (BE-HEARD, Lancet)

- Cessação de vaping --> Cistiniclina também eficaz nesta cessação (sem consumo de tabaco) (ORCA-V1, JAMA IM)

- DPOC mod/grave refractário --> Dupilumab parece eficaz a reduzir exacerbações (NOTUS, NEJM)

- VIH-2 --> Terapia tripla com 2 NRTI e 1 II mais eficaz em suposto 1º ECA de tratamento no VIH-2 (FIT-2, Lancet HIV)

- Mesotelioma --> Cirurgia AUMENTOU mortalidade (MARS 2, Lancet Respiratory Medicine)

- D. do neurónio motor --> Terapia de Aceitação e Comprometimento foi eficaz (COMMEND, Lancet)

- Suspeita de AVC --> Tratamento intensivo de PA na ambulância igual...ou pior! (INTERACT4, NEJM)


🧾Receita

- Osteoporose e tratamento (ACP)

- Declaração de conflitos de interesse na produção de normas de orientação (AIM)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: CCR e MSI/TIL | Sinal do cinto de segurança e lesão abdominal

- Primários: Arterite de células gigantes e diagnóstico por ecografia | Métodos estatísticos e variação (ex. de carne vermelha) | Oncofármacos e aprovação precoce | LLM e diagnóstico no SU | ICP de lesão não-culprit com base em fisiologia e risco hemorrágico | TEV em contexto de internamento e modelos de risco | Hidroxicloroquina e retinopatia - risco de subgrupo | Daptomicina vs Vancomicina e custo-efectividade | Mediastinite infecciosa e desfechos | BAAR e NAAT no rastreio de Tb | Coxiella burnetii (febre Q) | AVCi e redução de PA para trombólise | Legalização da canábis não-medicinal e (aumento de) idas ao SU | Trombólise com terapia antiplaquetária prévia e hemorragia | IA: avaliar viés de ECAs ; relatório histológico ; Chat GPT 3.5 e rastreio de artigos em revisões |


Opiniões

- Notícias: Novo abt para ITU na FDA

 

META-REVISÃO

Oncologia

31 RS / 87 estimativas meta-análise / >1.000 estudos / n>300.000, PROSPERO/AMTAR/GRADE, até 03/2024

Exceptuando os carcinomas com sinal já conhecido do tracto anogenital e orofaríngeo, só o carcinoma da mama também parece aumentar com elevada certeza de prova depois de infecção por HPV. Também pode haver risco aumentado de carcinoma oral, esofágico e pulmonar, embora sem tanta certeza.


 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Doente crítico/urgente

n=452 / 530, não-oculto, multicêntrico nos EUA, Canadá e Europa, AstraZeneca, 2019-2023

P - Hemorragia intracraniana + Inibidor Xa nas últimas 15 horas + exclusão de GCS<7, NIHSS>35, trombose <2S e Cx em 12h

I - Adexanet Alfa em dose elevada ou baixa (mas dose não especificada??)

C - Cuidados Habituais que incluiu hipótese de CCP  (concentrado de complexo protrombínico)

Notas: 85% do "braço C" recebeu CCP | FA indicação para NOAC na maioria dos doentes

O 1º » MELHOR eficácia hemostática? - 67 vs 53 %, RRA ajustado 13.4 %

MAIS crescimento do hematoma <35% às 12h - 77 vs 65 %, RRA 12 %

Não-superior NIHSS<7 às 12h - 88 vs 83 %, RRA ajustado 4.6 % (-2 a 11.2 %)

Não-superior terapêutica de resgate entre 3h e 12h - 97 vs 93 % (-7 a 0 %)

2º » Não-inferior crescimento hematoma>12,5ml - 11.1 vs 16.8 %, ARA ajustado 5.6 % (-12 a 0.8 %)

» MAIS eventos trombóticos - 10.3 vs 5.6 %, ARA 4.6 %, NNH 22

MAIS AVC isquémico - 6.5 vs 1.5 %, ARA 5 %, NNH 20

Não-superior EAM...mas quase - 4.2 vs 1.5 %, ARA 2.7 % (-0.2 a 6.1 %)

» Não-superior mortalidade...mas perto - 27.8 vs 25.5, ARA 2.5 % (-5.0 a 10.0), p=.51

Comentário: Ora bem...que grande lição de medicina baseada na prova. Recapitulando: o andexanet alfa, apesar de ainda não ter ECAs a provar eficácia na reversão de inibidores do factor Xa durante hemorragia activa, foi aprovado pela FDA em 2018, tudo graças a um estudo (ANEXA-4) prospectivo NÃO-CONTROLADO e NÃO-ALEATORIZADO publicado no NEJM em 2018/2019. Grande debate e celeuma surgiu, com algumas vozes muitas críticas como as do First10EM e SGEM. Depois disso e já recentemente, as próprias sociedades americanas AHA/ASA recomendaram a sua utilização à frente do CCP-4F (factores II, VII, IX e X) com um redondo "2A". Nesses últimos anos, muita gente tem usado este medicamento caríssimo (22k em dólares americanos por utilização pelo que percebi) apesar de não haver nenhum estudo com comparação e aleatorização. Felizmente, a exigência para o ECA não se perdeu, apenas veio com atraso. Isto porque agora deparamo-nos com este ensaio...que nada abona a favor deste fármaco. Em primeiro lugar, destaco a suspeita mudança de desfecho primário, ou seja, de definição de eficácia hemostática a meio do jogo (já depois do recrutamento estar bastante avançado até), e com uma definição diferente do tal ANEXA-4 de 2019, sem qualquer explicação. Estranho. Depois, eficácia analisada em apenas 452 doentes, mas segurança analisada nos 530 totais. Hmm...nova estranheza (terá sido por censoring - i.e. não medicação do desfecho em alguns doentes - enviesado?). Continuando, ECA sem ocultação...porquê?...e sem placebo...porquê?? Finalmente, ensaio suspenso precocemente, com um critério de valor p de suspensão diferente do inicialmente prometido, alterado para um um "estatisticamente mais relaxado" (de 0.001 para 0.031). Mas ignorando todos estes pormenores, vamos ver os resultados. Em primeiro lugar, a tal eficácia hemostática parece melhor. Mas vejam (em cima) como isto foi definido e que inclui vários desfechos subjectivos e sem tradução directa com clínica relevante. Indo para os desfechos que são relevantes para os doentes, vemos que isto AUMENTOU os eventos trombóticos e o AVC isquémico, com quase quase aumento de EAM e próximo de aumento de mortalidade total (será por isso que suspenderam o ECA a meio do jogo com regras diferentes? fica à vossa consideração).

Outras análises: First10EM, RebelEM e Sensible Medicine.

Conclusão: Adexanet alfa com eficácia hemostática duvidosa e malefício, incluindo próximo de aumentar mortalidade


Endocrinologia

n=3.533, ocultação "quádrupla", multicêntrico e intercontinetal, NovoNordisk, 2019-2024

P - DM2 + DRC DFGe 50-70 e RAC 300-5.000 ou DFGe 25-50 e RAC 100-5.000

I - Semaglutido SC 1mg/semana

C - Placebo SC 1x/semana

O 1º » MENOS eventos major renais (redução de DFGe>50%, DRC5d, morte renal/CV) - HR 0.76 (0.7 a 0.9), p=.0003

Menos redução DFGe>50% - HR 0.73 (0.59 a 0.89)

           Igual DRC5d

           Igual mortalidade por causas renais

           Menos mortalidade por causas CV - HR 0.71 (0.56 a 0.89)

2º » Menos MACE - HR 0.82 (0.68 a 0.98), p=.029

» Menos mortalidade total - HR 0.80 (0.67 a 0.95), p=0.01

» Menos? redução de DFGe anual? - Menos 1.16 ml/min/1.73m2...

» Menos EAs totais - 50 vs 54 % | Mais EAs para descotinuação - 13.2 vs 11.9 %

Menos IC (7.5 vs 9.9 %), LRA (9.7 vs 10.3 %), D. vias biliares (1.8 vs 2.2 %)

Iguais EAs gastrointestinais graves

Igual/mais pancreatite (0.6 vs 0.4 %) | Mais tumor maligno (6.8 vs 5.9 %)

» Menos peso (4kg), HbA1C (0.81%) e PAS (2mmHg)

Comentário: Mais um para os agonistas GLP-1! Desta feita na DM2 com DRC/nefropatia diabética, o que faz lembrar a caminhada dos iSGLT2. No entanto, nestes, o benefício parece ser sobretudo cardiovascular, o que não supreende pelo mecanismo de acção não-renal. No entanto, foi um ensaio bastante positivo e com redução de mortalidade total! Mais um motivo para, nos doentes com diabetes e de maior potencial de risco, como os com nefropatia diabética, medicarmos com aGLP1, neste caso semaglutido SC 1mg. Da análise de subgrupos vemos que foi sobretudo benéfico nos mais pesados (IMC>30) e com mais tempo de DM2 (>15 anos). Sem grande diferença consoante DFGe, o que reforça, mais uma vez, o efeito sobretudo cardiovascular mas, supreendentemente, com mais benefício nos sem EAM ou AVC prévio, o que pode tar influenciado de muito mais doentes no 2º. Sem grande diferença consoante faziam metformina ou não mas nota afinal para ausência de benefício nos (poucos doentes) que faziam iSGLT2 o que, à luz da prática de hoje, pode limitar muito a translacção deste ECA para a vida real. O que fazer com isto? Esperar por um ECA que obrigue iSGLT2? Não sei...

Conclusão: Nos doentes com DM2 e DRC, aGLP1 reduziu desfechos CV e mortalidade total. Limitação de poucos doentes com iSGLT2 e dúvida se benefício nestes.


Imuno-mediadas

n=505 / 509, ITT, duplamente-oculto, multicêntrico, 2020-2021

P - Hidradenite supurativa moderada-grave (>4 lesões, >1 região anatómica e >0 Hurley II/III)

I - Bimekizumab

C - Placebo

O 1º » MELHOR boa resposta clínica (HiSCR50 - redução de 50% das lesões) aos 4M - 50 vs 30 %

    2º » Melhor HiSCR50 após 1A

» Mais EAs - diarreia, candidíase oral e COVID-19

Comentário: Mais um inibidor da interleucina 17 (desta feita o bimekizumab, que inibe selectivamente Il17A e il17F) a demonstrar eficácica na hidradenite supurativa moderada a grave, depois do secukinumab ter demonstrado o mesmo nos ECAs SUNRISE e SUNSHINE (Lancet 2023). Será que a superioridade do bimekizumab para o secukinumab na psoríase encontrada no BE RADIANT (NEJM 2021) se aplicaria? Gostaríamos todos de saber. Mais, acho que todos gostaríamos que começasse a haver mais ECA de comparação directa entre biológicos e fármacos em doenças imuno-mediados, pois chegamos quase sempre a este impasse de termos vários ensaios para vários fármacos sem saber se linhas mais antigas teriam sido suficientes.

Conclusão: Inibidor Il-17 eficaz na hidradenite supurativa moderada-grave quando comparado com placebo.



Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=210, Burkina Faso/Costa Do Marfim/Senegal/Togo, 2016-2017

P - VIH-2 sem tratamento prévio

I1 - 2 NRTIs em todos (tenofovir + emtricitabina ou lamivudina) + 1 NRTI (zidovudina)

I2 - 2 NRTIs em todos (tenofovir + emtricitabina ou lamivudina) + 1 IProtease (Lopinavir/Ritonavir)

I3 - 2 NRTIs em todos (tenofovir + emtricitabina ou lamivudina) + 1 IIntegrase (Raltegravir)

O 1º » Melhor sucesso de tratamento com I3 que I2 - 59 vs 57 % | I1 suspenso precocemente por sinal de malefício

Comentário: Provavelmente nunca lidarei com VIH-2 (se já lido pouquíssimo ou nada com VIH na minha prática). No entanto, tento trazer coisas de relevância geral. E este é o suposto 1º ECA a testar e comparar terapêutica no VIH-2. Ensaio muito pequeno e com muitas limitações, mas melhor que nada.

Conclusão: Regime triplo com 2 NRTIs e 1 IIntegrase pode ser superior a 2 NRTIs e 1IProtease e 3 NRTIs no VIH-2.


Neurologia

n=191 (de 435 rastreados), multicêntrico em 16 centros do Reino Unido, 2019-2022

P - Esclerose Lateral Amiotrófica ou Esclerose Lateral Primária ou Atrofia Muscular Progressiva

I - Terapia de Aceitação e Compromisso Mindfulness, Técnicas de mudança de comportamento, Aceitação

C - Habitual

O 1º » Melhor qualidade-de-vida (escala MQOL-R)? - aMD 0.66 (0.22–1.10), ES d=0.46 (0.16–0.77), p=0.0031

Comentário: Não tenho muito a dizer além de que estranho o intervalo de confiança para a diferença média ajustada ter ultrapassado o 1 (1.10) e ninguém o ter comentado. De resto, poderá abonar a favor desta terapia, mas ficam as dúvidas (não só por isto como também por outras como amostra pequena e seleccionada, controlo não-activo, etc.).

Conclusão: Terapia de Aceitação e Compromisso pode ser eficaz na Doença do Neurónio Motor.


n=2.404, não-oculto 2 centros na China, 2020-2023

P - Suspeita de AVC agudo com défice motor + PAS>150mmHg + avaliação em <2h na ambulância

Basal: AVC em 46 % | Tempo até aleatorização de ~60min | Idade ~70A

I - Tratamento imediato para PAS<130-140mmHg

C - Tratamento habitual

O 1º » IGUAL mRS aos 90 dias - OR 1.00

» IGUAIS EAs graves

    2º » Pior mRS se AVC isquémico - OR 1.30 (95% CI, 1.06 to 1.6)

Melhor mRS se AVC hemorrágico - OR 0.75 (95% CI, 0.60 to 0.92)

Comentário: Quando comecei a ler o ensaio desconfiei automaticamente. Quando li a população, desconfiei ainda mais. Sabendo já o que sabemos do malefício de reduzir a PA no AVC isquémico, vamos tratar à maluca uma PAS>150mmHg em qualquer doente com suspeita de AVC défice motor na ambulância?? Pois claro. Se bem que, no geral, não aconteceu grande coisa (AVC em menos de metade), se formos ver os doentes com AVC isquémico, o desfecho funcional foi PIOR. E melhor nos com AVC hemorrágico. Alguém se supreende? Acho que não muito. Pergunto-me como estas coisas são aprovadas pelas comissões de ética. Fomos nós, seres humanos, que permitimos que uma data de seres humanos tivessem ficado com piores desfechos por terem participado neste ensaio.

Conclusão: Tratamento imediado de PAS na suspeita (não-confirmada) de AVC sem benefício...e até malefício se tiverem AVC isquémico.


Oncologia

n=335 (~1.000 rastreados), não-oculto, multicêntrico, 26 centros do Reino Unido, 2015-2021

P - Mesotelioma pleural depois de 2 ciclos de QT

I - Cirurgia "pleurectomia de descorticação extendida" e QT

C - QT apenas

O 1º » MENOS sobrevida geral - 19 vs 25 meses

2º » Mais EAs graves (cardíacos, respiratórios, infecções) - RR 3.16

Comentário: Apesar da cirurgia ser recomendada em todas guidelines (europeias e americanas), não há grande prova da sua eficácica e até, num 1º ECA MARS que usouuma técnica chamada "pneumectomia extra-pleural", aumentou a mortalidade. Agora, este MARS-2 a testar a 2ª técnica cirúrgica para ressecção macroscópica voltou a aumentar a mortalidade!! Isto impressiona-me e deixa-me a pensar. Normalmente, as áreas cirúrgicas baseiam-se sobretudo em experiência e menos em prova científica. Neste caso, era unânime nas guidelines (quanto à prática real, não sei) a utilização de cirurgia de remoção de macroscópica. Felizmente, alguém decidiu ir testá-lo...e pumba, cirurgia que dá muito mais eventos adversos e tira 6 meses de vida!!! 6 meses de vida. Isto deveria preocupar-nos e obrigar-nos a olhar para todas as cirurgias que defendemos, sobretudo em casos delicados como o mesotelioma, com outros olhos.

Conclusão: Cirurgia de pleurectomia no mesotelioma pleural aumentou a mortalidade comparado com quimioterapia.


Pneumologia

n=131 (82%) / 160, duplamente-oculto, multicêntrico, 5 clínicas nos EUA, 2022-2023

P - Vaping diário + Sem consumo de tabaco + Desejo de cessação

I - Citisiniclina 3mg tid por 12 semanas

C - Placebo tid por 12 semanas

O 1º » MAIS abstinência 9-12 semanas - 31.8 vs 15.1 %, OR 2.64 (1.06-7.10), p=.04

2º » Mais abstinência 9-16 semanas? - 23.4 vs 13.2 %, OR 2 (0.8-5.3), p=.15

» Mais EAs relacionados com tratamento - 28 vs 19 % (IC? p?) - sobretudo sonhos anormais e insónia

Iguais EAs graves (0)

Comentário: Ensaio muito pequeno e limitado, na corda bamba entre a significância e não-significância estatística. Deveria (será?) ser confirmado em ECA de maiores dimensões. No entanto, bom saber que o sinal existe.

Conclusão: Citisiniclina também parece funcionar na cessação de vaping.


n=935, duplamente-oculto, multicêntrico e intercontinental, Sanofi, 2020-2024

P - DPOC mod-grave (FEV1 30-70%) c/ terapêutica tripla >3M + Exacerbações<1A (2 mod ou 1 grave) + Eos>300 cél/uL

Exacerbações: moderada=CO e/ou Abt ; 1 das 2 (ou mais) moderadas com CO ; grave=internamento

I - Dupilumab por 2 semanas

C - Placebo por 2 semanas

O 1º » MENOS exacerbações moderadas a graves anuais - RR 0.66 (95% CI, 0.54 to 0.82); P<0.001

    2º » MELHOR aumento de FEV1 às 12 e 16 semanas » +82 ml (p<.001) e +62 ml (p=.02)

» Igual qualidade-de-vida no questionário SGRQ

» Iguais EAs

Comentário: No ano passado foi o BOREAS (também da Sanofi) a demonstrar, pela 1ª vez, benefício de uma terapêutica dirigida na DPOC, o inibidor il-4/il-13 dupilumab (ao que parece, os inibidores il-5 mepolizumab e benralizumab não tiveram resultados muito favoráveis e foram meio contraditórios...isto acreditanto na introdução deste ensaio da Sanofi, não investiguei a fundo). Agora, o NOTUS vem confirmar mais uma vez os mesmos resultados, com a diferença que aqui não pareceu ter tido impacto na qualidade de vida, com o mesmo questionário usado e tudo...não consigo bem explicar, foram ambos com ocultação dupla. Acaso no 1º? Sem força suficiente no 2º? Fico meio dividido aqui. Por um lado, benefício absoluto na melhoria de exacerbações não é estrondoso (foi tipo 0-1 exacerbações com dupilumab e 1-2 com placebo), o tal benefício duvidoso na qualidade de vida, fármaco provavelmente caro e com potencial de eventos adversos, embora nem pareçam ter sido muitos nos ensaios. Por outro lado, tratam-se de doentes de risco basal elevado e sem margem para outras terapêuticas relativas à DPOC, e ter menos exacerbações é teoricamente melhor e expõe os doentes a menos antibióticos e corticóides orais...mesmo que os doentes possam ter duvidas na melhoria das suas vidas. E depois, a função pulmonar até parece melhor. Enfim, há falta de melhor...posto isto, a comunidade médica, farmacêutica e pneumológica parece estar muito entusiasmada e, provavelmente recentemente, a EMA aprovará este fármaco (já deu pré-parecer positivo).

Conclusão: Dupilumab relativamente eficaz a reduzir exacerbações e melhorar função pulmonar na DPOC moderada/grave refractária e com risco de exacerbações. Dúvidas na qualidade de vida.


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Endocrinologia

Norma em "actualização viva" actualizada. Não me parece que muda grande coisa, mas a certeza da prova parece tornar-se mais consistente para algumas coisas. Espreitem:


Meta-investigação & MBE

Checklist de orientação para declarar conflitos de interesse na produção de normas de orientação.


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Doente crítico/urgente

10 estudos, n~10.000, 1997-2022

Revisão sistemática confima o que sabíamos/suspeitávamos: sinal do cinto de segurança associado a risco de lesão intra-abdominal. Mais para quem faz trauma, mas nunca sabemos o que nos vai aparecer na urgência.


Oncologia

21 estudos / n~14.000, PubMed/Embase/Cochrane, 1990-2024

Apenas a presença de "linfócitos tumor-infiltrativo" (TIS) se associou a melhor sobrevida geral no carcinoma colorectal, isto em estudos com baixo risco de viés mas elevada heterogeneidade.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=1.025 de 1.445, subanálise do ECA FIRE (angiografia fisiológica culprit vs todas lesões em idosos), 2019-2021

No subgrupo de doentes com elevado risco hemorrágico, o benefício encontrado com o FIRE na revascularização de lesões nãp-culprit com base na análise fisiológica manteve-se. Será este suposto benefício independente do risco?


Diagnóstico e Raciocínio Clínico

n~10.000 de 250.000, coorte retrospectiva de base nacional, emparelhamento, EUA, 2012-2023

Utilização de modelo automatizado com LLM (GPT 4.5) no 1º documento de entrado no SU teve uma acuidade diagnóstica favorável e semelhante à do revisor clínico.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=4.205, coorte prospectiva, 3 hospitais na Suíça, 2020-2022

Nesta coorte prospectiva de doentes admitidos consecutivamente num departamento generalista / de medicina interna de 3 hospitais suíços, a utilização de modelos de predição de risco de tromboembolismo venoso como a "escala simplificada de Genéva" foram muito maus preditores desse risco, com sensibilidades e specificidades entre 40 e 80 % e 30 e 70%, respectivamente.


Hematologia

n~75.000, estudo transversal, coorte de base populacional (iStopMM), Islândia

De toda a população islandesa com mais de 40 anos com MGUS incluída, cerca de 10.000 tinham doença imunomediada (cerca de 13%) e não se encontrou associação entre ambos.


IA

5 RS, utilização de bases de dados de citações (~22.000 citações), GPT 3.5 turbo

Ainda não estamos lá...pode poupar tempo, mas reduz sensibilidade e especificidade. Será agora com o 4 o?


n=30 ECAs, coorte transversal e inquérito, GPT e Claude, 3 especialistas, 2023

Utilização de 2 modelos de produção de linguagem em grande escala (LLM) bastante bom a avaliar risco de viés de 30 ECAs quando comparado com 2 especialistas humanos, com análise correcta em 85% com GPT e 90% com Claude.


n=1.134, coorte transversal, GPT 4 e Bard, 2 revisores, 1 hospital nos EUA (Brooklyn, NY), 2018-2023

Utilização de 2 modelos de LLM para simplificar relatórios de anatomia patológica melhorou a legibilidade de mais de 1000 relatórios histológicos (Flesch-Kincaid grade level e Flesch Reading Ease score) e mantendo uma acuidade de interpretação correcta na grande maioria dos casos, sobretudo com o Bard (quase 100%).


Imuno-mediadas

n=165, coorte prospectiva, multicêntrico em 6 centros de França, seguimento de 2 anos, 2016-2020

Coorte prospectiva de doentes com clínica suspeita de arterite de células gigantes referenciados a médico com experiência na doença por médico generalista ou oftalmologista. Destes, a marcha diagnóstica contemplou sempre ecografia doppler em 1ª-linha e apenas biópsia em 2ª-linha se ecografia não confirmatória (nunca 7 dias depois de corticóide), e foram comparados com o padrão-de-ouro de diagnóstico por especialista. Quase 50% das suspeitas foram confirmadas por ecografia, com mais 15% por biópsia e outros 20% por outros exames e diagnóstico por especialista, sobrando apenas cerca de 20% sem diagnóstico. Estudo pequeno, sem ocultação e com padrão-de-ouro subjectivo, mas já nos deixa umas luzes de que pelo menos em 50% de casos seleccionados a ecografia será útil.


n=4.677, coorte retrospectiva, EUA (Kaiser Permanent Institute), 1997-2020

Doentes a fazer tamiflu, do sexo feminino, idosos e com doença renal crónica são subgrupos com maior risco de retinopatia com hidroxicloroquina.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=239, coorte retrospectiva, 4 hospitais dos EUA (Mississippi e Georgia), 2017-2021

Desde 2016 que já temos genérico de daptomicina, pelo menos nos EUA. Desde então, a utilização de daptomicina (lembrando que apenas em doentes sem infecção respiratória ou do SNC) é teoricamente logisticamente facilitada. Estudo estudo retrospectiva com modelo de análise económica estima que a daptomicina será mais custo-efectiva, sobretudo à custa de menos recursos no cálculo de dose de vancomicina ideal (agora feito com AUC, mais laborioso). No entanto, não nos esqueçamos que a daptomicina continua a ser um antibiótico classificado como "RESERVE" na classificação AWaRe da OMS (e a vancomicina "AWARE"). Ou seja, cuidado com as resistências!


n=104, coorte retrospectiva, 8 centros de cuidados agudos de Massachusetts, EUA, 2016-2022

Apesar da recomendação de 3 esfregaços bacilo álcool-ácido resistentes (BAAR) com 8-24 horas de intervalo e 1 teste de biologia molecular (NAAT) é discutível que sejam necessários tantos BAAR. Neste estudo retrospectivo, o 3º teste BAAR foi desnecessário e, quando adicionados 1 a 2 NAAT, o número de BAAR foi indiferente. Resumo: 1 ou 2 NAAT e 1 (eventualmente 2) BAAR é o caminho?


n=151, coorte retrospectiva, 1 hospital, Estrasburgo (França), 2010-2020

Destes casos identificados em 10 anos num só hospital, a maioria teve mediastinite pós-esternotomia (ME) e mediastinite por perforação esofágica (MPE), e alguns mediastinite necrotizante descendente (MND). Enquanto o 1º apresenta-se como uma flora sobretudo monomicrobacteriana com staphylococcus como o micro-organismo mais frequente, os outros dois apresentam flora polimicrobiana e mais gram-negativos. De todos, a MND é a com melhores desfechos e com menor necessidade de cirurgia, embora, mesmo neste, seja necessário cirurgia de desbridamente em 75% dos casos e a mortalidade a 1 ano seja de 20%.


n=31, coorte retrospectiva, clínicas Mayo, 2012-2022

O tamanho amostral é revelador da raridade do diagnóstico de febre Q, daí que salto logo para a conclusão óbvia de que precisamos de ECAs para nos orientarmos melhor. Desta mini-coorte com IgG anti-coxiella b. (1>256) ficámos a saber que a maioria apresentou-se como hepatite aguda, síndrome gripal ou pneumonia. Em quase metade foi utilisada profilaxia (maioria doxiciclina e hidroxicloroquina) e em 4 casos houve progressão para endocardite, sendo a presença de anti-corpo anti-cardiolipina o único factor de risco evidenciado.


Meta-investigação & MBE

n=15 publicações / 24 coortes, extracção de estudos de 1 RS, aplicação de métodos estatísticos, 2007-2014

Fenomenal. Não me vou alongar e recomendar que oiçam o John Mandrola (tanto no This Week in Cardiology de 10 Maio como na entrevista à 1ª-autora publicada pelo Sensible Medicine), mas deixo-vos só com a noção de que uma das grandes limitações da estatística e, sobretudo, dos estudos observacionais, é que podemos aplicar centenas/milhares de métodos diferentes e chegar a diferentes conclusões, e já temos estudos prévios a demonstrá-lo como o famoso dos cartões vermelhos aplicados segundo o tom de pele. Agora ficámos a conhecer outro. Desta vez os estudos implicados foram os que estudaram o impacto da carne vemelha na mortalidade. Pegaram na melhor revisão sistemática que viram e descobriram que havia 1.400 formas diferentes de chegar a resultados (!!). Excluíram 200 com intervalos de confiança demasiado grandes, mas, ainda assim, sobraram 1.200. Foram ver que os hazard ratio podiam ir desde grande melhoria até grande agravamento na mortalidade, que, na verdade, mais métodos estatísticos levaram a redução de mortalidade que aumento (2/3 vs 1/3) e que, dos raros com significância estatística (4% de todos), também houve mais métodos a chegar a redução de mortalidade. Fascinante estudo e deixa-nos mais dúvidas que respostas. Mas às vezes o ponto é mesmo esse: temos mais perguntas que respostas.


n=95 oncofármacos com dados de sobrevida geral / 235 aprovados, estudo transversal retrospectivo, 2001-2018

Podíamos (podemos e devemos) ficar logo à partida preocupados que apenas 95 dos 235 dos oncofármacos aprovados pela FDA nestes 17 anos tenham dados de sobrevida geral. Mas esse nem sequer era o objectivo do estudo (até porque isso está estudado e já trouxemos estudos sobre isso)! Neste caso, foram ver que apenas cerca de 1/3 dos aprovados com base em dados prematuros de sobrevida geral aos ~1.5 anos mantiveram essa sobrevida após ~3.5 anos. Lá estamos nós a querer a pôr a carroça à frente dos bois aKa o comprimido à frente do doente.


Neurologia

n= 853 de 27 centros / 199 de 10 centros, coorte prospectiva, Países Baixos, 2015-2022

Apesar de recomendação de reduzir activamente a pressão arterial com medicação para poder ser feita trombólise nos doentes com AVC isquémico e PA>185/110mmHg, há vários centros nos Países Baixos que não o fazem activamente. Nesta coorte prospectiva, o mRS aos 90 dias foi igual nos centros que o fizeram ou não fizeram. Isto poderia ser lido como algo a favor de não ser preciso baixar a PA para mais trombólise não? Calma...nos centros que não baixaram activamente a PA, foi feita trombólise em apenas cerca de 50% (vs quase 100% nos outros) e o tempo porta-agulha foi superior (35 vs 47 min). Ou seja, alguns (como eu) podem ler isto de forma diferente: de forma a que coloca novamente em questão a velha controvérsia do papel da trombólise no AVC isquémico.


n=321.819 (de ~400.000), coorte retrospectiva de base populacional (GWTG-Stroke), EUA, 2013-2021

Extraídos os doentes do registo GWTG-Stroke das associações americanas do coração e do AVC que fizeram trombólise e faziam terapia antiplaquetária, e concluído que (surpreendentemente) houve mais hemorragia intracraniana sintomática, sobretudo quando (supreendentemente) terapia dupla. A maior surpresa foi não terem encontrado grande diferença, dizem eles, entre ticagrelor e clopidogrel. Amigos, não esqueceis que isto é uma coorte retrospectiva observacional, pelo que terá certamente havido viés de selecção na escolha de doentes para fazer um ou outro, com provável escolha de ticagrelor em doentes de menor risco de hemorragia, pelo que cautela. No entanto, trago isto para relembrar, uma vez mais, a cautela que se exige com a trombólise.


Psiquiatria

n=2.322, coorte retrospectiva e transversal em 3 tempos, Canadá, 2015-2022

A canábis foi legalizada no Canadá em 2018 (produtos secos) e 2019 (comestível). Nesta coorte, verificou-se uma aumento substancial de idas ao SU por intoxicação com canábis a partir de 2018 e ainda maior a partir de 2019.

 

OPINIÃO

NOTÍCIAS

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Pevcilinam aprovado na FDA para ITU não-complicadas com base em 3 ECAs que comparam com...cefalexina, placebo e ibuprofeno...porquê? Porque não comparar com 1ª-linha (nitrofurantoína ou fosfomicina)?


 

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